太阴病篇.

第四章 辨太阴病脉证并治
首都医科大学中医药学院 耿建国
概说
太阴为三阴之首，太阴包括手太阴肺和足太阴脾。本 论太阴病篇所述不包括手太阴肺，因肺主皮毛，主卫，其 病变已见于太阳病篇。
一、太阴的生理
足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行过内踝前缘， 沿小腿内侧，交厥阴经脉前，沿大腿内前侧上行，入腹， 属脾络胃，构成太阴与阳明的表里关系。故有“脾主大腹
发生的变证，如利下更甚而导致少阴病。
本条为太阴病的审证提纲，无论外感、杂病，只要具 有上述证候，即可诊断为太阴病。
讨论： 1． 太阴腹满与阳明腹满的鉴别
太阴病
时减，复如故，寒湿郁滞，虽下利而腹满仍不除
腹满
阳明病
不减，减不足言，燥屎阻结，大便利则腹满除
2．误下胸下结硬与寒实结胸的鉴别
胸下结硬
寒实结胸——寒邪与痰水互结胸中，有胸胁心下硬 满而痛，无下利
1.太阴脾虚寒证 （五）证候类型 2.太阴经脉气血不和证
3.太阴表证
三、太阴病的治法——“当温之” “当服四逆辈”
温中祛寒，健脾燥湿。
太阴病虽禁汗、吐、下之法，然而因其证亦常有兼挟 ，所以治法上还有兼而行之者，要在具体分析，随证施治。
四、太阴病的预后
太阴表证，四肢烦疼—可自愈
证候不同
正虚为主，易陷少阴
脾虚湿困，若下之 ↓
太阴病 食不下——脾虚不运（多食则满甚) 自利益甚——脾虚气陷，寒湿下注 时腹自痛——阳虚寒凝
胃气更伤 客气上逆
↓ 胸下结硬
证候特点： 自利益甚，是与食不下相较而言，时腹自痛乃是太阴虚
寒腹痛的特点，其势必绵绵而作。
治禁及误治变证： 此仅视作举例，“必”字亦仅为可能，当不排出其它 可能
误下胸下结硬——脾阳虚衰，寒湿阻滞，气机不通， 其证虽胸下结硬，但不疼痛，或疼 痛不甚，并以下利为主
程郊倩： “阳邪也有下利腹痛，得利而痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利
为 寒利，痛为寒痛也”
复习思考题： 1.试述太阴病提纲证的意义。 2.试述太阴病的成因、主要脉症、病机。 2.太阴病误下后会出现什么变证？其机理如何？
第二节 太阴病本证 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之 ，宜服四逆辈。
词解 1．脏有寒 指脾脏虚寒。 2．四逆辈 指四逆汤一类的方剂。
提要 :太阴虚寒下利的病机、辨证要点和治则
自利不渴—脾阳下陷，寒湿内聚—太阴病下利特点 “自利不渴者，属太阴”，作为辨证的依据，有别于其它诸下利证
太阳病下利—表邪内迫，大肠传导失职—发汗解表，升清止泻—葛根汤
预后不同 脾虚寒证 邪实为主，脾阳恢复—自愈
邪实为主，阳复太过—阳明病
第一节 ห้องสมุดไป่ตู้阴病提纲
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 若下之，必胸下结硬。（273）
词解： 1 自利 不因攻下而自泻利。 2 胸下结硬 胃脘部痞结胀硬。
提要 太阴病脾虚寒证的提要及治禁。
腹满——脾虚不运，湿阻气滞 吐——浊阴上逆
概之。
3.为何用桂枝汤而不用麻黄汤？
桂枝汤： “调和营卫，无论内伤外感；扶正祛邪，无
论有汗无汗；调和脾胃，无论有邪无邪。 ”
二、太阴腹痛证（桂枝加芍药汤证）
本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝 加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）
提要: 太阳病误下，邪陷太阴的证治。
复习思考题： 1.太阴病下利的特点是什么？其机理如何？ 2.试述太阴病本证的病机和治疗原则。
第三节 太阴病兼变证
一、太阴兼表证（桂枝汤证）
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）
提要: 太阴病兼表证的证治。
讨论： 1.本条叙证简略，仅举脉浮以作为辨证论治 的依据。
2.此处仅举脉象而不言症状，乃省文之笔。虽云太 阴病，而治从表解，可知太阴证必不重，或为素来 脾虚之人，复感外邪所致。仲景以“可”和“宜”
温脾建中 活络止痛
桂枝加大黄汤 —桂枝芍药汤加大黄——温阳活血，导滞通络 （大实痛）
讨论： 1.本方与小建中汤比较
桂枝加芍药汤 小建中汤
无饴糖—以缓急舒挛为主 芍药重用
有饴糖—以补虚为主。
柯琴：“桂枝加芍药，小试建中之剂，桂枝加大黄，微示 调
胃之方”。
2．既为太阴病，何不以理中治之？ 太阴病多里虚寒证，然本证虽亦属太阴，兼有气机壅滞，脾络不
和，是虚中挟实，虚而不甚，故治疗亦当兼而治之。 理中汤（丸）—太阴虚寒，脾失健运—温中运脾
鉴别 厚朴生姜半夏甘草人参汤—脾虚气滞－腹满—消补兼施 桂枝加芍药汤—脾气散而不收，脾络不和——温阳和络
3．关于证之兼表 据条文“本太阳病……属太阴也”，说明先是太阳，现不属于太
本太阳病——治当解表（汗法）
↓
医反下之——不当下而下曰反
↓邪陷入里
时痛 因而腹满
脾气阻滞，络脉不和—温阳 和络—桂枝加芍药汤
属太阴
大实痛
脾气阻滞，络脉不和兼阳明 腑实—温阳和络泻实— 桂枝加 大 黄汤
病机：脾虚气滞，络脉不和 治法：温阳和络泻实 方药：1 桂枝加芍药汤
2 桂枝加大黄汤 方义：
生姜—温阳行气通滞 桂枝加芍药汤 桂枝 大枣、甘草—温脾建中 （腹满时痛） 芍药———活络缓急止痛
病因 2.三阳病误治、失治
3.肝肾疾病，累及脾土
。
脾阳虚弱 运化失职 太阴病 肝病传脾 寒湿内盛 升降紊乱 肾不煖土
（二）太阴病的性质——里（脾）虚寒证。 邪入太阴，其病变多表现为脾阳不足，寒湿内聚之证
，故太阴病的性质主要是里虚寒证（亦有虚中挟实之证）。
（三）太阴病的病机——脾阳虚弱，寒湿困滞。
（四）太阴病的病位 足太阴脾脏、足太阴脾经和四肢
下利 辨证
少阳病下利—胆热干肠—清热坚阴止利—黄芩汤；
邪热迫肠，肠热下利—清热止利—葛根芩连汤
阳明病下利
热结旁流—攻下里实—承气汤；
少阴病下利—阴盛阳衰—回阳破阴—四逆汤；
寒热错杂—清上温下，寒热并调—乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤
厥阴病下利
麻黄升麻汤
肝热下迫—清热燥湿止利—白头翁汤
病机：藏有寒——脾阳虚弱。 治则：当温之。温阳健脾，散寒除湿。 方药：宜服四逆辈。 何为四逆辈？临床意义？
” 之说。
脾与胃相表里，胃主受纳腐熟水谷，其水谷精微物质 则赖脾的运化转输以供应全身，即所谓脾主运化，升清阳 ，为胃行其津液。脾以升为常，胃以降为顺，脾与胃的功 能相协调，则升降有常，清阳得升，浊阴得降，精微四布 ，水液运行，共同维持人体的正常生理功能。
二、太阴的病理
（一）太阴病成因
1. 脾阳素虚，寒湿直中