强迫障碍

强迫症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突， 病人觉察到或体验到这种冲突，并因之深感痛苦且妨碍 心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理 基础。其特点有： 1、症状反复，持续出现，患者完全能够觉察； 2、症状具有“属我”性，是主观活动的产物，既非外 力所致，又非我所愿； 3、自身内心体验焦虑痛苦，社会功能受损；
脑影像学：
PET 研 究 表 明 ， OCT 患 者额叶眶区、 尾状核和基 底节的局部 脑皮质代谢 增强，有效 的治疗减轻 了强迫症状 后，局部脑 代谢水平相 应降低
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生化研究：
几乎所有具有抗强迫作用的药物如氯丙咪嗪、氟 西汀和舍曲林等均有 5-HT 回收抑制作用，而对 5-HT 回收作用较弱的抗抑郁剂，如阿米替林、 丙咪嗪则几乎没有抗强迫作用，故推测强迫症的 发生与5-HT相关 有 40%-60% 的强迫症患者用 5-HT 回收抑制 剂无效。5-HT异常假说支持强迫症患者5-HT功 能异常，但 5-HT 功能改变的性质仍不清楚，仅 用 5-HT 活动增强或减弱还无法解释强迫症的复 杂发病机制。
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2.心理社会因素
引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之 间的恶性循环，形成了强迫症病人的“自我搏斗”的核心 征象。
病人无法停下来，认为不进行中和将毁灭其良心
绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其他看法
－治疗依从性差
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（三）治疗
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1、心理治疗
心理分析疗法治疗的目标是让患者领悟症状中无意识的真 实含义
心理分析和行为治疗联合使用提高了患者的依从性（克服 阻抗）
学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑
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行为治疗：
包括脱敏疗法、反应阻止法（response prevention）、 冲击疗法和厌恶条件化疗法等。 对60%一75%患者有效。 预测行为治疗失败的因素：①不遵医嘱；②抑郁症状严重； ③纯强迫观念；④伴有分裂型或边缘型人格障碍。
强迫及其障碍
(obsessive-compulsive disorder，OCD)
------第三组
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案例分析： 阿满，男，十九岁，某某大学生命科学院大二的 学生，自述有强迫症，表现为反复关水龙头；反复摆放物 品；为了不锁门总是不敢最后离开寝室，就怕最后一个离 开后老是在想门关了没有，想一个上午而不能专心学习； 写作业有时写错会反复再写，写好多遍；看书时画线，开 始用直线就会一直用直线，如果忘记了用曲线画了就会改 过来，直到划得书上都看不清楚字了；在自习室上自习， 看到旁边有个纸团，就开始想，把它捡起来呢还是不捡？ 捡吧别人会说我装纯真，不捡吧就很难受，一直在这样的 矛盾冲突中度过一上午一下午„„主诉非常痛苦，觉得每 天这样的话真是浪费时间，但是控制不了自己，不能停止。 主诉觉得生活中没有高兴的事情。自己有完美主义 倾向。如：发下实验报告得90分，但是还不满意，觉得自 己再努力一些还能得更高的分数。学习、生活没有目 标。
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认知治疗
认知治疗的基本目标应是重新分配注意力、恢复认知过程 的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技 术：挑战强迫性的思维、思维阻断、挑战消极的自动式思 想等
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2、药物治疗
一线治疗及辅助治疗 与心理治疗结合进行效果更好
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3、预后
Baer的分型： Ⅰ型为对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、 收藏行为、重复及计数的强迫行为组成； Ⅱ型为污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成； Ⅲ型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫 观念 －Ⅱ型对行为治疗效果好，Ⅲ型患者药物治疗效果好，行 为治疗效果较差 －Ⅰ型患者用行为治疗困难，药物治疗效果也不及Ⅲ型。
4、强迫与反强迫同时存在（患者明明知道症状是不应 该、不合理、不必）；
强 迫 观 念
强 迫 行 为
（一）强迫思维 1.强迫性穷思竭虑 对日常生活中的一些事情或自 然现象，寻根究底，明知缺乏意义。
例如：为什么太阳只从东边升起？ 秋天的叶子为什么会黄？ 为什么把桌子叫桌子而不叫椅子？ 为什么“我是我”？
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强迫障碍
强迫症（Obsessive-compulsive disorder ，缩写 OCD ）是以强迫观 念和强迫动作为主要表现的一种神经 症。强迫症（ OCD ）又称强迫 - 冲动 性障碍，属于焦虑障碍的一种类型。 以有意识的自我强迫与有意识的自我 反强迫同时存在为特征，患者明知强 迫症状的持续存在毫无意义且不合理， 却不能克制的反复出现，愈是企图努 力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程 迁延者可以仪式性动作为主要表现， 虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能 已严重受损。
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CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标 准第3版)强迫症诊断标准
【症状标准】 ⑴符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有 下列1项： ①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫 性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； ②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检 查，或询问等； ③上述的混合形式； ⑵病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界 影响加强的； ⑶强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快， 甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
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脑影像学：
Hoehn 等（ 1991 ）发现 额叶脑血流量增加与 OCD 有关，氯丙咪嗪能降低额 叶脑血流量，故具有抗强 迫作用。 单光子发射扫描（ SPECT ） 检查氟西汀治疗前后的病 人，发现氟西汀能使额叶 内侧皮层的脑血流量大大 减少，同时大大的减轻强 迫症状及焦虑症状。
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（3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或 想象，或者用其他思想或行动来中和它们；
（4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想 象都是他自己头脑的产物（并不是被强加的思想插 入）。
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强迫动作的定义是下列二者：
（ 1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按 照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为 （例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例 如，祈祷、计数、默默地重复字词）； （2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某 些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动； 然而这些行为难为或精神活动实际上并不能起到 所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的 过分。
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3、预后
随时间推移，20%一30%症状显著好转 40%一50%中度好转

约20%一40%症状持续加重
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如下特点者往往预后不良:
①
② ③
患者屈服于强迫症状而不是与症状相对抗；
童年期即起病； 强迫症状怪异；
④
人格障碍
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如果患者社会及职业方面适应良好、有强迫观念 而无强迫行为、诱因明确、症状呈发作性，则往 往预后较好。
2.强迫怀疑 对自己的言行的正确性反复怀疑。 例如：反复确认是否关闭门窗； 抽屉是否合上； 煤气是否关掉； 答题卡涂了吗； 信是否寄出。
3.强迫联想 反复联想一系列不幸事件会发生， 虽明知不可能，却不能克制，并激起 情绪紧张和恐惧。
例如：看到有人吐了一口痰，就会想 到那人是否患有艾滋病，病毒会不会 传到自己这里，使自己也患上艾滋病。
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2.心理社会因素
认知行为观点：绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考 方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的 想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价
病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含 了威胁和对未来的伤害 于是采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威 胁或危险
回避或强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的 强迫症状
【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已持续 3个月。 【排除标准】 ⑴排除其他精神障碍的继发性强迫症状， 如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； ⑵排除脑器质性疾病特别是基底节病变 的继发性强迫症状。
（二）病因学
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1.生物学因素
遗传：同卵双生子的同病率达65% 一级亲属中OCD的患病率为15%一20%
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DSM-Ⅳ中强迫症的诊断标准
1. 在病程中的某一时，患者自己曾认识到这 种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。 2. 这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛 苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上） 或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或 学生）功能、或平常的社交活动或关系。
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3.如有另一种轴I型诊断存在，强迫思维或强迫动 作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之沉湎 于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑 到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物。 疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲 动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自 罪。） 4.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、 治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理 性效应。
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(四)强迫计数
（五）强迫询问
(六)强迫性仪式行为
DSM-Ⅳ（美国精神障碍与行为问题诊断 标准）中强迫症的诊断标准
或者是强迫思维，或者是强迫动作
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强迫思维的定义是下列4者：
（1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、 或想象，会反复或持久地很不和适宜地闯入头脑， 以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼； （2）这种思想、冲动意念，或想象不单纯是对于现 实生活中一些问题的过分担心。
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2.心理社会因素
人格因素：约 15% 一 35% 的 OCD 患者病前具 有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必要条 件）
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2.心理社会因素
心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动 或性欲望。 自我采用的与OCD相关的防御机制，如反向形成和消 退。 行为治疗：强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立 了条件联系的结果，如果患者发现某一行为能缓解焦 虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行 为或仪式性动作。