肾透明细胞癌少见影像学表现与病理对照

肾透明细胞癌少见影像学表现与病理对照［摘要］目的：分析肾透明细胞（renal clear cell carcinoma , rccc）的少见影像学表现，探讨其与病理的关系及临床意义，以提高诊断准确性。

资料与方法：搜集经手术病理证实的非典型rccc38例患者资料。

均行多层螺旋ct平扫、皮髓交界和实质期增强扫描，6例行mri平扫和增强扫描。

复习影像及临床资料并与手术病理对照分析。

结果： 38例rccc共40个肾脏病灶。

38例表现为少血供14例；囊性10例；多发性eccc2例，其中2例合并动静脉瘘。

结论： rccc少见影像学表现包括：肿瘤为少血供，囊性，多发病灶，合并肾外肿瘤，肿瘤致侧支循环及动静脉瘘等。

认识这些少见影像学表现有利于提高rccc诊断的准确性，减少误诊。

关键词：肾透明细胞癌；体层摄影术；x线计算机；磁共振成像中图分类号: r445 文献标识码：b文章编号：1004-7484(2012)06-0205-04肾透明细胞癌是肾细胞癌最常见的组织亚型，倍增时间明显快于乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌，5年生存率也明显低于后者。

有关rccc的报道多为典型、常见表现，血液动力学及其病理基础研究少见。

笔者搜集我院近5年间38例不典型rccc病例资料，结合临床及手术病理结果，探讨其影像学表现及病理基础，以提高对不典型rccc的诊断和鉴别诊断水平。

1 资料与方法本组38例，均经手术病理证实，其中男24例，女14例，年龄31~72岁，平均56..8岁。

18例无明显症状，体检发现，12例腰痛，6例血尿，2例因外伤就诊。

所有病例术前均行ct扫描。

采用ge lightspeed 16排螺旋ct扫描仪，扫描层厚5~10mm，分别行平扫、皮髓交界期（对比剂注射后19~20s）和实质期（注射后80s）扫描，选用非离子型对比剂优维显与肘前静脉注射，剂量1.5~2.0ml/kg体重，注射流率3~4ml/s。

3例行mri，采用ge1.0 t signa mr扫描仪，对比剂为gd-dtpa,剂量12~20ml或0.15~0.20mmol/kg体重，注射流率1.5~2.0ml/s。

由两名年资医师仔细复习影像学资料，确定病变大小、浸润范围、强化程度和信号特征，并与临床手术病理作对照分析。

2 结果影像诊断及手术病理经手术病理证实的38例rccc共39个病灶，其中右肾20例（21个病灶），左肾18例。

8例伴腹膜后淋巴结肿大，术后病理诊断为淋巴结转移。

10例累及肾筋膜。

肿瘤最大直径2.5-7.3cm，平均4.6cm。

38例中表现为少血供14例；囊性10例；多发病灶（2例为右肾2个病灶）；外伤并肾包膜下血肿2例；4例同时合并肾外病灶，其中2例并腹腔畸胎瘤，2例合并左肺癌；6例并发显著侧支循环，其中2例并动静脉瘘。

38例中确诊rccc8例，诊断肾癌6例，肿瘤性病变8例；误诊为肉瘤2例，高密度囊肿6例，转移性肿瘤、血管源性肿瘤、畸胎瘤各2例；2例外伤后合并肾周血肿ct平扫漏诊，与外伤多天后行ct增强扫描诊断为肾癌并肾周血肿。

影像学表现少血供rccc（14例），ct平扫8例呈稍低密度，4例呈稍高密度，2例为等密度；密度均匀4例，不均匀10例，14例中8例见散在点状钙化，境界清楚8例，6例境界不清。

ct增强扫描均表现为皮髓质期轻度强化，实质期轻度持续强化；2例强化均匀，不均匀强化12例，实质期更有利于显示病灶的境界。

2例mri平扫t1wi上病灶呈等信号，t2wi上呈稍高信号夹杂小点状更高信号及低信号。

增强扫描皮髓质期轻度不均匀强化，实质期呈轻度持续强化。

囊性rccc(10例)，6例为多房囊性rccc，ct平扫4例为不均匀稍低密度，2例为均匀稍高密度。

增强扫描均表现为皮髓质期及实质期不规则分隔强化；2例mr t1wi上呈稍低信号，t2wi上呈高信号内见较厚低信号分隔，增强扫描皮髓质期分隔明显强化，实质期强化明显消退。

4例为rccc明显囊变，ct平扫均呈不均匀稍低密度，增强扫描均表现为皮髓质期病灶边缘显著结节样强化，囊变部分不强化，囊壁不规则较厚，实质期强化明显消退。

2例右肾中、下极4个病灶，ct平扫表现为不均匀低密度，增强扫描皮髓质期明显不均匀结节样强化，实质期强化消退。

2例右侧rccc外伤后肾周血肿患者因外伤后行ct平扫，表现为肾脏外形明显增大，肾包膜下高密度血肿及肾周积液，肿瘤病灶与肾实质呈等密度导致漏诊，患者于外伤后多天后再行ct增强扫描，显示皮髓质期病灶明显不均匀强化，实质期强化消退，而诊断肾肿瘤。

4例合并肾外病灶者中，手术及病例示2例为合并腹腔囊实性畸胎瘤，2例合并左肺舌叶腺癌。

肾脏病灶ct示4例均呈稍低密度，其中2例见斑点状钙化。

ct增强皮髓质期及实质期均表现为“快进快出”的不均匀强化。

6例rccc并显著侧支循环，其中2例合并动静脉瘘。

ct平扫2例表现为不均匀稍低密度并点状钙化，4例等密度，其中2例表现为并小片状高密度出血灶；ct增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，内见点状及迂曲的血管强化影，2例因动静脉瘘形成导致左肾静脉明显增粗强化；实质期强化病灶均明显消退，肾周均可见迂曲走行的血管影。

2例mei平扫t1wi示病灶一等信号为主伴点状高信号和低信号，t2wi呈斑片状高信号伴点状低信号；增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，并见明显强化的迂曲血管；实质期呈持续强化，肾周见迂曲走行的血管影。

2例静脉肾盂造影检查见左侧输尿管上端受压迂曲。

3 讨论3.1 少血供rccc的影像学表现及其病理基础rccc起源于肾小管上皮细胞，是肾细胞癌最常见的组织亚型，占肾细胞癌的65%-80%。

典型的rccc病灶一般位于肾皮质，癌巢之间存在丰富的窦状血管，动态增强强化显著而迅速。

本组14例少血供rccc，占我院近5年rccc患者的5.2%。

与多数典型rccc的显著强化、”快进快出”不同，肿瘤动态增强各期强化程度均不明显。

动态增强呈进行性延迟强化，皮髓质期呈轻度或中度强化，实质期呈持续强化。

少供血rccc强化不明显可能与下列因素有关：（1）病理分型标准的掌握：乳头状肾癌为典型的少血供肿瘤，在所有肾癌中强化最不明显。

其病理诊断需乳头结构>50%-75%，目前多倾向于.>75%，乳头结构<75%者，多被诊断为rccc，因此，部分rccc影像学表现与乳头状肾细胞癌相仿，为少血供肿瘤：（2）rccc细胞分化和肿瘤微血管密度相关。

肿瘤细胞分化不同，微血管密度存在差异；（3）检查技术的影响：三期扫描错过了峰值期，少血供rccc，易误诊为其他组织类型的肿瘤。

有学者通过研究双皮质期扫描对肾细胞癌亚型诊断和鉴别诊断的影响认为，传统皮髓质期只能显示部分rccc强化峰值，而有少部分rccc 强化的峰值在皮质早期，到皮髓质期强化即开始消退，因而双皮质期扫描可减少部分少血供rccc的误诊。

、3.2 囊样rccc的影像学表现及其病理基础囊样rccc包含rccc并明显囊变和多房性囊性rccc。

rccc尤其是病灶较大的rccc易发生坏死、囊变、出血和钙化，然而，部分肿瘤囊变十分显著，实质成分比例很小，形成囊肿样改变，一般囊壁很厚，不甚规则，内壁毛糙，可见腹壁结节；囊内出血与壁的钙化可同时存在，或囊壁外有软组织成分。

动态增强扫描rccc囊变的部分不强化，周边实行部分及壁结节呈“快进快出”显著强化。

本组4例rccc伴明显囊变，均为此种强化方式。

需与之鉴别的主要为慢性肾囊肿或慢性血肿。

少数肿瘤壁薄且内壁光整，易与良性囊性病变混淆。

多房囊性肾癌多为rccc，较少见。

大体标本为界限清除的多房性囊性包块，囊内充满清亮、血性或胶状液体。

组织学上特征性改变为囊壁可见黄色实性区域，为透明细胞区，该区域通常不超过整个病变的10%，容易被忽略。

ct平扫病灶为低密度，边缘光滑。

增强扫描可见肿瘤呈多房状，其特征改变为分隔厚薄不均或不规则，强化明显，外缘及腔内无强化。

病灶t1wi呈低信号，t2wi呈高信号，多房状结构清楚，间隔为低信号，增强扫描间隔强化明显。

本组6例多房囊性rccc，6例ct检查及2例mri表现均较为典型，但由于对本病认识不足，故未能准确诊断。

多房囊性rccc易误诊为多房囊性肾瘤应加以鉴别，后者分隔很薄、光滑，不含结节成分。

但也有少数多房囊性rccc壁结节很小，分隔很均匀，影像学不易显示，极易误诊。

3.3 关于rccc导致较大的动静脉瘘及侧支循环形成少数rccc可形成动静脉瘘，增强扫描时这些短路可使得肾静脉和下腔静脉在动脉期提前强化。

因此肾癌患者伴较大动静脉瘘可在ct和mri上显示。

本组2例rccc并动静脉瘘形成，ct增强扫描于动脉期左肾静脉明显强化增粗。

一些小的动静脉瘘需行dsa明确诊断。

当动静脉瘘足够大时可引起心功能衰竭、腹部杂音或肾性高血压。

另外瘘使得大量血流进入左肾静脉和肾、输尿管周围静脉，使得静脉扩张、迂曲，导致输尿管受压。

rccc有侵袭性生长的特征。

表浅的癌肿可突破肾包膜而侵犯肾筋膜，较深部位的肿瘤通常侵犯肾窦和集合系统或肾静脉及下腔静脉，当肾静脉和下腔静脉受侵犯或有癌栓时，肾周侧支循环较显著，且可压破输尿管。

3.4 关于多发性肾癌肾癌多发病灶实质同侧或对侧超过一个病灶的同种亚型肿瘤，以乳头状肾细胞癌较多。

1%~2%rccc为多发，绝大多数为2个病灶，少数超过2个。

双侧同一亚型的肾癌可以遗传的形式存在，如von hippel-lindau综合症。

同一患者多发肾细胞癌之间，影像学表现和强化方式可以一致或差异很大，与肿瘤细胞分化和肿瘤大小有密切关系。

本组2例右肾4个病灶ct表现均为典型rccc强化方式。

呈“快进快出”显著强化。

3.5其它文献报道少数rccc含有脂肪，可能是由于肿瘤液化死区出现胆固醇和脂质空泡以及较大的外生性肿瘤吞噬和浸润肾周和肾窦脂肪组织。

除有明显的影像学表现或临床指标否认，否则一般肾脏病灶内出现脂肪成分均诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤(aml)，且不需随访和手术。

笔者人为，临床诊断aml时不应仅凭含脂肪，还需结合其它特点。

此外。

只含微量脂肪的不典型aml，其影像表现类似肾细胞癌，对此，三期扫描瘤灶呈均已强化和延迟强化者，应强烈提示不典型aml（含微量脂肪）的诊断，肿瘤钙化则通常仅见于肾细胞癌，有助于排除不典型aml。

本组2例rccc外伤后行ct平扫，因出现肾周血肿，且病灶与肾实质呈等密度，以致漏诊，后于外伤多天后行ct增强扫描，皮髓质期病灶明显不均匀强化，实质期强化明显消退，明确肿瘤病变的存在。

有报道rccc一起自发性肾周血肿的临床表现为突然腹痛，往往由于血肿较大，而肿瘤本身较小，且患者均为急诊仅行ct平扫，极易漏诊。

笔者认为，无论是外伤性还是自发性肾周血肿，当ct平扫不能显示肾出血的原因时，ct 增强扫描审视mri检查非常必要，有些还必须在血肿清除后再重复影像学检查，以防小病灶漏诊。