叶天士论温病三焦辨治浅探
温病辨证（二）三焦辨证
温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。
其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。
《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。
又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。
“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。
另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。
基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。
手太阴肺的病变又有在卫在气之分。
在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。
在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。
热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。
病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。
病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
叶天士“分消三焦”治疸的临床治验举隅
ABSTARCT: Qing Dynasty famous doctor Ye Tianshi is one of the founders of febrile diseases, in the understanding and treatment of
jaundice have unique insights, and the first cancellation of “eliminating three jiao”for the treatment of jaundice, of later physicians has a profound impact, and plays a great clinical value. KEY WORDS: Ye Tianshi; eliminating three jiao; jaundice; Clinical treatment
摘要：清代名医叶天士是温病学派的创始人之一，其对黄疸的认识和治疗有独特的见解，并首创“分消三焦法”治疗黄疸，对后世
医家有着深刻的影响，并发挥着巨大的临床价值。
关键词：叶天士；分消三焦法；黄疸；临床治验 中图分类号：R256.41 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.69.010
Ye Tianshi “Eliminating Three Jiao” on the Clinical Treatment of Jaundice Therapy Experience Examples
MA Hong-bo1 LIN Tao2, YANG Guo-peng3, LIU Xiu-fei1
3 案例
案 １： 患者， 男， ３９ 岁， ２０１５ 年 ８ 月 ２１ 日初诊。 患者平素嗜酒， ４ 年前自觉乏力、 食欲不振、 右上腹不适，
温病辩证：卫气营血与三焦辩证
温病辩证：卫气营血与三焦辩证
六经、三焦、卫气营血辩证关系
卫气营血辩证要点
叶天士的卫气营血辩证和吴鞠通的三焦辨证的要点。
继叶天士创立卫气营血辨证之后，吴鞠通又倡导三焦辨证。
这两种辨证体系在临床应用中各有侧重，卫气营血辨证侧重于划分病变的阶段，而三焦辨证则侧重于划分病变的部位，因此在临床实践中二者往往穿插使用，从而使温病的辨证更为精细、准确。
卫气营血辨证与三焦辨证的关系，概括地说，上焦温病是指肺与心包及心的病变。
肺的病变包括卫分证与气分证，称为太阴卫分证与太阴气分证；心包的病变称为厥阴温病，心的病变称为少阴温病，二者统属营分证，其中少阴温病也可以出现血分证。
中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。
脾的病变称为太阴温病，属气分证；胃与大肠的病变统称为阳明温病，都属气分证，二者有无形热盛与有形热结之别。
如果阳明气分热盛窜人营分、血分，也可以出现气营两燔或气血两燔证。
下焦温病是指肝与肾的病变，分别称为厥阴温病、少阴温病，因为肝藏血，肾藏精，二者乙癸同源，所以下焦温病的肝肾阴伤证统属血分虚证。
总之，卫气营血辨证是标示温病按卫、气、营、血四个阶段由浅人深的发展阶段，可以说是横向地步步深入。
三焦辨证主要是标示病变的部位，它虽然也能标示温病由浅人深的发展过程，但是比较笼统，不能标示在表还是在里，不如卫气营血辨证具体而又层次分明。
所以在临床中把这二者结合起来使用才具有更大的指导意义。
温病基础知识系列文章暂时结束，下一篇写一篇医案，具体分析温病如何去辩证论治。
湿温病的三焦辨证,气化用药
湿温病的三焦辨证，气化用药第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。
一、对三焦与气化概念的分析（一）“三焦”产生的历史1．1“三焦”一词最早见于《内经》。
《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。
《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。
《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。
1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。
他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。
1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。
他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。
提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。
其理论方药尚不完备，对后世有启发。
1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。
他认为温病的（二）三焦的生理对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。
1．1气道三焦三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。
《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。
张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。
可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。
1．2水道三焦三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。
《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。
叶天士治疗温病辨证方法探讨
是 痰 在 其 形 成 的 物 质 基 础 上 与饮 所 不 同 的特 殊 之 物 质基础 的 内涵 。 现 在 ． 们 可 以对 痰 、 的本 质作 这样 的描 述 ： 处 。 我 饮 痰 与饮 同源 而异 流 ．皆是水 、谷 代谢 失 常 的病 理产 物 。 中津 、 代 谢 失 调 ， 聚 于 人体 局 部 不 散则 形 其 液 停 成饮 ， 而气 、 、 、 、 血 精 津 液等 的代 谢 失调 ， 都可 凝 聚 则 成 痰 可 见 痰 的 形 成 虽 然 有 着 与 饮 相 同 的物 质 基
散血 ” 明确 提 出了卫 气 营血辨 证 理论 。卫气 营血 乃 于 络 。津 液被 劫 ， 渐 昏寐 ． 谓 内闭外脱 。” 者初 ． 必 所 患
是概 括 温热 病 四个不 同临床 阶段 的不 同证候 ．以此 病 ， 暑 热 邪 尚在 肺 卫 ， 伏 由于 肺 主气 属 卫 ， 氏常 以 叶 反 映温热 病 在病 程发 展过 程 中病 位 的深 浅 、病情 的 气 分代 表肺 卫 ． 当清肺 卫气 分之 热 而解 暑 ． 本 由于失 津 暑 心胞 络 为 心 主之 宫 轻 重 、 势 的进 退 的规律 性 ， 至今 天 ， 于 温热 病 治 ， 液 耗 伤 ， 热 逆传 于心 胞 ． 病 直 对 的辨 证论 治 仍然 具有 十分 重要 的指导 意 义 。不 可忽 墙 ， 热 邪 之蒙 蔽 ， 响心 主 神 志 功 能 ， 见 神呆 之 受 影 故 视 的是 叶氏在 治疗 温病过 程 中 ， 常运用 脏腑 辨证 。 证 ， 明暑 热逐 渐 内陷 心 营 ， 心 主血 脉 ， 热邪 气 经 说 且 暑 例 如 ， 临证 指南 医案》 以下 简称 《 南 》 卷 二 ・ 入 血分 迫血 液 妄行 ． 《 （ 指 ） 见鼻 煤 裂血 （ 鼻 中色焦 黑 而有 指 咳 嗽第 １ 邱 ， 向来 阳气不 充 ，得 温补 每 每奏 效 。 出血 ） 现血 分 之证 ． 叶 氏辨为 热入 营血 ， 法 以清 ９案 “ ． 故 治 开窍解 毒 为辅 近 因劳烦 ， 阳气 弛 张 ． 令 致风 温过 肺卫 以扰 心营 。欲 心 凉 营为主 ． 咳嗽心 中先 痒 ， 中偶带 血点 。不必 过投 沉 降清 散 ， ２ 运 用 三 焦 概 念 对 温 病 进 行 定 位 痰 以辛甘凉 理上 燥 ， 络热 蔬食 安 闲 ， 日可 安 。” 清 旬 此 三焦之 名 ， 见于 《 首 内经 》 该书 将人体 从 咽喉至 。 患 者感 受 风 温 邪气 ， 在 气 分 ， 主气 ， 即说 明风 二 阴 。 邪 肺 此 根据 不 同功 能 ． 分 为三个 部 位 。从 咽喉 至胸 划 温 之邪 先伤 及肺 卫 ． 之宣 发功 能失 常 而见 咳 嗽 ， 肺 而 膈 称 上焦 。 包括 心 肺二 脏 ： 下 至 胃下 口的上 腹 部称 膈 患 者平 素体 内阳气不 充 ． 风温 侵 袭肺卫 同时 ， 内扰 中焦 ，包括 脾 胃等 脏器 ：由 胃下 口至二 阴 的少腹 部 有
温病条辨》方证析要(二
• 黄疸多与湿热有关。一般认为，湿热交蒸 黄疸多与湿热有关。 中焦不解而蕴毒，湿热毒邪内蕴肝胆，疏 泄失常而见身目发黄等临床见症。 • 本证虽属黄疸轻证，治疗上仍可配合大黄 本证虽属黄疸轻证， 可配合大黄 加强清热利胆退黄的作用；另外，还需加 加强清热利胆退黄的作用 入清热利湿如车前草、茅根之类。
• 本证与上证均为湿热内蕴发黄之证，但二 者有不同之处：上条“不甚渴，腹不满”， 没有指出舌苔黄燥，说明邪未化燥而里不 邪未化燥而里不 实；本条则是“渴欲饮水，腹满舌燥黄”， 可见湿邪已化燥而有“胃家实”的阳明腑 湿邪已化燥而有“ 湿邪已化燥而有 胃家实” 实之证，因此，治疗上不用栀子柏皮汤， 而改用具有清利湿热又有泻腑通便的茵陈 蒿汤治之。
• 茵陈蒿汤：茵陈蒿6钱、栀子3钱、生大黄3 茵陈蒿汤： 钱 • 方论：“此纯苦急趋之方也，发黄外闭也， 方论： 腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦 性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结， 邪热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。 胜火者莫如水，茵陈得水之精，……主治 热结黄疸，故以为君；栀子通水源而利三 焦，大黄除湿热而减腹满，故以之为佐 也。”
• 本条不但论述了暑湿弥漫三焦的治疗，同 时对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述， 对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述， 对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述 体现吴氏临床对暑湿病的演变进行较为详 细的观察，描述了暑湿化燥化火后进入营 血的病变特点。
• 三石汤：飞滑石3钱、生石膏5钱、寒水石3 三石汤： 钱、杏仁3钱、竹茹（炒）2钱、银花3钱 （花露更妙）、金汁1酒杯（冲）、白通草 2钱 • 方论 方论：“此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病 治法，微苦则降，过苦反过病所，辛凉所 以清热，芳香所以败毒而化浊也。……”
• 原文第42条：“暑温伏暑，三焦均受，舌 原文第42条 42 灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗 出溺短者，杏仁滑石汤主之。” • 杏仁滑石汤：杏仁3钱、滑石3钱、黄芩2钱、 杏仁滑石汤： 橘红1钱5分、黄连1钱、郁金2钱、通草1钱、 厚朴2钱、半夏3钱
叶天士三焦辨证治湿浅述
醇酒 厚 味 有 关 ， 如“ 骤进浊腻食物 ， 湿 聚热 蒸 ” 、 “ 酒
客 里 湿素盛 ” ［ ２ １ ＂ 。因湿 性重 浊 ． 极 易趋从 上 焦传之 中
下焦 ， 临床 通 常表 现 为 内外 合邪 发 病 ， 病 情 多 复 三焦之名始见于《 内经》 、 《 难经》 ， 两书论述 了 焦、 三焦 的脏 腑 功能 。如 《 素问 ・ 灵 兰 秘典 论 》 日： “ 三焦 杂难 解 ， 如“ 外受之湿下起 ， 水谷不运 ， 中焦 之 湿 内 者， 决 渎之 官 ， 水道 出焉 。” 决 是 疏通 之意 ， 渎， 水也 ， 聚 。” 湿 邪 阻滞 气 机 ， 遏 伤 阳气 ， 导致 水 液 运行 障碍 亦 指 沟 渠 ，说 明 三焦 是水 液 升 降 出入 的通 道 。《 难 的病 变 ， 如“ 胸 满 不饥 ， 是 阳不运 行 ， 嗜 酒必 夹 湿 ， 凝 经・ 三十八难》 日： “ 所 以腑 有 六 者 ， 谓三焦也 ， 有 原 阻其 气 ，久 则 三 焦 皆闭 ” 。 叶 氏根 据 湿邪 的 致病 特 气之 别 焉 ， 主持 诸 气 … …” 指 出三焦 为 六腑 之 一 ， 有 点 ， 多 以三焦辨 证来 论治 湿病 。 主持诸 气 的功 能 。 刘 完素 三 焦辨 证学 术 理 论对 叶天 士影 响颇 深 。
究 三焦 。” 【
养 津化 湿 ； 湿在 下 焦 肾则 分 利 水 湿 ， 温 煦 肾阳 ， 湿在下焦大小肠、 膀胱 ， 治疗 宜养 阴清 热 。
关 键 词 叶 天 士 湿 三 焦辨 证 中 医药 疗 法 中图 分 类 号 Ｒ ２ ４ ３ 文 献标 识码 Ａ 文 章 编 号 １ ６ ７ ２ — ３ ９ ７ Ｘ（ ２ ０ １ ５ ） ０ ３ — ０ ０ １ ５ — ０ ２
浅论《温病条辨》治咽痛
浅论《温病条辨》治咽痛摘要温病创立了卫气营血辨证与三焦辨证，在宋金元时期刘完素提出“六气皆从火化”“六经传变皆是热证”，为温病学派的形成奠定了基础。
到明清时期，一部《温病条辨》标志着温病学走向成熟，其三焦辨证理论更使温病辨证更趋于完善、系统。
吴氏继承《内经》、仲景及后世诸家，精研叶天士《临证指南医案》，对外感内伤杂病诊治亦颇精妙。
本文就温病中常见的风热、湿热、温毒、温热、风热时毒五种病因所致咽痛, 分别加以归纳总结, 从中学习其对中医先贤的继承与发扬。
关键词《黄帝内经》；《伤寒论》；《温病条辨》；咽痛；咽痛，中医学称之为“喉痹”是临床常见的一个症状。
咽痛既可发于风寒、风热、温邪等多种外感疾病，又可发于内伤疾病。
《素问·邪客》[1]载: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”；《灵枢·忧患无言》[2]载:“咽喉者，水谷之道也。
喉咙者，气之所以上下者也”；说明咽喉不论是在呼吸系统还是消化系统都起着至关重要的作用。
因此对于咽痛疼痛地治疗显得尤为重要，提取内经、伤寒和温病对于咽痛论治的核心思想进行梳理，以期完善辨证论治。
1 《内经》、《伤寒论》从六经论治1.1.少阳咽痛《伤寒论》[3]载:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
”足少阳胆经是本火标阳之经，易火化生热，胆火上炎或郁热，继而出现口苦、咽干咽痛、目眩目赤、心烦喜呕、胸胁不适等症状；治以清少阳胆火，和解少阳; 方用小柴胡汤。
胆火偏旺者，随证加入栀子、龙胆草、菊花等；太阳与少阳合病者，用柴胡桂枝汤；少阳阳明合病者，用大柴胡汤。
1.1.阳明咽痛《灵枢·经脉》[2]载: “胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅; 其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。
”《伤寒论》[3]载: “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。