婴幼儿肌部多发室间隔缺损的手术治疗解读
重医大小儿外科学教案07小儿先天性心脏病的外科治疗原则
授课教案少；其缺点是缺损巨大尤其是膜周型缺损上缘较高，修补时操作不便B.右室切口几乎所有类型的室缺均可经右室流出道切口修补。
其优点是：a.室间隔各部位均可显露良好。
B.易于操作修补。
C.若合并流出道狭窄易于同时处理。
其缺点是：a.损伤右室心肌影响其功能。
B.如有冠状动脉经过则切口受限并有损伤冠状动脉的可能。
C.缺损右后下缘危险区位置较深，显露和操作较困难。
C.肺动脉干切口仅用于干下型缺损，易于显露和处理缺损上缘，减少右室心肌的损伤。
D.左室切口适用于肌部多发性缺损。
经右室切口探查见小梁部多发缺损者，经右室修补易于遗漏，应行左室切口使缺损显露完整且用一切补片修补。
2）室间隔缺扳的闭合方法根据缺损的大小及位置不同选择下述方法：（1）单纯缝合缺损直径小于0.5cm,且缺损周围纤维组织完整。
如靠近三尖瓣环，一侧缝线可缝于三尖瓣处，如为肺动脉瓣下，一侧缝线可缝于肺动脉瓣窦（2）补片修补缺损直径大于0.5Cm者或缺损周围无纤维组织者应用补片修补。
补片大小应与缺损大小相近，可用双头针带小垫片做间断褥式缝合，也可用不带垫片的连续缝合，通常是上述两种方法合用，即危险区和三尖瓣环处用褥式间断缝合，而其它区域用连续往返式缝合。
肌部缺损通常不用连续缝合，以间断褥式缝合为好。
3）术后并发症①低心排综合征：为左心功能不良为主，表现为低血压、无尿，原因较多，主要因术前心功能不全，术中心停跳后冠脉系统停灌心肌受到不同程度损害，手术直接伤害所制=致（心脏多切口）②心律失常最严重的为In度房室传导阻滞（术前传导束发育不全、手术创伤和心肌水肿所致），若为不可逆转则须终身安置心脏起搏器。
③术后出血a.术中止血不充分b.鱼精蛋白中和肝素不足c.中和过量d.出血性疾病④残余分流常发生在补片修补者，发生率在1—30%,多为心复跳撕裂或片周感染引起，我院在3%以下。
a.大于0.5CM的残余分流b.严重的顽固性溶血c.不能控制的顽固性心衰以上情况须及时再次手术。
外科手术教学资料：房间隔缺损手术讲解模板
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 探查后，最后用示指轻压右房壁，可初步 探明房间隔缺损的部位和大小。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
（3）心内探查：当心外探查仍有问题不 够明确时，进一步行心内探查。示指经右 心耳切口心内探查，明确房间隔缺损类型、 大小；是否合并肺静脉异位连接；冠状静 脉窦位置、大小；三尖瓣关闭不全情况； 经三尖瓣口探查有无合并右室流出道狭窄， 室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄；经房间隔缺 损还可探查是否合并二尖瓣关闭不全、狭 窄和三房心等畸形。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
分流量大，在二尖瓣闭合时，两瓣叶互相 撞击，损伤瓣膜，使瓣膜增厚及瓣缘结节 样变，造成关闭不全，多见于年龄较大的 病人。⑤退行性变，多为二尖瓣脱垂。房 间隔缺损合并二尖瓣关闭不全可引起：① 心房水平左向右分流量增大；②左房扩大， 左房压升高，易发生心房纤颤；③发生细 菌性心内膜炎的危险性增加。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
后1针结扎前，膨肺使左房 内血液从缺损间隙处溢出， 以排尽左心气体。
（8）心内操作结束，彻底 排除心腔内气体，开放循环， 复苏心脏，待循环稳定后， 逐渐停止灌注、拔管。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 2.房间隔缺损补片修复术
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合 并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发 育偏小的病例。
手术资料：房间隔缺损手术
概述： 损病例，手术前已不需做右心导管检查。 但对明显肺动脉高压病人，右心导管检查 仍是判断有无手术适应证的重要手段。
手术资料：房间隔缺损手术
概述：
房间隔缺损的病人，多数可 生长至成年，但预后并不乐 观。外科手术治疗是安全可 靠方法。在心脏外科手术中， 是效果最好的病种之一，手 术病死率低于1%（图6.223～6.22-6）。
外科手术教学资料：房间隔缺损闭合术讲解模板
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （7）房室瓣穿孔反流：轻者可随访观察， 重者外科处理。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （8）对封堵器过敏：轻者可药物治疗； 重者应外科取出封堵器。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （9）头痛：加强抗凝及药物对症治疗。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后护理： 1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当 补钾。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （3）封堵器脱落：异物钳夹取不成功则 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （4）心脏压塞：心包穿刺引流，必要时 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （5）主动脉－右房或左房瘘：外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （6）心律失常：酌情药物治疗。
（3）口服肠溶阿司匹林3～4mg/ （kg·d），（6个月）；封堵器直径 ≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d （成人）。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （4）应用抗生素3d。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （5）术后24h、1、3、6及12个月以上复 查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备： 1.药品 1%利多卡因、肝素、及各种抢救 药品。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备：
2.器械 血管穿刺针，动脉鞘管， 0.035″加硬导引钢丝（长260cm）及 0.035″（145cm长）导丝；端侧孔导管。 美国AGA公司生产直径8～40 mm Amplatzer封堵器；8～12F输送鞘。国产 房间隔缺损封堵器直径8～40mm，9～14F 输送鞘。
手术资料：房间隔缺损闭合术
导管介入或镶嵌治疗心尖部肌部室间隔缺损
Ａｐｉ ｃ ａ ｌ ｍ ｕｓ ｃ ｕｌ ａ ｒ ｖ ｅ ｎｔ ｒ ｉ ｃ ｌａ ｕ ｒ ｓ ｅ ｐ ｔ ａ ｌ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎｓ ｃ ａｔ ｈｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｒ ｈｙ ｂｒ ｉ ｄ ｐｒ ｏｃ ｅ ｄ ｕｒ ｅ
・
１ ５ ４ ・
Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｍａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ １ ９ ， Ｎ ｏ ２
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ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ — ９ ６ ８ ８ ． ２ ０１ ３ ． ０ ２ ． ０ １ ０
Ｓ Ｈ Ｉ ｊ ｉ — ｊ ｕ ｎ ， Ｚ Ｈ Ａ ＮＧ Ｚ ｈ ｉ — ｗ ｅ ｉ ， Ｑ Ｉ Ａ Ｎ Ｍｉ ｎ ｇ － ｙ ａ ｎ ｇ ， ＷＡ Ｎ Ｇ Ｓ ｈ ｕ － ｓ ｈ ｕ ｉ ， Ｌ Ｉ Ｊ ｕ ｎ － ｊ ｉ ｅ ， ＸＩ Ｅ Ｙ ｕ — ｍ ｅ ｉ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ａ ｃ ａ — ｄ ｅ ｍｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ５ １ ０ １ ０ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
121例婴儿室间隔缺损的外科治疗
动脉导管未闭者在并行 循环下切开肺动脉先直视缝合 ， 阻断 再 主动脉灌停心脏。房间隔缺损 直接连续缝合。膜周流人道的室 缺暴露不佳者予以垂直三尖瓣环切开隔瓣 ， 修补室缺完毕将切 开之隔瓣修复 ； 部分病例沿瓣环纵行切 开三尖瓣 的隔瓣 及前瓣
的 内侧 ， 尖瓣 隔 瓣处 采用 “ 明 治 ” 缝 合 。 遇 到 膜 部 瘤 时 将 三 三 式
发展趋势 。 。虽然在早期 的室间隔缺损 修补手 术 中低 年龄 曾 ］ 是危险因素之一 ，由于近年 来外科 技术 的明显 改善 ， 及麻 醉 、 监护 、 未成熟心肌保 护水平 的提 高，患 儿 的年 龄 、 体重 已不再 是手术治疗室 问隔缺损 （ Ｓ 的障碍 ， 手术 的死亡 率可 以 Ｖ Ｄ） 该 保持在较低 的水平 ， 我院 ２０ 年 １ 至 ２０ ０ ４ 月 ０ ８年 ５月完成婴儿
本组术后早期死亡 ３例 ， 多脏 器功能衰竭 １例 ， 低心 排 １ 例， 低氧血症 １ ； 例 并发症 ： 残余分流 ４例 ， 例术后 ２ｄ二次 手 １ 术修补残余漏 ， 术后 分流 消失 ， ２例 ３ｍ ｍ分 流随访 ６月均 闭 合， １例多发室缺 ， 术后 留一 ２～３ｉｒ 缺损 ， ｉ ／ ａ 未处 理。Ⅲ度房 室 传导阻滞 ３例 ， 例 重新 缝合 后恢 复 ， 应用 临 时心脏起 搏 ｌ ２例 器， 于术后 ２４ｄ 复窦性心律 。肺不 张 １ ， 、 恢 例 系术中气管插管 过深致单侧通气不 良， 术后合 并感染 所致 ， 积极体疗 排痰恢 经
蛋 白 、 疫 球 蛋 白或 血浆 支 持 治 疗 。 免
炎， ２例术后 ４ｄ出现 ， 可能 因 内环境 紊乱 ， 用利多 卡因和相 应 应治疗后好转 。急性 肾功能不全 ４例 ， 系患儿 脱水造成 ， 经补 液利尿后好转 。二次开胸止 血 ２例。二次气管插 管 ４例 ， 例 １
室间隔缺损手术的麻醉案例分享讲课
麻醉过程
心内操作完毕，开放主动脉后静脉输注多巴胺4～8μg/（kg·min）和米力农0.45μg/（ kg·min）。转流停止前在左心房压指导下及时输血，维持HCT在30%。
转流结束时行改良超滤，体外循环使用进口婴儿膜肺，在浅低温、中度血液稀释下进行，预 充液以胶体液为主，加入适量浓缩RBC。
心肌保护采用经主动脉根部灌注冷含钾晶体停跳液。总转流时间为71分钟，主动脉阻断时 间为34分钟。
02
肌部室间隔缺损镶嵌治疗 麻醉
讨论
VSD是最常见的先天性心脏疾患，占先天性心脏病总数的20%，发病率为1.5‰ ～3.5‰新生儿。
经典分类是根据解剖学将其分为Ⅰ到Ⅳ型。Ⅰ型为干下型，位于右心室流出道半 月瓣下方，主动脉右瓣叶会脱垂入缺损内，导致右心室流出道存在压差，甚至会 阻塞该缺损，还可能出现主动脉瓣关闭不全；
可出现生长发育延迟和左心衰竭表现（呼吸急促、出汗及食欲差）、严 重的左向右分流、肺血多增加了呼吸道感染的机会及患儿呼吸困难。
讨论
小年龄、低体重婴儿手术是先天 性心脏病VSD修补术的一大特点
。
此类患儿呼吸道感染一般病情重 ，病情不易控制。
为防止心肺功能进一步恶化、挽 救患儿生命，往往要积极手术治
疗心脏疾患。
讨论
而婴儿由于其肺血管内皮尚未 发育成熟，这种破坏更为严重
。
肺血管阻力升高通常在术后 较晚发作。
然而，CPB后也有患儿出现急 性右心衰竭和肺动脉高压危象
。
点评
对于VSD存在重度肺动脉高压的婴儿 ，麻醉中尽量避免血流动力学的波动 。
维护脏器功能，定循环功能是关键 。
中等剂量芬太尼20～30μg/kg维持麻 醉的方法安全可行，同时避免使用过 量的阿片类药，防止对应激反应的抑 制造成复跳后低心排。
经导管封堵术治疗室间隔缺损
ｔｎ ｏ ｓｃ ｏ ｕ ｅ ｉ ｓ ｆ ｎ ｆ ｃｉｅ，ｗ ｔ ｉｎ ｆ ａ ｔ ｅ ｕ ｔ ｎ ｏ ｒａｉ ｎ ｏ ｌ ａｉｎ ． ａ ｅ ｕ ｌｓ ｒ ａｅ ａ ｄ ｅｆ ｔ ｓ ｅ ｖ ｉ ｓ ｉ ｃ ｎｌ ｒ ｄ ｃｉ ｆ ｈ ｇ ｉ ｙ ｏ ｍｏ ｔｌ ｙ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｉ ｔ ｓ ｔ ｃ ｏ
［ ｙｗ ｒｓ Ｖ ｎｒ ｕａ ｐａ ｄｆｃ；Ｃ ｎｅｉｌ ｅｒｄｆｃ；Ｔａｓａ ｅ ｒｃ ｓｒ ｏ ｃｎｅｉｌ ｅｔｃ— Ｋｅ ｏｄ］ ｅｔｃｌ ｓ ｔ ｅ ｔ ｏｇｎｔ ａ ｅｅｔ ｒｎｃｔ ｔ ｌ ｕｅ ｆ ｏｇｎｔ ｎ ｉ ｉ ｒｅ ｌ ｅ ａｈ ｔ ｈ ｅ ｏ ａｖ ｒｕ
左右束支 、房室束等） ，介入封堵治疗 曾一直是禁
区。近 年来 随着介入 技术 的不 断发展 ，经 导管 封堵 Ｖ Ｄ术越来 越 广泛地 被应用 于 临床 。 Ｓ
是最 常 见 的 先 天性 心 脏 病 ，约 占先 天性 心 脏病 的 ２ ％ ，后 天性 Ｖ Ｄ少 见 ，主 要 见 于 外 伤 引 起 的室 ０ Ｓ ‘
间隔破 裂 和 Ａ Ｉ 致 的室 间 隔 穿孔 。Ｖ Ｄ如 伴 心 Ｍ 导 Ｓ
２ ＶＳ 的 类 型 Ｄ
经 导管封 堵 Ｖ Ｄ术 的疗 效 与 Ｖ Ｄ 的类 型 、位 Ｓ Ｓ
新医学 ２ １ ０２年 ３月第 ４ 第 ３期 ３卷
１１ ４
述 评
经导 管 封堵 术治 疗 室 间 隔缺 损
俞 梅 徐 ’ 耕
［ 摘 要 ］ 室间隔缺损 （ Ｓ ）是最常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的 ２ ％ ，传统的 ＶＤ ０ 外科手 术 曾被 认 为是 治疗 Ｖ Ｄ 的金 标 准 ，但 有一 定 的危险性 和致 死率 。近 １ Ｓ ０年 来经导 管封 堵 治 疗 Ｖ Ｄ得到迅速发展 ，且 Ａ ｐ ｔ ｒ Ｓ ｍ ｌｚ 封堵 器已在临床广泛应用，是 目前最常用的关闭肌部和膜周 ａｅ 部 Ｖ Ｄ 的封 堵 器 。经导 管封 堵 Ｖ Ｄ术安全 、有 效 ，肌 部和 膜周 部 Ｖ Ｄ 的封 堵 治疗较 外科 手术 并 Ｓ Ｓ Ｓ
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QP/Qs>1.5者，需要手术治疗。
对于存在严重的肺部感染，经严格的抗菌药物治疗仍然不能改善者以及严重心力衰竭经强心利尿治疗不能改善者，应诙考虑急诊手术。
限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后自发闭合的可能性几乎不存在，对于这类患者是否手术仍有争议。
【术前准备】同第13章“房间隔缺损术前准备”。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。
升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。
【手术方法】1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心胜切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便；易于避免误伤传导系统；容易显露及避免误伤主动脉瓣；保全了右心室的完整；极少发生术后切口出血问题。
经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。
多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）.这些手术常要做右心室直切口。
如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支干下型室缺经肺动脉切口修补。
3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。
一般用镇子适当提拉隔叶即可显露川缺损。
有口寸为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位、有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切4,闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数要用自体心包或涤纶片闭合。
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婴幼儿肌部多发室间隔缺损的手术治疗【摘要】目的报告经心房径路再心内膜化技术修补单纯多发室间隔缺损手术和近期随访结果。
方法回顾阜外医院从2006年8月至2009年1月间采用体外循环下经心房径路再心内膜化技术行多发室间隔修补术的病例资料和随访资料。
结果 8个患儿均实施了经右心房径路再心内膜化手术，避免了左心室或者右心室切口。
年龄3～27(8.9)m，体重6.3～14.5 (9.9)kg。
所有的病例均痊愈出院，术后平均Qp∶Qs 为1.07∶1。
平均随访时间1～19(15)m。
1例患儿因出现重度的肺动脉高压重新入院接受肺高压治疗外，其他患儿均恢复良好。
所有患儿均没有显著的室缺残余分流。
结论心房径路再心内膜化技术修补多发室间隔缺损避免了分期手术,无需心室切口,保存了心室功能，可以取得很好的手术效果。
【关键词】多发室间隔缺损;心内膜化;婴幼儿Surgical Repair of Multiple Muscular Ventricular Septal DefectsHUA Zhong-dong, YAN Jun, SHI Yi, FAN Xiang-ming, TIAN Liang-xin(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College,Beijing 100037，China)Abstract: OBJECTIVE To report surgical outcome and follow-up results of multiple muscular ventricular septal defects (VSD) using reendocardialization technique.METHODS Retrospectively analyze the admission record and follow-up data of the patients underging reendocardilaization procedure between August 2006 and January 2009. RESULTS 8 patients underwent the operation. The mean age was 8.9 (3-27)months with mean weight of 9.9 (6.3-14.5)kg. All the VSD were closed by trans-atrial redocardialization(TAR) technique. Allpatients recovered well to discharge, with mean Qp∶Qs 1.07∶1. Mean follow-up duration was 15 months (1 month-19 month) . Clinic outcome is good in all patients except 1 patient who required to treat his pulmonary hypertension.No significant residual shunt wasobserved.CONCLUSION TAR is an effective technique to repair multiple muscular ventricular septal defects and to avoid the need of ventricular incision and preserve ventricular function.Key words： Multiple muscular ventricular septal defect; Reendocardialization;Infant多发室间隔缺损的治疗策略和手术方法有很多。
手术方法众多[1～8]，说明了目前还没有发现某一种是最好的特定的手术方法。
多发室间隔缺损的手术死亡率和并发症的发生率要高于单一的大的膜周室间隔缺损。
Alsoufi 等人最先报道了采用再心内膜化技术治疗多发室间隔缺损[1]。
我们对此方法做了一些改进，从2006年8月至2008年4月，共有8例患儿接受了这种手术。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料回顾分析了2006年8月至2009年1月间单一外科医生采用体外循环下完成改良心房径路再心内膜化技术治疗多发室间隔缺损的患儿的住院资料和随诊资料。
8例患儿接受了多发室间隔缺损的修补手术。
年龄3～27(8.9)m，体重6.3～14.5(9.9)kg。
所有的患者均有一个大的膜周室间隔缺损和至少1个、最多9个的肌部缺损。
所有的修补均经过右心房径路。
从手术到随诊平均时间是15(1～19)m。
住院天数平均为8.8(7～12)d。
1.2 室缺的类型特点采用Van Praagh和Kirklin的室缺分型方法[1，15]。
后肌部室缺位于偏流入道部分(嵴内或者流入道间隔)，前肌部室缺则位于隔缘肉柱的隔束前方，中肌部缺损则位于调解束的周围，心尖部缺损位于调解束远端靠近心尖。
术前常规进行超声检查，尽可能的确定所有多发室缺的位置，外科医生亲自分析室缺的位置和解剖关系。
超声检查常常低估室缺的数目，我们发现做超声前给与适当的镇静，做超声过程中给与高浓度吸氧降低肺循环阻力和右心室压力，从而增加左向右的分流量，有时候对显示更多的室缺有帮助。
1.3 手术方法和技术主动脉和上、下腔插管常规中低温体外循环。
左心引流经过房间隔放置。
心肌保护采用St.Thomas液，灌注间隔时间为20～30 min。
室缺的显露通过右心房切口和三尖瓣实现。
用钝头的直角钳轻柔地探查和确认室缺，有时候要通过房间隔和二尖瓣或大的膜周室缺协助从左心室面探查。
必要时可以切开右心室小的肌小梁帮助显露室缺的边缘，但要避免切断大的肌梁，以免影响心室功能。
小的肌部室缺修补采用6/0或者7/0 prolene线的小针修补，双层浅表连续缝合肌小梁的心内膜。
对于边缘显露不清的或者担心小梁下仍有其它交通的缺损，特别是位于调节束周围的室缺，我们采用了涤纶卷塞入，表面prolene线缝合固定的改良技术。
直径稍大的肌部缺损，由于担心直接缝合张力高，术后发生撕脱和残余分流，对于边缘显露清晰的采用补片的方法;边缘不清的也采用了涤纶卷塞入的方法。
手术方法见图1。
停体外循环后常规做经食道超声对室缺修补做评价。
如果超声显示有明确的残余分流，则从心房和肺动脉抽血，做Qp∶Qs的计算。
如果残余分流明确，并且Qp∶Qs大于1.3，则需考虑再次手术或者封堵。
术后5～7天做超声复查，术后3个月到半年随诊复查。
2 结果2.1 资料所有的患者资料和随诊资料见表1。
2.2 术中术后结果心肌血流阻断时间37～95(61)min，体外循环时间58～108(76)min。
所有患儿未出现严重心律失常、房室传导阻滞和室间隔功能异常。
1例患儿术后早期有左心功能不全，术后7天恢复正常，其余患儿无心功能不全，均顺利出院,出院时没有显著的室缺残余分流。
2.3 随访结果随诊过程中，7号患者半年后复查超声出现2 mm残余分流(出院时没有分流)，肺动脉收缩压力估测约有70 mmHg，患者临床有紫绀。
收入院后，给予吸氧，西地那非治疗后，好转出院。
图1 手术示例手术示例(病例7)，膜周部缺损补片闭合;流入道间隔的肌部缺损，采用6/0 prolene直接缝合的方法闭合;靠近调节束周围的缺损，因为边缘显露不清，采用涤纶布卷填塞固定的方法闭合; 靠近心尖的缺损，因为太深，显露欠佳，也采用填塞涤纶布卷的方法闭合。
3 讨论多发室间隔缺损的治疗仍然是比较困难的手术。
患者的评估，手术的决策，手术方式的选择，手术技术细节的应用，都是需要外科医生慎重考虑的问题。
是否能够把所有的有血液动力学意义的缺损表1 患者资料注：VSD×10 代表有10个VSD，其它类推;TAR代表通过心房切口的再心内膜技术修补室缺全部消除，应该是以上所有问题的出发点。
如果体外循环时间和心肌血流阻断时间长，并且手术结果并不理想(明确的残余分流，Qp∶Qs>1.5∶1)，那么，很可能会发生术后恢复不顺利，甚至死亡。
3.1 分期手术还是一期手术分期手术似乎可以避免在婴幼儿期手术的上述风险，但术后右室功能不全，胸腔引流管长期持续引流，心律失常，以及肺动脉环阻法(banding)导致肺动脉的扭曲变形，都是分期手术可能遇到的问题。
所以，最理想的手术方式应该是能够在一期手术中消除所有的室缺，避免房室传导阻滞，心律失常，心室功能不全。
但是，目前现有的众多的手术方法，似乎都没有能够有效地实现上述目标。
我们主张在可能的情况下，尽量采用一期手术。
对于合并严重的脑部出血或其它出血性疾病，肺炎和其它感染的患儿，可以考虑采用分期手术的方式。
3.2 心房切口还是心室切口无论左心室切口还是右心室切口，无疑会潜在的影响心室功能，增加心律失常的发生率[9-13]。
如果经右心房和三尖瓣能够在可以耐受的心肌阻断时间内完成手术，并且没有显著的残余分流，那么没有理由采用心室切口。
我们有限的经验说明大部分的多发室缺是可以通过房间隔径路修补的。
虽然目前的病例数目还不够多，需要进一步的积累经验。
但是，我们相信，采用经过改良的心房径路再心内膜化技术，可以在适当的心肌血流阻断时间内完成手术，并取得良好的手术效果。
3.3 改良心房径路再心内膜化技术改良的心房径路再心内膜化技术，明显地缩短了体外循环时间，减少了残余分流的发生。
具体方法是对于边缘显露不清的或者担心小梁下仍有其它交通的缺损，特别是位于调节束周围的室缺，我们采用了涤纶卷塞入，表面prolene线缝合固定的改良技术。
直径稍大的肌部缺损，由于担心直接缝合张力高，术后发生撕脱和残余分流，对于边缘显露清晰的采用补片的方法;边缘不清的也采用了涤纶卷塞入的方法。
这种方法简单易行，不需要彻底搞清楚室缺的边缘，也不需要切断阻挡视线的肌小梁，对于难于探查到细节的肌部室缺的修补帮助很大。
我们的经验是涤纶布卷适当大于要填塞的缺损，涤纶卷的周围最好做的平滑，用7/0或者6/0 prolene线浅浅的固定在肌小梁的右心室面。
这种方法有其局限性。
对于三尖瓣瓣环偏小的患儿，显露会比较困难，可能不适合采用这种技术。
对于不能耐受长时间体外循环的患儿，如心室功能极差，严重的肺动脉高压，要慎重采用这种方法。