核电厂人因管理
核电厂运行人员防人因失误管理
核电厂运行人员防人因失误管理摘要：随着科技水平的提高，核电厂的运行控制体系也在不断地改进和发展，从而大大减少了核电厂的安全事故。
但是，由于核电厂作业的复杂性以及操作人员本身存在的一些问题，使得人为因素造成的事故时有发生，已经成为影响核电厂安全的一个主要原因。
本文对核电厂人因失误产生的原因进行了简单的分析，并提出了相应的防范措施，为核电厂管理人员提供借鉴。
关键词：核电厂；人因失误；管理引言核能是我国经济发展的重要力量，也是人类社会发展的必然要求。
但是，众所周知，核能一旦被滥用，将会给国家带来巨大的经济损失和人们精神上的伤害。
核电发展过程中，应加强对人因失误的预防和控制，以最大限度地减少事故。
为此应该加强核电厂员工的安全意识培训，完善核电厂奖惩制度，加强安全管理和提高安全管理水平。
近几年，世界各国加大了对核能的开发和使用力度，核电厂的建设也在逐步发展。
核电厂的持续稳定发展，必须强化核电厂的安全监管。
虽然随着科技进步，核电厂的生产、自动化水平都在不断提高，但是人因失误依然是影响核电厂发展的一个重要环节。
因此，加强人因失误的控制，保证核电厂的安全，是核电厂发展的一个重大问题。
1、核电厂运行人员人因失误的原因1.1运行人员专业水平的不足核电厂运行人员的专业技术和技能是影响核电厂运行工作的重要因素。
从目前核电厂运行工作的现状来看，运行人员的综合素质还不够强。
其原因主要有：一是运行人员心理素质不高，很难在日常工作中保持良好的工作状态，影响了工作的效果。
其次，部分运行人员的体能还有待提升。
核电厂的运行是比较艰难和紧张的。
没有强壮的体能做后盾，运行工作的效率就难以保障。
第三,有些运行人员必须加强与同事之间的沟通。
核电厂的运行工作要求与其它相关部门共同努力，因此，运行人员必须具有一定的人际关系技巧。
但是，有些工作人员在平时的工作中并没有注意到保持良好的人际关系，这在某种程度上也是制约着核电厂运行的发展。
1.2组织管理的原因首先在核电厂运行工作中，核电厂一般都要进行组织和管理，以激发运行人员的工作热情，以保证工作的正常进行。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施核电厂维修人员是核电厂运行和安全的重要保障人员，其工作涉及到核电厂设备的维修和保养，任何维修人员的失误都可能带来极大的安全隐患。
对核电厂维修人员的防人因失误管理措施显得尤为重要。
一、加强培训教育核电厂维修人员首先应接受系统的专业培训和教育，了解和掌握核电厂设备的工作原理和相关操作规程。
培训教育应包括对核电设备的结构、原理、工作流程、维修方法、安全规程等内容的详细讲解，并加强实际操作的训练。
只有通过深入的专业培训，才能提高维修人员的技术水平，减少操作失误的可能性。
二、建立严格的操作规程核电厂维修人员在进行设备维修时，必须严格按照操作规程进行，严禁擅自变更操作流程或绕过规定的程序。
核电厂应建立完善的操作规程体系，对每一个维修操作都要有详细的规定和流程，维修人员必须严格执行，不得有任何偏差。
核电厂还应定期对操作规程进行评审和更新，确保其与设备维修的实际操作需求相匹配。
三、实施严格的质量管理核电厂维修人员的工作质量直接关系到核电厂的安全运行，因此在维修过程中应实施严格的质量管理措施。
核电厂应建立全面的质量管理体系，包括审核维修工作的质量标准、制定质量评价标准、建立质量记录档案等内容，对维修工作进行全方位的监督和检查，及时发现和纠正不合格的维修工作。
四、加强人员管理核电厂维修人员是核电厂的重要基层员工，核电厂应加强对维修人员的管理。
首先要建立健全的人员考核机制，定期对维修人员进行考核和评比，鼓励优秀维修人员，惩罚违规行为。
要加强对维修人员的管理和监督，严格落实工作岗位的责任制，确保每一位维修人员都清楚自己的工作职责和任务。
核电厂还应对维修人员进行定期的身体检查和健康监测，确保维修人员身体健康，不因个人身体原因影响维修工作。
五、加强安全意识教育维修人员在工作中应特别注重安全，要时刻绷紧安全的这根弦，不断加强自身的安全意识。
核电厂应加强安全意识教育，定期组织安全教育培训并开展安全演练，让维修人员充分认识到安全和生命的重要性，提高其安全意识和应急处理能力。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施核电厂是一种高风险的工业设施，维修工作是保障核电厂安全运行的关键环节。
维修过程中人为因素常常成为事故的隐患。
为了提高核电厂维修人员的安全意识和管理水平，防范人为失误，需要采取一系列的管理措施。
一、加强培训教育核电厂维修人员的安全意识和技能水平对核电厂的安全运行至关重要。
加强培训教育是防范人为失误的首要措施。
核电厂应建立健全的培训制度，对维修人员进行系统的安全教育和技术培训，使其熟悉维修工作的操作规程、事故应急处置程序等。
定期进行安全技术培训和考核，不断提升维修人员的技能水平和安全意识，增强其防范人为失误的能力。
二、强化安全管理在核电厂维修工作中，安全管理是防范人为失误的关键。
一方面，核电厂应建立健全的安全管理制度，明确维修人员的责任和义务，规范他们的作业行为。
加强对维修工作的监督和检查，及时发现和纠正安全隐患，确保维修作业的安全可控。
三、使用先进设备和工具使用先进设备和工具是防范人为失误的有效手段。
核电厂应配备先进的维修设备和工具，减少人为操作对设备和工具的损坏和误用，确保维修作业的安全和高效进行。
四、加强组织协调维修工作通常是一项集体协作的任务，加强组织协调是防范人为失误的重要措施。
核电厂应加强维修人员之间的沟通和协作，建立健全的维修作业组织体系，明确各岗位职责，确保维修工作的有序进行。
五、建立健全的风险评估机制在维修工作中，风险评估是防范人为失误的重要手段。
核电厂应建立健全的维修风险评估机制，对维修工作中可能存在的各种安全风险进行全面评估，采取有效措施加以控制，确保维修作业的安全进行。
六、营造良好的安全文化良好的安全文化是防范人为失误的基础。
核电厂应营造积极向上的安全文化氛围，强调安全第一的理念，倡导安全意识，使每一位维修人员都能牢固树立安全意识，自觉遵守安全规章制度，不断提高安全素质。
核电厂维修人员防人因失误管理是一项复杂而重要的工作。
通过加强培训教育、强化安全管理、使用先进设备和工具、加强组织协调、建立健全的风险评估机制和营造良好的安全文化，可以有效防范人为失误，确保核电厂维修工作的安全可控，为核电厂的安全运行提供有力保障。
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理摘要：核电厂实际运行过程中，防人因失误管理非常重要。
如果核电站管理存在不足，导致人因失误频繁发生，不但会影响核电站的正常运转，严重的还可能会引发安全事故。
基于此，文章对核电厂运行中的防人因失误管理展开了分析，并提出了有效的措施来预防和消除人因失误，确保核电厂安全运行。
关键词：核电站；人因失误；预防措施1引言核电厂人因失误造成的伤害影响到所有人的安全，机组瞬态因人因失误而更难使用，因为不安全因素影响到了安全运营。
在核电厂中，防人因失误是一项重要的设计和目标，必须考虑和调节防人因失误行为。
因此，更广泛地使用保护机制和更有效的管理，将有助于防人因失误的评估。
2 核电厂人因失误基本概念许多研究表明，人因失误是工业事故的主要因素之一。
人因失误是系统的不安全和不确定性的唯一诱因，人类行为的复杂性和相对复杂的生产体系的需要，给工作带来了差别和不确定性。
这会导致目标人物和实际结果之间以及时间上的差异。
所犯的错误是指偏离预期目标或超过允许限度，从而产生负面影响。
由人为错误引起的系统故障事件称为人为事件。
人因失误是很难完全避免的，即使是非常优秀的人也会犯错误。
错误通常不会因主观愿望而可以预见错误以控制和预防它们。
核电站有很多容易出错的工作，每一个错误都会带来不可估量的后果。
人因失误是常见的，因此，可以有效地使用防人因失误工具来预测和管理人们对错误的反应。
事故预防是保证核电站安全运行的有效措施之一。
自我控制、监督、独立审查、有效沟通、合规申请等都是目前核电站运行中使用的防人因工具。
3 人因失误的原因3.1 管理体系不完善通过完善管理体系，忽视防人因失误手段，结合实际，在经济的驱动下，核电行业得到了快速发展，体系得到了完善。
然而，管理体制并不完善。
当管理体系薄弱时，员工很容易粗心大意，如果工人不能通过管理体系约束自己的行为和纠正自己的态度，他们的工作可能会产生许多危害核电站发展潜力的隐患。
核电厂人因及组织行政管理安全审查体系(标准版)
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改核电厂人因及组织行政管理安全审查体系(标准版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process核电厂人因及组织行政管理安全审查体系(标准版)摘要定期安全审查（PSR）是国际原子能机构（IAEA）近年推广的一种新的核电厂安全审查方式，它强调系统性、全面性和关键性。
人因安全因素（HF）、组织机构和行政管理安全因素（OA）是PSR的重要组成部分，也是PSR中审查难度较大的部分之一。
其难点主要在于如何用有限的评审指标去刻画出最能表征人因、OA对核电厂安全运行最具影响的特征因子，建立起科学的、系统化的审查体系，且该体系还需具有较强的可操作性。
基于上述认识，笔者建立了核电厂人因及组织行政管理安全审查体系，它包含安全目标与方针、人员配备与资格、组织机构与管理、配置控制、培训、职业健康、运行经验反馈、质量保证、人机接口、遵章守法等10类19个要素。
同时介绍了其评审指标、审查内容、审查方法和程序等。
该体系已应用于秦山核电厂。
关键词人因组织与管理安全评审核电厂1、引言20世纪50年代世界第一座商用核电厂投入运行以来，对核电厂安全的审查与监督便受到各核电站国家的高度重视。
三里岛核电站事故和切尔诺贝利核电站事故之后，这种重视更是不断升级。
各国的核管理当局和国际原子能机构（IAEA）以及较晚（1989年）成立的世界核营运者协会（WANO）分别建立了各种各样的常规和专门的安全审查制度，对世界核安全水平的提高促进极大。
分析核电厂运行人员防人因失误管理
分析核电厂运行人员防人因失误管理摘要：随着社会发展和经济建设对核能源的需求不断的提高，促进了核电工业的持续发展，核电厂作为核能源开发和利用的基础性设施发挥了重要的作用。
核电厂在管理过程中将安全放在首要位置，因此，为了保证核电厂的安全稳定运行，应对人员失误带来的严重影响进行评估和管理。
关键词：核电厂；人因失误；人员管理；影响因素核电厂在运行过程中影响安全的因素有很多，包括设备故障，人为因素以及工器具等，但是究其原因主要是人为因素对安全运行产生重要影响。
为了有效的保证核电厂的安全稳定运行，应重视人员的管理，并提出有效的管理对策，最大限度的避免人因失误，提高核电厂安全运行的可靠性。
1.核电厂运行人员失误因素分析1.1人员因素在核电厂运行过程中，工作人员作为主体对安全管理起到关键性的作用。
核电厂工作人员在工作中会受到多种因素的影响，导致其工作情绪和工作质量受到影响，使其工作状态欠佳。
只有保持良好的心态才能有利于各项工作的开展，相反，不良情绪和生理因素都可能使其在工作中发生失误，进而产生较大的安全隐患。
工作人员在工作中与同时之间的关系处理不好，也会影响核电厂相关工作的顺利开展。
相关工作人员由于欠缺经验，在工作中没有按照相关规定和标准开展工作，没有重视隔离设备的安装，进而为核电厂的安全运行埋下了隐患。
此外，工作人员的工作态度不严谨也是导致安全事故发生的重要诱因。
1.2技术因素核电厂工作人员自身的专业技能和素质对安全管理也产生重要的影响。
核电厂工作人员不同的岗位对工作人员具有一定的要求，并且需要符合岗位技能要求，做到持证上岗。
核电厂相关工作的顺利完成与工作人员自身的技能水平有直接的关系。
如果工作人员自身的技能水平较低，且经验不足，对核能相关知识了解不够透彻，会在工作中遇到很多困难，包括工器具操作和使用的不规范，对作业环境不了解，不能全面的考虑相关因素对核电厂安全运行产生的重要影响，这些都是人因失误而导致安全事故的发生。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施随着人们对清洁能源的需求不断增加，核电站作为清洁能源的重要来源被广泛应用。
核电站维修人员在日常工作中面临着巨大的压力和挑战，他们需要保护自己和他人的安全，以及保护核电站设备的完好。
人为因素往往是核电站事故的主要原因之一。
为了降低人为因素导致的失误，核电站维修人员需要采取相应的管理措施，确保工作安全和高效进行。
本文将就核电站维修人员防人为失误的管理措施进行探讨。
1. 培训和教育核电站维修人员需要接受系统的培训和教育，熟悉核电站设备和工作流程，了解设备的运行原理和安全规程。
在培训和教育过程中，维修人员需要接受严格的考核，确保他们具备足够的知识和技能，能够胜任核电站的维修工作。
维修人员还需要定期参加安全培训，学习安全生产知识和技能，提高安全意识和自我保护能力。
2. 工作流程和标准化核电站维修工作需要遵循严格的工作流程和标准化操作规程，确保工作的准确性和安全性。
维修人员需要熟悉标准操作程序，确保操作流程的规范和一致。
核电站需要建立和完善各项操作规程和安全管理制度，提高人员的执行力和遵守纪律，减少人为因素对工作的影响。
3. 紧急处理和应急预案在核电站维修工作中，突发事件和紧急情况时有发生，维修人员需要具备处理紧急情况的能力和技能。
核电站需要建立完善的紧急处理和应急预案，确保维修人员在面对紧急情况时能够迅速、有效地采取措施，保护自己和他人的安全，减少事故的发生。
4. 配备先进设备和工具维修人员需要配备先进的设备和工具，确保工作的高效进行。
先进的设备和工具不仅可以提高工作的准确性和效率，还能减少人为因素对工作的影响。
核电站需要不断更新和升级设备和工具，提高维修人员的工作条件和工作效率，减少人为失误的发生。
5. 监督和考核制度核电站需要建立严格的监督和考核制度，对维修人员的工作进行监督和评估。
监督和考核制度可以有效地约束维修人员的行为，提高他们的工作质量和效率。
核电站还需要建立举报制度，鼓励员工对违反规定的行为进行举报，确保规章制度的执行和维护核电站的安全。
浅析核电厂运行人员防人因失误管理
浅析核电厂运行人员防人因失误管理摘要：近年来，在我国科技水平不断提升的新形势下，带动了核电技术的发展，核电厂的数量逐渐增多。
在核电厂的运行与发展过程中，受人为失误的影响，往往会引发一系列安全事故，对核电厂本身以及社会造成严重影响。
基于此，本文以核电厂运行人员防人因失误管理为论述主题，主要针对核电厂运行过程中出现的人因失误的原因以及相关管理措施进行论述，希望能够为核电厂管理人员提供理论参考，有效避免人因失误，降低安全事故的发生率，推动核电厂的安全运行。
关键词：核电厂；运行人员；人因失误；管理核电技术的广泛应用不仅能够为人民的日常生活提供便利，还能推动国家的长远发展。
但是如果在核电厂的运行过程中出现人因失误，就会造成难以控制的后果。
因此，核电厂相关管理人员应该加强对人因失误的防控，并根据人因失误原因采取有效的管理措施，为核电厂的健康发展提供保障。
1.核电厂运行过程中人因失误的相关概述所谓的人因失误就是指企业人员由于自身问题产生工作失误的现象，也会存在与工作人员与领导者出现冲突而引起的失误问题。
在核电厂的运行过程中，无论核电厂的设备与管理机制有多完善，都有可能出现人因失误的情况，人因失误是无法做到完全避免的。
所以，为了提高核电厂对风险时间的控制效果，降低人因失误对核电厂带来的不利影响，就应该加强对工作环节的监督与管理，结合实际情况建立完善的防人因失误管理机制，同时制定完善解决措施，从整体上提高防人因失误的管理质量，为核电厂的安全稳定运行提供保障。
此外，核电厂还应该结合实际需求优化与完善防人因失误管理措施，有效解决工作过程中存在的缺陷与问题，全面提升核电厂内部的工作质量与工作效率，为核电厂的可持续发展奠定坚实的基础。
2.核电厂运行人员出现人因失误的原因分析结合现状来看，目前我国大多数核电厂虽然已经形成了健全的工作体系，在一定程度上保障了工作过程的规范性与严谨性，但仍然存在安全管理机制不完善的问题，限制了部分工作的高质量开展，导致工作过程中经常出现漏洞与缺陷，难以有效应对人因失误的问题，为核电厂的运行带来一系列安全隐患。
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原因分类
设备故障
人因
未知
数量
375
289
3
所占比例
56.22％
43.33％
0.45％
原因分类
设备故障
人因
未知
数量
295
193
4
所占比例
59.96％
39.23％
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数量
设备故障
人因
未知
393
164
4
所占比例
70.06％
29.23％
0.71％
• 完全因人的基本行为规范导致的占 40/%以上 • D209/109大修70%以上的事件为人 因，实际上要高于这个百分数
防人因失误策略（2/3）
针对程序型人因失误的纠正措施
正确使用程序 质疑的态度 工作规范化 （职业标准） 基本原理培训
解决程序型人因失误，如：
不执行规程 执行错误规程 不理解程序
防人因失误策略（1/3）
针对知识型人因失误的纠正措施
加强沟通 基本原理培训 提高解决问题 工作过程培训 的技能
工作规范化
核电厂人因管理
运行部 王俊鹏
2010年12月20日
目 录
一、为什么要进行人因管理？ 二、防人因失误的基本概念
三、防人因工具介绍
四、人因失误案例分析 五、 大亚湾防人因失误的经验
六、关于人因管理的一些思考
一、为什么要进行人因管理？
我们来看看岭澳核电站2002年第2/3/4季度24小时 事件单的根本原因分析 下面三个表是2002年第2/3/4季度24小时事件 单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所报 的事件分别占61%、63%、58%）
人因失误的3种类型
高
理解错误 过错类型
基于知识型 专 注 度 基于程序型
疏忽 理解偏差
绩效模型
基于技能型 高
低 低 熟悉度
三类失误的比较
类 型 内容 发生在熟悉的环境、熟悉 的工作中 1.无意识的行为-疏忽/过失 2.资深员工自信自满，在 从事非常熟悉的工作时所 犯的失误 不恰当的程序 程序的错误运用 不遵守程序 无章可循 过程复杂 第一次做 心理机理 电厂中的表现 失误 率 影响因素
防人因工具的使用
执行，起作用的人为因素
人因管理的目标
通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有 意识、自觉地采用防人因失误工具，以有效地 控制或避免人因失误的产生。
人因失误的3种类型 Resmussen & Jensen 于1974年提出的关于人因失误分类的理 论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失 误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。 技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下 的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松 状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的 ，而是无意的失误或疏忽。 程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务 的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别 于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事 人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么 办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理 当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。
对员工：
减少人因失误的工具为：明星自检，质疑三部曲，程序 使用和遵守，准确的沟通，不确定或不安全时的停顿，同 行监督和帮助。 理解任务；只要时间许可，下令人和接令人应该充分交流 和讨论，澄清疑问，确保接令人充分理解将要执行的任务 ，明确任务要点和难点； 明确风险；员工在执行任务前还要预测可能的失误和意外 ，可能造成什么后果，特别是最大后果。在工作过程中出 现了失误或未曾预料的新情况，要重新进行风险分析； 使用程序；执行任务必须使用程序，在理解程序的基础上 严格执行程序。程序的含义是广义的，没有完全适用的程 序时先要准备一份符合操作现实和质保要求的临时程序。 发现了程序的错误要及时提出，经过必要的修改和批准后 再执行；
防人因失误理念（1/3）
个人犯错
设计缺陷 规程缺陷
事件
组织缺陷
多一些屏障 少一些失误
防止人因失误理念之一 纵深防御，构筑防人因失误立体系统
防人因失误理念（2/3）
人 因 失 误 的 10 大 陷 阱 1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来后半小时 7. 指令模糊或有误 8. 过于自信 防止人因失误理念之二 要从组织层面 设法消除陷阱
旧理论和新理论的比较
• 基于个人的模型
– 传统观念认为个人是“引起”事故的原因，对 犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。 – 假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、 不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许 多其他过失之一。 – 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。
旧理论和新理论的比较
• 基于系统的模型
– 认识到整个体制对错误的形成都有贡献 – 承认组织文化、人－系统接口的设计以及环境 要素会为“潜在失误”创造条件 – “潜在失误条件”会诱发人员犯错 – 认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免的 – 因此，构建体制时应当预见到个人犯错的可能 性并努力减轻其引起的后果
人因应用于整个工作循环
管理：持续改进人因管理 设备以及流程的设计
要求操作人员提前准备文件 确保操作人员理解工作任务 明确本次操作关键点 明确操作失误的风险和后果 提示与本操作相关的经验反馈 确定应变或恢复措施 坚持落实操作验证制度 监护操作：失误后有立即后果的操作 独立验证：失误后有长期后果的操作 鼓励操作人员提出疑问 确保主控室和隔离办的信息沟通 观察操作过程并识别和纠正行为偏差
以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常 重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预 防失误的工具。失误的类型取决于当事人执行任务 时的思维模式，不取决于所执行的任务。 知识型任务发生失误的概率高于程序型任务，程序 型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的 严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能 导致后果严重的事件； 员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程 序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。
失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态
划分，而不是取决于活动本身；
失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上， 如单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或 者知识型失误； 防范措施、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体
行为模型紧密结合。
人因失误十大陷阱及影响
人因失误十大陷阱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 休假后第一个工 作日 醒来后半小时 指令模糊或有误 过于自信 沟通不准确 工作压力过大 影响因素 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 技能型失误 √ √ √ 程序型失误 √ √ √ 知识型失误 √ √ √ √ √
挑战者号在1986年1月 28日进行第10次太空任务 时，由于一个助推火箭的 密封装置一个O形环失效， 导致泄漏出的燃料着了火 ，火焰很快就扩散到了主 燃料舱。在升空后73秒时 ，爆炸解体坠毁。包括航 天飞机本体与当时机上的7 名太空人，全在该次意外 中丧生。
人因失误是核电站安全生产管理的重要隐 患。 根据事故统计分析，由于人为原因而造成 的事故占事故总数的70%以上，在核电行业 这个比例也达到了60%。
第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的项目要求监护操 作，对有潜在后果的项目要求独立验证。验证者的授权应当等同或高 于操作者的授权。 第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同 级之间，两个主控室之间应该建立畅通的纵向和横向信息传递和交流 的渠道。 第六，观察操作过程并识别和纠正行为偏差。通过有计划的管理 巡视定期进行检查，识别人因失误的早期苗头，并按周期覆盖运行值 管理的全部活动范围。 第七，控制离岗返岗持照人员引入的风险。坚持对离岗时间较长 重返运行岗位的持照人员进行上岗前的影子培训和考核，确保这些人 员对于机组状态变化、临时变更、设备改造以及离岗期间的经验反馈 有明确的认识和理解。 第八，持之不懈坚持在岗培训。始终把提高每位员工的技能作为 一项长期工作来抓，贯彻工作和培训一体化的思想，营造并维持团队 的学习氛围。
做好防人因失误工作，对保证核电站的安 全具有重要意义。
二、防人因失误的基本概念
关于人的失误有如下几点基本理念：
• 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错 误；
• 失误通常不是本人的主观愿望；
• 可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；
• 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响； • 理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中 汲取教训，可有效避免人因失误的发生。
对班组长： 减少人因失误的六大工具为：工作计划和准备， 任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监 督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到： 尽快消化和掌握交接班内容 明确当班任务并在班前会分配任务 根据人员的能力和状态安排任务 确保操作人员有时间理解任务 保证执行困难任务人员能够专心致志 保留有能力的机动人员响应突发情况
技 能 型
注意力资 源不足
走错间隔
较低 不良习惯的 1‰ 长期存在
程 序 型 知 识 型
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
长时记忆 根深蒂固 工作记忆 未能正确 识别和匹 配
擅自修改程序 中等 经验主义有 执行程序走捷 1% 很大的存在 空间 径 改造设计中考 虑不周，工作 较高 开创性工作 风险很高 中遇到突发事 10% 件