上海市城镇职工基本医疗保险-上海医保
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2002.06.07•【字号】沪医保(2002)78号•【施行日期】2002.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知沪医保(2002)78号各有关单位：为了进一步加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，保障绝大多数参保职工的合法权益，我局在广泛听取意见的基础上，对《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》进行修订，并更名为《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》。
修改后的试行办法已经市政府同意，现印发给你们，自6月1日起执行。
上海市医疗保险局二〇〇二年六月七日上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法为加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，促进职工合理就医，保障绝大多数参保职工的合法权益，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本试行办法。
一、适用范围本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。
主要包括以下情形：(一)月门诊就诊次数累计15次以上的；(二)连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；(三)月门诊医疗费用累计5千元以上的；(四)同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
对月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下的情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
二、信息来源(一)医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常管理时，所发现的上述情形；(二)医疗保险管理机构通过医疗保险计算机系统对参保职工的门诊医疗费用和就诊次数进行监测时，所发现的上述情形；(三)医疗保险管理机构在接受个人、组织对有关参保职工门诊医疗费用方面问题的举报和反映时，所发现的上述情形。
上海城镇职工医保报销政策
上海城镇职工医保报销政策随着社会的不断进步，人们的生活水平也在不断提高，对于健康的需求也越来越高。
为了满足广大职工的医疗需求，上海市政府出台了城镇职工医保报销政策，为城镇职工提供了保障，使他们在生病时能够得到及时的医疗救治。
一、政策内容上海市城镇职工医保报销政策主要包括以下内容：1.医疗保险基金上海市职工医保基金由企业和职工按一定比例缴纳，基金主要用于城镇职工医疗费用的报销。
2.医疗保险报销上海市职工医保包括门诊医疗、住院医疗、生育医疗等，报销比例在不同的医疗项目中有所不同。
3.门诊医疗报销门诊医疗报销是指城镇职工在门诊就诊时，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
4.住院医疗报销住院医疗报销是指城镇职工在住院期间，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
报销比例根据医疗项目的不同而有所不同。
5.生育医疗报销生育医疗报销是指女性职工在生育过程中的医疗费用，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
6.门诊慢性病管理上海市职工医保还对门诊慢性病进行管理，对于门诊慢性病的治疗费用，医保基金按一定比例报销。
二、政策实施上海市城镇职工医保报销政策的实施，需要政府、企业和职工共同参与。
1.政府政府需要加强对医保基金的管理，确保基金的安全和有效使用。
政府还需要不断完善医保政策，提高报销比例和报销范围，让更多的职工受益。
2.企业企业需要按规定缴纳医保基金，确保职工的医疗保障。
企业还需要加强对职工的健康管理，提高职工的健康水平。
3.职工职工需要按规定缴纳医保基金，同时也要合理利用医保基金，不要滥用医疗资源。
职工还需要加强自身的健康管理，预防疾病的发生。
三、政策效果上海市城镇职工医保报销政策的实施，取得了明显的效果。
1.提高职工的医疗保障水平职工可以享受到门诊医疗、住院医疗、生育医疗等多种医疗保障，有效提高了职工的医疗保障水平。
2.减轻职工的经济负担医保基金的报销比例较高，可以减轻职工的医疗费用负担，让职工在生病时能够得到及时的治疗。
上海市医保局关于本市城镇职工基本医疗保险参保人员社区就诊诊查费减免费用结算相关事项的通知-
上海市医保局关于本市城镇职工基本医疗保险参保人员社区就诊诊查费减免费用结算相关事项的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医保局关于本市城镇职工基本医疗保险参保人员社区就诊诊查费减免费用结算相关事项的通知各相关定点医疗机构：根据市卫生局等印发的《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》（沪卫基层〔2006〕8号）（以下简称《减免办法》）和市医保局《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》（沪医保〔2003〕118号）的规定，为切实做好本市城镇职工基本医疗保险参加人员（以下简称“城保人员”）社区诊查费减免工作，现就有关费用结算事项通知如下：一、城保人员社区诊查费减免费用，全额纳入医保可结算总费用，由医疗保险地方附加基金支付。
对不符合《减免办法》规定、不享受社区诊查费减免的城保人员在社区就诊发生的诊查费不予减免，仍按原规定处理。
二、定点医疗机构对城保人员社区诊查费减免费用不单列结算报表和支付凭证，全额记入《上海市城镇职工医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪医保1－1甲表）中的“附加基金支付”栏目（A表）和“诊疗费”栏目（B表），以及《上海市城镇职工门诊急诊费用附加医疗保险支付凭证》内进行申报结算。
三、本通知自2007年2月1日起实施，市医保局、市卫生局《关于本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务的试点意见》（沪医保〔2004〕149号）文件同时废止。
特此通知上海市医疗保险局二○○七年一月二十三日——结束——。
上海医保报销标准
上海医保报销标准上海市医疗保险是一项为城镇职工、城乡居民提供医疗保障的社会保险制度，其报销标准直接关系到广大参保人员的医疗费用报销比例和报销金额。
为了让大家更加了解上海医保的报销标准，本文将详细介绍上海医保的报销范围、报销比例和报销限额。
首先，上海医保的报销范围主要包括基本医疗保险和大病保险两部分。
基本医疗保险覆盖的范围较广，包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
而大病保险则是针对特定的重大疾病，报销比例和报销金额更高。
参保人员在就医时，只要就诊医院是符合医保规定的定点医疗机构，且所接受的医疗服务符合医保规定的范围，就可以享受相应的医疗保险待遇。
其次，上海医保的报销比例根据医疗费用的不同而有所区别。
一般情况下，基本医疗保险对于门诊费用的报销比例为50%，住院费用的报销比例为70%至90%不等。
而大病保险的报销比例则更高，可以达到90%以上。
需要特别说明的是，医保报销的比例并非对所有费用都一视同仁，对于一些特殊的医疗项目，报销比例可能会有所不同，参保人员在就医前最好提前了解清楚。
最后，上海医保的报销限额是指参保人员在一定时期内可享受的最高报销金额。
对于基本医疗保险和大病保险而言，都设有相应的报销限额。
一般来说，基本医疗保险的报销限额在一定范围内，超出部分需要自行承担，而大病保险的报销限额相对较高，能够更好地保障参保人员的医疗费用。
总的来说，上海医保的报销标准是为了更好地保障参保人员的医疗需求，确保他们在就医时能够享受到相应的医疗保险待遇。
参保人员在就医前，应当提前了解自己的医保报销情况，选择合适的定点医疗机构，以便更好地享受医保报销待遇。
同时，也要注意合理使用医疗保险，避免因医保报销比例不高而导致的不必要的医疗支出。
希望本文能够帮助大家更好地了解上海医保的报销标准，为大家的就医提供一些帮助。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
上海市职工基本医疗保险办法
上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。
本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。
市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。
第五条（相关标准、比例的调整）基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。
上海市医疗保险局关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知
上海市医疗保险局关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.08.27•【字号】•【施行日期】2004.08.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知各医保定点医疗机构：为了进一步深化本市医疗保险支付制度的改革，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，经研究决定，在现行医保支付费用预算管理的基础上对部分住院病种实行按病种付费试点工作，现将有关试点工作事项通知如下：一、试点病种㈠试点病种项目限于符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的住院或者急诊观察室留院观察项目。
㈡试点病种范围按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类。
疾病诊断分类以主要诊断的ICD－10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。
㈢具体试点病种暂定为9种(试点病种范围的界定和分类标准见附件1)。
1.顺产2. 剖腹产3. 阑尾炎+阑尾切除术4. 胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术5. 胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术6. 甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术7. 子宫肌瘤+子宫全切术8. 乳房良性肿瘤+病损切除术9. 白内障+人工晶体植入术二、试点病种费用标准㈠试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用合计值。
㈡试点病种费用标准根据二、三级医保定点医疗机构相应病种住院医疗费用现状调查结果的平均水平确定(具体试点病种费用标准见附件2)。
三、试点医院全市二、三级医保定点医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）。
四、试点时间和试点操作办法试点工作采用操作流程试点和实际付费试点两种方式相结合的试点操作办法。
㈠操作流程试点时间为2004年9月1日至2004年12月31日，试点操作办法如下：1.以本市医保计算机系统四期接口规范为基础。
上海 医保 法规
上海医保法规《上海医保法规》是上海市政府出台的一系列法规和政策，旨在保障上海市民的医疗保险权益，促进医疗服务的发展和提高医疗服务的质量。
本文将从以下几个方面来探讨《上海医保法规》的内容和作用。
一、医保基本制度医保是指政府为保障人民健康而实行的一种社会保障制度。
《上海医保法规》规定，上海市实行社会医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险。
城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
城乡居民基本医疗保险是指由居民个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
大病保险是指提供对重大疾病的治疗费用进行补偿的一种医保制度。
二、医保基金管理医保基金是指用于支付医疗费用的资金。
《上海医保法规》规定，上海市医保基金由政府和社会各界共同筹集，由政府统一管理。
医保基金的筹集主要包括社会保险基金、财政补助、医疗服务费用和个人缴费等。
医保基金的管理应当严格按照法律法规和政策规定，保证基金的安全和合理使用，防止基金的挪用和滥用。
三、医保支付方式医保支付方式是指医保基金支付医疗费用的方式。
《上海医保法规》规定，医保支付方式包括定额支付、定额加按比例支付、按比例支付、按疾病诊断相关分组付费等。
定额支付是指对于某些项目和服务，医保基金支付一定的金额，不考虑实际费用。
定额加按比例支付是指对于某些项目和服务，医保基金先支付一定的金额，然后按照一定比例支付超出部分的费用。
按比例支付是指医保基金按照一定比例支付全部费用。
按疾病诊断相关分组付费是指根据疾病诊断相关分组，对医疗服务进行分类管理，按照不同的分组给予不同的费用补偿。
四、医保定点医疗机构医保定点医疗机构是指被医保基金委托为医保服务提供者的医疗机构。
《上海医保法规》规定，医保定点医疗机构应当符合一定的要求，包括具有合法的医疗执业资格和医疗服务能力，具有良好的医疗服务记录和信誉，能够提供规范、高效、优质的医疗服务等。
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上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位
───────────申请时间年月日
·上海市医疗保险局统一印制·
填写说明
1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。
医疗机构的其它分支机构请填在附表⑵“其它分支机构情况”内。
4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。
5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：
①《医疗机构执业许可证》副本及正副本复印件；
②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
③药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
6、贵重医疗设备超出附表⑷品种的内容，请填在表的空格中。
7、栏目如填写不下，请另附页。
附表：
⑴上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：
⑵其它分支机构情况
⑶社区卫生服务点开设情况
⑷贵重医疗设备情况。