手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX患者手术知情同意书协议范例（2024版）本合同目录一览1. 手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者性别1.5 患者年龄1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭住址1.9 手术医生姓名1.10 手术护士姓名2. 手术风险提示2.1 手术过程中可能出现的风险2.2 手术后可能出现的并发症2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响3. 患者及家属权利和义务3.1 患者及家属有权了解手术相关信息3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通3.4 患者及家属应遵守医院规章制度3.5 患者及家属应按时支付医疗费用4. 医院责任及保障4.1 医院应保证手术器械及药品的质量4.2 医院应保证医生的专业技术水平4.3 医院应对患者的隐私保密5. 合同的生效、变更和解除5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效5.2 合同的变更5.3 合同的解除6. 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任7. 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼8. 其他约定8.1 本协议一式两份，双方各执一份8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充9. 签署日期9.1 患者签名9.2 患者家属签名9.3 医生签名9.4 护士签名9.5 医院盖章9.6 签署日期第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【填写患者姓名】。
1.4 患者性别：患者性别为【填写男或女】。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
----------
患者签名：____________________
日期：____________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
妇科手术电子知情同意书
道断端可能出现息肉， 14. 可能对性生活有影响。 15. 术后永久性无月经，永久性不能生育，有出现更年期症状可能。 16. 其它事宜：
妇科手术电子知情同意书
第6页
16. 术后可能需要辅助治疗。
17. 术后切除标本病理回报可能阴性。
18.
其它事宜：
妇科手术电子知情同意书
第8页
（子宫内膜癌Ⅱ期）广泛子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。 2. 术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效
（卵巢肿瘤 ）剖腹探查术
1.
麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。
2.
术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危及生命。
3.
术中副损伤，损伤肠管，膀胱，输尿管等，需要行修补术。
4.
术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命。
5.
心等，危及生命。 8. 术后发烧，术后感染(尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等)，败血症危
及生命。
9. 术后切口感染，脂肪液化，切口血肿，延期愈合或不愈合，切口疝，切口子宫内膜 异位症，切口癌灶种植，需二次缝合或缝线排斥反应。
10. 术后可能尿路感染，尿潴留，排尿困难，需深入治疗，恢复膀胱功效。 11. 术后可能出现排便障碍 12. 切除子宫永久失去生育功效，永久无月经。术后可能出现更年期症状。 13. 术后阴道短缩，可能影响性生活。 14. 阴道断端可能排液、出血、脓肿或愈合不良，必要时需要二次缝合或形成炎性息肉。 15. 术后淋巴回流障碍，形成盆腔淋巴囊肿，双下肢浮肿，需综合治疗。 16. 术后可能需要辅助治疗。 17. 术后恶性肿瘤复发或转移。 18. 术后切除标本病理回报可能阴性。 19. 其它事宜：
手术知情同意书
手术知情同意书手术知情同意书患者姓名：经医生诊断，我患有疾病需要进行手术治疗。
以下是手术的目的和预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明。
我已经仔细阅读并理解，同意进行手术治疗。
疾病介绍和治疗建议：医生已经告知我患有疾病，需要进行手术治疗。
手术的目的包括进一步明确诊断、切除病灶、缓解症状等。
预期效果包括疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制、症状缓解等。
手术潜在风险和对策：医生已经告知我手术可能发生的潜在风险，包括麻醉并发症、术中、术后大出血、伤口并发症、脂肪、羊水栓塞、呼吸并发症、心脏病发症、尿路感染及肾衰、脑并发症、精神并发症、血栓性静脉炎等。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
但我也理解医生会采取积极应对措施，以降低风险。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
最后，我已经充分理解手术的目的、预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明，并自愿签署此知情同意书。
患者知情同意书我已经接受了医生的详细解释，了解了即将进行的手术方式、可能的并发症和风险，以及其他可能的治疗方法。
我的医生已经回答了我所有关于手术的问题，我已经充分了解了手术的情况。
在手术过程中，我同意医生可以根据我的病情对预定的手术方式进行适当的调整。
我也理解，我的手术需要多位医生共同进行。
我知道手术的成功并非百分之百，但我仍然决定接受手术治疗。
同时，我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行必要的处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已经完全理解手术的风险和可能的后果，并且自愿接受手术治疗。
我签名表示同意手术，并确认签名日期为年月日。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
普通外科手术知情同意书
患者因病住普通外科床. 术前诊断(拟诊)为：
建议(拟)实施
手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或其家属告知，内容包括下列各项：
1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中、术后大量出血，严重者可致休克，危及生命安全；
3、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
4、手术副损伤：手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能损伤邻近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
5、伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、延期愈合等；
6、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
7、循环系统并发症：心率失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
8、脑并发症：诱发脑血管意外或癫痫发生；
9、因患者个体差异，手术中、手术后可能发生多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血(DIC);
10、水电解质平衡紊乱；
11、诱发或加重原有或潜在疾病；
12、手术后可能发生局部、全身感染，肠粘连、肠梗阻，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；甚至危及生命安全；
13、术后病理报告为恶性病变则预后不良；
14、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
15、其他特殊并发症：
医生陈述：以上各项手术风险均为国内外文献报道的手术并发症及手术风险，我们对其均安排了预防措施，但由于目前医学科学技术水平的局限性，故手术安全不能保证100%，术中及术后仍有发生的可能性。
一旦发生我们会尽力救治。
谈话医师签名:患者陈述：我的主管医师已详细告知了我的病情和手术风险，上述情况我已完全明白，并表示完全理解，愿意承担上述风险，同意手术。
患者本人签字: 年月日时分或代理人签名: 与患者的关系: 年月日时分或单位负责人签名: 职务: 工作单位: 年月日时分
普通外科术前小结
病历摘要:
手术前诊断:结石性胆囊炎。
诊断依据及手术指征:1.间断右上腹疼痛6月；2.查体：墨菲氏征阳性。
3.腹部B超示：胆囊小结石。
手术指征：有症状的结石性胆囊炎。
拟行手术:胆囊切除
拟定手术者:
拟行麻醉:
术前准备:
1、有关实验室检查：
●血细胞分析：HB g/L；血型（A B AB O）RH（阳性阴性）；
●凝血功能：出血时间凝血时间凝血酶原时间部
分凝血活酶时间纤维蛋白g/L
●肝功：（正常），异常：GGT ALT APT
●肾功：BUN mmol/L；Cr umol/L
●其它RPR（阳性阴性），HIV（阳性阴性）HBsAg（阳性阴性）
●手术禁忌症（有无）
2、术中及术后注意事项：●严格无菌操作，严密止血。
●仔细解剖，轻柔操作，避免手术副损伤。
●术后注意卧床休息。
●术后常规预防感染对症治疗。
3、术前讨论是否进行：（是否）
4、新、重大、致残手术有否审批: （是否）
5、拟定手术时间:年月日(星期) 时
6、具体术前准备:术前已备血ml；计划术中输血ml
1.入院后各项检查无手术禁忌。
2.术中术后有关问题已向家属告知，并签过手术同意书。
3.术前禁饮食，备皮。
术前预防性使用抗生素。
手术审批意见: 审批者签名:
科室主任：主治医师: 住院医师:
年月日。