脊柱转移癌治疗策略
肺癌骨转移最好的治疗方案
肺癌骨转移最好的治疗方案第1篇肺癌骨转移最好的治疗方案一、背景概述肺癌作为常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和死亡率。
在病程进展过程中，部分患者可能出现骨转移，导致严重的疼痛和功能障碍。
针对肺癌骨转移的治疗，需综合考虑患者的病情、年龄、体质等因素，制定合法合规的个性化治疗方案。
二、治疗方案1. 诊断与评估（1）完善相关检查：包括但不限于胸部CT、全身骨扫描、MRI、PET-CT 等，明确肺癌原发病灶及骨转移灶的位置、大小、数量和范围。
（2）病理学检查：通过支气管镜、经皮穿刺等方式获取病理学诊断，明确肺癌的组织学分型。
（3）分子生物学检测：包括EGFR、ALK等基因突变检测，为靶向治疗提供依据。
2. 内科治疗（1）化疗：根据患者病情和体质，选择合适的化疗方案，如顺铂+长春瑞滨、卡铂+紫杉醇等。
（2）靶向治疗：针对具有特定基因突变的肺癌患者，如EGFR突变、ALK重排等，选用相应的靶向药物。
（3）免疫治疗：评估患者是否符合免疫治疗条件，如PD-L1表达情况，可选用免疫检查点抑制剂。
（4）支持治疗：包括止痛、抗骨溶解、补充钙和维生素D等，缓解症状，改善生活质量。
3. 外科治疗（1）对于孤立性骨转移灶，且无其他远处转移的患者，可考虑手术切除，术后辅助内科治疗。
（2）对于脊柱转移导致的神经压迫，可行减压手术，缓解症状。
4. 放射治疗（1）外照射：针对骨转移灶进行姑息性放疗，缓解疼痛，控制病情。
（2）放射性核素治疗：如钐[153]治疗，适用于多发骨转移的患者。
5. 综合治疗根据患者病情、治疗反应及并发症，制定个性化综合治疗方案，包括但不限于以下治疗手段：（1）化疗与靶向治疗的联合应用。
（2）放疗与免疫治疗的联合应用。
（3）骨转移灶局部治疗与全身治疗的结合。
三、治疗监测与评估1. 定期复查：包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，评估治疗效果。
2. 影像学检查：每3-6个月进行一次全身骨扫描或CT检查，了解病情变化。
微波消融治疗脊柱转移瘤临床指南
微波消融治疗脊柱转移瘤临床指南（一）经皮微波消融治疗脊柱转移瘤的适应证和禁忌证临床问题1：脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）是否适合采用经皮微波消融的方式治疗？推荐1：脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）适合采用经皮微波消融的方式治疗（推荐强度：强推荐；证据等级：D）。
约40%的晚期恶性肿瘤患者会罹患脊柱转移瘤所致的癌性疼痛。
癌性疼痛的常规治疗方法包括口服非甾体类抗炎药、口服或皮下或静脉应用阿片类止痛药物和放射治疗。
采用以上常规止痛策略仍无法控制的疼痛定义为难治性疼痛，也称顽固性疼痛。
为评估经皮微波消融治疗脊柱转移瘤所致顽固性疼痛的临床效果，通过检索PubMed、Web ofScience、Embase、中国知网及万方数据库的相关文献，共12篇文献阐述了脊柱转移瘤癌性疼痛的治疗，其中9篇文献对289处脊柱转移瘤病灶采用经皮微波消融的治疗方式，术后获得较为满意的疼痛缓解。
其他3篇文献为微波消融治疗骨转移瘤的综合报道，文中虽提及脊柱转移病灶，但在结果中未单独针对脊柱转移病灶的疼痛情况进行评分及随访。
Pusceddu等对3个脊柱节段病灶采用经皮微波消融治疗，术后第1周疼痛已获得明显缓解，且在3个月的随访中疼痛未反复。
Ke等对疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）> 4 分且预期寿命超过3 个月的24 例顽固性疼痛患者行经皮微波消融治疗，疼痛缓解满意。
Zhang 等对VAS ≥4分且预期寿命≥3个月的顽固性疼痛患者的161个病椎采用经皮微波消融治疗，虽未对单纯脊柱转移瘤的疼痛评分进行分析，但整体微波消融的VAS 评分由术前的（6.4±2.3）分降至术后3 个月的（1.8±1.6）分。
因此，脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）适合采用经皮微波消融的方式治疗。
临床问题2：不同破坏性质的病灶是否会影响经皮微波消融的疗效？推荐2：无论是溶骨性病灶还是成骨性病灶，经皮微波消融均能起到较好的止痛效果（推荐强度：强推荐；证据等级D）。
脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展
488重庆医学2022年3月第51卷第5期㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.05.035网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20220124.1906.013.h t m l(2022-01-25)脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展*钟远鸣1,赵庆瑞2综述,叶伟权2,邱伟2审校(1.广西中医药大学第一附属医院,南宁530001;2.广西中医药大学研究生院,南宁530001)[摘要]骨骼是晚期恶性肿瘤常见的侵犯部位,其中脊柱转移肿瘤由于其独特的解剖位置,往往容易压迫脊髓㊁神经等组织而产生严重的并发症㊂既往主要依据T o k u h a s h i㊁T o m i t a等经典预后评分系统对脊柱转移瘤患者进行预后评估,但上述系统未能从靶向治疗及其他一些新兴的治疗方式中获益,准确性逐渐降低㊂近年来立体定向放射外科手术(S R S)㊁微创外科技术(M I S)及生物治疗等不断发展,脊柱转移瘤患者的预后情况进一步改善,B a r t e l s㊁B o l l e n㊁L e i等现代预后评分系统应运而生,它们的出现提高了预后评估有效性,但仅依靠预期生存时间仍不能直接进行临床决策㊂N OM S及其他基于治疗原则的决策系统综合考虑了患者肿瘤学㊁脊柱稳定性㊁全身系统情况等多个方面制订治疗方案,应用广泛㊂该文简要综述脊柱转移性肿瘤评分决策系统的发展历史及研究进展,讨论其优缺点并对未来制订新型决策系统提出建议㊂[关键词]脊柱转移肿瘤;预后评估;决策系统;放射治疗;手术治疗;综述[中图法分类号] R738.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)05-0884-06A d v a n c e s i n d e c i s i o n-m a k i n g s y s t e m f o r t h e t r e a t m e n t o fs p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s*Z H O N G Y u a n m i n g1,Z HA O Q i n g r u i2,Y E W e i q u a n2,Q I U W e i2(1.t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g x i U n i v e r s i t y,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a;2.S c h o o l o fG r a d u a t e S t u d i e s,G u a n g x i U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a)[A b s t r a c t] B o n e i s a c o mm o n i n v a s i o n s i t e o f a d v a n c e d m a l i g n a n t t u m o r s.B e c a u s e o f i t s u n i q u e a n a t o m-i c a l p o s i t i o n,t h e s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s a r e o f t e n e a s y t o o p p r e s s t h e s p i n a l c o r d,n e r v e s a n d o t h e r t i s s u e s a n d p r o d u c e s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s.I n t h e p a s t,T o k u h a s h i,T o m i t a a n d o t h e r c l a s s i c a l s c o r i n g s y s t e m s w e r e m a i n l y u s e d t o e v a l u a t e t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s.B u t t h e y f a i l e d t o b e n e f i t f r o m s o m e e m e r g i n g t r e a t m e n t m e t h o d s,a n d t h e i r a c c u r a c y g r a d u a l l y d e c r e a s e d.I n r e c e n t y e a r s,w i t h t h e c o n-t i n u o u s d e v e l o p m e n t o f m i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y(M I S),s t e r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y(S R S)a n d b i o t h e r a p y, t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a s e s h a s b e e n f u r t h e r i m p r o v e d.M o d e r n s c o r i n g s y s t e m s s u c h a s B a r t e l s,B o l l e n a n d L e i e m e r g e a s t h e t i m e s r e q u i r e,w h i c h h a v e i m p r o v e d t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o g n o s i s e v a l u a t i o n.H o w e v e r,t h e e x p e c t e d s u r v i v a l t i m e a l o n e i s s t i l l n o t a d i r e c t b a s i s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n-m a k i n g. N OM S a n d o t h e r d e c i s i o n s y s t e m s b a s e d o n t r e a t m e n t p r i n c i p l e s c o m p r e h e n s i v e l y c o n s i d e r m u l t i p l e a s p e c t s s u c h a s p a t i e n t s'o n c o l o g y,s p i n a l s t a b i l i t y a n d s y s t e m i c c o n d i t i o n s t o f o r m u l a t e t r e a t m e n t p l a n s,w h i c h a r e w i d e l y u s e d.T h i s p a p e r b r i e f l y r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t h i s t o r y a n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f t h e s c o r i n g d e c i s i o n s y s t e m f o r s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s,d i s c u s s e s t h e i r a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s,a n d p u t s f o r w a r d s o m e s u g-g e s t i o n s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a n e w d e c i s i o n s y s t e m i n t h e f u t u r e.[K e y w o r d s] s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r;p r o g n o s t i c a s s e s s m e n t;d e c i s i o n s y s t e m;r a d i o t h e r a p y;o p e r a t i v e t r e a t m e n t;r e v i e w s脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位之一,仅次于肺和肝,它影响着约70%的晚期癌症患者[1-3]㊂在对*基金项目:国家自然科学基金项目(81760874);广西壮族自治区重点研发计划(桂科A B20159018);广西中医药大学2021年研究生教育创新计划项目(Y C X J2021048)㊂作者简介:钟远鸣(1963-),博士生导师,教授,主任医师,博士,主要从事脊柱脊髓疾病的诊治研究㊂晚期癌症患者尸检的研究中,乳腺癌和前列腺癌被发现是主要的原发类型,其发生脊柱转移概率高达70%~90%[4-5]㊂疼痛往往是脊柱转移患者最先出现的临床症状,夜间尤为明显㊂随着病情的进展,约有10%~20%患者会因为脊髓或马尾神经受压而出现更严重的神经系统症状,例如顽固性疼痛㊁感觉异常㊁性功能障碍㊁大小便失禁㊁瘫痪等,进而导致生活质量严重下降[6-8]㊂脊柱转移性肿瘤的治疗目标主要是控制肿瘤进展,保持脊柱稳定性,保护神经功能,减轻疼痛,从而改善生活质量,并最终延长患者生存期[9-10]㊂为了给脊柱转移患者提供适当的治疗选择,已经有多种决策系统在文献中被提出,例如T o k u h a s h i㊁T o m i-t a评分系统等㊂随着诸如立体定向放射外科(s t e r-e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,S R S)㊁微创外科手术技术(s t e-r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,M I S)及生物治疗等方法的不断发展,有关脊柱转移瘤患者的临床治疗方案选择已经发生了改变㊂本篇综述主要介绍脊柱转移肿瘤治疗决策系统的发展历史及研究进展,分析其优缺点并对新型决策系统的制订提出建议㊂1脊柱转移肿瘤的预后评分系统当为脊柱转移瘤患者选择适当的治疗方案时,准确地预计患者剩余生存时间有着重要的意义㊂许多学者通过研究提出了一些评分系统,如T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分等㊂尽管每个系统包含的预后评价因素各不相同,但大多数系统都包含了原发肿瘤组织学和内脏转移情况,这两个因素也被认为是与肿瘤预后最具相关性的[11-12]㊂1.1经典预后评分系统T O K UH A S H I等于1990年将卡式功能评分(K P S)㊁脊髓外骨转移病灶数量㊁椎体转移病灶数量㊁重要脏器转移情况㊁肿瘤原发灶部位及脊髓麻痹程度纳为评价因素提出了一种对脊柱转移瘤患者进行术前评估的预后评分系统㊂随后B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分也相继被提出并被临床医师应用㊂这些经典预后评分系统常用来评估脊柱转移瘤患者的预计生存时间及生存率,对治疗具有一定意义㊂但近期越来越多的研究报告发现,经典预后评分系统评估患者预后的准确性在逐渐降低,特别是对预后较差的原发癌,如肺癌[13-15]㊂其中的原因在于这些评分系统是在20世纪90年代设计的,而大多数抗癌药物(如靶向疗法)是从2005年开始使用[16-17]㊂经典评分系统并未把前沿的治疗方案纳入考虑范畴,导致准确性下降㊂因此,迫切需要新的预后评分系统㊂1.2不断更新发展的现代预后评分系统为了获得更加准确的预后评估,部分经典预后评分系统进行了更新,新的预后评分系统也不断被提出㊂有研究者发现一些实验室检查指标,如血红蛋白㊁清蛋白等,对患者的预后评估有着一定指导意义[18-21]㊂此外,在一些新系统中,患者之前接受的全身治疗(如化疗㊁免疫治疗㊁激素治疗等)也被建议作为影响预后的独立因素[21-22]㊂K A T A G I R I等[22]首次将患者的既往化疗情况纳为预后影响因素,通过随访350例患者并对其进行C o x风险分析,提出了K a t a g i r i评分系统㊂2014年该系统进行了修订,新增C反应蛋白㊁乳酸脱氢酶㊁清蛋白㊁血清钙㊁血小板计数和总胆红素6个实验室指标作为评价因素,并根据肿瘤原发灶生长速度进行了更准确地分类[23]㊂T O K UH A S H I等[24]在2005年对之前提出的评分系统进行了修订,新系统仍由之前的6个评价因素构成,但增加了肿瘤原发灶这一因素的积分权重㊂2017年则再次修订了之前的评分系统,剔除了椎体外骨转移灶数量因素,并将肿瘤原发灶分级由6级改为5级[25]㊂2007年,B A R T E L S等[26]通过对219例接受非手术治疗患者的回顾性研究提出了一个新的预后评价系统,其主要由5个变量构成:性别㊁原发灶㊁原发肿瘤是否有效治疗㊁是否有颈椎转移和K P S㊂2011年,B A R T E L S等[27]对原评分系统进行了修订,并使其可以通过互联网在线访问,该系统被应用于荷兰的脊柱转移瘤临床治疗指南[28]㊂L E I T HN E R等[29]研究发现病理性骨折对脊柱转移瘤患者预后影响较小,其通过对69例患者的8个预后因素进行评价,制订了病理性骨折这一因素,提出了更简单的改良B a u e r评分㊂R A D E S等[30-31]发现长程放射治疗对脊柱转移瘤局部控制效果更佳,其2008年在对1852例接受放射治疗的转移性脊髓压迫症患者进行多变量生存分析的基础上,提出了一个新的评分系统用于评估患者6个月的生存率,为患者选择更适合的放疗方案㊂2013年,B A L A I N等[32]通过199例脊柱转移瘤患者的前瞻性研究数据比较了修订的T o k u h a s h i, T o m i t a和修订的B a u e r评分3个系统预测生存率的能力,并基于这些系统中最有价值的评价因素,提出了O S R I系统㊂O S R I系统主要包括原发肿瘤病理学(p r i m a r y t u m o r p a t h o l o g y,P T P)和患者一般情况(g e n e r a l c o n d i t i o n,G C)两个因素,通过公式O S R I= P T P+(2-G C)计算得分,简单有效㊂2014年,B O L L E N等[33]回顾性研究了1043例脊柱转移瘤患者的临床特征数据,通过统计分析,选588重庆医学2022年3月第51卷第5期取了原发肿瘤临床表现,内脏或脑转移情况及患者K P S作为预后评估因素,提出了一个新的评分系统㊂2018年,C HO I等[34]对国际多中心1469例患者进行了一项前瞻性研究,发现相比T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o-m i t a㊁V a n d e r L i n d e n㊁R a d e s系统,B o l l e n评分系统更具准确性㊂2015年,G HO R I等[35]在修订的B a u e r评分的基础上增加了清蛋白和患者完整的活动功能2个评价因素,提出了新英格兰脊柱转移评分(N e w E n g l a n d s p i n a l m e t a s t a s i s s c o r e,N E S M S),该评分系统重视患者的基本健康状况,对外科医生的手术决策具有重要意义㊂2016年,L E I等[16]回顾性研究了206例行脊髓减压和脊柱稳定手术治疗的转移性脊髓压迫症(m e-t a s t a t i c s p i n a l c o r d c o m p r e s s i o n,M S C C)患者,通过分析其不同特征(如年龄㊁原发肿瘤生长速度㊁椎体转移数量等)对术后生存时间的影响,选取患者是否具有行走能力及是否有内脏转移等5个评价因素,建立了一个新的评分系统,以帮助外科医生判断是否适合手术治疗㊂2016年,骨骼肿瘤研究小组(s k e l e t a l o n c o l o g y r e s e a r c h g r o u p,S O R G)通过对649例患者的回顾性研究,提出了S O R G经典算法㊁列线图和增强算法㊂在该研究中,S O R G列线图被认为是最直观的,已经有学者进行了外部验证,发现其能够准确预测患者3个月和12个月的存活率,并帮助临床医生制订手术策略[36]㊂2019年,S O R G使用机器学习算法开发了一种新的脊柱转移肿瘤预后模型,为预后评估增加了部分实验室检查评价标准,进一步完善了S O R G生存预测工具,在对该模型后续进行的外部验证中发现,其对患者3个月的生存率预测准确率更高[37-39]㊂1.3小结与经典预后评分系统相比,现代预后评分系统具有以下优点㊂首先,这些评分是在2005以后开发的,因此,它们的设计者大都考虑了2005年开始逐渐广泛使用的抗癌药物对肿瘤患者生存期的影响㊂其次,现代预后评分系统纳入的研究对象更多,可以带来更好的统计能力㊂最后,现代预后评分系统相对方便记忆和实践应用㊂如O S R I是两个项目的简单加法,即O S R I=P T P+(2-G C);B a r t e l s系统可以通过网络访问线上计算患者的预后生存期㊂新提出或修订的现代预后评分系统提升了脊柱转移瘤患者预后评估的准确性,但仍存在一定不足㊂预期寿命仅仅是影响治疗选择的一个重要因素,并不能直接为脊柱转移瘤患者制订最优的治疗方案㊂还应考虑患者的症状,如病理性骨折和脊柱不稳定导致的神经功能缺损或疼痛等因素,最终的治疗方案应由肿瘤科㊁放射科和脊柱外科医师多学科合作共同做出㊂与此同时,个人的治疗意愿也需要被尊重㊂2基于治疗原则的决策系统为了弥补这类积分形式的预后评分系统无法直接指导具体治疗方案的缺陷,一些学者提出了基于肿瘤治疗原则的决策系统㊂这类系统基于快速发展的治疗方式(包括生物治疗㊁放射外科和微创手术等)的整合,在考虑患者预期生存率的同时根据患者各方面的不同情况给出治疗建议㊂2.1 N OM S决策系统B I L S K Y等[40]在2006年首次提出了N OM S系统,该系统是在大量文献和专家共识的指导下,采用循证医学方法开发的㊂N OM S决策系统包括了神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个因素,是一种整合了包括S R S和M I S等在内的新型多模式疗法[41]㊂在N OM S决策系统中,对于高级硬膜外脊髓压迫或脊柱不稳定的放射抗性肿瘤患者,如果系统性评估可以耐受手术,建议手术治疗㊂对于放射敏感性肿瘤患者,无论脊髓压迫程度如何,都可行体外放射治疗㊂对于无明显脊髓压迫的放射抗性肿瘤患者,建议行S R S治疗控制肿瘤发展,若存在压迫,则可行 分离手术 后行S R S治疗㊂2.2 L MN O P决策系统P A T O N等[42]2011年引入了L MN O P决策系统,其在N OM S决策系统基础上增加了2个新的考虑因素:(1)肿瘤侵犯的脊柱水平及椎体范围[前柱和(或)后柱];(2)患者对先前治疗(放疗㊁化疗等)的反应㊂该系统更全面地考虑了脊柱受累的程度及患者之前所接受系统性治疗的效果,使N OM S决策的系统性评价部分更加明确㊂2.3 MN O P决策系统N OM S和L MN O P决策系统虽然考虑了影响脊柱转移瘤患者治疗方案的各个因素,但忽略了全身系统治疗的重要性㊂2017年,S P R A T T等[43]创建了MN O P决策系统,该系统把评估脊柱转移瘤患者的一般情况㊁全身疾病负荷和全身治疗方案有效性放在首位,然后评估其机械稳定性㊁神经功能状态㊁肿瘤病学,从而为患者制订最佳的治疗方案㊂2.4 MO S S决策系统2018年MA R C O等提出了MO S S决策系统,该系统与N OM S决策系统评价原则相似,全身疾病情况和个人治疗意愿被认为是评估转移瘤及指导治疗方案的首要因素㊂MA R C O等偏向于使用放疗㊁化疗688重庆医学2022年3月第51卷第5期或靶向治疗等无创干预手段,没有重视外科手术㊂事实上,椎体成形术及其他微创术式既可以改善患者的疼痛及功能障碍,又不会影响后续的放疗及化疗[44-46]㊂3总结与展望本篇综述讨论了脊柱转移瘤预后评分系统和基于治疗原则的决策系统㊂其中预后评分系统为选择治疗方案提供了一定的依据,但仅依靠预期生存时间并不能直接进行临床决策㊂同时,该类系统是相对静态的,它们包含了原发肿瘤类型㊁肿瘤扩散程度等评价因素,但这些因素仅能反映当前阶段对肿瘤的认识,随着日后医疗水平和治疗技术发展仍可能需要更新才能保证其预后评价的效能㊂基于治疗原则的决策系统是动态的,是一种治疗脊柱转移瘤的临床思路,医师通过评估神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个方面为患者制订最适合的治疗方案㊂该类系统没有固定的得分限制,能够纳入不断发展的治疗手段,为医师临床决策提供良好的指导㊂癌症生物学和治疗模式的进步使脊柱转移肿瘤决策系统的发展成为必要㊂笔者认为建立新型的决策系统应考虑使用多中心或跨国数据库,总结更新肿瘤组织学数据,将预后评分系统与基于治疗原则的决策系统相结合㊂综上所述,脊柱转移性肿瘤患者的治疗决策是复杂的,并不能仅依靠预后评分,N OM S及其他基于治疗原则的决策系统也是不错的选择㊂多学科医师共同协作㊁多种治疗手段综合应用是脊柱转移性肿瘤的发展趋势,个性化治疗方案才能为患者带来最大的收益㊂参考文献[1]H A N X X,T A O F,WA N G G W,e t a l.E f f e c to f c o m b i n e d t r e a t m e n t i n c l u d i n g s u r g e r y a n dp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t t h e r a p y o n s p 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骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related event, SREs)。
骨相关事件是指骨转移所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
11例甲状腺癌脊柱转移瘤的外科治疗
11例甲状腺癌脊柱转移瘤的外科治疗
劳山;肖增明;李世德
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2005(22)1
【摘要】骨转移在晚期恶性肿瘤病人中较常见。
但甲状腺癌转移到骨较少。
1994年6月至2002年6月我科收治11例，现报告如下。
【总页数】1页(P132)
【作者】劳山;肖增明;李世德
【作者单位】广西医科大学第一附属医院骨科,南宁,530021;广西医科大学第一附属医院骨科,南宁,530021;广西医科大学第一附属医院骨科,南宁,530021
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.脊柱转移瘤的外科治疗原则 [J], 雷明星;刘蜀彬;郑文静;刘耀升
2.肺癌脊柱转移瘤患者的外科治疗效果及预后研究 [J], 钟广彬;陈志光
3.脊柱转移瘤外科治疗新方法和新策略的临床评估性探究 [J], 孙金星;陶君;李金健;鞠昌军;张卫
4.脊柱转移瘤外科治疗的现状与进展 [J], 浦飞飞;邵增务
5.肺癌脊柱转移瘤的外科治疗疗效及预后因素分析 [J], 李玉希;卢世新;梁育玮;李明;程子颖;黄浚燊;黄家俊;黄霖
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骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。
骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
转移瘤怎么治疗方法
转移瘤怎么治疗方法
转移瘤的治疗方法通常包括以下几种：
1. 手术治疗：对于转移瘤局部扩散或有单个转移瘤的患者，手术切除是首选治疗方法。
手术可以去除主要转移灶，并且可能有助于减轻相关症状。
2. 放疗：放射疗法可以用于控制或缓解病灶引起的疼痛，减少转移瘤的体积。
放疗常常会结合其他治疗方法进行使用，如手术或化疗。
3. 化疗：化学药物通过进入血液循环来杀死体内的癌细胞。
化疗可以用于控制病情，减轻症状，减少转移瘤的数量和尺寸，以及延长患者的生存期。
化疗通常会根据患者的具体情况和病情发展而进行个体化的调整。
4. 靶向治疗：靶向治疗是指通过靶向特定的癌细胞相关分子或信号通路来治疗转移瘤。
这种治疗方法可以减少对正常细胞的损害，并提高治疗效果。
5. 免疫治疗：免疫治疗是利用患者自身的免疫系统来攻击和杀灭癌细胞。
免疫治疗的方法包括使用免疫检查点抑制剂，肿瘤疫苗，CAR-T细胞疗法等。
需要注意的是，转移瘤的治疗方法应该根据患者的具体情况和病情发展来确定，通常会结合多种治疗方法进行综合治疗。
在确定治疗方案时，应咨询专业的医生，
并遵循其建议。
肺癌骨转移治疗方法
肺癌骨转移治疗方法
肺癌骨转移的治疗方法主要包括药物治疗、放射治疗和手术治疗等。
1.药物治疗：一线药物包括以化疗药物为主的综合治疗，如含紫杉醇类药物、顺铂类药物和依托泊苷等。
靶向治疗药物如埃克替尼等也可以使用。
此外，还可以利用骨吸收抑制剂，如二膦酸盐类药物，通过抑制骨吸收来减轻骨转移引起的疼痛和骨骼相关事件。
2.放射治疗：通过使用高能X射线或其他放射性物质来杀死癌细胞。
对于单发或少量骨转移的患者，放射治疗可以减轻骨痛、控制局部病灶和改善骨转移相关的症状。
3.手术治疗：对于单发骨转移和病灶局限的患者，手术治疗可能是一种选择。
手术可通过切除转移灶、截骨术或者骨固定术来改善临床症状、减轻疼痛，以及提高患者的生活质量。
治疗方案需要根据患者的具体情况来制定，包括骨转移的程度、癌肿的分期、患者的身体状况等。
多学科团队的专家会根据这些因素来制定个性化的治疗方案。
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主流术式：TES技术要点
一期行后路肿瘤椎全脊椎整块切除+前柱 钛笼植骨重建+后路椎弓根钉棒内固定
胸椎肿瘤的解剖学研究
胸廓内面观：节段 动脉与神经根
关节突关节及 神经血管
椎管内面观： 椎管内静脉丛
椎管侧面观： 椎管内、外静脉丛交通
1. 分离关节突关节
Tips: • 双侧上下2-3根肋骨 • 分离显露肋骨3~4cm； • 骨膜下剥离，保护胸膜； • 分离关节突关节周围组织。
WBB分区
• 按照X线片、CT、MRI影像， 把椎体水平断面分为12个放射 状的区域，依椎管中心为圆点， 由左后侧起始，依次分为1～12 区；
• 同时在水平断面上由外层向内 层分为A，B，C，D，E 5层；
• 在脊柱纵轴上计数被累及椎体 的数目；
• 根据肿瘤的空间位置和范围， 制定手术方案
WBB分区
• TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤 3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。
脊柱肿瘤外科分型系统与适应症
适合TES
适合TES 可以TES 不适合TES
Tomita评分
• 引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗 角度出发。
Tokuhashi评分
• 包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、 脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转 移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；
外科为主，综合治疗 ——脊柱转移癌治疗策略
一、脊柱转移癌概述
• 脊柱是骨转移最常见的部位。 • 仅次于肺和肝脏，居第3位。 • 尸检研究表明约有30~90%以上晚期恶性肿
瘤病人有脊椎转移。 • 以胸（70%）、腰椎（20%）为多见，其
次为颈椎和骶椎。 • 最易产生脊椎转移的有:乳腺癌、肺癌、前
列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等
手术方法的选择
(1)姑息减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重 建。但疗效较差，并不优于放疗。
(2)肿瘤切除术： ① 囊内切除:指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切
除不彻底。 ② 整体切除: a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿
瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难 以实现。 b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。 ③ 全椎节切除完整切除1个或多个受累脊椎。
• ①当肿瘤位于椎体的4～8区或 5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤 侵犯时，做整块椎体切除术;
• ②当肿瘤位于3～5区或8～10区 (以椎弓根为中心)时，行矢状扇 形切除术;
• ③肿瘤位于10～3区时，采用后 弓切除。
• 上述操作均在距离肿瘤至少一 区的健康位置做楔形截骨。
Tomita 分型
• 脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内， 4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。
Evan M. Frangou, et al. Spinal Instability Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity From the Spine Oncology Study Group Daryl R. Fourney, JCO JCO.2010.34.3897; published online on June 27, 2011;
Tips： • 胸膜外剥离，可直视下
切开软组织； • 注意保护胸膜； • 显露病椎上下各一个椎
体；
6. 置入线锯
Tips： • 固定椎体前缘于椎间隙； • 切断前纵韧带是其关键；
7. 切除肿物
完整切下的肿物标本
8. 内固定植骨重建
Tips： • 单节段切除内固定包括上下各两节椎
体； • 多节段切除可适当延长内固定节段； • 植骨可采用切除肋骨、髂骨或异体骨
脊柱转移癌的特点
疼痛
骨折
严重影响 生活质量
神经功能 障碍
经济负担
额外的药物
外科治疗原则
• 切除肿瘤 • 脊髓神经减压 • 脊柱稳定性重建
脊柱转移癌的治疗难点
➢ 手术是主要手段 ➢ 彻底切除困难大 ➢ 肿瘤外科原则难贯彻 ➢ 外科治疗总体疗效肯定，
但仍不够理想
治疗难点
• Systematic Review(2010): 脊柱转移癌En bloc切除 术后复发率可达 21.5%（59/274）
我院TES 技术改良
1、减少线锯拉到底对脊髓的风险 2、借助脊柱骨刀截骨的技术经验
TES 原法
改良TES
椎弓根截断
椎间截断
手术器械改良
1、减少线锯一拉到底对 脊髓的风险
2、借助脊柱骨刀截骨的 技术经验
• 总分为0-15（从预后差到预后良好）； • 评分为12-15的患者应行手术切除肿瘤，9-11分的患者应
行姑息性手术，而8分及以下的患者应行保守治疗。
Spinal Instability Neoplastic Score
• 不稳定性肿瘤评分（SINS） • 评估肿瘤部位、疼痛、骨
质、成线排列、椎体塌陷 和脊柱后外侧受累情况； • 0－6分为稳定； • 7－12分为可能不稳定； • 13－18分为不稳定；
2. 分离显露并椎弓根置钉
Tips：显露必须充分 1：1个病椎 3：3根肋骨 5：上下共5节椎体 7：皮肤切口达到上下共7节
3. 后方结构整块切除
Tips： • 必须彻底切除肋骨头； • 可使用肝针或线锯导管引
导； • 靠近椎体切断椎弓根；
显露病椎节段硬膜囊及神经根
4. 结扎节段血管
5. 向前钝性分离
切除方式 • 经前路椎体肿瘤切除椎管减压术 • 经后路肿瘤切除椎管减压术 • 前后路联合手术 • 椎管内肿瘤的显微切除
重建方式： 前路 腓骨块、钛笼植骨、人工椎体 ＋前路钛板/后路椎弓根钉棒固定 后路 椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固定
手术前评估
• WBB分区 • Tomita分期 • Tokuhashi 评分 • Spinal Instability Neoplastic Score
Cloyd JM, et al. En Bloc Resection for Primary and Metastatic Tumors of the Spine: A Systematic Review of the Literature,2010
脊柱肿瘤外科治疗方法 策略的选择
外科治疗方法的选择