工伤认定申请表及工伤认定延期申请报告(单位用)
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
申请人与受伤职工关系
性别 出生日期 年 月 日
联系电话
是否参加
组织机构代码
邮政编码
联系电话
工种或工作
参加工作时间
诊断时间
职业病名称
位 接触职业病危害 时间
（近亲属、工会组织意见：
用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发
1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提
用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工
三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证
上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故作害的，提交公安机关交通管理等部门
五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗
六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关
七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及
)属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；
、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事
鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
相关证据已全部提
如有虚假本人承担相应的法律责
月 日 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤相关手续。 法定代表人签字 （公章） 年 月 日
）
工程工伤延期申请报告
尊敬的[相关部门名称]：我司承建的[工程名称]项目，在施工过程中，由于不可抗力因素和意外事故，导致员工[员工姓名]在[事故发生时间]遭受了严重的工伤事故。
根据《工伤保险条例》的相关规定，我们特向贵部门申请延期申报工伤认定，现将有关情况报告如下：一、工程概况[工程名称]项目由我司[施工单位名称]承建，工程地点位于[工程地址]，工程规模为[工程规模描述]，合同工期为[合同工期]，合同金额为[合同金额]。
项目于[开工时间]正式开工，计划于[竣工时间]竣工。
二、事故经过1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：在[事故发生原因简述]过程中，由于[具体原因]，导致员工[员工姓名]遭受[事故伤害类型]。
三、事故处理情况1. 事故发生后，我司立即组织人员对事故现场进行了处理，确保了现场安全。
2. 我司及时将员工[员工姓名]送往[医院名称]进行救治，目前伤情稳定。
3. 我司已按照《工伤保险条例》的要求，向贵部门提交了事故报告和相关资料。
四、延期申报原因1. 事故发生后，员工[员工姓名]伤情严重，需要进一步治疗和观察，无法在规定时间内提供相关资料。
2. 事故调查和资料整理需要一定时间，以确保申报材料的准确性和完整性。
3. 我司在事故发生后，积极配合相关部门进行调查和处理，但由于伤情原因，无法在规定时间内完成申报。
五、延期申报期限鉴于以上原因，我司申请将工伤认定申报期限延长至[延期申报期限]，具体时间为[延期申报期限起止时间]。
六、承诺我司郑重承诺，在延期申报期间，将全力配合贵部门进行调查和处理，确保工伤认定工作的顺利进行。
同时，我司将严格按照《工伤保险条例》的要求，及时足额支付员工[员工姓名]的工伤待遇。
敬请贵部门予以批准，并给予支持和指导。
附件：1. 事故报告2. 事故现场照片3. 医院诊断证明4. 相关资料[施工单位名称][申报日期]注：本报告仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
工伤假期延期申请报告
尊敬的领导：您好！首先，请允许我代表本人就因工伤假期的延期申请一事向您表示诚挚的歉意。
在此，我将对延期申请的原因、具体事项及后续安排进行详细说明，恳请领导予以审批。
一、申请背景本人于年月日因在工作中不慎受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，于年月日向贵公司提交了工伤认定申请，并获得了工伤认定。
经工伤鉴定委员会评定，我受伤程度为十级伤残，根据相关规定，我已享受了三个月的工伤假期。
二、延期申请原因1. 治疗期间病情反复：在我接受治疗的过程中，由于病情反复，导致康复时间延长。
目前，我的伤势尚未完全恢复，行动仍存在不便，无法立即投入到正常工作中。
2. 医疗机构建议：在治疗过程中，我所就诊的医疗机构建议我继续进行康复治疗，以加快康复进程。
根据医生的建议，我需要在现有治疗基础上进行一段时间的康复训练，以确保伤势得到有效恢复。
3. 家庭原因：在治疗期间，我家中出现了一些突发状况，需要我亲自处理。
鉴于以上原因，我无法按照原定计划结束工伤假期，恢复正常工作。
三、延期申请事项1. 延期时间：根据我的实际情况，我申请将工伤假期延长三个月，即从年月日至年月日。
2. 治疗方案：在延期期间，我将继续按照医疗机构的治疗方案进行康复治疗，以确保伤势得到有效恢复。
3. 工作调整：在延期期间，我会尽量配合公司的工作安排，争取在康复期间完成部分工作任务。
四、后续安排1. 在延期期间，我会密切关注伤势恢复情况，并及时向公司汇报。
2. 在伤势恢复到一定程度后，我会主动与公司沟通，争取早日恢复正常工作。
3. 在结束工伤假期后，我会全力以赴投入到工作中，为公司的发展贡献自己的力量。
五、总结鉴于以上原因，我特向公司申请将工伤假期延长三个月。
在此，我恳请领导予以审批，并对我延期期间的康复治疗和后续工作给予指导和关心。
我将珍惜这次机会，努力恢复伤势，争取早日回归工作岗位。
最后，再次感谢领导对我的关心和支持。
如有需要，我将随时提供相关证明材料。
工伤认定申请报告
工伤认定申请报告（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
工伤报告申请表
工伤报告申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
通讯地址：
工伤事故信息：
发生日期：
事故地点：
事故经过：
受伤部位：
伤情描述：
就诊信息：
就诊医院名称：
就诊科室：
首次就诊日期：
主治医生：
医疗费用：
证明材料：
请附上以下证明材料（如有）：
1. 工伤事故报告；
2. 医院诊断证明；
3. 就诊费用明细；
4. 其他相关证明材料。
申请人声明与授权：
本人确认以上填写内容真实有效，并愿意配合公司进行相关调查和审查。
同意将本申请表及相关材料提供给相关部门以便处理此次工伤申报。
申请人签名：
日期：
公司审核意见：
审核人：
审核日期：
审核结论：
备注：
1. 请务必填写完整、准确的信息，以便顺利进行工伤报告；
2. 如有需要，请提供其他相关证明材料以支持工伤申请。
以上为工伤报告申请表，申请人请务必仔细填写，并附上相关证明材料。
工伤事故的详细描述、就诊医院与医生的信息，以及费用明细都是必要的信息，以便公司审核和处理此次工伤申报。
请申请人签署声明并在提交前仔细核对填写内容的准确性。
申请提交后，公司将进行审核，并在审核结论中反馈处理结果。
工伤认定申请材料模板
附件1职工工伤事故报告单单位全称（盖章）：法定代表人：地）人力资源社会保障行政部门报告，2日内书面上报。
参保单位还应抄报工伤保险经办机构；2、本报告单一式三份，作为申请工伤认定和工伤待遇资格审核资料，参保单位或受伤职工应妥善保存。
3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。
如未在上述规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
工伤申请公示XXXX人力资源和社会保障局:根据有关规定，拟为我单位( XXX 职工)申请工伤认定，现将基本情况公示如下：申请人：XXXX有限公司受伤害职工姓名：XXX 性别：X 年龄：X身份证号码：XXXXXXXXXXXXX 社会保障卡号：XXXXXXX 职业/工种/工作岗位：参保情况：正常缴费事故时间：XXXX 年XX 月XX 日事故地点：XXXXXXXXXXXX诊断时间：XX 年XX月XX 日受伤部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：现场证人及相关证据：经调查认为：XXX 同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第条第（）项之规定，属于申请工伤认定范围，现予以申请工伤。
本公示期7 天（自X 月X 日至X 月X 日）。
凡在公示期内发现公示内容与实际情况不相符的，均可举报。
凡了解事故实情者，请积极提供线索和证据。
单位公示电话：联系人：XX人力资源社会保障局举报电话：联系人：（公章）年月日注：本公示一式两份，本单位留存一份，上报东营市垦利区人力资源社会保障行政部门一份。
(XXXX有限公司)工伤公示情况反馈表XXXX 人力资源和社会保障局：根据有关规定，我单位对( XX 职工)工伤申请进行了公示，公示期7 天（自XX 月XX 日至X 月X 日）。
公示期内举报或反映的情况：经公示，我们认为：特此报告。
（盖章）年月日延长申报工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：XXXXX有限公司联系电话：申请人地址：邮政编码：受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：劳动关系□本人□近亲属□工会□用人单位：XX有限公司联系电话：单位地址：邮政编码：填表日期：年月日（申请人填写）受理日期：年月日（受理部门填写）填表说明1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。
延长工伤期限申请书模板
延长工伤期限申请书尊敬的XX市人力资源和社会保障局：您好！我是XX公司的员工，姓名：XXX，身份证号：XXX。
我因在工作期间不幸遭遇意外事故，导致身体受伤。
经过医疗机构的诊断和治疗，我的伤情尚未完全恢复，现向您提交延长工伤期限的申请。
一、事故经过日期：XX年XX月XX日地点：XX公司我在工作中不幸遭遇意外事故，导致身体受伤。
事故发生当天，我正在执行工作任务，由于不可预见的原因，我被意外物体击中，造成骨折和软组织损伤。
二、伤情诊断和治疗情况经过医疗机构的诊断，我患有XX骨折和软组织损伤。
由于伤情较重，我接受了手术治疗，并进行了相应的康复治疗。
尽管经过一段时间的治疗，但我的伤情尚未完全恢复，无法立即恢复正常工作。
三、工伤认定情况我已经向贵单位提交了工伤认定申请，并提供了相关证明材料。
根据《工伤保险条例》的规定，我应享受相应的工伤待遇。
四、延长工伤期限申请鉴于我的伤情尚未完全恢复，我特此向贵单位申请延长工伤期限。
具体申请如下：1. 延长停工留薪期：根据医生的建议，我需要继续接受治疗和康复，无法正常工作。
我请求将停工留薪期延长至XX年XX月XX日。
2. 工伤待遇继续享受：在延长工伤期限内，我应继续享受《工伤保险条例》规定的工伤待遇，包括医疗费用报销、工资补偿等。
五、申请材料为了支持我的申请，我已提供了以下材料：1. 工伤认定书2. 医疗机构的诊断证明3. 治疗费用单据4. 相关劳动合同和工资证明六、承诺和保证我承诺提供的信息和材料真实、准确，并保证遵守相关法律法规的规定。
七、请求希望贵单位能够审批我的延长工伤期限申请，并给予相应的工伤待遇。
我将积极配合贵单位的工作，提供必要的证明材料和协助调查。
再次感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人签名：XXX日期：XX年XX月XX日。
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工伤认定延期申请报告
单位名称：
受伤职工姓名：身份证号码：
受伤害经过（简要）：
延期申请理由：
延长时限：至年月日止。
经办人：联系电话：
（单位公章）
年月日
（国务院《工伤保险条例》第十七条：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
）
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
温州市人力资源和社会保障局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位或工会组织公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从
事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提供相应证据材料：
（一）职工死亡的，提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提供公安机关的证明、人民法院的裁判文书或其他有效证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关的证明或者相关部门的有效证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供以下材料：①公安机关交通管理部门或者法律、法规授权组织的责任认定文件或人民法院裁判文书；②路线图；③住所地户口簿或居住地证明。
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救记录材料和《死亡医学证明书》；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供设区的市级民政部门或者有关行政部门出具的有效证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提供《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料；
8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织是否要求（同意）提出工伤认定申请及以上所填内容是否真实并签字。
9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，用人单位负责人签字并加盖单位公章。