急性胰腺炎诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断急性胰腺炎诊断与鉴别诊断如下：根据典型的临床表现和实验室检查, 往往可作出诊断。
轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛, 恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛, 但无腹肌紧张, 同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶明显升高。
排除其他急腹症, 即可以诊断。
重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准, 并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。
因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂, 国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评估, 关键是在发病48或72小时内监测病情和实验室检查的变化, 综合评判。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要, 因为两者临床预后截然不同。
有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状医.学教育网搜集整理；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直, Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下）, 血糖＞11.2mmol/L （无糖尿病史）, 血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史, 腹痛突然加重, 腹肌紧张, 肝浊音界消失, X线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。
2.急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史, 疼痛位于右上腹,常放射至右肩部, Murphy征阳性, 血、尿淀粉酶轻度升高。
腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.心肌梗死有冠心病史, 突起发病, 疼痛有时限于上腹部医.学教育网搜集整理。
心电图显示心肌梗死图像, 血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
4.急性肠梗阻腹痛为阵发性, 伴有呕吐、腹胀, 肠鸣音亢进, 无排气, 可见肠型。
腹部x线可发现液气平面。
急性胰腺炎的影像诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎的影像诊断与鉴别诊断壹概 述l急性胰腺炎：是多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
l由于胰腺缺乏包膜，胰液可以进入周围的组织， 胰酶消化筋膜层，将炎症散到周围的解剖结构。
l根据修订的亚特兰大分类分为以下两种亚型：ü间质水肿型胰腺炎（90-95%）。
ü坏死型胰腺炎。
l病因：胆源性（最常见）、先天导管异常、酒精性、暴饮暴食、高脂血症、高钙血症、药物、手术与创伤等。
l临床表现：急性发作的持续剧烈上腹部疼痛，常向背部放射， 可有腹胀、恶心呕吐。
l治疗：保守治疗；经皮引流术、内镜下清创术、开腹手术。
①符合急性胰腺炎的腹痛（急性发作、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射）。
②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值3倍。
③腹部影像学（增强CT、MRI或超声）检查符合急性胰腺炎改变。
急性胰腺炎诊断标准：符合以上≥两条病程l早期：发病后第一周。
l晚期：第二周 - 数月。
严重程度l轻症：无器官功能衰竭、无局部并发症，常可在发病1周内痊愈。
l中重症：有短暂器官衰竭（＜48h）和/或局部或全身并发症。
l重症：持续器官衰竭（＞48h）。
l全身并发症：通常是由胰腺炎加重导致的并发症，如慢性肾功能衰竭时的急性肾损伤。
l局部并发症：包括各种胰腺和胰周积聚。
ü通常在第二周（胰腺炎的晚期）发生。
ü在持续性或复发性疼痛、胰腺酶水平的继发性高峰、器官功能障碍恶化或脓毒症的患者中。
胰腺炎通过胰周韧带扩散l胰头通过肝十二指肠韧带和胃肝韧带连接到肝脏和胃小弯。
l胰尾通过脾肾韧带连接到脾门，通过胃脾韧带连接到胃大弯。
胰周韧带胰周韧带貳影像表现胰周积液、胰腺和(或)胰周坏死影像表现ü间质水肿型胰腺炎（90-95%）。
ü坏死型胰腺炎。
l常见，胰腺的非坏死性炎症。
l炎性水肿引起胰腺弥漫性或局限性肿大，通常周围有少量胰周炎症或少量液体（非坏死积聚）。
急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗
病病 因因因
❖ 感染——流行性腮腺炎、传单、柯萨奇病毒 ❖ 药物——噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激
素、四环素、磺胺类 ❖ 其他——球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎、
输入袢综合征、肾/心脏移植术后、血管性疾 病及遗传因素 ❖ 原因不明
发病机制
分泌增加 病 因 排泄障碍 胰酶激活 自身消化
血循紊乱
胆源性胰腺炎病因病因
早期：胆总管/壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫 后期：胰腺脓肿/假囊肿压迫胆总管，肝细胞受损 ➢手足抽搐：低血钙引起，预后不佳
特殊体征
➢Grey-Turner征：
胰酶、坏死组织及出血沿肾旁间隙后 面渗透至腰方肌后缘，再通过肋腹部 筋膜流到皮下，致两侧胁腹部皮肤呈 暗灰蓝色。
➢Cullen征：
后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆 盖于韧带复合体周围的结缔组织进入 皮下，脐周围皮肤青紫。
重症胰腺炎的拟诊
▪ 腹膜刺激症 ▪ 休克症状 ▪ 血钙下降 ▪ 麻痹性肠梗阻 ▪ Grey-Turner征或Cullen征 ▪ 正铁血白蛋白阳性 ▪ 肢体脂肪坏死 ▪ 消化道大出血 ▪ 低氧血症 ▪ WBC＞18×109/L及BUN＞14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L
轻症：
无明显器官功能障碍，对液体补充治疗反应良好
重症（具备以下之一）：
A. 局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 B. 器官衰竭：如休克、呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠出血 C. Ranson评分≥3， 或 APACHE-Ⅱ评分≥8
APACHE Ⅱ评分系统
Ranson标准
入院时： 年 龄 ＞ 55 岁 、 白 细 胞 计 数 ＞ 16×109/L 、 血 糖 ＞ 11.2mmol/L（非糖尿病者）、乳酸脱氢酶＞350 U/L、 AST ＞250 U/L 入院48小时内： 血 细 胞 比 容 （ HCT ） 下 降 ＞ 10% 、 尿 素 氮 上 升 ＞ 1.79mmol/L、血清钙＜ 2.2mmol/L、PaO2 ＜60mmHg、 碱缺失＞4 mmol/L、估计失液量＞6L 共11项每项1分，≥3分为重症，≥5分预后差。
急性胰腺炎的影像诊断
诊断标准
符合以下两条及以上： 1.符合急性胰腺炎的腹痛（急性、突发、持续、剧烈 的上腹痛，向背部放射）。 2. 血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值3倍。 3. 腹部影像学检查符合急性胰腺炎改变。
病理分型
• 急性间质水肿型胰腺炎。 • 急性坏死型胰腺炎。
急性间质水肿型胰腺炎
• 定义：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大。 • 影像表现：
胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要3-5天,早期增强CT有可 能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周后的增强CT更有价值。
急性坏死型胰腺炎
急性胰腺炎扩散途径
• 在肾旁前间隙内向周围扩散。 • 向外侧累及十二指肠降段、升降结
肠肠壁。 • 向前累及网膜囊、胃、肝、横结肠
系膜及小肠系膜根部和系膜内。 • 向后累及或破坏肾前（后）筋膜、
➢ 胰腺弥漫性或局限性肿大。 ➢ 密度减低，长T1长T2信号。 ➢ 胰腺实质均匀强化,强化程度稍弱于正常胰腺实质。 ➢ 胰周脂肪间隙模糊,肾前筋膜增厚。 ➢ 可伴有胰周积液。
急性间质水肿型胰腺炎
急性坏死型胰腺炎
• 定义：胰腺实质和(或)胰周组织坏死。
• 影像表现：
➢可见胰腺坏死区（动脉晚期：强化程度<30HU）。 ➢ 胰周坏死、积液，密度不均匀，T2信号混杂。
侧锥筋膜，使病变扩散到肾周间隙 或(和）肾旁后间隙。 • 通过淋巴引流、食管及主动脉裂孔 、胰胸膜瘘达到胸腔。
并发症
• 感染（好发于2-4周）。 • 邻近器官的炎性反应和占位效应。 • 胆道系统梗阻（继发于胆管炎或局部积液占位效应）。 • 胰管狭窄、中断（发生于晚期，继发于炎症吸收，局部
纤维化）。 • 假性动脉瘤（胰蛋白酶）。 • 静脉血栓（血流缓慢、血管受压）。 • 出血（血管侵蚀、假性动脉瘤破裂）。
急性胰腺炎的诊断
急性胰腺炎鉴别诊断
一、急性胆道疾患 胆道疾患常有绞痛发作史， 疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散， Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。 但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 二、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主 要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音 亢进，血、尿淀粉酶正常等。
急性胰腺炎临床表现
（二）发热 大部分患者有中度发热。急性水 肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈 高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感 染。 （三）恶心、呕吐与腹胀 起病时有恶心、 呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物， 剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有 腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。
急性胰腺炎体征
4．皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀 斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑 （Grey Turner征），此类瘀斑在日光下方能 见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、 肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表 现。
急性胰腺炎体征
出血经腹膜后间隙到达 皮下脂肪，引起一侧或 双侧胁腹部 瘀斑和变色（Grey Turner征）。铁盐沉着 可引起永久性变色。
急性胰腺炎体征
1．腹部压痛及腹肌紧张其范围在上腹或左上 腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻 型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋 脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时， 则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛， 但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。
急性胰腺炎体征
2．腹胀重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引 起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失， 呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音， 腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高， 对诊断很有意义。 3．腹部包块部分重型者，由于炎症包裹粘连， 渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生 假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛 性包块。
急性胰腺炎教案[精华]
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急性胰腺炎教案[精华]第一章：急性胰腺炎概述1.1 定义急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织的急性炎症，是一种常见且严重的临床疾病。
1.2 病因急性胰腺炎的病因包括胆道疾病、酒精过度摄入、高脂血症、药物、创伤、感染等。
1.3 临床表现急性胰腺炎的临床表现包括剧烈上腹疼痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等。
1.4 诊断与鉴别诊断急性胰腺炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。
鉴别诊断包括胃肠道疾病、胆道疾病、心血管疾病等。
第二章：急性胰腺炎的治疗原则2.1 保守治疗保守治疗包括禁食、胃肠减压、补液、止痛、抗生素治疗等。
2.2 手术治疗手术治疗适用于病情严重、保守治疗无效的患者，包括胰腺坏死组织清除、胆道引流等。
2.3 并发症的处理急性胰腺炎并发症包括胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胆道梗阻等，需针对性地进行处理。
第三章：急性胰腺炎的护理要点3.1 病情观察密切观察患者的生命体征、腹部症状、排便情况等，及时发现并处理病情变化。
3.2 胃肠减压护理正确放置并固定胃肠减压管，观察引流液的颜色、性质和量，保持引流通畅。
3.3 补液护理合理安排补液方案，监测患者的血容量、电解质平衡等情况，预防低血容量性休克。
3.4 疼痛护理根据患者的需求合理使用止痛药物，观察止痛效果，注意不良反应的发生。
第四章：急性胰腺炎的健康教育4.1 饮食指导告知患者在急性胰腺炎康复期间应遵循低脂、易消化的饮食原则，避免高脂、辛辣等刺激性食物。
4.2 生活方式调整4.3 并发症的预防与处理告知患者及家属急性胰腺炎并发症的预防措施，如胆道疾病、高脂血症等，及时就医处理。
第五章：急性胰腺炎的康复护理5.1 康复期护理急性胰腺炎康复期应注意饮食调理、运动锻炼等，促进身体康复。
5.2 心理护理急性胰腺炎患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需给予心理支持和关爱，提高患者的康复信心。
5.3 家庭支持家庭支持对急性胰腺炎患者的康复具有重要意义，家属应关注患者的心理和生理需求，给予关爱和支持。
急性胰腺炎
急性胰腺炎急性胰腺炎重点难点掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则熟悉急性胰腺炎的病因及病理了解急性胰腺炎的发病机制一、急性胰腺炎定义急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）l 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
l 临床特点²急性上腹痛²血淀粉酶或脂肪酶升高²病情程度Ø多数：轻，预后好Ø少数（痛苦、死亡率高）：伴发多器官功能障碍Ø胰腺局部并发症Ø胰腺感染二、诊断与鉴别诊断急性胰腺炎诊断流程•MSAP及SAP高危人群•BMI >25 /长期饮酒者/> 60岁/孕产妇•APACHE II ≥ 8 / Ranson ≥3 / BISAP ≥3•24 h内出现胸腔积液•预警SAP的实验指标MCV> 40%；BUN>1.1mmol/L；血钙< 1.5mmol/L；血白蛋白<35g/L；血糖> 10 mmol/L；CRP> 150 mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高器官支持•液体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧•时机：病程24h内是液体复苏的黄金时期•补液量：MSAP，患者在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500—4000ml/dSAP，应根据每日出量考虑，不宜大量补液，总液量<2000ml，适当利尿•补什么：注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白；。
•液体复苏临床观察指标：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等。
•呼吸功能支持：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度>95%。
急性肺损伤、呼吸窘迫时，正压机械通气•胃肠功能维护：病初禁食；腹胀、呕吐明显者，胃肠减压；导泻、口服抗生素；腹胀减轻应开始经口肠内营养。
•镇痛：生长抑素、哌替啶。
•连续性血液净化：急性肾衰。
急性胰腺炎诊断标准
急性胰腺炎诊断标准急性胰腺炎是一种常见的急腹症，临床上常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
对于这种疾病，准确的诊断是非常重要的，因为它可以影响到后续的治疗方案和预后。
因此，了解急性胰腺炎的诊断标准对于临床医生和患者来说都是非常重要的。
首先，急性胰腺炎的诊断需要结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
临床上常见的症状包括持续性的上腹部疼痛，疼痛可放射至背部，伴有恶心、呕吐等症状。
此外，患者可能会出现发热、心动过速等全身症状。
在实验室检查方面，血清淀粉酶和脂肪酶的升高是急性胰腺炎的重要指标。
此外，影像学检查如腹部超声、CT等也可以帮助医生进行诊断。
其次，根据国际上的共识和指南，急性胰腺炎的诊断需要符合一定的标准。
根据2012年IAP/APA的共识，急性胰腺炎的诊断需要满足两个或两个以上的条件，①典型的上腹部疼痛，伴有血清淀粉酶或脂肪酶的三倍以上升高；②典型的上腹部疼痛，伴有腹部影像学检查显示急性胰腺炎的特征性表现。
这些标准的制定是为了提高急性胰腺炎的诊断准确性，避免误诊和漏诊。
此外，急性胰腺炎的诊断还需要与其他疾病进行鉴别。
急性胆囊炎、胆石症、胃溃疡、肠梗阻等疾病都可能表现为上腹部疼痛和呕吐，因此需要结合临床表现和实验室检查来进行鉴别诊断。
此外，对于一些特殊情况如老年患者、儿童、妊娠妇女等，诊断时需要考虑到其特殊的临床表现和生理特点。
综上所述，急性胰腺炎的诊断是一个综合性的过程，需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息来进行判断。
同时，也需要遵循国际上的共识和指南，以提高诊断的准确性。
对于临床医生来说，需要不断学习和更新相关知识，以提高对急性胰腺炎的诊断水平，为患者提供更好的医疗服务。
对于患者来说，及时就医，配合医生进行全面的检查是非常重要的，以便尽早明确诊断，接受规范的治疗，提高预后。
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诊断与鉴别诊断
内科书：
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。
轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。
重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。
由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测，其中关键是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。
有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：
（一）消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
血尿淀粉酶正常或轻度升高。
但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。
（二）胆石症和急性胆囊炎
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。
B超及X线胆道造影可明确诊断。
（三）急性肠梗阻
腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。
腹部X线可见液气平面。
特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。
X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
（四）心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。
心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
（五）急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
（六）其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。
《中国急性胰腺炎诊治指南草案》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，2006）
【诊断】临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断
1.AP:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影
像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。
可有或无其他器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分<3,或APACHE-Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C。
3.重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。
血淀粉酶正常/降低的急性胰腺炎：
原因可能①血淀粉酶可能人院时已下降。
②慢性胰腺炎，胰腺实质坏死，不再产生足量淀粉酶。
⑧严重的高脂血症，高血脂症会抑制淀粉酶活性，导致血淀粉酶不升高。
④出血、坏死型者由于胰腺腺泡破坏过多，致血淀粉酶不增高，甚至明显降低。
升高：
原因：血淀粉酶=胰腺+唾液腺。
总量增多or排出减少
急性胰腺炎的评分标准
Ranson标准，Glasgow标准，APACHEⅡ标准和Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSI）
血淀粉酶是急性指标,是诊断指标,发病后4~6小时即可升高,持续约一周左右.尿淀粉酶是慢性指标,是疗效观察指标.可持续一月左右
腹痛与体位：
痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。
痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。
膝胸或俯卧位时可使十二指肠淤积症的疼痛及呕吐症状缓解。
反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时可减轻。
仰卧位腹痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，提示胰体癌。
上体前屈时腹痛明显、直立位时减轻，提示反流性食管炎。
食管反流前屈痛，身体直立能减轻。
胰癌仰卧痛明显，前倾俯卧能减轻。
左卧垂轻胸俯卧，十二指肠壅积症。
反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，而直立位时可减轻。
胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。
左侧卧位时，胃粘膜脱垂病人疼痛减轻。
膝胸卧位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。