诊疗质量检查情况的通报

医疗质量检查情况的通报

为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上

旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下:

一、检查依据及内容

根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四

川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家

卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、

病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。

二、主要成绩

从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作

的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时

整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、

处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。

(一)医疗核心制度有力执行

各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前

期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务

人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。

1、医师值班与交接班制度

所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具

体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班

人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。

值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。

2、三级医师查房制度

各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能

做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并向上级医师汇报;对于新入院的一般病员能在2小时内查看病员;上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。

3、会诊制度

各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任同意后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10分钟内到达会诊科

室。大部分会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年资主治医师以上参加，会诊结束后能及时书写全院会诊意见。

4、危重病人抢救制度

各科对危重病人就诊实行首诊负责。医护人员能比较熟练地掌握各种急救设备使用及抢救常规，切实做到急病人所急。各种抢救、治疗设备及基本设施基本齐全，实行专人保管、定期检修，满足抢救工作需要。急救药品能定期检查，及时补充更换。绝大部分抢救记录在抢救后6小时内完成。疑难危重病例讨论基本规范，记录完整。

5、手术安全核查制度

绝大部分科室均能由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。能为手术患者配戴标有患者身份识别信息的标识。手术安全核查有手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。基本都能按要求实施手术安全核查的内容及流程，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，按《手术安全核查表》依次核对。术中用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。各项核心制度执行较好，管理较规范的科室是:外科、妇产科

(二)病历处方质量显著提高

本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取100张门诊处方进行检查。从检查的情况来看，各科非常重视医疗文件的书写质量，加强了病历、处方质量的管理。以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规范书写病历的自觉意识明显加强。所查的大部分病历书写工整、无明显涂改痕迹，格式规范、无漏项，上级医师审核签名及时准确，

三级医师查房、疑难危重病例讨论等核心制度在病历中得到较好的落实。检查过程中发现较多优秀病历，书写规范、字体工整、项目填写俱全、核心制度落实到位，医嘱改变记录及病情变化记录完全、详细，得到检查专家的一致认可。病历处方质量较好的有外科、妇产科。

(三)医院感染管理进一步加强

自今年8月份县卫健局组织对全县一级以上医院医疗服务质量明查暗访后，各科针对检查中发现的问题，对照近期出台的医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程等，认真梳理、落实整改。

1、领导高度重视，工作有序推进。医院院长作为感染管理第一责任人，从全国多起重大医院感染事件中汲取经验教训，法律意识、责任意识明显增强。主要体现在日常会议上的反复强调、对医院感染重点部门的加大投入、将感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核内容等方面。我院领导大力支持，感染管理职能部门考核力度大，有效保证了感染管理工作质量。

2、重点部门、重点部位感染管理质量持续提高。大部分感染管理重点部门流程、布局、设施符合感染管理要求。

3、隔离与防护工作得到了重点关注。绝大多数科室均能按相关规定配备防护用品并正确使用。各科均制定职业暴露处理流程及报告制度，部分科室对发生职业暴露的人员评估后免费注射乙肝高效价免疫球蛋白，并进行血液检查随访，使职工的健康安全得到保障。

4、医院感染管理知识与技能全员专业培训效果显著。检查发现，绝大多数科室被考核的医务员工职业安全防护、医院感染暴发、卫生洗手等应知应会掌握情况良好。知识与技能培训形式多样、收效显著，坚持每季一期医院感染管理知识培训，有效普及感染管理知识。

(四)医疗重点工作进一步推进。

所查科室针对前期明查暗访中存在的不足，按照要求，加大各项医疗重点工作的推进力度、积极实施临床路径管理工作，落实医院投诉管理、处方点评工作等，各项工作有序开展。

1、关于临床路径管理试工作。所查科室均建立了临床路径、工作领导小组、质控管理组、科室实施小组等组织、，组织分工明确，职责清晰。结合本院实际，科学编制试点病种的实施性临床路径，同时开展临床路径实施结果的评估和评价工作。

3、关于医院投诉管理工作。我院能认真落实卫生部《医院投诉管理办法(试行)》和省卫健委《医院投诉管理实施细则(试行)》，建立了医疗质量安全管理相结合的管理责任制度，成立了医患纠纷处置工作领导小组，指定了专门科室统一承担医院投诉管理工作，制订并完善了《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，建立临床、护理、医技、后勤等部门的沟通制度，加强了沟通协调，提高投诉处理工作效率。严格落实“首诉负责制”，认真调查，及时将处理意见反馈给投诉人，并做好投诉登记工作。执行重大医疗过失行为医疗事故报告制度，及时上报。

4、关于处方点评工作。卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》转发后，我院认真研究、建立了在医院医疗质量管理委员会和药事管理委员会领导下的处方点评专家组和工作小组，在原有工作的基础上结合规范要求，积极开展处方点评工作。

四、主要存在问题

(一)核心制度有待进一步落实

虽然经过整改与持续改进，核心制度执行情况有了明显的改善，但是检查中仍然存在不足之处，前期检查中发现的一些问题依然存在。三级查房流于形式，上级医师查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡漠。交接班记录不及时、

不完整，过于简单，流于形式。有会诊医嘱却无会诊记录单，部分医院的全院会诊例数偏少。急诊室人力配备不到位、管理不严，急诊救治能力有待提高。医护人员“三基”训练需进一步强化，现场考核急救操作技能、急救仪器使用、常见急诊的处置等，少数医护人员操作不熟练、应急处置程序和方法不当、基本救治知识回答不全面。

(二)病历处方质量有待提高

病历处方质量与标准要求存在差距，主要表现为书写不规范和医疗核心制度落实不到位。

1、对病历书写规范的理解和执行不够到位。较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容。

2、核心制度的落实不够到位，病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，主治以上医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;部分危重及疑难病人缺少抢救或讨论记录，个别二级手术等缺少审批单。

3、此次检查中发现较普遍存在的重度缺陷现象，必须尽快加以改进和规范，上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象;应以科室为单位的术前讨论存在“组内讨论”或2~3人发言记录，且讨论内容简单，不合乎规范要求;非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

(三)医院感染管理能力仍待提升。

所查医院对感染管理相关法律、法规、标准操作规程等执行力度不一，落实情况不平衡。检查中反映的部分问题，需进行有效督查并及时整改。

1、医院感染重点部门的投入和督查力度有待加。感染重点部门的医务人员编制普遍不足，有的医院差距较大。少数医院手卫生设施与用品不能满足实际需要。

部分科室对卫生部消毒供应卫生行业标准落实不到位，如包布除四边外仍有缝线，闭合式包装未使用U形架、篮框、专用胶带，仍使用棉绳包扎等。部分重点科室的器具未实行集中清洗、包装、消毒、灭菌，相关质量不能有效保证。极少数科室感染管理不规范，基础管理工作不到位，不能达到医院感染管理的有效质控。

2、隔离与职业安全防护工作有待加强，未对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗。对职业暴露后员工未提供必要的免疫接种及跟踪。少数科室隔离标识不规范，隔离措施落实不到位。

3、医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程的培训与落实有待强化。检查发现，多数科室未将江苏省卫生厅《医院感染管理标准操作规程(SOP)》等作为今年医院感染管理知识培训与工作落实的重点，存在滞后现象。部分被考核的医务员工对医院感染管理基本知识与技能掌握不全。部分感染管理工作未参照省厅《医院感染管理SOP》执行。

(四)医疗重点工作仍需进一步推进

1、临床路径管理工作推进不深入。大部分科室虽然已经按照要求制定了临床路径实施方案，但没能结合各科的实际情况进行修改和细化，而且临床科室积极性相对不高，很多病种并没能得以实施或只开展了少数几例。实施临床路径时，没有按卫生部的要求与患者签署知情同意书，均没有使用患者版临床路径。检查中还发现少数试点科室尚未开展此项工作。

2、处方点评管理工作有待加强。处方点评内容局限于处方的书写格式，缺少合理用药评价内容，未定期对点评内容进行通报。多数科室尚未对住院病历医嘱开展点评工作。

五、下一步工作要求

各科要充分认识到活动的重要意义，切实加强组织领导，落实相关举措，提高医疗质量，确保医疗安全。

1、各科要高度重视医疗质量管理工作，严格执行医疗核心制度、“三合理”规范，加强“三基三严”训练，强化医学文件书写规范的培训与落实，加大病历、处方质量考核力度，不断加强医疗质量管理的制度化、规范化建设。

2、加强医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程的培训力度，强化医护人员隔离与职业安全防护意识，不断提升医院感染防控能力，杜绝医院感染不良事件的发生。

3、各科要加快今年医疗重点工作的推进，提高认识、加大投入、规范执行，做好督查指导工作，确保各项工作的顺利开展和落实。

检查中发现的问题与建议，已经以现场反馈的形式告知各科。各科要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，限期整改，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为人民健康服务。