第九章生命体征的测量

生命体征的测量

生命体征是体温、漫步、呼吸、血压的总称，是评价生命活动质量的重要征象，也是评估病人心身状态的可靠指标。

（一）测量体温

目的：

1、判断体温有无异常。

2、动态监测体温变化，分析热型。

3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

评估：

1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。

2、影响测量体温准确性的因素。

3、病人的心理状态、合作程度。

计划：

1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量体温的方法，向病人解释测量体温的目的及注意事项。

2、用物准备：护理篮两侧内垫纱布，一侧备已消毒的体温计（体温计完好、水银柱在35°C以下）和消毒液纱布，另一侧准备放已用过的体温计；另还备秒表，记录本，笔。若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。

3、病人准备：体位舒适，情绪稳定，了解测量体温的目的、方法、配合要点和注意事项。在测体温前30min内，无运动、进食、冷热饮、冷

热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。

4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。

实施：

（1）操作步骤

1、备齐用物携至床旁，核对解释。

2、根据病人情况选择测量体温的方法。

·口温：将体温计的水银端倾斜放于舌下热窝处，嘱病人闭紧口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，3分钟后取出。

·腋温：擦干腋窝的汗液，体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，曲臂过胸，夹紧，10分钟后取出。

·肛温：卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位均可，暴露测温部位；润滑肛表水银端，插入肛门3~4厘米（婴儿1.25cm、幼儿2.5cm），婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住婴儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，同时用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定肛表；3分钟后取出。

3、取出体温计，用消毒纱布擦拭。

4、读数。

5、记录：先记录在记录本上，再绘制在体温单上。

6、协助病人穿好衣、裤，取舒适体位。

7、消毒体温计。

（2）注意事项：

1、测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱手否在35°C以下。

2、婴幼儿、意识不清或不合作的病人测生命体征时，护理人员应当守侯在病人身旁。

3、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

4、发现测得的体温数值和病情不符时，应当在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照。

5、如病人不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

6、甩体温计用腕部力量，不能触及其他物品，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗，以防爆裂。用离心机甩体温计时，应先消毒后放入离心机内。

7、新入院病人每日测量体温4次，连续3天，3天后体温正常改为每天测2次。手术病人术后每天测量4次，连续3天，体温恢复正常改为每天2次。

评价：

1、病人理解测量体温的目的，愿意配合。

2、病人了解体温的相关知识。

3、测量结果准确。

4、测量过程中病人有安全感。

（二）测量脉搏

目的：

1、判断脉搏有无异常。

2、动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。

3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

评估：

1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。

2、影响测量脉搏准确性的因素。

3、病人的心理状态、合作程度。

计划：

1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量脉搏的方法，向病人解释测量脉搏的目的及注意事项。

2、用物准备：表，记录本，笔，必要时备听诊器。

3、病人准备：体位舒适，情绪稳定。测脉搏前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。

4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。

实施：

（1）操作步骤

1、备齐用物携至床旁，核对解释。

2、体位：卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适的位置。

3、护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。

4、力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

5、一般病人可以测量30秒，脉搏异常的病人，测量1分钟。

6、若脉搏短绌病人，一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

7、记录：先记录在记录本上，再绘制在体温单上。

（2）注意事项：

1、不可用拇指诊脉，应拇指动脉搏动较强，易于病人的脉搏相混淆。脉搏短绌的病人应由两名护士同时测量心率、脉搏。

2、测量脉搏前如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静休息20~30min后在测量。

3、为偏瘫病人测脉搏时，应选择健康侧肢体。

4、测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。

评价：

1、病人理解测量脉搏的目的，愿意配合。

2、病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。

3、测量结果准确。

（三）测量呼吸

目的：

1、判断呼吸有无异常。

2、动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能的情况。

3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

评估：

1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。

2、影响测量呼吸的因素。

3、病人的心理状态、合作程度。

计划：

1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量呼吸的方法，向病人解释监测呼吸的目的及注意事项。

2、用物准备：表，笔记本，笔，必要时备棉花。

3、病人准备：体位舒适，情绪稳定，无运动、哭闹等情况。保持自然呼吸状态。

4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。

实施：

（1）操作步骤

1、备齐用物携至床旁，核对解释。

2、协助病人取舒适体位。

3、护士保持诊脉手势，观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸。

4、正常呼吸测量30秒；异常呼吸或婴儿应测1min；危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

5、记录：先记录在记录本上，再绘制在体温单上。

（2）注意事项：

1、如有影响测量呼吸的因素时，应当推迟30min测量；异常呼吸或婴儿应测1min。

2、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人。

评价：

1、病人及家属理解测量呼吸的目的，愿意配合。

2、病人了解呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。

3、测量结果准确。

（四）测量血压

目的：

1、判断血压有无异常。

2、动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

评估：

1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。

2、影响血压变化性的因素。

3、病人的心理状态、合作程度。

计划：

1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量血压的方法，向病人解释测量血压的目的及注意事项。

2、用物准备：血压计，听诊器，记录本，笔。

3、病人准备：体位舒适，情绪稳定，愿意合作。测量前30min内，无吸烟、运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。

4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。

实施：

（1）操作步骤

1、备齐用物携至床旁，核对解释。

2、体位：卧位或坐位，坐位时肱动脉平第四肋软骨水平；仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

3、卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。

4、放血压计于上臂旁，驱尽袖带内的空气，袖带缠于上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，将袖带缠于上臂中部，松紧以能容一指为宜。

5、打开水银槽开关，戴好听诊器，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，一手固定听诊器，另一手关紧加压器阀门，手握橡皮球，均匀充气，充气至肱动脉搏动音消失，再上升4kPa（30mmHg）。

6、放气：渐松加压气球阀门缓慢放气，使水银柱缓慢下降，以每秒0.5kPa （3.75mmHg）的速度为宜，同时听肱动脉搏动，并注意水银柱刻度，眼镜视线与水银柱的弯月面包吃同一水平。

7、收缩压、舒张压的辨别：听到第一声搏动声时，水银柱所指的刻度为收缩压，当脉搏声突然变弱或消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。

8、测量完毕，排尽袖带余气，将血压计右倾45°关闭水银槽开关，将袖带卷好，连同橡皮球一同放入血压计盒内的固定位置，关闭血压计盒盖。

9、协助病人取舒适的体位。

10、记录：分数式表示收缩压/舒张压mmHg

（2）注意事项：

1、测量前检查血压计及听诊器是否符合要求：袖带是否合适，水银是否充足，玻璃管有无裂缝，是否和大气相同，橡胶管和加压器球有无老化、漏气。

2、测量血压前如病人有吸烟、运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静休息20~30min再测。

3、保护血压计：打气不可过猛、过高，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕应及时关闭水银槽开关。

4、需要密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

5、正确选择测量肢体：有偏瘫者应选用健侧肢体；一侧肢体正在输液或外伤、手术，应选择对侧肢体测量。

6、发现血压听不清或有异常时应重测，注意使水银柱降至0刻度，休息片刻后再测，必要时作双侧对照。

7、防止产生误差：①设备方面：袖带过窄，可使测得的血压值偏高；

袖带过宽、橡胶管过长、水银量不足等可使测得的血压值偏低；②病人方面：手臂位置低于心脏，吸烟、进食、运动、膀胱充盈等，可使测得的血压值偏高；手臂位置高于心脏，可使测得的血压值偏低；③操作过程：袖带缠的过松，测量者的眼睛视线低于水银柱弯月面，可使测得的血压值偏高；反之，测得的血压值偏低。放气速度太慢，可使测得的舒张压偏高；反之，听不清声音的变化。

评价：

1、病人理解测量血压的目的、正常值机测量过程中的注意事项，愿意配合。

2、操作正确，测量结果准确。

4、测量过程中病人有安全感。