上海市城乡居民基本医疗保险登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人力资源和社会保障局,上海市医疗保险办公室•【公布日期】2015.11.23•【字号】沪人社医发〔2015〕46号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知各有关单位：根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府发〔2015〕57号），制定《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》，现印发给你们，请遵照执行。
上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室2015年11月23日上海市城乡居民基本医疗保险结算办法为加强本市城乡居民基本医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《城乡居民医保办法》），制定本办法。
一、医疗保险费用结算管理本市城乡居民基本医疗保险的费用结算工作，由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室，以下简称“市医保办”）统一管理。
（一）区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城乡居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城乡居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。
（二）参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。
（三）参保人员在外省市医疗机构就医或未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合城乡居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算（一）门诊急诊医疗费用结算参保人员（不含大学生）按照《城乡居民医保办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.12.21•【字号】沪府规〔2020〕30号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知沪府规〔2020〕30号各区人民政府，市政府各委、办、局：现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府2020年12月21日上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。
第二条（适用对象）凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。
各区医保局负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。
市财政、卫生健康、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。
市医疗保险事业管理中心和区医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）负责城乡居民医保的登记、审核、结算等经办业务。
税务部门负责本市城乡居民医保的征缴工作。
市医疗保险监督检查所实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。
第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。
参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。
上海市个人社会保险登记表
上海市个人社会保险登记表上海市个人社会保险登记表一、基本信息：姓名：性别：出生日期：联系号码：户籍所在地：居住地质：联系方式：电子邮箱：单位名称：单位类型：单位所属行业：单位地质：二、参保信息：1、参保类型：[ ] 基本养老保险[ ] 基本医疗保险[ ] 失业保险[ ] 工伤保险[ ] 生育保险2、参保时间：参保起始日期：参保缴费方式：参保单位名称（如适用）：3、参保缴费基数：养老保险缴费基数：医疗保险缴费基数：失业保险缴费基数：工伤保险缴费基数：生育保险缴费基数：4、参保险种费率：养老保险费率：医疗保险费率：失业保险费率：工伤保险费率：生育保险费率：5、参保缴费方式：[ ] 个人缴费[ ] 单位代缴[ ] 个人和单位共同缴费三、补充信息：1、退休信息：[ ] 已退休退休日期：[ ] 未退休2、基本医疗保险参保地： [ ] 上海市区内[ ] 上海市区外3、工伤保险参保地：[ ] 上海市区内[ ] 上海市区外4、社保卡号：5、其他说明：附件：1、联系复印件2、户口本复印件3、单位营业执照复印件4、其他相关材料法律名词及注释：1、基本养老保险：由国家设立，用于保障退休人员的基本生活需求。
2、基本医疗保险：由国家设立，用于支付参保人员的基本医疗费用。
3、失业保险：由国家设立，为失业人员提供一定期限的基本生活费和职业培训。
4、工伤保险：由国家设立，用于支付工伤事故造成的医疗费用和一定期限的工伤补偿。
5、生育保险：由国家设立，用于支付生育医疗费用和一定期限的生育津贴。
基本医疗保险单位参保信息登记表
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年 月 日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
电话：
联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”）
□社会团体□民办非企业□部队驻烟单位
□社会力量办学□律支事业单位□企业化管理事业单位 □其他
隶属关系：
（选择相应一项打“√”）
□中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息
开户银行：
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号： 年月日
单位名称（填写全称）：
统一社会信用代码： 编制人数（机关事业单位填写）：
单位地址：
单位业务范围（单位填报）：
批准成立信息
批准成立单位： 批准文号：
批准日期： 证照颁发时间：
法定代表
人或
负责人
（以证照登记为准）
姓名：
社保
专管员
信息
姓名：
身份证号：
所在部门：
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 联系号码：1.3 性别：1.4 出生日期：1.5 居住地质：2.家庭成员信息2.1 家庭成员姓名：2.2 与本人关系：2.3 联系号码：2.4 是否参加居民大病医疗保险：3.就医信息3.1 就医目的地：3.2 上次就医时间：3.3 本次就医时间：3.4 就医费用预估：3.5 就医报销方式：4.缴费信息4.1 缴费方式：4.2 缴费金额：4.3 缴费时间：5.保险相关信息5.1 参保地区：5.2 参保单位：5.3 保险编号：5.4 参保日期：5.5 参保类型：6.其他信息6.1 是否有其他补充医疗保险： 6.2 是否有社保基金划拔政策： 6.3 是否有其他相关保障：7.附件附件1：联系复印件附件2：医疗费用报销单附件3：医保卡复印件法律名词及注释：1.城镇居民大病医疗保险：指针对城镇居民推出的一种大病保险，旨在为参保人提供大病医疗费用的补偿和报销。
2.居民大病医疗保险：指适用于城镇居民的一种大病医疗保险制度，由建立并进行运营管理，为参保人提供大病医疗费用的保障。
3.就医费用预估：根据疾病诊断和治疗的情况，对本次就医需要发生的费用进行预估。
4.就医报销方式：指参保人就医后，如何通过保险进行费用报销的具体方式和途径。
附件：1.联系复印件：需要提供参保人联系正反面的复印件，作为身份认证和资料核实的依据。
2.医疗费用报销单：需提供详细的医疗费用清单，包括费用项目、金额等内容，作为报销数据的依据。
3.医保卡复印件：需要提供参保人医保卡的复印件，作为医保身份认证的依据。
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上海市城乡居民基本医疗保险登记表登记参保年度：当年次年登记日期：
·上海市医疗保险事业管理中心印制·
2015年10月
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记的，“登记参保年度”为参加下一年
度的居民医保；在登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，申请人员可同时选择参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏：填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
居住证积分管理后，已申领新版居住证人员的配偶及子女，申请参加居民基本医疗保险的，无需填写“随员居住证号码”栏，但需填写“姓名（持新版居住证人员）”栏、“身份证号码（持新版居住证人员）”栏及居住证有效起止日期栏。
6、本市户籍人员的外省市户籍配偶或子女，必须同时填写“参保登记人基本信
息”栏、“本市户籍配偶及父母基本信息”栏。
7、本市户籍留学人员其持外国护照子女（即优惠政策人员）参加居民医疗保险
的，必须同时填写“本市户籍配偶或父母基本信息”栏，参保人身份证号码由系统生成后填写。
8、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□相关凭证、证明过期
□其他。