产科门诊病历模板
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
门诊病历(产科)-医务部改
产科门诊病历
姓名性别年龄科室诊疗卡号
接诊时间
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：□否□有
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
营养情况：是否存在营养风险：□否□是（□较大手术前后□禁食、禁水3天以上□一月内体重下降5% □吞咽或咀嚼困难□代谢性疾病（糖尿病、痛风）□肝、肾、心血管严重器
质性疾病□孕产妇□其它：），需营养会诊。
功能障碍：□无□有（□感觉障碍□言语障碍□运动功能障碍），需康复会诊。
睡眠：□正常□难入睡□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒（使用辅助药物：□无□有剂量）情绪/行为是否存在下列问题：□否□是（□焦虑□忧郁□恐惧□负疚□过度担忧□情绪高涨□沉默寡言、目光呆滞□经常哭泣□行为怪异□自我伤害/伤人行为□交谈时目光回避、不自在□临终前□其它：）
观察患者与家人/陪人的关系：□正常□对家人/陪人感到恐惧□对待患者态度粗暴或冷淡
家人对本次怀孕的态度：□高兴□冷漠□曾要求终止妊娠□高度关注胎儿性别
特殊嗜好：□无□有（□赌博□吸烟：年支/日□酗酒年两/日□服用娱乐性用药/街头药物/过度使用处方药具体：□酸□甜□辣□肥甘□其它：
对将接受医疗服务的经济忧虑：□无□有
查体：
专科情况：
既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处方：
其他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有□无□拒绝
语种：□普通话□粤语□其它：
影响学习障碍：□无□语言□视力□听力□智力障碍□精神、心理方面因素病人/家属是否理解所提供的教育：□否□是□需加强
评估医师签字：。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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妇科门诊病历书写规范模板电子病历
妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。
产科顺产表格化病历模板
头部:巩膜:
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺：
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门:会阴：
四肢:腱反射
浮肿：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高:cm腹围：cm胎心：次/分
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流（药流）次引产次
骨盆形态:正常不正常
早产次足月产次
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录(续页)姓名：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（％）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
产程开始:年月日时分
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm）
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h）
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名：住院号:床号：
年龄：岁妊娠次数：经产次数：血型:ABO：RH：
感染性标志物：
HBV:
HIV: TP：
HEV：HCV：
核实孕周：
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
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病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
妇产科门诊护理个案病例范文
妇产科门诊护理个案病例范文一、病例基本信息。
1. 患者姓名：李小花。
2. 年龄：28岁。
3. 职业：公司职员。
二、就诊原因。
李小花和她老公结婚两年了，小两口一直盘算着要个宝宝。
这不，这个月大姨妈迟到了好些天，用验孕棒一测，两条杠杠，可把小两口高兴坏了。
但是呢，小花这几天老是觉得小肚子有点隐隐作痛，就像有个小揪揪在那扯着似的，心里有点不踏实，所以就赶紧来我们妇产科门诊看看。
三、护理评估。
1. 生理评估。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，都还挺正常的，这让我们稍微松了口气。
腹部检查：我轻轻按了按她的小肚子，问她哪里疼得最明显。
小花皱着眉头说就是肚脐下面那一块。
我发现她的腹部软软的，没有摸到什么硬块之类的，不过压痛还是有点明显的。
妇科检查：这个检查的时候小花可害羞了，脸涨得通红。
不过我们得搞清楚状况呀。
检查发现她的宫颈是柔软的，而且有点着色，这可是怀孕的典型表现呢。
阴道也没有什么异常的分泌物，子宫大小感觉和她怀孕的周数差不多相符，但是子宫有点轻微的收缩感，这可能就是她肚子疼的原因。
2. 心理评估。
小花坐在那，眼睛里既透着兴奋又藏着担忧。
她拉着我的手说：“护士姐姐，你说我这宝宝不会有什么事吧？我可盼了好久了。
”我能感觉到她特别紧张，毕竟这是她第一次怀孕，对肚子里的小生命充满了期待，又害怕出什么岔子。
她还说这几天晚上都没睡好觉，老是担心宝宝会突然没了。
四、护理诊断。
1. 疼痛：与子宫生理性收缩有关。
2. 焦虑：与担心胎儿健康有关。
五、护理措施。
# （一）针对疼痛。
1. 解释与安慰。
我拉着小花的手，笑着跟她说：“小花呀，你这肚子疼呢，就像你家房子要迎接新住户了，现在正在装修，有点小动静是正常的。
你这子宫现在稍微有点收缩，就像在给宝宝整理一个更舒服的小房间呢。
只要不是那种疼得特别厉害，像有人拿针扎似的，就不用太担心。
”小花听我这么一说，眉头稍微松了松。
2. 休息指导。
产科病历 (2)
产科病历患者信息•姓名：王小红•年龄：28岁•性别：女•职业：教师•婚姻状况：已婚•住址：XX市XX区XX路XX号主诉•32周孕妇，自觉腹痛伴阴道流血。
现病史孕产史•孕次：2•产次：1•末次月经：2021年3月1日•预产期：2021年12月6日家族史•无特殊情况个人史•无特殊情况既往史•无特殊情况体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，自主进食，面色苍白，体位适中，步态正常。
•体温：36.8℃•脉搏：78次/分•呼吸：20次/分•血压：120/80 mmHg•皮肤：无黄染、皮疹、瘀斑等异常•头部：无外伤，颅骨无畸形•眼睛：结膜无充血，巩膜无黄染•耳鼻喉：鼻腔通畅，咽部无充血•口腔：口唇无苍白，无口臭，口腔黏膜无溃疡、糜烂•呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音•心血管系统：心率正常，心律齐，无病理性杂音•消化系统：腹平坦，压痛不明显，肝脾无肿大•泌尿系统：无异常发现•神经系统：无明显异常，生理反射正常辅助检查•血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数和血红蛋白水平均在正常范围内。
•尿常规：无异常发现。
•肝功能：肝功能指标均在正常范围内。
•B超检查：子宫大小正常，胎儿在子宫腔内位置良好，脐带、羊水检查无异常。
诊断主要诊断1.32周孕妇2.腹痛伴阴道流血确诊依据患者32周孕妇，自述出现腹痛伴阴道流血。
处理与治疗计划1.观察患者的腹痛和阴道流血情况，监测胎儿心跳和胎动。
2.安排血液、尿液和B超检查，以进一步评估患者的病情和胎儿情况。
3.根据检查结果和患者症状，确定进一步治疗方案。
4.如果病情较重，需住院治疗，根据具体情况给予药物治疗或手术治疗。
随访与预后•安排患者定期复诊，随时关注胎儿情况和患者的病情变化。
•根据患者的病情和胎儿情况，调整治疗方案。
•给予患者心理支持，帮助其保持良好的情绪状态。
•提醒患者注意休息，遵守医生的嘱咐。
注意事项•患者需定期前往医院进行产前检查，并按医生嘱咐进行治疗。
•避免久坐、剧烈运动等可能引发腹痛和阴道流血的情况。