循证医学与循证检验医学

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前 言
医学检验有效利用的条件——分析性能、诊断性
能、正确选择、成本——效果分析
检验诊断性能评价必需遵循《循证医学》的原
则
检验诊断性能评价是循证检验医学的基本内容
检验诊断性能评价包括诊断正确性和有效性
3
循证医学和循证检验医学
循证医学
（Evidence-based medcine,EBM）
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检验诊断性能的评价方法
基本方法：新检验诊断试验与标准诊断方法
（“金标准” ）进行双盲、同步比较，确定
其诊断正确性和有效性。
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检验诊断性能的评价方法
要点：
1. 2. 确定标准诊断方法，用以正确分类（有病组和“无病”对 照组）。 选择能代表研究总体的研究对象（样品）。 有病组：应包括各种临床类型（轻、中、重，早、 中、 晚,典型和不典型，有、无并发症，治疗前，后…） 对照组：应选择确无该病的其它病例，包括易与该病混淆 的其它病例。 对受试者进行盲法，同步测试。 列出评价诊断试验结果的四格表，并计算各项评价指标。
有病人群中真阳
性结果的发生率，即识别有病个体的能力
（真阳性率，阳性结果符合率）。 2.
TN 100 % 诊断特异性： TN FP
无病人群中真阴
性结果的发生率，即识别无病个体的能力 （真阴性率，阴性结果符合率）。
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检验诊断性能—正确性的评价
二、正确性评价举例
标准诊断方法 有病组 “无病”组 合计
50
60
血清白蛋白的医学决定水平 参考范围：35～50g/L 决定水平：①20g/L；②35g/L；③52g/L。
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检验诊断性能评价的重要性
一、正确认识诊断试验临床应用价值的前提。
二、临床正确选择诊断试验的基础。 1. 诊断疾病（排除－灵敏度高，肯定－特异性高）
2. 筛查无症状病人（普查）。利于早期诊断、早期治 疗；效益高于成本；试验灵敏、特异；方法简便、 安全、价廉。 3. 疾病随访（疗效考核、药物不良反应监测、预后判 断）
(a d ) 有效率（真实性） N 阳性预示值 ( PV ) a ab
患病率
d 阴性预示值 ( PV ) cd
a 阳性似然比 (a c)
b (b d )
c 阴性似然比 (a c)
d (b d )
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检验诊断性能—正确性的评价
一、评价指标
1.
TP 100 % 诊断灵敏度： TP FN
9
循证检验医学
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)
meta分析：对RCT结果进行定量综合分析 系统回顾：对达不到RCT要求的结果进行综合分 析（Rodgers和Levin关于“毛细管出血时间”
的系统回顾）
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检验诊断性能评价的两个层次
基础：病理生理、生化知识
3. ROC曲线的制备
150 120 — 100 90 — 85 85 — 80 70 50 — — — — — —
32
— —
★ROC曲线的制备方法
A列：二组试验的全部结果（按递减排列）。
B列：从“A”复制的有病组结果。 C列：有病组的数值等级，最大值为1，按递增排列，相同数值的等级 取均值。 D列：由C列（有病组数值等级）按公式。 P（百分位）＝r/(n+1)×100换算成真阳性百分位数。 E列：按内插法计算公式将无病组结果（F列）中与有病组结果（B列） 重叠的部分加入后，计算得到的“插入的真阳性百分位数”。 F列：从“A”复制的无病组结果。 G列：无病组的数值等级（计算同C）。
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM) 主要内容： 1. 适应卫生经济学要求，采用EBM模式对常见 疾病选择可靠的诊断指标，剔除不合理或无 诊断价值的检验项目。 2. 根据大规模临床随机对照试验的可靠结论， 不断制定或修订实验室的临床诊断标准，用 于指导临床实践和提高检验的效率。 3. 采用EBM模式对目前使用的检验项目重新评 价其临床应用价值。
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检验临床意义的解释
Ⅰ关于参考值和参考范围
四、参考值的“可移植性”（必备条件） 3. 标本收集要求和分析效能（准确度、精密 度、QC等）与制定参考值完全一致。 4. 从“2”获得的数据与参考组比较，是否相
符，有无系统偏差，只有已知偏差来源方
可作校正。
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检验临床意义的解释
Ⅱ关于医学决定水平的概念 一、由来和意义 *68年Barnett提出（克服参考范围之不足）。
★ 1969年芬兰学者Grabeek提出用“参考值”代替
“正常值”。 ★1970年IFCC成立“理论专家委员会”。 ★1975年后普遍接受。
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检验临床意义的解释
Ⅰ关于参考值和参考范围
二、定义和类型：
★ 定义：用于与病人作比较的从同病人相似人群 （性别、年龄、种族、饮食习惯……..人口特征
属于同组的人）中得到的数据。
检验诊断性能的评 价和循证医学
吴文俊
上海市临床检验中心
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主要内容
一、循证医学和循证检验医学。
二、检验临床意义的解释—参考值和医学决定水平的概念。 三、检验诊断性能评价的重要性。
四、检验诊断性能的评价方法。
五、检验诊断性能——正确性的评价（灵敏度、特异性、 ROC曲线）。
六、检验诊断性能——有效性的评价（预示值和似然比）。
＋
诊断 试验 合计 －
80 （TP） 20 （FN） 80＋20＝100 （TP＋FN）
5 （FP） 95 （TN） 5＋95＝100 （FP+TN）
80＋5＝85 （TP＋FP） 20＋95＝115 （FN＋TN）
Байду номын сангаас27
检验诊断性能—正确性的评价
二、正确性评价举例
TP 80 灵敏度 100 % 100 % 80% TP FN 80 20 特异性 TN 95 100 % 100 % 95% TN FP 95 5
患病率
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检验诊断性能—正确性的评价
三、接受器操作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲线和最佳诊断界限的 确定 1. 什么是ROC曲线？
接受器操作特性曲线（Receiver Operating Characteristic Curves; ROC曲线）—是描绘一种 替代性试验临床诊断正确性的“试验诊断性能” 曲线。它按不同诊断界限以真阳性比（即灵敏度） 对假阳性比（即1－特异性）的函数作图。
EBLM对检验工作者的要求
1. 增加和掌握对检验诊断性能评价的知识、参与和协 助临床正确选择、使用诊断试验和评价其诊断性能。 2. 采用随机对照试验（Randomized controlled
trial,RCT）的原理和方法评价检验的诊断性能。
3. 采用综合分析方法——meta分析（meta analysis） 和系统回顾（Systematic review）对目前已在使 用的检验项目重新评价其临床应用价值。
非量化的临 床意义解释 正常值→ 参考值 内容 增高和（或）降低的临床意义 医学决定水平 基础：遵循EBM原则的临床随机对照试验 量化的诊断 性能评价 诊断灵敏度、诊断特异性、诊断正确率 内容 阳性预示值、阴性预示值
阳性似然比、阴性似然比
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检验临床意义的解释
Ⅰ关于参考值和参考范围 一、基本概念：用于判断一个试验数据是否大致 “正常”的数值和范围，即生物学变异和分 析变异的范围。
1. 操作：手工→自动化
2. 管理：单一分析性能→全面质量管理 3. 设置：固定集中→集中与分散（POCT）相结合
4. 职责：提供结果→参与临床解释检验诊断性能
5. 信息来源：书本杂志→电子数据库 6. 结果解释：病理生理机理、权威意见→EBM
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循证检验医学
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)
3. 4.
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检验诊断性能的评价方法
标准诊断方法
有病组
＋ 诊断性 试验 － 真阳性a （TP） 假阴性c （FN） a+c
合计
“无病” 组 b假阳性 （FP） d真阴性 （TN） b+d
合计
a+b c+d
N
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检验诊断性能的评价方法
灵敏度 a (a c)
特异性
d (b d )
(a c) N
正确率
TP TN 80 95 100 % 100 % 87.5% TP FN TN FP 80 20 95 5 TP FN 80 20 100 % 100 % 50% TP FN TN FP 80 20 95 5
定义：谨慎、正确、合理地使用当前最有效的
证据对患者作出正确的医疗决策。 核心：任何医疗决策的确定都应基于客观的临 床科学研究依据。
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循证检验医学
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)
定义：应用EBM的概念和模式指导检验医学的 理论和实践
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循证检验医学
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循证检验医学
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)
医学模式的转变：生物医学→社会、心理、生 物医学 检验模式的转变：医学检验→检验医学
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循证检验医学
(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)
实验室工作条件和工作模式的变化
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检验诊断性能—正确性的评价
三、接受器操作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲线和最佳诊断界限的 确定 2. ROC曲线举例－CK值的ROC曲线