年钢铁企业事故案例汇编

目录

一、死亡事故

一、年终检修清理垃圾不慎越过栏杆坠落 (1)

二、钢尾跑出打飞护板轧钢工头部受伤死亡 (2)

三、高工作业不系安全带　皮带连锁不清出事故¨ (6)

四、皮带机头下钻过　被皮带伤害身亡 (10)

五、驾驶操作不精心撞倒同行出矿工 (13)

六、图方便存侥幸　跨越皮带跌倒 (18)

七、高空作业不戴安全带　防护意识差坠落身亡 (26)

八、质检员擅迸作业区取样操作工安检不细致事故………………………2９

九、撤离检修现场违章 卷入了皮带密封罩…………………………………3４

十、交接班打扫皮带机　撞上托辊被挤致死…………………………………3８

十一、放炮点火要互保　监护不力出事故……………………………………4２

十二、技术交底不明确 人员监护不到位..........................................４7十三、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人 (52)

十四、监督施工单位作业　不慎坠入煤气管道………………………………５6

十五、检查煤气区域漏点　不戴空气呼吸器中毒 (59)

十六、压力管道爆炸多人伤亡…………………………………………………6４

十七、按钮误操作习惯违章机械伤害事故常发生…………………………6８

十八、停用油过滤器淬火油喷溅伤人…………………………………………７1

十九、起重机下挂稻壳袋　龙门钩坠落砸伤人 (74)

二十、危险辨识不严密　误听电话误操作 (77)

二十一、安全确认不到位盲目移车酿事故…………………………………８0

二十二、更换料斗护皮皮带突启伤人 (82)

二、重伤事故

一、安全确认不到位左腿带大运输链………………………………………8３

二、吊卸油桶挤落地面检修人员受撞重伤 (90)

三、非正常登行车　左脚受挤断裂 (92)

四、超负荷使用钢丝绳垃圾斗坠落砸双脚 (94)

五、指挥清理球团　除尘管道砸人……………………………………………９7

六、横穿铁路火车碾伤 (98)

七、窑情变化末应对　违章操作酿事故 (99)

八、热风炉爆炸路过被烫伤 (101)

九、补炉操作不当喷渣　炉工避让不及烫伤 (104)

十、大包窜钢事故突发应急撤退不当坠落 (107)

十一、上下作业未联系　炉渣掉下砸伤人 (110)

十二、安全认妇虽有限规程完善要及时……………………………………1１2

十三、突现高负压右手吸人阀………………………………………………1１５十四、末按规程放置止轮器右手被碾压造成重伤…………………………1１7

十五、装车作业管理不完善　推动车组溜行碾伤人 (119)

十六、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折………………………………１２2十七、列车运行上车　踩空小腿轧伤…………………………………………12４

死亡事故案例

一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落

200７年1月18日上午9时左右,福建三钢炼铁厂２#高炉炉长王x ｘ在清理设备检修废弃物时，从２＃高炉风口平台坠落至厂内铁路3#线上。经抢救无效,于当日中午13:30分死亡。

事故经过:

2007年1月18日上午,炼铁厂高炉车间年终检修迸人扫尾阶段，车间安排清理2#炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中,炉长王xｘ欲将两根皮管(报废风口小套出水管)抛掷到铁路扦线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经市第一医院抢救无效,于当日　１ 3时3０分不幸身亡。(死者王xx，男,40岁)。

事故原因分析

经调查组调查分析,认为该起事故的原因有以下几方面:

１、炼铁厂高炉车间炉长王XX在清理风口平台上检修遗留下的废

弃垃圾时,违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时,站立位置不当，是造成谅起事故发生的直接原因。

２、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位,对职工的安全教育不够，是该起事故发生的间接原因。

二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡

２007年１月2８日3点45分左右，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂二高线丙班,在进行８mm罗纹钢轧制过程中,发生一起死亡事故，造成1人死亡。

事故单位概况

唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂隶属于唐山钢铁集团有限责任公司,

位于唐山市路北区滨河路9号院内,年产钢材4０0多万吨。下设炼钢车间、棒材车间、线材车间、型材车间、检修车间等单位,现有职工

６００0人左右,唐山钢铁集团有限责任公司和唐山钢铁股份有限公司及二钢轧厂均设有安全管理机构，二钢轧厂现有安全专业人员２1人。

事故经过

2007年1月２8日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27日23点３0分左

右，班长王xx在调度室组织各组组长召开班前会，精轧组组长刘xx回到本组召开本组的班前会。大约0点接班后停车进行检查,换精轧机导卫。停车约1５分钟启车过钢。过钢后刘ｘｘ在精轧工具箱台面上,上导卫,检修操作台修理换下来的17#、19#、21#、2３＃进口滚动导卫。

2点20分,刘xx到风冷辊道切尾平台的成品质量检验处与张xx换小班，继续监督检查成品质量。

２点４0分,二线加热炉停煤气,接调度通知换精轧机2１#、22#辊（成品

辊),换辊过程大约20分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆

钢后再过钢连续发生废品箱堆钢3次,随后对水冷段、废品箱检查未发现异

常,大约3点4４分第5次要钢，在第5次过钢时,张ｘx站在精轧机地面站前观察2#卡断剪运行情况。刘xx站在距精轧机北侧6米处工具箱东数第一个门处。轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张xｘ按卡地面站面板上的２#卡断剪按钮卡钢，看到大约３米左右8mm螺纹钢从2５＊精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头,随即看到刘延全瘫坐在地上。约3点55分，张xx跑到刘xx身旁，见刘xx右侧颈部与嘴部往外冒血，将刘ｘx抱起,张xx与其他同事共同将刘xx经５m平台往下运送,同时给”12０”打电话要救护车,将刘xｘ运到车间外,由于救护车未到，用当班班长王xx的车,将刘xｘ(男,3３岁）送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效,于28日４点40分死亡。

事故性质及原因

(一)事故性质

事故调查组通过现场勘察,调查取证，查明了事故原因,认定该事故是

一起生产责任事故。

(二）事故原因

１、直接原因

在轧钢生产过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出,将护板打飞，钢尾断头打在刘三、颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直接原因。

2、间接原因

(1)在安装护板时，焊点少，焊接不牢,抗冲击力不够,是造成事故的主要原因之一；

(2）设备在使用过程中,检查维护工作不到位,对护板大的隐患没有及时发现和排除;

(3)机修车间在安全管理中，监督检查不力，规章制度落实不够,安全管理不严格;

（4）二钢轧厂和车间对职工安全教育不够,职工安全意识差,安全技术素质低。

责任认定及处理意见

（一)二钢轧厂轧区检修二车间轧机二组组长杨ｘx检查维护不到位，负有一定责任，建议给杨xｘ行政记过处分。

(二)高线二车间轧钢丙班对精轧机安全护板日常检查不细，班长王XX负有直接管理责任，建议给王ＸX行政记过处分。

(三)轧区检修二车间车间主任冯XX负责高线二车间轧钢设备等安全设施的日检查,因检查不到致使事故隐患未能及时发现排除，负有管理责任，建议给冯XX行政警告处分。

(四）唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管高线区域安全生产副厂长刘ＸX，在此次事故中应负主要领导责任,建议写出书面检查,在公司范围内通报批评。

(五)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管安全生产副厂长许xX,在此次事故中应负领导责任，建议写出书面检查,在公司范围内通报批评。

（六)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长王ＸX，在此次事故中应负领导责任,建议写出书面检查，并对有关责任人员按唐钢安全生产经济责任制进行考核。

防范措施及建议

(一)唐山钢铁股份有限公司要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核,不合格者不许上岗。

（二)从工艺技术上开展技术攻关,研究解决轧制过程中的堆钢问题。

（三)加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制。举一反三，对轧

机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。

(四)汲取事故教训,在全公司立即开展全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。

三、高工作业不系安全带　皮带连锁不清出事故

事故经过:

2007年３月8日9时３0分,安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7#上料皮

带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，1０时左右停车后,维修工段工段长黄xx、副组长郭xｘ带领人员到现场。黄ｘｘ，郭xｘ带领维修工乔ＸX、曹XX、李ＸX、赵x、袁XX在皮带廊土边更换导向轮,维修工李XX、贾XX、王ｘx3人在7#皮带下边坠砣处配合检修,车间主任助理贺xx在现场协调，期间因坠砣提升需要,割掉了坠砣支架上的一根槽钢。１0时２8分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄ｘx对原料工段工段长刘ＸX说:“上边的活已经干好了,准备开车吧。“随后黄ＸX往下走去查看坠砣处理情况。此时,李XＸ、贾XＸ和王XＸ正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。

刘XX接到黄XX的指令后，来到7#皮带机尾对7#皮带运行工张XX说：“准备开车吧“，于是张ＸＸ就到8#皮带l#料仓处喊8#皮带运行王ＸX说：“准备开车了啊”。然后返回7#皮带,王XＸ听到张XＸ的喊叫后,就走向皮带控制开关箱启动8#皮带(因7＃、8#皮带控制开关处于自动状态,上下道工序联锁,启动8#皮带7#皮带自动运行)。此时，张XX 走到7#皮带机头处看到郭XX在收拾工具就问郭“能开车不能?”,郭答“不能”。与此同时, 7＃皮带突然动作,走到7＃皮带操作箱处的张ＸX赶紧关掉皮带，7#皮带行走约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李xx卷人坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣,将7#皮带割断,把李ｘｘ(男,5１岁)救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李xx于当日１3时10分抢救无效死亡。

事故类别:机械伤害

事故直接经济损失:16万元

事故原因分析:

通过现场勘查、分析,发生此次事故的原因如下：

1、受害人李ｘx安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。

2、现场职工对各皮带间的连锁控制情况不清楚,运行工在启动8＃皮带时引起处于自动连锁状态的7#皮带突然动作,造成伤害，是这次事故的又一直接原因。

3、球团车间维修工段工段长黄xx、原料工段工段长刘ｘx和7#皮带运行工张ｘｘ、8#皮带运行工王ｘx末进行安全确认,黄xｘ、郭xx末尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原因。

4、临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞,是造成本次事故的管理原因。

事故性质认定:

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。

事故责任分析和对事故责任者的处理意见:

１、死者李ｘx安全意识差,高空作业末系安全带,冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢,对此次事故负直接责任,但本人已在事故中遇难,不再追究。

2、永通铸管公司球团车间7＃皮带运行工张xx在联系下道工序开车前末进行安全确认，对事故负有直接责任，予以辞退。

3、永通铸管公司球团车间8#皮带运行工王xx在开车前末进行安全确认,对事故负有直接责任,予以辞退。

4、永通铸管公司球团车间维修一组副组长郭xx，作为本次检修工作的班组安全负责人和安全监护人，违反检修安全规定,在作业过程中末落实安全措施，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。

5、永通铸管公司球团车间维修工段工段长黄xx,作为工段安全负责人和本次检修工作的安全责任人,未组织落实检修安全措施，在检修过程中和传递指令时未进行安全确认，对事故负有主要管理责任,给予行政记过处分，同时免去工段长职务。

6、永通铸管公司球团车间原料工段工段长刘xx，作为工段安全负责人，在恢复开车前未进行安全确认，末尽到安全管理职责,对事故负有管理责任,给予行政记过处分，同时免去工段长职务。

7、永通铸管公司球团车间主任助理贺xｘ，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到位,各项安全管理制度执行落实不力,对本次检修工作组织安排不到位,对事故负有直接管理责任,给予行政记过处分,同时免去车间主任助理职务。

8、永通铸管公司球团车间主任助理史xx，负责车间设备管理工作,对皮带设备之间联锁控制管理不到位，负有管理责任，给予行政警告处分。

9、永通铸管公司球团车间安全员张xｘ,对习惯性违章行为监管不到位，负有管理责任，给予行政记过处分。

１0、永通铸管公司球团车间主任秦xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任,给予行政降级处分。

１1、永通铸管公司安全环保部主任李XＸ,对职工安全教育和安全规章制度的落实负有管理责任,给予行政警告处分。

12、永通铸管公司主管安全生产的副经理李xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有主管领导责任，给予行政警告处分。

13、永通铸管公司经理叶ｘx,是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制的落实和职工安全教育、安全管理负有主要领导责任,给予行政警告处分。

14、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理,并报集团公司安全环保部备案。

预防事故重复发生的措施

１、针对“３·8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工,立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨

识控制,在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真汲取教训。

2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票“制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理,切实抓好过程控制。

3、加强本质化安全整改,对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行一上锁,提高技防水平和安全保障力。

4、落实“以人为本”的安全方针,抓安全文化和职工素养,强化职工“有规定必须按规定办“的规则意识,把安全制度变为职工的自觉行为。

四、皮带机头下钻过被皮带伤害身亡

事故经过

２00７年3月１６日,安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐xx、杨xｘ、孙xx、高xx、杨XX、翟xx６人上中班。徐xx是组长，负责全组工作。根据班前会安排,杨xx、孙xx负责在平台值班室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管2#、3#皮带,高xx、杨ｘx 负责4＃、6#皮带，翟xx负责５#、7#皮带。接班后15时40分,徐XX带孙XＸ、杨XＸ、翟XX去5#皮带砸皮带扣，杨XX在平台值班室值班，1６时40分徐XX等人砸完皮带扣后,徐XX通知杨X X开5#皮带２#高炉送焦炭。之后徐ＸX到33＃皮带值班室要烧结矿,１7时0５分，孙xx和杨x ｘ向杨xｘ打过招呼后去食堂吃饭。17时１０分，徐ｘｘ返回高料仓经过平台值班室时看到杨XX在椅子上坐着,就对杨xx说：“一会儿准备往１#高炉球团矿”。之后徐xx来到５#皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的杨xx开启了5#皮带。17时12分球团矿上到5＃皮带上,７-8分钟后，徐ｘx见5＃皮带没料了，又过了２－3分钟,还不见5#皮带上有料，5＃皮带也不停。徐xx就回到平台看怎么回事,到平台后发现没有人，且向5＃皮带输送球团矿的3＃皮带也在空转。这时徐xx看到3＃皮带机尾有几个人,就立即赶过去发现杨xx已出事故。

据球团车间西上料皮带运行工杨ｘx讲,当日１7时20分，杨看到西上料皮带突然停车,就顺着皮带从东往西检查，在酉上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁和团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨ｘx受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带,救出杨xx，送永通公司职工医院,经抢救杨XX(男,33岁)于2007年3月17日15时05分

救治无效死亡。

事故类别:机械伤害

事故直接经济损失:19万元

事故原因分析

通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是：

1、受害人杨ｘx违反岗位纪律和安全规程，在３#皮带正常上料期间,开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“和“严禁横跨皮带和钻皮带”的规定,从球团车间西上料皮带机头下钻过,被皮带伤害,是造成本次事故的直接原因和主要原因。

2、球团西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的物质原因。

3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位,职工存在习惯性违章,是造成本次事故的管理原因。

事故性质认定

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到

位，职工习惯性违间造成的责任事故。

事故责任分析和对事故责任者的处理意见

1、受害人杨xx违反岗位纪律和安全规程，在3#皮带正常上料期

间,开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“的安全规定,从球团车间西上料皮带机头下钻过,对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。

2、永通铸管公司炼铁车间主任助理徐xx,负责车间安全生产工作,安全基础管理不到位,各项安全制度落实、执行不力,对事故负有直接管理责任,给予行政记过处分。

３、永通铸管公司炼铁车间主任张ｘx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任，给予行政记过处分。

4、永通铸管公司安全环保部主任李xx，对职工安全教育、安全规章制度落实和现场安全管理负有监督管理责任,给予行政警告处分。

5、永通铸管公司主管安全生产的副经理李ｘx,对职工安全教育、安全规章制度的落实和现场管理负有主管领导责任，给予行政警告处分。

6、永通铸管公司经理叶xx，是永通铸管公司安全生产第一责任人,对安全生产责任制的落实和职工安全教育、现场安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。

7、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理，处理结果以文字形式报安阳市安监局和安钢集团公司安全环保部备案。

预防事故重复发生的措施

１、针对“3·17”工亡事故，深刻汲取教训,永通铸管公司要立即开展

全面彻底的隐患排查治理和反违章活动，完善安全防护设施和警示标志，急刹事故车。

2、加强管理人员和职工安全教育，提高全员安全意识。重新开展全员“学规程、考规程、用规程”活动,规范职工行为，提高执行力。

3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理,整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控,并责任到人。

４、加强现场管理和监督监护。在全体职工中签订安全互保协议书,实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。

五、驾驶操作不精心撞倒同行出矿工

事故经过

200７年4月12日，上海梅山矿业有限公司采矿场回采车间出矿七班职工仰xx、王ｘｘ两人根据工作安排上中班。两人于当天1５时４０分左右到车间，约１7时１0分到达该班出矿作

业区域-273米水平6联北(该班次需利用４－6溜井，出北5、北6、北7三条迸路矿)。

在作业现场,两人先对6联北５西的5个物料存放进行了检查确认，接着到６联北5西设备停机处，持检查确认表对TORO400E3#电动铲运机进行确认，确认完后两人对作业面顶、帮进行撬查,在对北5、北　6、北7进行了撬查后,两人认为北7的矿石品位较高,不易配矿，而北5、北6进路矿石品位在40％左右，决定只出北５、北6、迸路矿石,同时发现北5进路的大块较多。接着，仰xx到北5西给电动铲运机送电　(IＯＯＯＶ)，而王xｘ在电铲得电后发现铲运机的左前、右后各一盏大灯不亮,便更换了大灯灯泡。

１7时30分左右，王xｘ启动电动铲运机准备出矿,仰xｘ则前往北8处监护观望。从4－６溜井卸完矿王ｘx驾驶铲运机到６联北5东出矿，受北5迎头大块影响铲斗中装有大块矿石,于是王xx便驾驶铲运机将大块运送到北6西大块存放处,并将铲斗内剩余的矿石再次倒卸

在4－6溜井。接着，王ｘx再去北5东出矿,将迎头大矿块铲运至北６西存放点。在其运送过程中，当行驶到6联联络通道与北6西迸路拐弯口时，感觉铲运机前轮颠了一下,紧接着后轮也颠了一下王xx以为是铲运机轮胎轧上矿石了,便从驾驶室回头张望，发现铲运机行走过的拐弯处躺了一个人，此时铲运机铲斗约有前部顶在北６巷道北帮处停下。王xx立即

从驾驶室出来，走到近前发现是同班作业人员仰xx，被铲运机碾压仰面倒在地上，并已经没有气息,王xx立即电话向当班调度员报告事故发生情况。

采矿场调度室接报后，立即向场有关领导和科室报告，因当天采矿场安委会成员组织中井下安全检查,检查组接报后紧急赶到事故现场，将仰xx（男,3０岁)紧急送至上海梅山第二医院,经医院确认仰xx已经死亡。

事故类别:车辆伤害。

直接经济损失:

1、丧葬费：２4６４元x6个月=ｌ.48万元

2、抚恤费:女儿１080元xl９2个月=２０.７４万元

3、一次性工亡补助金：２46４元ｘ５0个月=1２.32万元

４、其它费用：３.1１万元

直接经济损失合计:3７．65万元

事故原因分析

直接原因:

出矿工仰xx在-２7３米水平6联北6号西巷道南帮口，被驶人的电动铲运机碾压，其遭巨大钝性外力作用致严重创伤而死亡，是造成这起事故的直接原因。

间接原因:

(1)出矿工王xx在驾驶电动铲运机运送大块矿石时,未认真观察，做到精心操作，拐弯

半径较小，将出矿工仰xｘ撞倒，是造成这起事故的直接原因。

（2)出矿工仰xx思想麻痹，违反相关规定，是造成被电动铲运机碾压事故的直接原因之一。

(３)现场作业人员执行“区域安全负责制”不到位，缺乏联保、互保安全意识，是造成这起事故的主要原因。

（4)回采车间安全教育工作不到位，对作业现场危险源虽然进行了辨识，并制定了车

间安全管理规定，但对职工现场遵守情况督促不力,对职工违反安全规程，违反“区域安全负责制”确认程序等行为没有及时发现和纠正,是造成这起事故的管理原因。

(5)上海梅山矿业有限公司及其采矿场安全教育和安全管理工作不到位，对职工遵守《安全操作规程》、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制“以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位,也是造成这起事矿的管理原因之一。

事故整改及防范措施

事故发生后,矿业公司立即对事故情况进行了通报,要求各单位认

真吸取教训,强化安全管理，加大防范措施,以提高对事故的预防控制能力。

1、从本次事故中吸取教训，举一反三，深层次地认识及分析事故发生原因及应采取的预防措施,组织全体员工深刻反思,正确认清当前的安全形势,克服麻痹松懈思想，提高做好安全工作的危机意识和责任意识。

2、立即组织对井下所有采掘作业面进行全面的安全生产大检查,认真排查事故隐患和不安全因素,对查出的问题制订整改措施并认真组织落实整改,加强安全检查，加大安全整改力度。

３、组织开展“反违章”专项活动。加大对违章行为的排查力度,提高员工识别违章、执行规章的技能;加大对违章行为的检查力度,规范员工的操作规程;加大对违章行为的处罚力度,严格对违章行为的责任追究。

4、采矿场进一步落实“区域安全负责制”,严格“岗位安全检查确认表“检查程序和填写要求；进一步规范作业现场的警示标志或标识,确保完备醒目；进一步完善各种安全管理规定和操作规程，认真执行联保、互保制度,建立监护人与被监护人之间的沟通、联络机制，确保联络信息的畅通,杜绝类似事故的发生。

5、认真贯彻执行安全生产责任制,落实企业责任主体和企业负责人是第一责任人制度,矿业公司和采矿场将安全责任和月标层层分解落实到部门、班组和个人,并认真进行考核与奖惩。

事故的责任分析及处理意见

1、出矿工王ｘx缺乏联保、互保意识,作业前未正确履行“区域安全负责制“持表检查程序,在驾驶电动铲运机运送大块矿石时,不认真观察,做到精心操作，拐弯半径较小,将出矿工仰xx撞倒，对这起事故的发生负有直接责任,建议留场察看一年,调离该岗位，并予以行政罚款处罚。

2、采矿场回采车间对职工安全教育工作不到位,对职工违反安全规程、违反“区域安全负责制”确认程序的行为管理不严、纠正不力，对这起事故的发生负有领导责任,建议给予回采车间主任兼党支部书记王xｘ免去职务的处分；给予回采车间副主任徐ｘ行政记大过的处分；给予回采车间副主任李xｘ行政警告处分。

3、采矿场在安全管理上,特别在对职工遵守《安全操作规程》、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制”以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位,管理不严格,对此事故的发生负有管理责任，分别给予采矿场场厂王ｘ、场党委书记陈xｘ、场长助理肖xｘ行政记过的处分。

４、上海梅山矿业有限公司对采矿场安全管理和安全教育工作不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。这起事故中的其他相关责任单位、责任人、按照梅山矿业公司内部的有关规定予以经济处罚。

５、出矿工xｘ思想麻痹，联保、互保意识缺乏,对这起事故的发生负有一定的责任,由于其在事故中死亡，故不予以追究责任。

六、图方便存侥幸跨越皮带跌倒　

2007年5月13日22时２0分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张ｘｘ(女、19６6年１月22日生,41岁)在球４皮带2＃堆料机下方打扫卫生的过程中,由于存在贪图方便、侥幸冒险的心理状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的档雨护板,身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上,被运行的回程皮带拖人与上层皮带支架(垂直距离仅有１80mm、)之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，送医院经过约２个小时的奋力抢救后无效，于5月１４日零时２0分左右死亡。

事故详细经过

2007年5月13日中班，原料厂受料工段一班上中班,15时３0分该班准时召开班前会，班长布置当班的生产任务并进行安全交底，提出相关的安全要求和注意事项，至15时50分左右班前会结束。班前会结束后，全班人员依照各自的分工,各就各位上岗进行交接班，由于当班球矿不停机交接班，堆料机操作工张xｘ（死者)到岗位接班后，一直在岗位堆球矿至１7时30分左右,由在受料槽岗位顶岗的副班长刘xx到2#堆料机顶替张xx看机,替换张回派班房吃饭,至1８时20分左右张再回到堆料机岗位,替换刘回派班房吃饭。至１9时30分左右,受料槽的矿仓基本放空，暂时停止堆料。等到21时30分左右,受料槽矿仓存料快满，刘又通知相关岗位重新开机。尔后刘回派班房休息了一阵子,随之又出去对其所辖范围内的岗位进行巡岗，至22时20分左右，刘巡查至球4皮带机机尾处,发现２#堆料机球4皮带停机，因为刘了解受料仓的存料情况,心想在正常堆料的情况下，这个时候应该尚未堆

完料,为什么球4皮带就停机呢?况且皮带上面还存有矿料，即猜测2#堆料机可能出了设备故障,便从球4皮带尾部急忙往２＃堆料机的方向走去，而且边走边打堆料机的岗位电话，但无人接听。因为球４皮带全长约35０米，当时２#堆料机大概固定在靠皮带头约1５０米处，当刘走到离2＃堆料机将近１00米处时，发现２#堆料机的悬臂皮带仍在运行当中。就在刘急忙走到２＃堆料机所处位置的下方时,即发现开２#堆料机的堆料工张ｘx背靠在球4皮带南面的支架旁且弯腰低头坐在地面上，刘便焦急地间张xx怎么回事?张说：“好难受,别问了，脚断了,快点“。刘即掏出手机打厂调度的电话,但由于厂调度的电话正在通话当中而未能打通。此时,直拨料工段一班看取-１皮带岗位的饶XX也从取一1皮带头处往取料机的方向走过来,准备打扫取-1皮带的卫生，当饶即将走到取料机时（球４皮带与取-1皮带并排相距5米左右),看见2#堆料机下球4皮带支架旁的地面上坐着一人,而且旁边又站着一人（刘ｘｘ），就以为是抓到了偷废钢的外来人员,当饶再往前走近的时候才认出在旁边站着的人是刘xx,而坐在球4皮带支架旁地面上的人是张XＸ,饶即急忙走过去问张XＸ是怎么搞的?伤到哪里没有?张xｘ对饶说“我的右脚断了,很想睡觉”,饶说“你不能睡”，张又说“很难受，要死了“，饶蹲在张的背后说“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饶就问刘有没有打电话叫救护车?刘说：“调度电话正忙音”,饶即拿出手机拨打正在厂调度室汇报生产情况的直拨料工段一班班长陈XＸ，告诉陈XX说:“张XX出事了，快叫救护车”。大概2 2时28分左右,在家接到事故报告的受料工段长移ｘx也赶到了事故现场，并急忙间在场人员是怎么回事？回答说“张XＸ摔断腿了”，移便蹲在张的旁边对张说“能不能动一下你的脚？”张就本能地动了一下右脚掌。移又问张是不是摔的?张回答“是摔的”，移又问张是怎

么摔的？张说：“移工,不要讲了“。紧接着，在火车料场作业的当班副班长邓ＸＸ也赶到了事故现场,而且走

到张xx的后面，协助饶ｘx一起扶着张的头部并问张“你怎么啦“,张说“不要问了。”约2 2时50分左右，救护车赶到现场，医务人员立即就地实施抢救工作。由于现场比较狭窄,不便医务人员开展施救,所以现场人员又将张xx抬到球4皮带机尾较为宽敞处让张ｘ躺下来再行施救,张几次想坐起来均未果，于是邓xx扶着张的头部并建议张“不要乱动”，张说“想喝水”，医生说“不能喝水”，张很烦躁地说“把我的脚砍断了放血“，随后张ｘｘ渐渐进入昏迷状态，连针都打不进，医生感到现场抢救有困难,所以决定立即送医院。此时，接到事故报告的受料工段一班班长吴xｘ、工段长移xx、厂安全员陈xx、厂领导吴x x、石xx以及当班调度员等有关人员也纷纷赶到事故现场,并由在场的该班长吴xx等数人用担架将张xx抬上救护车随同护送至医院，随车医务人员在途中坚持抢救，送到医院后立即进入急诊室进行救治。

大约至23时３５分左右,张xｘ瞳孔散大、固定,对光反应消失，大动脉博动和心音消失,意识丧失。但经过医院近2个小时的奋力抢救，张xx终因头部左颗骨、胸部右侧肋骨、左锁骨、右股骨以及内脏和右腿等部位多处严重挫伤而抢救无效，于14日零时２０分死亡。

事故原因分析

经过“5·1３”工亡事故调查组的有关人员对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析认为，尽管张ｘｘ在受伤之后的神志依然清醒之时,一概回避所有人员对事故发生过程真实情况的提问,但依据发生事故的张xx所处的位置是２#堆料机球４皮带的南面支架旁，以及打扫卫生用的竹扫答也交叉搭放在南面２#堆料机的轨道上，而且该处皮带的上托辊支架下沿有明显的擦痕；前一个托滚支架的北面西向有一点明显的撞击痕迹，(张所戴的安全帽脑门正中处也有一点冲击凹陷的痕迹）,而且南边(张受伤后所坐的方向)皮带支架上面留有明显的脚印,北边皮带支架的上面有大量的擦痕,因为北边皮带的支架旁沿线设有安全拉绳开

关,推测是张xx在侧身倒下皮带时拼命挣扎去拉安全开关所致，所以副班长刘xx在现场看到的是球4皮带已停机,而堆料机的悬臂皮带仍在运行中;而张xx受伤后所处的位置旁有打扫卫生用的竹扫智和皮带下方的地面两边均有当班新打扫过的痕迹。经过对事故现场一系列痕迹的辨认和分析,可以推断认定“5·1３”工亡事故发生的过程为:

张xx在打扫球4皮带下地面卫生的过程中,当她将球４皮带北边掉落的矿粉、球团等全部扫人皮带下的中间位置归堆后，还要过南边去打扫。但是,如果按照安全规定过去南边的话,就要从２#堆料机的北边机头或机尾的楼梯绕个大弯才能过去，正好张ｘx所处地段的上层皮带是2#堆料机上坡的位置，（而回程皮带支架的上方）有一个呈45°直角三角形的巨大空间，为了不去爬楼梯而图省事,所以张xｘ就违反有关安全规定,从运行中的回程皮带支架上方由北边往南面跨越，当她蹬上球４皮带北边支架用力往南面皮带支架跨越时，因为往前跨越的右脚正好踩在回程皮带托辊的挡雨护板上(最小跨越距离),由于挡雨护板不能经受如此重力的冲击而脱焊,以致张踏空后身体失衡而侧身往东北方向倒下，张在倾倒的过程中,头部正面撞击到北边的前一个上托辊支架的端部(安全帽有新的撞击痕迹)，下肢及上身被回程皮带(时速为１．6m/Ｓ)由东向西带进上托辊支架的下方，(据现场勘察，该支架下沿东向中间有400ｍm长的明显痕迹，且该支架呈稍微向上弯曲状态，支架底面与回程皮带之间的最大空间为18０mm)由此推断张是由北边往南面跨越皮带的（因为打扫卫生的竹扫帚在南边),而且张侧身倒下时头部朝东北方向呈扒下状,左手搭在皮带北边支架处(因为北边皮带支架的上面有大面积的擦痕,且由东北向往西北向磨擦)，说明张xx在跌落后的状态是头朝东北向,脚朝西南向侧身斜横着被回程皮带先脚后身地拉扯迸入上层皮带支架下的,而

且在

受挤压的过程中尚能清醒地意识到必须拨到安全绳才能停机,所以张拼命地挣扎后才抓到安全绳使之停机。由于右脚踩空卡在皮带机南边支架下，而且又是侧着上身被挤压过去的，所以张的右脚被卡至骨折,胸骨被全部挤断，致使内脏严重受伤。当张ｘｘ从回程皮带上面与上托辊支架之间强行挣脱后,自行从皮带机南边的支架上爬下而跌坐在皮带机的支架旁,由于张的胪脑被撞击创伤，右脚股骨骨折、胸骨全部骨折、内脏严重挤压致伤,从而导致胸腔内大面积出血而抢救无效致死亡。

根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定,导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面:

(1）直接原因

①人为原因(人的不安全行为)

堆料工张XX（死者)安全意识不强,安全观念淡薄,存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机末停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》(集团制度[1998]第3４号)第五章“行为安全规范”中第五十五条和第六章“安全确认”中第八十八条“不准跨越设备,不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。

②物质原因(物的不安全状态)

球4皮带机进出口处及其2#堆料机下部缺少上层皮带（只有下层回程皮带)的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全,再加上

2＃堆料机下方由于缺少上层皮带（只有下层回程皮带)所留下的空缺近50m长，而没有设置隔离护栏,这就给违规作业人员跨越皮带机形成了便利条件,这也是诱发本起事故的直接原因之一。

(２)间接原因(管理原因或管理缺陷）

原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深

入、不严密、不到位的漏洞或死角,所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除,以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为；其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分,以致本能引起足够的重视和及时的改进，从而给违规作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。

事故责任分析和对责任者处理意见

(１)事故责任分析

①堆料机工张ｘx在打扫卫生作业过程中违章跨越皮带机，从而导致自身发生事故，所以对本起事故的发生负有直接的和主要的责任。

②受料工段及班组安全管理不严格、不到位，从而致使安全规章制度末能在生产作业过程中真正落到实处;对现场的安全监督、检查不深入，安全交底欠认真,安全考核不严厉，致使职工队伍中存在违章作业行为而导致事故的发生，所以对本起事故的发生负有直接管理责任。

③原料厂各级安全生产责任制落实不力,安全管理存在不同程度的漏洞和死角，致使下属工段、班组的安全管理不严、不实,从而对职工的违章作业行为未能及时、有效地发

现和制止。所以应对本起事故的发生负有全面的管理责任。

（2）对责任者的处理意见:

根据上述事故责任分析认定,对本起事故发生负有责任的相关单

位(部门)及人员,按照集团公司《安全生产奖惩制度(集团制度[2０00]第９号)第八条以及《安全环保管理考核办法》的相关规定,给予处理如下:

①扣罚事故责任单位原料厂全体在岗员工当月效益工资各300元。

②加扣原料厂受料工段全体在岗员工当月效益工资各30０元。

③加扣原料厂厂长石xx和副厂长吴xx当月效益工资各150０元,并分别给予行政警告处

分。

④撤销原料厂受料工段工段长移xx的工长职务，并加扣效益工资５0０元。

⑤撤销原料厂受料工段一班班长吴xx的班长职务,并加扣效益工资500元。

⑥扣罚公司安全生产委员会正副主任委员当月效益工资各100０元;其他安委会成员各

５0０元;安全环保部安全管理人员各２00元。

⑦撤销原料厂精神文明先进单位称号和取消一年内的任何评先资格。

⑧给予原料厂挂“工亡事故”牌一年(从20０7年5月１4日起至２0０8年5月1４日止）

;并将本起工亡事故在全公司范围内通报。

⑨鉴于张春香已死亡，不予追究责任。

⑩同意原料厂对其他责任人员的处理意见。

预防事故重复发生的措施：

(1)责令原料厂从５月1４日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促生产“的高潮,结合“5·1３”工亡事故案例,组织全体员工认真深入地学习各项安全生产管理制度和各岗位（工种)的安全操作规程,促使全体员工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产职责的落实，全面杜绝一切违章作业行为,确保做到依法管理、按章操作。

(2）发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面人手，全面深人地剖析“５·1３”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步夯实安全管理的各项基础工作,健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施,严格落实作业安全规范。

(3)针对堆料机地段由于皮带爬坡所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题,采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工,杜绝违章作业行为,促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。

（4)针对“５·13”工亡事故在全公司范围内开展一次全员性的典型事故案例教育,做到举一反三,吸取教训，迸一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。

（5)结合第十七次“安全生产月”活动的相关要求,进一步加大各个层次对作业现场、岗位的安全监督、检查和考核的力度，一旦发现违章作业行为,必须按照公司的相关安全规定做到从重处罚;对严重违章作业者，一经发现查实，即依照待岗或下岗的规定进行处罚，对各级职能　(专业）管理部门和人员不按照相关规定实施安全监督、检查或考核不力的行为，实行加倍处罚直至调离职能(专业)管理岗位。

七、高空作业不戴安全带防护意识差坠落身亡

事故经过

200７年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区作业长陈xx打电话通知设备一车间点检作业长陈xx:“渣跨2号行车主钩闸架需更换“；陈xx接通知后,将书面检修任务单交给点检员丁X后,来到检修作业长马XX(准备作业长)办公室，口头告诉马XX:“做好检修的备件准备工作,具体检修时间等通知“;之后，陈XＸ以电话形式向车间生管组唐XＸ、陈XX汇报了渣跨２号行车需检修情况;马XＸ安排潘ＸX(准备作业长)负责该项检修任务。

13时左右，陈XX与程ＸX协商好１５时左右检修2号行车，协商后陈xx通知点检员丁X、马xxl5时到检修现场。1４时５0分左右，潘xx带领３名起重工,何xx、李x、周ｘx和2名钳工李ＸＸ、仇x ｘ来到渣跨2号行车检修现场;潘XＸ与正在行驶的2号行车的行车工吴秀明取得联系,让他把行车停到检修的指定位置（24柱处),同时，潘

xx安排周XX、李x在行车下方地面负责卷扬和备件的调运;李x　x、仇XX负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装;何XX在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运；潘ＸＸ布置完成任务后，交代了安全注意事项随何XX、李XＸ、仇XX一同爬上走梯,三人在行车平台走道上再次与行车工吴ＸX取得联系，让他将行车停稳,待行车停稳后，

4人登上行车，并从行车工吴秀明手上接过操作牌;4人站在行车的东端梁上,等待起重工李x 指挥行车将新的闸架从叉车上吊下。

新闸架从叉车上吊下后,行车的指挥权由李ｘ转交给行车上的何xｘ指挥,何XX站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后,何xx喊了一起“好”(停在24柱处)后,潘XX、

李ｘ、仇ＸＸ从端梁上下到北侧桥梁上,潘劲松在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具；李xｘ，仇xx准备从北侧桥梁上到行车小车上折卸旧闸架;就在此时,三人突然听到一声响,李xx看见何春江从行车的电阻箱处坠落下去(高约10米);何ｘx摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何x x（男，３５岁)从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，终因抢救无效于当日1６时左右死亡。

经市公安局法医鉴定，何xx系颅脑损伤死亡。

事故类别:高处坠落

事故的原因及性质

(一）直接原因

何xx在做行车检修准备作业过程中,从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。

（二)间接原因　

Ｉ、行车检修作业管理制度不完整。

2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强；

３、检修现场安全监护不力，安全交底不细，现场检查确认不够。

(三)事故性质

这是一起责任事故。

I、起重工何ｘx自我防护不强,高空作业末戴安全带,对这起事故负有直接责任。

２、设备一车间检修作业区作业长潘xx(准备作业长)现场安全监督不力，安全交底不细,对这起事故负有重要责任,建议给予行政记过处分。

3、第二钢轧总厂设备一车间对职工的安全教育不够，检修现场安全检查不力,对这起事故负有管理责任，建议第二钢轧总厂给予设备一车间主任政警告处分。

4、第二钢轧总厂对现场监督检查不力，职工安全教育不够，对这起事故负有领导责任,建议马钢股份公司责成第二钢轧总厂向马钢股份公司作出深刻检查，马钢股份公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议第二钢轧总厂给予相应的处理。

防范措施

1、针对这起事故,认真吸取经验教训,举一反三,深入开展“反违

章、反违纪、反事故“活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力;

2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业;

３、加强危险区域检修作业现场的安全管理,完善危险作业区域管理制度,在检修前制定检修方案,方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护;

4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查,对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正；并对纠正情况进行跟踪验证；

5、按照体系运行的要求,加强对检修现场的危险源辨识和确认工作,同时做好检修现场中、高度危险源的防范工作,确保作业现场的人身安全。

八、质检员擅进作业区取样操作工安检不细致事故

事故详细经过及抢救情况

200７年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班,23时30分迸人生产状态,乙班平整机架操作工王xｘ(男,　21岁，大专学历)与同班组的主操作手丁xx一起更换工作辊后，开始进入轧制过程。在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁xx将平整机由自动模式转变为手动模式,王xx来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮,准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后,王ｘx转头发现质检员曲xx在带钢下面,此时导板台已经升起至一半左右的位置,王xx立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚,曲xx被导板台挤住，王长友立即用对讲机通知丁xx和班长王xx。大约２３时４５分，王ｘｘ和丁xx迅速赶到事故地点,发现质检员曲XX被挤在导板台之间,王XX让王　ＸＸ和丁XＸ扶好曲XＸ，自己按下导板台下落按钮,王XＸ和丁XＸ把曲XX（男,20岁)抬出,放在操作面板东侧平台上，然后王XX打电话通知调度员塞XX，说伤人了，请他抓紧时间拨打“12０”叫救护车,9日０时10分左右，市立三院的救护车来到了现场,0时2０分将曲xx送至市立三院，随即对曲xx进行了抢救,１时45分抢救无效死亡。

事故原因分析及性质认定

(一)事故原因分析

1、直接原因

(1)质检员曲ｘｘ严重违反《质检岗位安全操作规程》6．31.4“需进入轧制线内检查

产品

实物时,必须通知作业区操作人员，确认停车检查，方可进入“、６．3１.7“需要检查钢卷下表面,必须通知生产操作人员配合,检查完毕后,立即通知作业区操作人员“的规定，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王xｘ进行协调沟通的情况下,进入带钢

下进行下表面质量检测，是导致其死亡的直接原因。

(2)平整机机架间操作工王ｘｘ安全意识不强，违反了冷轧厂《安全生产确认制度》中“在做任何一项工作前,首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在……“的规定,在升起导板台时没有对导板台周边情况仔细观察，是导致事故发生的主要原因。

2、间接原因

(1）平整作业区、班组、质检站安全管理不严不细，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。

（2)质检站质检人员岗位职责不完善,对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。

(3）平整工(主操工、机架间）安全预案预控卡中，未涉及产品质量检查时质检人员与操作人员联系不到位而存在的危害，同时产品质检人员无岗位安全预案预控卡。

(4）冷轧厂岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。

(5）平整机机架间与操作区域缺少安全封闭措施,导板台活动区域防机械伤害快速切断装置的有效性有待于完善。

(6)冷轧厂对生产、质检等部门协调管理不力。

(二）事故性质认定

经过调查分析,该事故是由于有关人员安全意识不强，违犯操作规

程导致的生产安全责任事故。

预防事故重复发生的措施

（一)将此事故情况通报全公司各单位,共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工,结合本单位实际对职工进行安全教育。

(二)加强从业人员的安全教育与培训。各单位要针对实际情况,有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训,打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各类人员职责，加大奖惩处罚力度，确保生产安全。

(三)冷轧厂要深刻吸取此事故教训,加强制度建设,根据工艺技术规程，在定员、定岗、定责的基础上，重新审查、修改质检员与操作工等工种的安全操作规程和有关管理制度，进一步明确各级各类人员的职责,加强现场安全管理，严肃工艺纪律,健全岗位值班、巡检、记录等程序，确保安全生产。一是鉴于平整机操作平台操作面板东侧与带钢北侧油泥较多，地表光滑的情况，在导板台北侧,增加一道可活动的防护网,预防人员违章进入。同时要举一反三,查找同类问题,进行整改；二是对本单位的《工艺技术操作规程》《预案预控卡》等制度进行修订，完善质检站岗位责任制,对轧制线内质量检验过程中质检工与机架操作人员联系确认、安全确认等方面要做出明确、具体的规定，在平整机(主操作工、机架工)安全操作规程中增加防他人伤害的内容;三是对生产线所有质量检验布点的合理性进行评价，对现

行的质量检查作业方式进行整改;四是加强外协工的管理，要对外协工的岗位适应性进行评价,杜绝外协工在关键岗位顶岗、操作关键设备并作出禁止性规定;五是严查违章违规行为，严格执行《总公司违章人员下岗处理规定》,发现一起下岗一起。同时进一步加强职工安

全教育培训力度，强化职工安全意识，提高自我防护能力，杜绝类似事故重复发生。

(四)各单位要举一反三吸取此事故教训，结合本单位实际制订和落实防范措施,并将措施的落实情况向本单位安委会汇报。

事故责任分析和对责任者处理意见

根据济南市安全生产监督管理局《济钢集团冷轧厂“６·8”事故调查

处理报告》、《济钢集团事故处罚规定》等有关制度的规定，经研究,提出如下处理意见:（一)曲xx，冷轧厂质检站质检员,安全意识不强，违章作业，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

（二)王xx(冷轧厂平整车间操作工），安全意识不强，在操作导板台时没有对导板台周边情况认真观察，对事故负有主要责任,给予开除处分。

(三)王xx（冷轧厂平整车间乙班班长),对班组安全管理不严不细，对新工人的安全教育管理不到位,对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。

(四)程ｘx(冷轧厂平整作业区作业长)，对作业区的安全管理不到位，对新工人上岗要求不严格，对事故负有一定管理责任,给予行政记大过处分。

(五）陈x(冷轧厂平整作业区安全员）,对本作业区新工人上岗安全教育不到位，没有对

新工人上岗情况进行跟踪管理,对新工人的安全教育负有主要责任,给予行政记过处分。

（六)孙xx（冷轧厂质检站站长),对本站职工安全管理教育不到位，对事故负有一定领导责任，给予撤职处分。

(七)高xｘ(冷轧厂分管副厂长），负责全厂的安全生产工作,对生产、质检等部门协调管理不力,对事故负有一定领导责任,给予行政警告处分。

（八)刘x(冷轧厂厂长)，对本单位安全生产工作负全面领导责任,给予行政警告处分。

(九)扣罚冷轧厂当月设计收入的15％。

九、撤离检修现场违章　卷入了皮带密封罩

2007年6月14日１5:４０左右,酒泉钢铁(集团）有限责任公司检修公司在炼铁工序I#高炉地沟更换8－２#矿筛过程中,发生一起机械伤害事故,死亡1人。

事故单位概述

酒钢检修公司于2００3年5月18日由原冶建安装公司和修建部合

并成立,现有职工１0４3人。下设检修部、综合部、安全部３个职能部门和检修一作业区至检修五作业区，承担酒钢(集团)公司各工序及厂矿的设备检修任务。

事故类别:机械伤害

本次事故直接经济损失:20万元

事故详细经过

200７年6月14日８:30上班以后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱xx在班前会上按照定修计划，安排组长常x负责整体更换炼铁一工序1＃高炉地沟8-2＃矿筛。接到任务,常x制定了检修安全措施，并依据此区域危险源辩识的控制措施，对参

加检修的组员范ｘ、廖ｘx、范x进行了安全技术交底,确定了各项安全措施的责任人，而且由本人签字确认(当天的检修安全措施第５条“作业严禁跨越皮带”由廖xx负责）,同时指定了安全互保对子:常x和范x为互保对子，范ｘ和廖ｘx为互保对子，交底后在任务单上进行签字确认。工作安排好后开始进行检修作业，常x带领范x、廖XX、范x携带工具前往检修现场。到达检修现场,组长常ｘ去l#高炉地沟操作室找点检员联系办理8一２＃矿筛停送电手续。10:1０分办理完停电手续,并与岗位工交换操作牌、检修牌,依照危险源辨识对现场环境进行安全确认后,

开始对8－2#矿筛进行矿筛整体更换作业。

上述四人中午未休息,一直工作到１5:３０分左右，将8-２#矿筛整体更换完毕，常x安排范x和范x在矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场,自己带领廖ｘx到矿筛西侧拆除倒链，常x将倒链拆下后放在地上,安排廖xｘ把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自己去操作室办理送电手续。当常x走到操作室时,听到操作工在打电话联系检修人员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常x 怀疑在检修过程中将东西掉人了矿筛，导致南上料皮带停转,所以立即赶回检修现场查看。走到8-２#矿筛西侧时发现廖xx已被卷入了皮带密封罩，上身在皮带密封罩里,头朝东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外,右肩膀卡在矿筛接料板上,倒链上的小链条穿过身下，缠绕在右手上,倒链链盒在密封罩外的皮带上。常ｘ立即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范x、范ｘx过来一起进行抢救，同时打电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶了过来,大家一起将寥ＸX(男,３８岁）从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院救治,由于廖xx伤势严重，经抢救无效死亡。

事故原因分析

事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为:

1、廖xｘ在检修任务完成后,撤离检修现场的过程中,违反《检修公司职工通则》第1．２.4条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备”、《危险场所控制管理制度》第６.12条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“和当天检修小组制定的《检修安全措施》第5条“作

业严禁跨越皮带“之规定,翻越皮带是导致本次事故的直接原因。

2、检修公司检修一区一班第三作业组在检修过程中没有认真落实安全互保措施，末发挥安全互保作用是导致本次事故的间接原因。

事故责任划分及处理意见:

1、廖xx,酒钢（集团)公司检修公司检修一区一班硫化工,违反《检修公司职工通则》第1.２.４条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“、《危险场所控制管理制度》第6．12条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“和当天检修小组制定的《检修安全措施》第5条“作业严禁跨越皮带“之规定,翻越皮带是造成本起事故的直接责任人。因本人在事故中已死亡,故不予追究责任。

2、检修公司检修一区一班第三作业组组长常x在检修过程中没有认真落实安全互保措施，使安全互保措施末起到应有的作用,对本次事故的发生负有次要责任。建议市政府责成酒钢(集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

3、对其他相关事故责任人，建议市政府责成酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团)公司相关安全生产管理规定做出处理,并将处理结果报嘉峪关市安全生产

监督管理局备案。

4、建议酒钢(集团)公司将此起事故在全公司范围内进行通报，认真吸取事故教训，引以为戒。

防范措施：

(一)酒钢公司要在全公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反

思活动,

各作业区要结合实际,做到举一反三,认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性,避免此类事故重复发生。

(二)要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效,提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训,做好岗位危险因素安全交底,增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

（三)加强安全基础管理工作,加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项《安全管理制度》和《安全操作规程》,规范作业行为，杜绝违章作业。

(四)酒钢（集团)公司要继续开展反违章,查隐患活动,对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查,不留死角;要加强管理、落实责任,完善防范措施，防止同类事故再次发生。

十、交接班打扫皮带机撞上托辊被挤致死

事故发生单位概况

安钢烧结厂是安阳钢铁股份有限公司主体生产厂之一,辖第一烧结车间、第二烧结车间、第三烧结车间、第一原料车间、第二原料车间、第一机修车间、第二机修车间、电尘车间、成品车间和9个科室,现有职工1818人。主要生产工艺是:各种原、燃料(混匀矿、溶剂、燃料)通过带式输送机输送、配料、布料、烧结、破碎、筛分,生产出成品烧结矿，为炼铁高炉提供原料。

烧结厂发生事故的第一原料车间矿1#带式输送机主要任务是接受　G103#皮带式机输送的混匀料，向矿2＃皮带机转运。矿１#皮带机长

1２5米，皮带宽度1．2米,皮带运行速度2．5米／秒,电机功率１32KW,日输送混匀料约1.１万吨。

事故经过及救援情况

20０7年6月16日，安钢烧结厂第一原料车间丁班上晚１9：３0分至1７日早7:30分班，6月１6日１９:30时,第一原料车间丁班工段长侯xx召开本班班前会,安排生产任务并强调安全注意事项。大约19时45分,矿1#皮带运行工管ｘx到矿1#皮带机岗位接班，开始当班的正常生产。17日凌晨2时叨分，工段长侯xx到矿1#皮带机岗位巡查，对矿1#皮带机尾撒料，安排交班后停机时集中人员清理。17日早交班前,管xｘ末等矿1#皮带机停机,独自一人到矿１#皮带机尾下用铁锨清理卫生,右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤部位咬人，头部被托辊和皮带撞挤致伤。早7时30分，临岗职工段xx接段长候ｘx通知来到矿1#皮带机尾,

准备帮助清扫矿1#机尾撒料,发现管ｘx被皮带挤住，当时皮带机已经停止运行,为防止皮带

机开启，段xx立即拉断紧急开关,通知工段长侯ｘx,侯xx立即通知安钢急救中心，并立即组织段

xx、吕ｘx、郭x等人赶到现场施救，用撬杠将管xｘ(男，５3岁,皮带工,本工种工龄3年)从皮带和托辊之间救出，抬至地面,由救护车将管　xx送至安钢职工总医院，经抢救无效死亡。

事故类别：机械伤害

事故直接经济损失：16万元

事故原因

1、管xｘ违章冒险迸人危险区,在皮带机运转时，进人皮带机下打扫卫生,是造成本次事故的直接原因。

2、矿1＃皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志，皮带运行工岗位安全规程不严谨,是造成本次事故的主要原因。

3、烧结厂未能深刻吸取永通铸管公司工亡事故教训，隐患排查整改工作不深人,职工冒险作业方式和现场隐患末能纠正和整改,是本次事故的间接原因。

事故性质

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位,职工违章冒险作业造成的责任事故。

事故责任的认定以及对责任者的处理建议

1、受害人管xx违章冒险进入危险区,在皮带机运转时，进人皮带机下打扫卫生，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难,不再追究。

2、烧结厂第一原料车间供料组组长吕xｘ,对本班组的危险源辨识、职工安全教育和职工违章冒险行为的检查纠正负有管理责任,建议免去组长职务。

３、烧结厂第一原料车间丁班工段长侯ｘx，对本工段现场隐患检查整改、职工安全教育和职工违章冒险行为的检查纠正负有管理责任，建议免去工段长职务。

4、烧结厂第一原料车间副主任赵xx,对矿1#皮带机尾托辊部位存在的隐患检查整改不力，对职工安全教育和职工违章冒险行为的检查考核不到位,对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记大过处分。

5、烧结厂第一原料车间主任周xx，是本车间安全生产第一责任人，对本车间安全防护设施存在问题的检查整改、对职工安全教育和对习惯性违章的检查考核负有管理责任,给予行政记过处分。

6、烧结厂厂长助理李ｘx,作为烧结厂安全生产主管领导,对本单位职工安全教育不到位、对隐患排查整改工作的不深人、对规程修订的不具体负有主管领导责任，给予行政警告处分。

7、烧结厂厂长程xｘ,作为烧结厂安全生产第一责任人，未能深刻吸取永通铸管公司工亡事故教训，对公司布置的反违章和隐患排查整改工作落实不深入,对职工违章冒险作业和皮带机安全防护存在的问题负有领导责任,给予行政警告处分。

事故防范和整改措施

1、针对“６·１7”事故,集中开展职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估,制定“严、细”措施,加强控制,提高职工的安全技能和安全防范意识。