糖尿病的社区综合防治管理措施
2022国家基层糖尿病防治管理指南(完整版)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022国家基层糖尿病防治管理指南（完整版）近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。
《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。
关于糖尿病的治疗，指南主要提出以下内容。
糖尿病诊断诊断标准分型血糖检测糖尿病治疗治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。
治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。
综合控制目标见表5。
对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
HbA1c分层目标值建议见表6。
生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表7。
药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。
如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。
药物治疗的注意事项1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可联用。
同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
具体药物禁忌证以药品说明书为准。
二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
糖尿病社区管理-(目录版)
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
糖尿病人的社区管理与综合防治
内蒙古中医药
糖尿病人的社 区管理与综合防治
丁ห้องสมุดไป่ตู้久 明
摘 要 ： 生活水 平 的提 高、 随着 饮食 结 构和 生 活方 式的改 变 ， 病 的发病 率在我 国呈快 速上 升的趋 势。 国糖尿 病防 治协作 组预计 ， 糖尿 全 到２ １年 中国人 口可能 达到 １亿人 ， ００ ４ 糖尿 病 病人 将可 能达 到６０ 万人 ， 计我 国现 有 约４ ０ ７Ａ－ 型糖 尿病 的 患病 率不 断上升 。 ３０ 估 ００５ ，２ ， 成人 已高达３． 而且发 病年 龄 日趋年 轻 化 ， 为威 胁人 们健康 的 主要疾 病之 一。 ０ ％， ０ 成 随着全 民医保 实施和 社 区卫 生的 不断 完善 ， 区 医疗将 社 成为 多发病 、 常见 病和慢 性 疾病 患者 就 医的主 要 场所 。 尿病 为一慢 性 、 身性 疾病 ， 长期 综合 性 自主 治疗 ， 尿病 的 防治 已成 为 糖 终 需要 糖 公共 卫 生问题 ， 尿病 社 区规 范化 管理 与 防治 的作 用正 日益受到 重视 ， 糖 因糖尿 病 病人 大 多数 时 间是在 社 区 、 家庭 中度 过 。 因此 ， 索糖 探 尿病 社 区管理 的有效 模式 ， 范糖尿 病 的管理 ， 效预 防慢 性并发 症 的发 生 ， 规 有 是社 区卫 生服务 的重要 工作 之一 。 这就要 求具 有集预 防、 医疗 、 康复 、 健康 教 育技 术指 导 为一 体的 社 区卫 生服 务 向更 深层 次的发 展 。社 区治 疗具 有减 少患者 因 疾病 的治 疗对 生活 和 工作的 影 响、 降低 医疗 费 用等优 势 ， 糖尿 病 患者的 社 区管理 与 防治将 成为重 要环 节。本 文就 此做 一综 述 。 故 关键词 ： 糖尿 病 ； 区管理 ； 社 防治 中图 分类 号 ： ５７１ Ｒ ８． 文 献标 识码 ： Ｂ 文章编 号 ：Ｏ ６ ０ ７ （ ０ ２ １ — ０ ２ ０ １０— ９９ ２ １）８０ ５— ２ 糖尿病 （ Ｍ） 组 与胰 岛素 功能 缺 陷或 胰 岛素分 泌绝 对 或 ｌ 建 立社 区和综 合 医院双 向转 诊 网络 。 Ｄ 是一 － ４ 由综合 医院内分 泌专科 医 相 对不足 有关 的慢性 代谢 性疾 病 。 前 已成为 严重 威胁人 类健 康 师 负责社 区医生糖尿 病管理 的规 范化 培训 ，以及对社 区血糖控 制 目 的 主要疾 病之一 ， 其造 成 的各种 慢性 并 发症是 患者 早 亡和 致残 的 不理 想的患者 进行会诊 ， 指导社 区医师对糖尿病 病人 的综合 管理 。 主要原 因 。 社 区中 的糖尿 病人 进行 规范 化管 理和 防治 。 高糖 ２ 综合 防治 对 提 尿 病控 制率 ， 降低致 残率 ， 而提 高患 者 的健 康水 平 和生活 质量 。 从 糖 尿病 的综合 防治 以生活 方式 干预 为主 ， 治疗 为辅 。主 药物 １ 社 区管理 要包 括 健康 教 育 、 饮食 控 制 、 降糖 药 物 、 自我 监测 、 动 疗法 等 ５ 运 糖 尿病社 区管理 ， 是近年 来 兴起 的一种 医学管 理模 式 ， 各 个方 面 的内容 。 是在 级 政府支 持 ， 生行政 部 门组 织协调 ， 病预 防控 制机 构 ， 区卫 ２１ 康教 育 ： 尿病 是一 种 慢性 的终 身疾 病 ， 长期 控制 高血 糖 卫 疾 社 ．健 糖 在 生服务 机构和综合 医 院共 同参 与下 ，形成 的糖尿 病社 区综合 防治 和其他 代谢 异常 的漫长 过 程 中 ， 对治 疗 的配合 和 自我 管理 是 患者 模 式。这种管理模 式 ， 变 了以往单 一药 物治疗 的概 念 ， 高居 糖 尿病 治疗 获得 良好效 果 的关 键｜１ 改 对提 ４。 １ 有效 的病人 自我管 理能将 病 ５ 句 。适 时的健 康指 导对 于糖 民的整体健康 水平 ， 糖尿病 及并发症 的 发生和发展 意义重 大。 人 的健 康状 况维 持在 一个 较好 的水 平【 控制 １ 建立社 区糖 尿病 病人档 案 ：由社 区医师 及 护士 人户 为社 区居 尿病 人 的病 情控制起 着重 要作 用 。唯 康教 育是通 过 向糖尿 病 患 ． １ 民建 立健 康档 案 ， 细记 载 患者 的一般 情 况 、 庭史 、 详 家 生活 习惯 、 者 讲授 有关 糖 尿病 的 有关 知 识 ， 糖 尿病 的 自我管 理 技巧 ， 糖 和 是 坚定 战胜糖 尿 体格 检查 、 病 时间 、 系方 式 、 受 治疗 情 况 ， 别是 血 （ ） 发 联 接 特 尿 糖 尿 病患者 了解 糖 尿病 的危害 性 和糖 尿病治 疗 目标 、 情 况 、 药情 况 、 敏史 、 无 并 发症 以及 治 疗 、 健指 导 和追 踪 病 的决 心 、 用 过 有 保 实现糖 尿病 的 自我管 理 的手段 。 当他 们 的健康 出现 问 访 视记 录等 ， 料录 入微 机 ， 行计 算机 动态 管理 。 资 实 要求 社 区医师 题 时 ， 们 不再感 到束 手无 策 ， 确采 取 自我护理 措施 ， 恰 他 能准 寻求 主动 进行 要 全 面掌握 每位患 者 的情况 及 问题 ， 为订制 有 针对 性 的治疗 与健 当 的医护帮 助 ， 调整 生活 方式 ， 有效 的 自我护 理 。 有调 社 ｐ 康教育 计划 提供依 据 。 健康 档案 的建 立有 助 于提 高 Ｄ Ｍ患 者的 自 查表 明 ， 区糖 尿病 人对糖 尿 病相 关知 识 的渴求是 迫切 的。糖 尿 我保 健意识 、 其病 情 ， 缓解 同时 还能节 省 患者 的一 部分 开 支 】 。完 病的健康教育是现代糖尿病管理方案中必不可缺 的组成部分∞。 通过对病人 的健康教育 ， 使其了解体力活动减少、 生活紧张和精 整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。 １ ． 建 以社 区卫生 服 务站 为 载体 ， 区全 科 医生 、 ．组 ２ 社 护士 、 委会 神压力及过度优越的生活可能是导致糖尿病的诱发因素。 变 居 ｉ 啵 保 使 干 部 、 工等组 成 的干预 小组 ， 社 区 内的糖 尿病 三级 预 防 ， 义 开展 建 不 良的生 活 方式 和 习惯 ， 持 良好 的心 态 ， 其 能够 很好 的 控制 立随访 制度 ， 入户对 患 者的 用药 情况 、 定期 用药 种类 、 量血 糖是 血糖 ， 并发 症 的发生 。 测 减少 通过 对病 人家 属 的健康教 育 ， 家属 了 使 识 如 否规 律 、 化验 时 间、 血糖 血压 、 体重 、 围 、 围、 腰 臀 临床 表 现 、 眼底检 解疾 病 的有 关 知识 ， 别 药物 不 良反应 ， 出现低 血糖 时能 及 时 查 时间 、 力活动 、 体 活动 时 间 、 饮食 情 况进行 随访 。为 每例 糖尿病 处理 。 家属理 解 支持对 疗效 也 有非 常重要 的作 用 。 很多研 究表 明 １ ２ １ 患者 制定个 体化 干预 方案 。 随访 时注 意观 察患 者 的病情 发展 和药 社 会支持 与糖 尿病 的疗 效 呈正 相关Ｅ。 物治 疗 出现 的副 作用 ， 现异 常情况 ， 时 向患者 预 警 ， 促 患者 ２２ 发 及 督 ．饮食 控制 ： 食治 疗 是糖 尿病 前期 综 合治 疗 中的基础 疗法 ， 饮 是 预 要 严 到 医 院做 进一 步治疗 ， 到病 情好 转 。在社 区实 施 连续性 糖 尿病 控 制病 人 的代 谢 ， 防并 发 症 的 必要 手 段 ， 长期 坚 持 ， 格执 直 除 患 者 随访 管理 ， 进 患 者对 糖 尿 病相 关 知识 的了解 ， 强 对疾 行 。饮 食治 疗应 尽可 能 的做 到个 体化 ， 了要 考 虑到 饮食 治疗 的 可促 增 还要 考 虑 到糖 尿 病 的类 型 、 活方 式 、 生 文化 背景 、 否 是 病 自我管理 意识 ， 改善糖 尿病 患 者 的遵 医行为 ， 效控 制血 糖 ， 有 减 总 原则 外 ， 肥胖、 治疗 情 况 、 发症 和 个人 饮 食喜 好 。首 先 制定 一天 的总 热 并 缓并 发症 的发生 ， 高患者 的生 活质 量 。 提 然后 ／ １ １ ３ ３ ３ 特别 １ ． 立适 应新 形势 的糖 尿病 管理 模式 一 状模 式 。新 形 势下 糖 量 ， 将 总热量 按 １ 、／、／ 分 配 。限制饮 酒 ， 是高 血压 、 ３建 环 食盐 应 限制在 ６ 以 内， 其是 高血压 ｇ 尤 尿病 的社区管理要求每个糖尿病患者在得知 自身患有糖尿病之 肥 胖 和高甘 油三 酯 的病人 。 时就 能在 生理 、 理和 社会 方 面 得 到 医师 的 关注 ， 在 长期 的疾 病人。 心 并 以糖类、 低脂、 适量蛋白质为宜， 提倡进食高纤维饮食 ， 富含 脂代 谢紊 乱 ， 食 物 该类 病 控 制过程 中得 到医师 的 帮助 ， 决 其心 理 、 理 问题 。 立环状 纤维 的食 物 能 明显 改 善糖 尿 病 病人 的糖 、 解 生 建 的糖 尿病管 理模 式 ， 满 足社 区卫生 服务 向更 具 内涵 性发 展的 糖 包 括谷物 类 、 是 豆类 、 藻类 、 叶蔬菜 等 。 绿 食谱 多样 化 ， 选用食 品交 换 尿病 管理模 式 。体现 全科 医学 的生 物一 理一 会 综合 的模式 ， 心 社 适 份 法 ， 合 理 ， 时定 量进 餐 。 配餐 定 合理 的饮 食控 制是治 疗 ２型糖 尿 合 当前 医疗 卫 生服 务 的供 求关 系 ， 现 “ 体 以人 为本 ” 发展 理 念 。 病 的最 基本措 施 。 的 医师针对 糖尿 病患 者提供 全程 的心理 管理 ， 针对 糖尿 病 患者 的否 ２ 降糖 药物 ：糖 尿病 的降糖 药 物分 为 口服 降糖药 和胰 岛 素两 大 ． ３ 治疗 的根本 目标是 通过 药物 对 血糖 和其他 代谢 异常 的控制来 定情绪、 焦虑症 、 忧郁症等作出相关的诊治 ， 指导患者合理�
糖尿病的社区管理与综合防治
１ ． ２ 组建以社区卫生服务站为载体
社 区全 科 医 生 、护 士 、居 委会 干部 、义 工等 组 成 的 干 预 小 组 ，开展 社 区 内的糖 尿 病 三 级预 防 ，建 立 随访 制 度 为 每 例糖 尿病 患者 制定 个体 化 干预 方案 。 。在社 区 实施 连续性 糖 尿 病 患者 随访 管理 ，可促 进 患 者对 糖 尿病 相 关 知识 的了 解， 增 强对疾 病 自我管理 意识 ， 改善 糖尿病 患者 的遵 医行为 ， 有 效控 制血糖 ， 减缓并 发症 的发生 ， 提高患 者 的生 活质 量 。
摘 要 ：随着生活水平的提 高、饮食 结构和生活方式 的改变 ，糖尿病的发病 率在 我 国呈快速上升 的趋 势。发 病年龄 亦 日 趋年轻化 ，成 为威 胁人们健康的 主要 疾病之一 。随 着基层社 区卫 生的 不断完善 ，糖尿病社 区规 范化 管理 与防治的作用 正 日益 受到 重视 。 因此 ，探 索糖尿病社 区管理 的有效模 式 ，规范糖尿病 的管理 ，有效预防慢性 并发 症的发 生 ，是 社 区 卫生服务的重要工作之一 。这就要 求具有集预防保健 、医疗康复、健康教 育为一体的社 区卫生服 务向更深层 次的发展 。 社 区治疗具有方便患者就近就 医、降低 医疗 费用等优势 ，故糖尿病 患者的社 区管理与防治将成为重要 环节。
世界 最新 医学信息 文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ２ ０期
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公 共 卫 生 与 卫 生 防疫 ・
糖尿病 的社 区管理 与综合 防治
裴 云 云 ，盛 彩 虹 。 ，何 翠玲
（ １ ． 山东省 日照市石 臼街道社 区卫生服务 中心 ，山东 日照 ２ ７ ６ ８ ０ ０ ；２ ． 山东省 日照市东港区南湖中心卫生院 ，山东 日照 ２ ７ ６ ８ ０ ０）
糖尿病的社区管理.doc
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------糖尿病的社区管理.doc糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。
糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。
糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。
若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。
我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下：1 病人的发现 1.1 筛查方式：（1）利用分期分批进行特殊人群体检。
（2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。
常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。
空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。
OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。
1 / 61.2 建立患者慢病档案：对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。
2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。
这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。
2型糖尿病社区防治指南
男<25 女<24
<4.5 >1.1 <1.5 <2.5
一般
7.0 10.0 6.5-7.5 >130/80～ <160/95 男<27 女<26
4.5 1.1-0.9 <2.2 2.5-4.0
不良
>7.0 >10.0 >7.5 >160/95
男27 女26
6.0 <0.9 2.2 >4.0
这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内
自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在
无法检测血糖的情况下进行)，并记录。
2型糖尿病控制目标
良好
血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1
mmol/L 非空腹 4.4-8.0
糖化血红蛋白(％) <6.5
血压(mmHg)
<130/80
体重指数 (Kg/m2)
总胆固醇 (mmol/L) HDL-c (mmol/L) 甘油三酯 (mmol/L) LDL-c(计算值)
作用
• 改善胰岛素敏感性 • 改善血糖情况 • 适当降低体重 • 轻度降低血脂 • 增强体质
运动治疗
注意事项
• 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） • 注意调整进食及药物量，以防低血糖 • 注意防护，避免损伤（特别是脚）
药物治疗
①口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) ②胰岛素
可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷 酶抑制剂药物联合使用
单独使用较少引起低血糖
（二）双胍类药物
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片)
糖尿病社区策划书3篇
糖尿病社区策划书3篇篇一《糖尿病社区策划书》一、背景随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一。
糖尿病患者需要长期的治疗和管理，而社区作为人们生活的基本单位，具有贴近居民、方便快捷等优势，因此在糖尿病的防治中具有重要的作用。
二、目标1. 提高社区居民对糖尿病的认识和了解，增强自我保健意识。
2. 为糖尿病患者提供专业的医疗服务和支持，帮助他们控制病情，提高生活质量。
3. 建立社区糖尿病防治网络，加强社区与医疗机构的合作，共同推进糖尿病的防治工作。
三、具体措施1. 开展糖尿病健康教育讲座邀请专业医生或糖尿病专家，定期在社区举办糖尿病健康教育讲座，向居民普及糖尿病的基本知识、预防方法、治疗原则等，提高居民对糖尿病的认识和了解。
2. 设立糖尿病咨询服务点在社区卫生服务中心或居委会设立糖尿病咨询服务点，为居民提供免费的糖尿病咨询服务，解答居民的疑问，提供个性化的健康建议。
3. 建立糖尿病患者档案对社区内的糖尿病患者进行登记和管理，建立糖尿病患者档案，记录患者的基本信息、病情、治疗方案等，定期进行随访和评估，及时调整治疗方案。
4. 开展糖尿病患者自我管理培训组织糖尿病患者参加自我管理培训，帮助患者掌握糖尿病的自我管理技能，如饮食控制、运动锻炼、血糖监测等，提高患者的自我管理能力。
5. 组织糖尿病患者交流活动定期组织糖尿病患者交流活动，让患者之间分享治疗经验和心得体会，增强患者的信心和勇气，提高患者的生活质量。
6. 加强社区与医疗机构的合作加强社区与医疗机构的合作，建立双向转诊机制，为糖尿病患者提供便捷的医疗服务。
同时，邀请医疗机构的专家定期到社区进行义诊和指导，提高社区糖尿病防治水平。
四、实施步骤1. 第一阶段：准备阶段（[具体时间区间 1]）成立糖尿病社区防治工作领导小组，明确各部门职责。
开展社区居民糖尿病患病情况调查，了解社区糖尿病的发病情况和危险因素。
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为了威胁人们生活质量的主要问题。
为了解决这些问题，国家基本公卫体系将高血压和糖尿病列为重点防控疾病之一，而社区医防融合则是解决这些问题的有效途径之一。
国家基本公卫体系是为了保障广大人民群众的基本健康而建立的一种公共卫生服务体系。
它包括健康教育、预防保健、医疗服务、政策支持等方面，旨在全面提高人民群众的健康水平。
在这个体系中，高血压和糖尿病的防控工作被列为重点之一，因为这两种疾病已经成为威胁人们健康的主要因素。
高血压是一种常见的慢性疾病，它会导致心血管疾病、脑血管疾病等严重疾病的发生。
国家基本公卫体系中，针对高血压的防控措施包括：建立高血压患者档案，开展高血压防治宣传教育，推广综合性治疗方案等。
这些措施的实施，可以有效降低高血压的发病率和死亡率。
糖尿病也是一种常见的慢性疾病，它会导致多种严重的并发症，如心血管疾病、视网膜病变等。
国家基本公卫体系中，针对糖尿病的防控措施包括：建立糖尿病患者档案，开展糖尿病防治宣传教育，推广健康饮食和运动等。
这些措施的实施，可以有效提高糖尿病的早期发现率和治愈率。
社区医防融合是指将医疗服务和预防保健相结合，以提高社区居民的健康水平。
在高血压和糖尿病的防控中，社区医防融合可以发挥重要作用。
社区医疗机构可以通过开展健康检查、定期随访、提供个性化的治疗方案等方式，有效管理高血压和糖尿病患者，保障他们的健康。
综上所述，国家基本公卫、高血压、糖尿病和社区医防融合在改善人民健康方面具有重要作用。
通过加强国家基本公卫工作，特别是高血压和糖尿病的防控工作，以及推进社区医防融合，我们可以有效提高人民群众的健康水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率。
我们也需要广泛动员社会力量，加强健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，共同推动健康中国的建设。
社区糖尿病综合防治管理探讨
社 区糖 尿 病 综 合 防治 管 理 探 讨
徐 缨
（ 苏省 南京 市模 范西 路社 区卫 生服 务 中心 江
［ 中图分类号］ １ １３ Ｒ ８ ． ８ ［ 文献标识码 ］ Ｂ
２０ １） １０ ３
［ 学科分类代码 ２ ．４ ０ ３ ０ ２４
糖尿 病是 由多种 原 因引 起 的 以慢 性 血糖 升 高 为特 征 的代 谢 紊 乱 。近 年 来 ， 随着 经 济 发 展 的加 速 ， 们 生活 水平 的提 高 ， 动 强度 的减 轻及 社 会 人 劳 的老 龄化 ， 国糖 尿 病 的 发病 率 呈 逐 年 增 加 的趋 我 势 。２ １ 报道 我 国糖 尿 病患 者 达 ９ ４ 人 ， ０ ０年 ２ ０万 随 着患 病率 的 增 加 ， 尿 病 及 并 发 症 引 起 的 死 亡 率 糖 也 随之上 升 ， 患 者 的身 心 健 康 威 胁 极 大 。面 对 对 糖 尿病 患病 率 的快 速 增 长 和 现有 治 疗 的 不 足 ， 人 们 一直 在积 极 探 寻 新 的糖 尿 病 治 疗 药 物 ， 以更 好 地 达到 血糖 控 制 ， 少 并 发 症 。但 也 同时 逐 步 认 减 识 到 ， 尿病 的控 制要 防治结 合 ， 糖 在强 调 技 术进 步 的同时 ， 更要 重 视 其 综 合 管 理 。我 院 自 ２ ０ ０９年 ９ 月 ０ １ ８月 在社 区 中对近 ２ ０名糖 尿 病 患者 １年 ０ 进行综合防治管理 ， 血糖达标率达到 ７ ％以上 ， ０ 取 得 了理 想 的效果 ， 现报 道如 下 。
［ 收稿 日期 】０ １ １ — ７ ２１ — ０ １
室和指导 室 ， 人员 负责 管理 患者档 案 和资料 统 配备 计等 ； 收集 、 分析项 目相关信息 ， 评价项 目效果 ， 开展 全 民健康 生 活 方式 行 动 。建 立 糖尿 病 管 理模 式 综 合培训制 度 ， 范 执行 项 目技术 标 准 ； 区 医护 人 规 社 员开展 营养 、 动和心理等相关 知识的培训 。 运 ２２健康教 育 包括 集体 教育 、 范教 育 、 ． 示 经验 交 流 及个别 指 导等形 式 ， 区设 立宣 传栏 ， 放康 教 育 社 发 手册 ， 成立 社 区糖尿病 病 友 协会 ， 期 举 办糖 尿 病 定 知识讲 座 等 。 （ ） 织 成立 社 区糖 尿 病 病 友 协 会 １组 老年 糖尿 病患 者 的糖 尿病 教 育 均 通过 协 会 活动 的 方式 来 完 成 。 （ ） 周举 行 一 次 专 题 讲 座 ， 用 ２ 每 采 Ｐ Ｔ 录像等方式对患者及家属宣传糖尿病有关知 Ｐ、 识。（ ） ３ 制作糖尿病知识宣传专栏和宣传单 ， 免费 发放 自 编的《 糖尿病康复通讯》 普及糖尿病预防 ， 和治 疗 的相关 知 识 。 （ ） 用 室 内讲 课 与 组 织 患 ４采 者户 外咨 询 、 奖 问答等 活 动 相结 合 ； 有 医生对 糖 尿 病诊 治知 识 的讲 解 与 患 者谈 心得 相 结 合 ； 尿 病 糖 知识 的教 育与 心 理 辅 导相 结 合 的 “ 三结 合 ” 式 。 方 （） ５ 每周 电话 回访 １次 ， 每月 家 庭 随 访 １次 ， 了解 患者 饮食 、 运动 、 药情 况 、 用 病情 的变 化 等情 况 ， 测 量 患者 的体 重 、 尿糖 、 糖 、 血 血脂 、 血压 等 。经 常与 患者家属取的合作 ， 获取反馈信息 ， 根据患者反馈 意见 改进 教育 方法 。 ２ ３具 体治疗 措施 ． ２ ３ １量化 饮 食 治 疗 采 用 “ 尿 病 临 床 指 南 ” ．． 糖 及 “ 尿病 平衡 膳 食 指南 ” 糖 饮食 治疗 原 则 ， 据 患 者 依 身 高 、 质量 计 算 总 热 量 ， 定 个 体 化 饮 食 处 方 ， 体 制 制定 每人 每 天 进 餐 次 数 以及 每 餐 食 物 摄 人 量 ， 使 每餐热量 保 持 科 学 分 配 （ 水 化 合 物 ６ ％ 、 肪 碳 ０ 脂 ２ ％ 、 白质 １ ％ ） 使 总摄 入 热 量 和 消耗 热 量 保 ５ 蛋 ５ ， 持 动态平 衡 。限制 钠 盐 的摄 入 ， 天控 制 在 ６ 每 ｇ以 下， 并要 求低 蛋 白 、 低脂 肪饮食 ， 烟酒 。 戒 ２３ ２量化运 动 按 患者个体特 点， ．． 遵守 质量、 规 律、 个别 指 导的科 学运 动原 则 ， 导 患者 每 日运动 指 方 式 和 运 动 量 ， 行 各 种 活 动 ， 跑 、 步 、 泳 进 慢 散 游 等， 肥胖 病人 要控 制体重 ， 量进行 有 氧运动 。 尽
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糖尿病的社区综合防治管理措施
随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。
糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。
基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。
1.
糖尿病社区管理
糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。
此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。
1.1为社区糖尿病患者建立健康档案
首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。
社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。
其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。
1.2团队协作提供连续性照顾
由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位
患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。
在随访期间对患者用药可能出现副
作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院
治疗。
在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另
一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。
1.3为患者及家庭提供心理支撑
糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。
若糖
尿病患者在得知自身患有糖尿病时，能及时得到医生及社会关注，会对其生理、
心理方面给予莫大的帮助。
构建环状糖尿病管理模式，一方面可以体现目前医疗
卫生服务供求关系，另一方面，也体现更多人文关怀发展理念。
给予每位患者全
程心理管理，可有效提高患者身心健康；给予每位患者更多的鼓励，可促进每位
患者能更多交流与沟通，并实现相互督促目标；帮助患者妥善协调好与家人、社
会人群关系，可让患者能及时摆脱不良心理，增强自信心，使生活质量大幅度提升。
1.4建立社区和综合医院双向转诊
社区服务团队作为糖尿病患者与专业医生间重要传输纽带，可实现社区和专
业医院之间“双向转诊”。
社区医生最大的优势在于能及时了解患者病情，而且
对于病情了解具有持久性，对其中病情较难控制的患者，专业医生可采取会诊，
从而协助社区医生解决问题，若病情一旦出现较为严重情况，社区医生会及时联
系专业医院给予转诊。
1.
综合防治
糖尿病患者主要采取饮食控制与药物治疗相结合治疗方案，具体包含健康教育、饮食控制、运动治疗、用药指导、自我血糖监测。
2.1健康教育
避免糖尿病并发症的发生、发展，提升患者生活质量、降低患者经济负担，
开展系统的糖尿病健康教育显得尤为重要，健康教育在治疗中起着关键性作用。
良好的健康教育一方面能调动患者配合治疗积极性，使疾病达到可控化，另一方面，降低其引发并发症发生概率，缓解患者心理负担及经济负担。
社区卫生服务
队可通过定期举办糖尿病教育讲座、发放糖尿病防治宣传手册等方式，如图一所示，为社区人群进一步了解糖尿病知识做以支撑，并对其预防加以重视，指导患
者养成良好生活行为方式，合理搭配膳食、适当运动，通过健康教育可以将患者
从传统被动治疗引导为如今主动配合治疗。
图一糖尿病教育讲座
2.2饮食控制
饮食作为有效控制糖尿病血糖及治疗的基础，一方面对患者代谢予以控制，
另一方面，可预防并发症发生。
糖尿病患者应确保各类营养素均衡摄入，使营养
物质被患者吸收后血糖并无较大波动，对控制血糖稳定有重要作用。
社区营养搭
配师应以患者年龄、性别、体重、身高作为依据，合理制定出每天所需摄入脂肪、蛋白质、碳水化合物总量，并依据上述数据信息，搭配合理营养餐。
对体重较重
的患者而言，应合理控制其摄入的脂肪总量，主要以高纤维、低热量、低脂肪为主，所有患者应秉持少食多餐原则，禁止暴饮暴食。
2.3运动治疗
应鼓励糖尿病患者积极参与到社区活动中，如打乒乓球、打太极等，注意在
运动过程中，对心率、血压、血糖应采取实时监测，根据监测结果调整运动方案，培养患者保持每天运动的习惯，通常每次在40分钟为宜，鼓励患者培养广泛的
兴趣爱好，如养鱼、养花、练习书法、听京剧等，以此陶冶患者情操，为枯燥生
活增添更多乐趣，提升患者生活质量。
2.4用药指导
因为糖尿病患者需长期服药，特别是降糖药与胰岛素，部分患者潜意识认为
胰岛素只要使用，终身形成依赖，从而不积极配合治疗，还有部分患者，私自随
意服用没有科学依据的偏方，从而导致病情被延误，所以糖尿病患者科学用药意
义重大。
医护人员应及时向患者解释各类药物的作用及目的，并观察患者服用药
物后是否出现副作用。
如磺脲类药物应在餐前半小时口服，其主要产生副作用为
低血糖、偶尔有皮肤瘙痒等过敏反应；双胍类药物可在进餐中服用，从小剂量予
以开始，其可减轻肠道反应，阿卡波糖应在进餐时与第一口主食同时服用。
此外，应详细给患者讲解胰岛素治疗糖尿病作用，还需向患者讲解注射具体部位，注射
时间、注射方法、如何正确保存胰岛素等知识，图二为医生向患者讲解胰岛素注
射知识。
图二医生向患者讲解胰岛素注射知识
2.5自我血糖监测
患者应每周做一次空腹及餐后2小时血糖监测，2-3个月做一次糖化血糖蛋
白测定。
自我监测可一定程度帮助患者改善血糖控制，使降糖治疗具有安全性及
有效性。
因为糖尿病可引起心、脑、肾等系统并发症，所以应定期监测血压，定
期检查血蛋白、心电图、血脂、肾功能等。
为了对患者病情详细掌握，应将患者
体重、升高、血压、饮食、用药等情况一一记录。
综上所述，糖尿病为一种终身性慢性疾病，患者需要长期坚持治疗。
使糖尿
病患者深刻认识“预防为主，防治结合”是治疗糖尿病主要方案。
实施糖尿病患
者群个体化管理，一方面使更多糖尿病患者享受社区服务的便捷，另一方面提高社区居民自我保护意识、加强自我护理技能，可一定程度降低糖尿病患者病死率或降低其引发并发症发生概率。