氯吡格雷和阿司匹林预防脑缺血事件复发的疗效比较
ProFESS解读
Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂与氯吡格雷在预防卒中复发的疗效观察Sacco RL, Diener HC, Yusuf S et al. N Engl J Med 2008; 359: Ahead of publication摘要：[背景] 缺血性卒中的复发率、致残率均很高。
本研究比较两种抗血小板制剂－氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂（ASA-ERDP），对于治疗并预防卒中复发的疗效和安全性。
[方法]本研究采用随机双盲、2x2析因设计。
受试者随机分为两个治疗组：一组服用25mg阿司匹林/200mg缓释双嘧哒莫，2次/天；另一组服用氯吡格雷75mg/天治疗。
一级观察终点为：卒中复发率；二级观察终点为：联合终点事件（卒中/心肌梗死/心血管死亡）发生率。
计划顺序实施非劣效性检验/优效性检验（界值1.075）。
[结果] 总共20,332名受试者入选，平均随访2.5年。
ASA-ERDP组观察到916名（9.0%）患者发生卒中复发，而氯吡格雷卒中复发患者数为898名（8.8%）（相对风险 1.01，95％CI 0.92-1.11）。
两个治疗组的二级终点事件发生人数均为1333（13.1%，ASA-ERDP组的相对风险为0.99, 95%CI为0.92-1.07）。
ASA-ERDP组的主要出血事件发生率较氯吡格雷组高（4.1% vs. 3.6%，相对风险 1.15，95%CI为1.00-1.32），颅内出血发生率ASA-ERDP组也较氯吡格雷组高（相对风险1.42，95％CI为 1.11-1.83）。
卒中再发和主要出血事件的净风险两个治疗组是相似的（ASA-ERDP组1194受试者，发生率11.7% vs. 氯吡格雷组1156名受试者，发生率11.4%；相对风险1.03，95%CI为0.95-1.11）。
2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗-文档资料
CNSR 中国数据
N=11,560
缺血性卒中年复发率
2007~2008
2000~2002
1
2
N=895,916
100.16.003.003
中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，
复发性卒中患者死亡或致残风险
是首发患者的9.4倍
95%Cl（3.0-30）
复发卒中患者5年死亡或致残风险
韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。
主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡
P=0.009
105%
低剂量阿司匹林(≤ 100mg/d)
高剂量阿司匹林(≥200mg/d)
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
大出血发生率
一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。
100.16.003.018
2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨
3862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷
排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。
经典再解读：CAPRIE研究
P=7P0.=3.02%.6262
(95%CI -5.7-18.7)
8%
7.71%
RRR
7.15% 7%
(95%CI 8.9-36.2) 23.8%
P=0.66
P=0.0028
6%
5%
4.84% 5.03%
4.86%
4%
3.71%
3%
2%
1%
0% 卒中
心肌梗死
PAD
100.16.002.015
1. Lancet.1996;348:1329-39 2. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(5):755-64.
CAPRIE提示缺血性脑血管病、缺血性心脏病和PAD是全身性动脉粥样硬化性疾病， 应整体来看待——这与新近提出的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）概念2一致
100.16.002.008
1. Lancet.1996;348:1329-39 2. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889-934
美国 3
2000-2002 N=895,916
CNSR：中国卒中登记数据
100.16.002.002
1. Int J Stroke 2011;6(4):355-361; 2. Stroke 2013;44(5):1232-1237; 3. Neuroepidemiology. 2010;34(2):123-9.
血管性死亡,卒中(各种原因),心肌梗 死、缺血性事件或出血导致的住院
住院患者数 患者比例
1700 1650 1600 1550 1500 1450 1400
阿司匹林 氯吡格雷 P=0.01
1673
1502
观察阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片治疗脑梗死的临床疗效
40医学食疗与健康 2023年6月中第21卷第17期·临床研究·作者简介：田维东（1989.11—），男，土家族，贵州务川县人，大学本科，主管药师，研究方向：医院药学。
观察阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片治疗脑梗死的临床疗效田维东（务川仡佬族苗族自治县中医医院，贵州 务川 564300）【摘要】目的：观察阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片治疗脑梗死的临床疗效。
方法：选取我院2019年1月至2022年2月期间收治的脑梗死患者85例，随机将其分为研究组和对照组，研究组42例，对照组43例，所有患者均进行常规治疗，对照组患者在此基础上给予阿司匹林肠溶片进行治疗，研究组患者给予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片进行治疗，观察并对比两组患者的临床效果、不良反应病死率、脑卒中神经缺损程度的量表（National Instituteof Health stroke scale，NIHSS）以及高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。
结果：研究组患者总有效显著优于对照组患者（P ＜0.05）；研究组患者在住院期间的不良反应显著优于对照组患者，且研究组患者病死率显著低于对照组患者（P ＜0.05）；研究组患者NIHSS 评分、血清Hcy 均显著低于对照组（P ＜0.05）。
结论：给予脑梗死患者阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片进行治疗，临床疗效较为显著且很大程度的降低了患者的死亡率，具有较高的临床意义，值得推广。
【关键词】 阿司匹林肠溶片；氯吡格雷片；脑梗死；临床疗效【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）17-0040-03脑梗死是临床上常见的疾病之一，是指脑供血突然中断之后导致缓和的脑组织坏死，具有极高的致残率和发病率[1]。
脑梗死的发病机制非常复杂，主要病因是由于血管、血液等异常造成的大脑动脉狭窄堵塞，最终引发脑梗死。
高血压、冠心病、长期吸烟喝酒都是导致脑梗死的高危因素[2]。
冠心病患者使用阿司匹林和氯吡格雷的长期效果比较
冠心病患者使用阿司匹林和氯吡格雷的长期效果比较冠心病是一种与心肌供血不足相关的心血管疾病，是目前世界范围内最常见的心脏疾病之一。
冠心病患者通常会接受药物治疗，其中包括阿司匹林和氯吡格雷。
这两种药物都是抗血小板药物，可以起到预防心血管事件的作用。
但是，它们的长期使用效果有何异同呢？下面我将详细介绍阿司匹林和氯吡格雷的作用机制、使用方法以及长期效果的比较。
首先，我们先来了解一下阿司匹林的作用机制和使用方法。
阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，能够通过抑制环氧化酶活性，从而抑制血小板聚集和凝集，预防血栓形成。
阿司匹林的推荐用量为每天75-150毫克，口服。
通常，冠心病患者在发生心肌梗死或者结构性心脏病（如心肌梗死）的情况下，阿司匹林会被长期使用。
相比之下，氯吡格雷的作用机制有所不同。
氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，能够通过抑制ADP受体，阻断血小板聚集。
与阿司匹林相比，氯吡格雷能够更加强力地抑制血小板功能，从而预防冠心病患者的血栓形成。
氯吡格雷的推荐用量为每天75毫克，口服。
通常情况下，冠心病患者在进行心脑血管手术（如支架植入）或者心肌梗死后，氯吡格雷会被长期使用。
然而，虽然阿司匹林和氯吡格雷都能够预防冠心病患者的血栓形成，但它们的长期使用效果有所不同。
一项名为CAPRIE的研究比较了阿司匹林和氯吡格雷在治疗冠心病患者中的长期效果。
该研究共有19,185名患者参与，研究结果显示，氯吡格雷与阿司匹林相比，在预防心脑血管事件方面效果更好。
首先，氯吡格雷能够明显降低心脏事件的风险。
CAPRIE研究结果显示，使用氯吡格雷的患者相对于使用阿司匹林的患者，心脏事件的发生率较低（相对危险度为0.92），包括心肌梗死、心脏病死亡和卒中等。
其次，氯吡格雷能够降低心血管疾病的总死亡率。
CAPRIE研究显示，使用氯吡格雷的患者总死亡率较低（相对危险度为0.94），这与阿司匹林的效果相比没有显著差异。
此外，氯吡格雷还能够有效地降低心脑血管事件的复发率。
CAPRIE研究..
单用阿司匹林组
平均时间: 1.63 年
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.
CAPRIE : Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events
© Teri J McDermott CMI 2003
• 研究方法:
– 双盲, 随机, 多中心 (16个国家 384个研究中心)，前瞻性研究
• 研究人群:
– 在一至三年内对19,185名患者进行随访,包括:
• 缺血性脑卒中(IS), • 心肌梗死 (MI), 或, • 周围动脉疾病(PAD)
(从一开始便除外对阿司匹林不耐受的患者)
所有非糖尿病患者
糖尿病患者
* p<0.05
1.
接受胰岛素治疗的 糖尿病患者
Bhatt DL et al. The American Journal of Cardiology. 2002; 90: 625-628
CAPRIE研究中，氯吡格雷为 高胆固醇血症患者的带来更多益处
与ASA相比 得到预防的卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院 / 1000 名患者/年
3年内发生VD, MI,缺 血性再住院的患者
CAPRIE:氯吡格雷75mg对糖尿病患者的疗效更强
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)
250
38 21*
215
177 156 177
事件发生率*/1000 患者/年
200 150 100 50 0
127
9
118
阿司匹林 氯吡格雷
短暂性脑缺血发作应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗的效果分析
短暂性脑缺血发作应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗的效果分析目的分析短暂性脑缺血发作应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗的临床效果。
方法资料随机选取2012年4月～2014年4月在本院诊治的124例短暂性脑缺血患者，随机平均分为对照组和研究组，每组62例，给予对照组常规方法，给予研究组氯吡格雷联合阿司匹林，记录并分析两组凝血指标、不良症状改善、不良反应情况。
结果研究组凝血酶原和活化部分凝血活酶时间均比对照组长，纤维蛋白原浓度明显比对照组低，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组偏瘫、语言障碍及视力障碍不良症状明显少于对照组，比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）；两组呕吐、头晕、皮疹以及牙龈出血不良反应发生率均较低，无统计学意义（P>0.05）。
结论短暂性脑缺血发作应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗具有良好的临床效果，能够有效抑制病情进展，并且用药安全系数较高。
标签：短暂性脑缺血；氯吡格雷；阿司匹林；疗效氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作可增强药效，明显提高治疗有效率，对于预防患者发生脑卒中意义重大[1]。
1 资料与方法1.1一般资料资料随机选取2012年4月～2014年4月在本院诊治的124例短暂性脑缺血患者，随机平均分为对照组和研究组，每组62例；对照组男32例，女30例，年龄63～82岁，平均（69.48±2.12）岁，病程2-21个月，平均（9.23±1.05）个月；研究组男33例，女29例，年龄64～83岁，平均（70.13±2.25）岁，病程3～22个月，平均（10.44±1.13）个月。
两组患者性别、年龄和病程等基线资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采取常规方法治疗，要求患者戒烟戒酒，按医嘱科学饮食、坚持运动，控制血糖水平，并在每天早餐后给予服用100mg阿司匹林片（批准文号：国药准字H64020046，生产单位：宁夏金太阳药业有限公司）[2]。
CAPRIE研究
33％
• 直接比较阿司匹林和噻氯匹定的研究显示噻氯匹定相对危险度进 一步降低10％ • 第一个头对头比较波立维和阿司匹林预防缺血性事件疗效与安全 性的研究
CAPRIE: 有各种动脉粥样硬化血栓形成临床 表现病人入选的里程碑性研究
• 研究目的:
– 研究氯吡格雷75mg/天与阿司匹林325mg/天的有效性与安全性
CAPRIE : 氯吡格雷 75mg 预防缺血性事件* 的 发生每年比阿司匹林多26% **
25
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者
20
26%
*(心肌梗死, 缺血性脑卒中,与血 管性死亡) **根据对CAPRIE试验和抗血小 板合作研究计划进行的多元分 析, 阿司匹林可望每年在每 1000名患者中预防19次缺血性 事件* 的发生. 与之相比, 氯吡 格雷可望每年在每1000名患者 中预防24次缺血性事件* 的发 生, 二者相差26%.
CAPRIE:与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低急 性心梗发生率，具有更优的长期效益
所有受试者人群中，共有617例患者新发急性心梗。阿司匹林治疗组的发生率为5.04%，氯吡 格雷组发生率为4.2%，相对风险降低19.2%（p=0.008)。
1. Christopher P. Cannon. The American Journal of Cardiology, 2002, 90: 760-762
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Ringleb PA et al. Stroke, 2004, 35(2): 528-532.
12.0%*
36.6% 32.7%
14.9%*
23.8% 20.4%
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氯吡格雷和阿司匹林预防脑缺血事件复发的疗效比较目的探讨氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林预防脑缺血患者临床疗效及安全性。
方法80例患者随机分为氯吡格雷联合阿司匹林治疗组、阿司匹林对照组, 每组40例。
阿司匹林组口服阿司匹林100mg，每日 1 次；治疗组给予氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg，每日1次，随访3个月，统计分析两组患者脑缺血发生率，总结临床疗效。
结果治疗组与对照组比较，治疗组脑缺血事件复发的发生率低于对照组，且有统计学意义。
结论阿司匹林与氯吡格雷联合使用具有协同拮抗血小板作用,可显著降低脑血管缺血事件的发生率，且副作用少、安全可靠。
[Abstract] Objective To compare the clinical effect and safety of clopidogrel plus aspirin and aspirin alone in the prevention of cerebral ischemia. Methods 80 patients were randomly allocated to a treatment group of clopidogrel plus aspirin and an aspirin group, with 40 patients in each. The aspirin group was orally given aspirin of 100mg once a day; the treatment group was given clopidogrel of 75mg and aspirin of 100mg once a day. The follow-up lasted for 3 months. Incidence of cerebral ischemia in the two groups were calculated and analyzed, and clinical effect was then summarized. Results Compared with the control group, the incidence of relapses of cerebral ischemia in the treatment group was lower than that in the control group, and the difference was statistically significant. Conclusion The combined use of aspirin and clopidogrel has the function of collaboratively antagonizing platelets, and therefore significantly reduces the incidence of cerebral ischemia. It also causes less side effects and is thus safe and reliable.[Key words] Aspirin; Clopidogrel; Cerebral ischemia脑缺血事件严重危害着患者的身心健康，甚至危及生命安全，对本病安全有效的预防治疗可以减少死亡率、致残率，改善患者的预后。
血管因素和血栓形成是本病发生的病理因素，血小板在血栓形成中起到主要作用，抗血小板治疗也是预防脑缺血的关键[1-2]。
本研究使用氯吡格雷和阿司匹林对脑缺血治疗的有效性和安全性进行分析对比，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料80例患者中男46例，女34例；平均年龄（56±11）岁，采用随机数字表法随机分为氯吡格雷联合阿司匹林治疗组和阿司匹林对照组。
治疗组40例，男22例，女18例；年龄45～70岁，平均60.22岁。
阿司匹林对照组40例，男23例，女17例；年龄45～70岁，平均60.19岁。
两组患者性别、年龄等基本情况经统计学分析，差异无统计学意义。
1.2纳入标准按短暂性脑缺血发作中国专家共识更新版（2011年）[3]诊断要点确诊，无脑出血既往及现病史。
1.3排除标准（1）患有严重心肝肾、内分泌及造血系统疾病者；（2）心源性栓塞或者外伤性出血、活动性溃疡或食管、胃底静脉曲张者；（3）严重精神病者及妊娠或哺乳期妇女；（4）氯吡格雷、阿司匹林过敏及不耐受者；（5）不能坚持按时随访或按医嘱治疗者。
随访终至指标：（1）再次出现脑缺血事件或者血管栓塞者；（2）经颅脑CT或核磁共振成像证实的脑出血者；（3）出现消化道、眼底或皮肤出血或者出血倾向者。
3个月后检测血小板计数和凝血功能、颅脑CT或MRI。
1.4治疗方法所有患者均控制血压、血糖、血脂，用于治疗脑血管疾病以外的其他药物维持原方案不变。
阿司匹林组口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20130078）100mg，每日1次；治疗组给予氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，H20000542）75mg，阿司匹林100mg，每日1次，连续随访3个月，统计分析两组患者脑缺血发生率，总结临床疗效及安全性。
1.5统计学方法治疗期间应用SPSS20.0统计软件进行统计分析两组间病情控制病例对比及安全性，组间计量资料进行t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者病情控制、发作及进展情况比较两组患者治疗组40例发作完全控制36例，有效率90.00%，发作4例，无进展为脑梗死。
对照组40例完全控制26例，有效率65.00%，发作11例，进展为脑梗死3例。
两组患者脑血管事件控制率差异有统计学意义（P＜0.01）。
见表1。
两组患者血常规、尿常规、肝、肾功能均未见异常。
表1 两组患者病情控制、发作及进展情况比较组别n 病情控制病情发作病情进展病情控制率（%）对照组 40 26 11 3 90.00治疗组 40 36 4 0 65.00注：两组病情控制率比较，x2=7.17，P＜0.012.2不良反应发生情况治疗组有2例上消化道不适，对照组有1例上消化道不适，均未做处理，不影响进行治疗。
氯吡格雷联合阿司匹林降低动脑缺血事件疗效优于阿司匹林，总体安全性差异无统计学意义。
3讨论脑血管病严重威胁着人类健康，而缺血性脑血管病占脑血管病的大多数，其危害严重，具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高的“四高”特点。
有研究显示，患者在最初2周内复发危险性最高，故急性缺血性脑卒中给予及时地治疗尤为重要[4]。
高血脂、高血压、高血糖与缺血性脑血管病有密切的关系，其中调节血糖、血压和血脂、戒烟限酒是预防缺血性脑卒中复发的基本措施，而抗血小板治疗才是预防早期复发的关键。
血小板是血栓中的主要组成成分，TXA2及ADP是血小板聚集反应中两个相互独立的重要途径，同时干预抑制两个途径较单独抑制其中一个途径会起到更好的抗血小板功效，预防血栓发生。
阿司匹林是一种环氧合酶抑制剂，能通过抑制血小板环加氧酶抑制血栓素的合成和播放的血小板聚集的作用；氯吡格雷是ADP受体阻断剂，可非竞争选择性血小板ADP 受体的表面，阻止干扰纤维蛋白原与糖蛋白结合GPⅡb/Ⅲa受体，从而切断血小板聚集，此外，氯吡格雷还能抑制花生四烯酸、胶原、凝血酶、肾上腺素和血小板活化因子诱导的血小板聚集。
氯吡格雷与阿司匹林联合使用就能同时从两种途径抑制血小板的活化和聚集，有效的防止血栓形成或扩展，两药联合使用后作用明显增强，同时还可以预防单独使用阿司匹林出现耐药反应[5-8]。
在有脑血管病史的患者中联合应用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板活性更为有效。
口服氯吡格雷不良反应[9-13]有：（1）偶见轻微胃肠道反应；（2）罕见恶心、腹泻、皮疹、瘀斑、齿龈出血、白细胞减少、胆汁淤积、轻度氨基转氨酶增高、黏膜皮肤出血倾向。
个别患者还可出现食欲减退、便秘等症状。
氯吡格雷在肝脏被广泛代谢，肝肾功能异常者慎用。
有研究资料表明，抗血小板聚集药物能显著、有效地降低动脉粥样硬化患者急性心脑血管事件的发生率与总死亡率。
有TIA或缺血性脑卒中的高危患者用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林的对照研究（MATCH）表明，后者治疗在减少缺血性脑卒中、血管性死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著益处，但提示短期联合治疗方案对患者是有益，与本研究结论相差甚远，具体原因有待进一步研究。
有研究显示，在临床应用中担心联合用药增加出血并发症的发生，但CARESS证实阿司匹林联合氯吡格雷短期治疗十分安全，与单用阿司匹林相比并不会增加发生出血的风险，与本研究结论一致。
综上所述，氯吡格雷联合阿司匹林是一种效果确切、显著的抗血小板聚集的药物，服用方便、安全、经济，值得临床继续探索研究应用。
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