诊疗质量检查情况的通报
诊疗质量检查情况通报
/.医疗质量检查状况的通告为增强医院高质量发展，连续改良质量，保障医疗安全，11 月中旬至 12 月上旬，我院组织各科连续改良医疗质量工作状况进行了检查，现将检查状况通告以下:一、检查依照及内容依据《卫生部病历书写基本规范（ 2010 版）》、《医疗质量管理方法》、《四川省住院病历评定标准 (2016 版) 》、《医院处方评论管理规范 ( 试行 ) 》、《国家卫计委医疗核心制度重点》等为依照，检查内容主要包含医疗核心制度执行状况、病历质量、医疗重点工作落真相况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。
二、主要成绩从检查状况看，绝大多半科室对推动“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作的踊跃性显然提高，针对先期明查暗访中存在的问题与不足，做到仔细梳理、实时整顿，医疗质量和安全意识显然提高，医疗核心制度获得进一步落实，临床路径、处方评论等重点工作进一步推动，医院感染管理质量进一步提高，真实做到连续改良。
( 一) 医疗核心制度有力执行各科医务人员“连续改良质量、保障医疗安全”的意识显然增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，增强医疗核心制度的培训查核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了明显提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能推行24 小时在岗的三级医师负责制，住院医师担当第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能确实执行各自的职责。
部分科室努力战胜值班人员不足的状况，医务人员主动加班，根绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能仔细执行职责，重点病人床前交接，急诊病人实时诊查，病区病房仔细巡视，换班报告仔细书写等均基本到位。
药剂科、查验科、输血科、B 超室、影像科等科室均成立了24 小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上司医师能做到患者住院48 小时内初次查房，病危病人24 小时查察，急、危急救病例随到随看 ; 对于手术病人，大多半手术者能于手术前一天和手术后三天内亲密察看病人病情变化。
医疗质量检查情况通报模板范文
医疗质量检查情况通报模板范文1. 引言大家好！今天咱们聊聊医疗质量检查的情况。
听说过“细节决定成败”吗？在医疗行业，细节更是关系到病人生命的大事。
咱们这次检查，正是为了确保每个小细节都能做到位，让病人放心，让大家都能安心工作。
2. 检查目的2.1 提升医疗质量首先，咱们这次检查的主要目的是提升医疗质量。
想象一下，如果病人在医院里看病，结果医生的诊断像买彩票一样，能不能让人安心呢？所以，我们的目标就是要让每一位病人在这里感受到温暖与专业。
2.2 增强患者满意度其次，患者满意度也是我们非常看重的一环。
毕竟，患者是上帝嘛！我们希望通过这次检查，让患者在我们医院的每一分每一秒都觉得舒心，像在自家沙发上看电视那样轻松。
检查完后，患者们能笑嘻嘻地说：“这家医院真不错！”3. 检查内容3.1 医疗设备这次检查，咱们从医疗设备开始。
设备就像厨师的刀，刀好才能做出好菜嘛！检查的过程中，发现了一些小问题，比如有几台设备的使用说明书已经泛黄发霉，简直让人忍不住想问：“这是什么年代的资料？”我们决定，赶紧更新一下，不然谁敢用啊！3.2 医护人员服务态度接下来就是医护人员的服务态度了。
咱们说，态度决定一切！医生们在病人面前可得像个亲切的大哥哥或者大姐姐，而不是冷冰冰的机器。
检查中，有的护士小姐姐像阳光一样，把病人照得暖暖的；而有的医生则像个考生，满脸紧张。
于是，我们决定开展一些培训，让大家都能成为“服务小天使”，让患者感受到家一样的温暖。
4. 检查结果4.1 优点好啦，话不多说，咱们来说说这次检查的结果吧。
总体来说，大家的表现还是不错的。
很多部门的工作做得相当扎实，设备管理、药品使用等都很到位。
尤其是在急诊科，医护人员的反应速度那叫一个快，真是有“闻风而动”的气势！这样的表现，值得点赞！4.2 改进建议不过，也有一些小瑕疵需要改进。
比如，有的地方在清洁卫生上做得不够，像是没刷干净的碗，总让人觉得心里别扭。
我们建议，定期进行清洁培训，让每位员工都能意识到，干净整洁的环境是对患者的基本尊重。
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。
现将检查情况通报如下：一、基本情况今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。
（一）严格准入，医疗行为不断规范。
各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。
医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。
市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。
（二）加强医院管理，提高医疗质量。
各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。
市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。
市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。
七月份门诊质量督查通报
七月份门诊质量督查通报我们组织对门诊医疗质量、传染病及疫情管理、HIV及AFP监测情况进行了督查，现通报如下：一、门诊日志登记情况自实行计算机登记《门诊日志》后，经过督查现存在两个问题：一是，多数患者的职业和身份证号或联系方式缺项；二是，多数患者的发病日期缺项。
希望大家注意录齐所缺各项，使《门诊日志》更趋完善。
二、传染病登记本登记情况我们查了各科《传染病登记本》，除皮肤科和门诊内科第一诊室登记及时、完整外，内科其他门诊诊室和门诊妇产科登记较差，有的医生完全没有登记。
希望大家一定要重视《传染病登记本》的登记，这是有《传染病防治法》和《执业医师法》规定的。
三、门诊病历书写率我们查了督查当天输液患者34人门诊病历持有情况，结果有28人有病历，6人无门诊病历。
对无门诊病历患者的责任医生，将按每份50元处以罚款。
四、门诊处方合格率实行信息化管理后，门诊处方合格率大幅度提高，只是偶尔有些患者信息不符现象。
希望各科医生在接诊病人时，认真核对病人信息，不能张冠李戴。
五、百张处方抗生素使用率我们查了7月份不同两天的400张处方，结果一般处方百张处方抗生素使用率为23.60%，儿科处方为68.50%。
六、传染病疫情报告我们在各科抽取5份运行病例中，发现儿科有1份疫情漏报，感染科有2份疫情漏报，感染科疫情迟报现象严重。
在6月份上架病历中未发现漏报传染病病例。
7月份全院共完成法定传染病报告111例。
七、AMP（急性迟缓麻痹综合征）监测按照疾控部门的要求，我们对全院AFP样病例进行旬监测，结果在7月份的三次监测中，未发现有AFP样病例。
希望大家加强对15岁以下AMP（急性迟缓麻痹综合征）样病例的报告意思。
对疑似急性迟缓麻痹综合征的14种病例，及时按规定报告。
八、HIV监测我们对妇产科的孕产妇、各手术科室的手术病人、接受输血者及性病患者患者的HIV监测情况进行了督查，未发现有漏监测的情况。
7月份全院共完成HIV被动监测767人次，其中孕产妇396人次、手术352人次、受血者14人次、性病5人次，疑阳2人次。
医疗质量检查通报
****中心卫生院2020年06月医疗质量检查情况通报医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下：一、医疗制度落实存在的主要问题1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。
2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。
3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。
②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。
③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。
④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。
4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人的陪伴告知不充分。
5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。
6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科）。
7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。
8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。
第一季度医疗质量检查情况通报
第一季度医疗质量检查情况通报经过第一季度的医疗质量检查，我们对各医疗机构的工作情况进行了全面梳理和分析。
以下是本次医疗质量检查情况的通报：一、医疗质量整体情况经过对各家医疗机构的综合评估，本季度医疗质量整体状况良好。
我们以医疗安全为核心，重点关注了病房管理、手术安全、药品管理等方面的指标。
1.病房管理情况通过对病房环境、卫生条件以及病患生活保障等方面进行检查，发现绝大部分医疗机构的病房管理得到了有效的改善。
但仍有个别机构存在着一些问题，例如床位预约不规范、床位清洁不及时等。
我们对这些问题提出了相关的整改要求，并督促相关机构尽快解决。
2.手术安全情况手术是医疗工作中非常重要的一环，对手术安全的保障要求极高。
经过本季度的检查，大部分医疗机构在手术安全方面表现良好，手术室操作规范，手术前后的消毒工作得到有效执行。
但也有部分机构在手术器械配置、手术病例记录等方面存在不足，我们对这些问题进行了重点督导，并要求医疗机构加强手术安全管理。
3.药品管理情况合理用药是医疗服务的重要方面之一，我们对各医疗机构的药品管理进行了审核。
在本季度的检查中，大部分机构的药品管理合规，严格按照配方和使用规范进行操作。
但也有个别机构存在药品过期、管理混乱等问题，我们要求这些机构加强药品采购和存储管理，确保药品安全。
二、个别医疗机构存在的问题及整改要求1. XX医院在本次检查中，发现该医院存在手术室洁净度不够高、手术后交叉感染的情况。
我们要求该医院督促手术室人员加强消毒工作，做好手术后感染的预防措施。
2. XX诊所该诊所在药品管理方面存在问题，药品配置不规范、过期药品未及时清理等情况。
我们要求该诊所立即整改，加强药品管理，确保用药安全。
三、下一步工作计划根据本次医疗质量检查的情况，我们将继续加强对医疗机构的监督和指导，并制定了下一步的工作计划：1.加强对床位管理的监督，确保床位使用公平合理。
2.加强对手术室的监管，推动手术室的洁净度和手术安全有效实施。
3212-B2-医疗质量检查工作总结及通报(2020第一季度)
二七区嵩山路社区卫生服务中心2023年第一季度医疗质量检查工作总结通报根据上级卫生主管部门对医疗质量管理相关要求，为达成对中心各科室诊疗活动全过程的监督和管理，现结合中心医疗质量管理监督检查制度，以及中心年度医疗质量管理工作目标和计划，在中心医疗质量管理委员会的指导下，医务科对2023年第一季度中心各科室医疗质量管理要求执行情况进行检查，具体检查情况总结通报如下：一、检查科室、内容及方式：（-）检查科室：1.临床科室：内科门诊、外科门诊、妇科门诊、全科门诊、口腔科、中医科、中医康复科、康复医学科（盆底康复）、综合住院部；2.医技科室：检验科、放射科、超声科、心电图室等；（二）检查内容：1.医德医风检查；2.核心制度检查；3.依法执业检查；4.医疗安全检查；5.环节及终末质量（医疗文书：门诊病历、住院病历、处方单、检查单、治疗单、科室质控管理及学习记录等）；6.科室诊疗规范（诊疗指南掌握程度、技能规范操作、服务流程）；7.科室管理等方面；8.具体检查内容见《医疗质量管理考核评分标准》细则。
（三）检查方式：1.现场抽查科室管理资料及科室质量管理工作记录；2.现场考核测试及问询；3.结合日常抽查诊疗活动督查情况；4.结合病人反馈与投诉情况；5.其他检查方式方法（例如：科间交叉检查并交流经验、投诉箱问题汇总等）。
三、总结分析存在的问题及不足：1.质量目标方面：抽查了运行病历和药剂科处方、各科室质控目标及实际情况对比，处方合格率、门诊病历规范书写方面有待进一步加强，有缺项情况出现，有书写欠规范地方，有待进一步加强医疗文书书写规范培训；2.医疗核心制度：各科室执行较好，但是仍有个别医师在现场测试环节回答不完整，有待进一步加强科室内部医疗核心制度培训考核；3.科室管理：各科室均能够按医务科管理要求落实各项管理制度，各科室有工作计划和落实，但个别科室记录不详细，或者记录千篇一律；4.医疗文书方面检查单、治疗单、报告单、终末病历等方面，书写基本达标，但仍有个别科室医疗文书书写欠规范，需进一步加强医疗文书书写规范管理；5.其他方面：季度无重大投诉和纠纷事件，各科室均能依法执业、持证上岗；四、具体整改措施及要求：1.检查现场已经明确向科室指出整改要求事项，请科室限期整改；2.要求科室以科主任为责任人，进一步完善科室工作计划、质量管理目标及落实措施，做到每周有科室管理会议，每月每季度有管理记录和整改计划措施，医务科定期抽查并纳入到科室主任绩效管理办法；3.中心通过季度督导检查，对发现问题进行汇总，并召开质量管理会议，同时，对存在的主要问题进行通报，并对同质化问题组织培训和学习，杜绝下次检查中再次出现同样问题；4.从下季度开始，将质量管理检查问题和不足，纳入到科室主任、具体责任人个人综合绩效考核管理，并落实奖惩通报制度。
医疗质量检查通报
医疗质量检查通报尊敬的市民朋友们：我是XX市医疗质量监督委员会主任，今天很高兴向大家通报我市的医疗质量检查情况。
在过去的一段时间里，我们委员会对我市各大医疗机构进行了全面的医疗质量检查，并将检查结果整理归纳，以促进医疗机构提升医疗质量，保障市民的健康和生命安全。
下面，我将向大家汇报本次医疗质量检查的主要情况。
首先，我市各大医疗机构的整体医疗质量较好，绝大部分医疗机构严格按照卫生部门制定的标准进行医疗服务，保证了患者的健康和安全。
但是，在具体的医疗实践中还存在一些问题，需要得到进一步的关注和改进。
其次，本次检查发现，一些医疗机构在技术设施上存在不足，特别是一些基层医疗机构，设备和器材更新不及时，不符合现代医疗水平的要求。
这会导致一些疾病的诊治效果不理想，给患者带来不必要的痛苦和困扰。
对于这个问题，我们将向市政府反映，争取更多的资金投入，改善基层医疗设施，提高服务质量。
同时，本次检查还发现，一些医疗机构在医疗过程中存在一定的管理漏洞，特别是在医患沟通、药品管理、手术安全等方面，监管不到位，容易出现问题。
我们将会加强对医疗机构的监管力度，加强对医务人员的培训和教育，提高医疗过程中的服务质量和安全性。
另外，本次检查还发现了一些医疗纠纷，其中一部分是因为医务人员的不专业行为引起的。
我们将会坚决惩处医疗事故的责任人，对违规行为进行严肃处理，建立医疗责任追究制度，形成有效的监管机制，保护患者的合法权益。
最后，我市医疗质量监督委员会将密切关注医疗机构的运行情况，加强对医疗质量的监督和检查，推动医疗机构提高医疗质量，为市民提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
为了更好地履行我们的监督职责，我诚邀广大市民朋友们，如发现医疗机构存在违规行为或医疗事故，可以向我们举报，我们将会对每一起举报进行核实并及时采取行动。
感谢大家对医疗质量监督工作的理解和支持！祝愿大家身体健康，生活幸福！谢谢！。
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医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。
二、主要成绩从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
(一)医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
主治医师能做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。
在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。
住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并向上级医师汇报;对于新入院的一般病员能在2小时内查看病员;上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。
3、会诊制度各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区、本科的医护人员参加。
科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任同意后填送会诊单。
一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。
检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10分钟内到达会诊科室。
大部分会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年资主治医师以上参加，会诊结束后能及时书写全院会诊意见。
4、危重病人抢救制度各科对危重病人就诊实行首诊负责。
医护人员能比较熟练地掌握各种急救设备使用及抢救常规，切实做到急病人所急。
各种抢救、治疗设备及基本设施基本齐全，实行专人保管、定期检修，满足抢救工作需要。
急救药品能定期检查，及时补充更换。
绝大部分抢救记录在抢救后6小时内完成。
疑难危重病例讨论基本规范，记录完整。
5、手术安全核查制度绝大部分科室均能由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。
能为手术患者配戴标有患者身份识别信息的标识。
手术安全核查有手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
基本都能按要求实施手术安全核查的内容及流程，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，按《手术安全核查表》依次核对。
术中用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
各项核心制度执行较好，管理较规范的科室是:外科、妇产科(二)病历处方质量显著提高本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取100张门诊处方进行检查。
从检查的情况来看，各科非常重视医疗文件的书写质量，加强了病历、处方质量的管理。
以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规范书写病历的自觉意识明显加强。
所查的大部分病历书写工整、无明显涂改痕迹，格式规范、无漏项，上级医师审核签名及时准确，三级医师查房、疑难危重病例讨论等核心制度在病历中得到较好的落实。
检查过程中发现较多优秀病历，书写规范、字体工整、项目填写俱全、核心制度落实到位，医嘱改变记录及病情变化记录完全、详细，得到检查专家的一致认可。
病历处方质量较好的有外科、妇产科。
(三)医院感染管理进一步加强自今年8月份县卫健局组织对全县一级以上医院医疗服务质量明查暗访后，各科针对检查中发现的问题，对照近期出台的医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程等，认真梳理、落实整改。
1、领导高度重视，工作有序推进。
医院院长作为感染管理第一责任人，从全国多起重大医院感染事件中汲取经验教训，法律意识、责任意识明显增强。
主要体现在日常会议上的反复强调、对医院感染重点部门的加大投入、将感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核内容等方面。
我院领导大力支持，感染管理职能部门考核力度大，有效保证了感染管理工作质量。
2、重点部门、重点部位感染管理质量持续提高。
大部分感染管理重点部门流程、布局、设施符合感染管理要求。
3、隔离与防护工作得到了重点关注。
绝大多数科室均能按相关规定配备防护用品并正确使用。
各科均制定职业暴露处理流程及报告制度，部分科室对发生职业暴露的人员评估后免费注射乙肝高效价免疫球蛋白，并进行血液检查随访，使职工的健康安全得到保障。
4、医院感染管理知识与技能全员专业培训效果显著。
检查发现，绝大多数科室被考核的医务员工职业安全防护、医院感染暴发、卫生洗手等应知应会掌握情况良好。
知识与技能培训形式多样、收效显著，坚持每季一期医院感染管理知识培训，有效普及感染管理知识。
(四)医疗重点工作进一步推进。
所查科室针对前期明查暗访中存在的不足，按照要求，加大各项医疗重点工作的推进力度、积极实施临床路径管理工作，落实医院投诉管理、处方点评工作等，各项工作有序开展。
1、关于临床路径管理试工作。
所查科室均建立了临床路径、工作领导小组、质控管理组、科室实施小组等组织、，组织分工明确，职责清晰。
结合本院实际，科学编制试点病种的实施性临床路径，同时开展临床路径实施结果的评估和评价工作。
3、关于医院投诉管理工作。
我院能认真落实卫生部《医院投诉管理办法(试行)》和省卫健委《医院投诉管理实施细则(试行)》，建立了医疗质量安全管理相结合的管理责任制度，成立了医患纠纷处置工作领导小组，指定了专门科室统一承担医院投诉管理工作，制订并完善了《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，建立临床、护理、医技、后勤等部门的沟通制度，加强了沟通协调，提高投诉处理工作效率。
严格落实“首诉负责制”，认真调查，及时将处理意见反馈给投诉人，并做好投诉登记工作。
执行重大医疗过失行为医疗事故报告制度，及时上报。
4、关于处方点评工作。
卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》转发后，我院认真研究、建立了在医院医疗质量管理委员会和药事管理委员会领导下的处方点评专家组和工作小组，在原有工作的基础上结合规范要求，积极开展处方点评工作。
四、主要存在问题(一)核心制度有待进一步落实虽然经过整改与持续改进，核心制度执行情况有了明显的改善，但是检查中仍然存在不足之处，前期检查中发现的一些问题依然存在。
三级查房流于形式，上级医师查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。
对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡漠。
交接班记录不及时、不完整，过于简单，流于形式。
有会诊医嘱却无会诊记录单，部分医院的全院会诊例数偏少。
急诊室人力配备不到位、管理不严，急诊救治能力有待提高。
医护人员“三基”训练需进一步强化，现场考核急救操作技能、急救仪器使用、常见急诊的处置等，少数医护人员操作不熟练、应急处置程序和方法不当、基本救治知识回答不全面。
(二)病历处方质量有待提高病历处方质量与标准要求存在差距，主要表现为书写不规范和医疗核心制度落实不到位。
1、对病历书写规范的理解和执行不够到位。
较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容。
2、核心制度的落实不够到位，病历内涵质量有待提高。
三级查房制度内涵质量不高，主治以上医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;部分危重及疑难病人缺少抢救或讨论记录，个别二级手术等缺少审批单。
3、此次检查中发现较普遍存在的重度缺陷现象，必须尽快加以改进和规范，上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象;应以科室为单位的术前讨论存在“组内讨论”或2~3人发言记录，且讨论内容简单，不合乎规范要求;非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(三)医院感染管理能力仍待提升。
所查医院对感染管理相关法律、法规、标准操作规程等执行力度不一，落实情况不平衡。
检查中反映的部分问题，需进行有效督查并及时整改。
1、医院感染重点部门的投入和督查力度有待加。
感染重点部门的医务人员编制普遍不足，有的医院差距较大。
少数医院手卫生设施与用品不能满足实际需要。
部分科室对卫生部消毒供应卫生行业标准落实不到位，如包布除四边外仍有缝线，闭合式包装未使用U形架、篮框、专用胶带，仍使用棉绳包扎等。
部分重点科室的器具未实行集中清洗、包装、消毒、灭菌，相关质量不能有效保证。
极少数科室感染管理不规范，基础管理工作不到位，不能达到医院感染管理的有效质控。
2、隔离与职业安全防护工作有待加强，未对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗。
对职业暴露后员工未提供必要的免疫接种及跟踪。
少数科室隔离标识不规范，隔离措施落实不到位。
3、医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程的培训与落实有待强化。
检查发现，多数科室未将江苏省卫生厅《医院感染管理标准操作规程(SOP)》等作为今年医院感染管理知识培训与工作落实的重点，存在滞后现象。