医院获得性细菌性脑膜炎
医院感染诊断标准(试行)2001
与其它感染部位无关。
4.血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎
计入心血管感染。
5.血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败
血症。
三、输血相关感染
常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、
巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报
告时需分别标明。
三、胸膜腔感染
临床诊断
发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白
6
细胞计数≥1000×10/L。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1.胸水培养分离到病原菌。
2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。
说明：
1.胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如
何，均可作出病原学诊断。
2.应强调胸水的厌氧菌培养。
3.邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于
肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作
促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并
发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48 小时内发病)的感染，
如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
呼吸系统
一、上呼吸道感染
临床诊断
发热（≥38.0℃超过2 天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺
3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。
医院感染的诊断标准
败血症
【临床诊断】 发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1．有入侵门户或迁徙病灶。 2．有全身中毒症状而无明显感染灶。 3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且 无其它原因可以解释。 4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过 5.3kPa(40mmHg)。 • 说明： 1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现 新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属 另一次医院感染败血症。 2．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶 阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培 养阳性。
• 患者继续接受头孢哌酮 / 舒巴坦治疗，但 5 天后，痰量增 多，变黄稠，痰培养示铜绿假单胞菌生长。 医院感染？
是 临床表现恶化——新发感染 铜绿——可为致病菌
• 系统性红斑狼疮SLE可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或间质 性肺炎的症状和体征，并非医院感染。 但SLE病情稳定，出现新发肺部表现，应考虑医院感染 • 胸部接受放疗患者，在放疗范围的组织可发生放射性肺炎， 并非医院感染。
医院感染的诊断标准
昆明三博脑科医院
院感科
诊断标准（1）
1．无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染 • 绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败 血症等无明确潜伏期 • 入院，哪个医院？
• 对转院病人，在外院获得的医院感染，也是医院感染， 需在调查表中注明为“外院”。
诊断标准（2）
2.
等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 潜在性感染：无症状、不排出病原体
7．医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染
肺炎链球菌脑膜炎1例
患者 男 ， ６ Ｏ岁 。因 “ 突发高热 ， 意识不 清 ６ ｈ ” 人 住 我 院 神 经 内科 。患 者 当 日上 午 ９时 突起 高 热 ， 体温 ３ ８ ． ６℃ ， 人 院 后， 嗜睡 ， 神志不清 ， 双眼球中位 ， 光反应迟钝 ， 四 肢 有 自主 活 动， 伴烦躁 ， 颈抵抗 ， 双侧 Ｂ ｒ ｕ ｄ ｚ ｉ ｎ ｓ ｋ ｉ 征（ ＋） ， Ｋ ｅ ｒ ｎ ｉ ｇ征 （ ＋） 。 双肺 呼 吸 音 粗 ， 双下 肢无 水 肿 ， 无 任 何 伤 口 。既 往 史 ： ２ ０ ０ ０ 年有 右视 神经 鞘 膜 瘤 手 术 史 ， ２ ０ ０ ８年 曾 因肺 炎 链 球 菌 感 染 引起 化 脓 性 脑 膜 炎 于 其 他 医 院 治 疗 。 入 院 体 检 ： 体 温
Ｔｏ ｎ ｇｌ ｉ ｎ ｇ Ｎｏ ｎ ｆ ｅ ｒ ｒ ｏ ｕ ｓ Ｍｅ ｔ ａ ｌ ｓ Ｃｏ ｒ ｐ ｏ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， Ａｎ ｈ ｕ ｉ Ｔｏ ｎ ｇｌ ｉ ｎ ｇ ２ ４ ４ ０ ０ ０，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
２ ０ １ １ 年 ２月 ， 安 徽 省 铜 陵 市 有 色 职 工 总 医 院 收 治 １例
如， 右颞叶大片软化灶 ， 并 与 右 侧 脑 室 下 角 穿 通 。实 验 室 检
人 院时 选 择抗 菌 谱 广 、 易 透 过血 一 脑 脊 液 屏 障 的第 三 代 头 孢 菌 素头 孢 曲 松 ２ ． ０ ｇ ／ ｄ静脉 滴 注 。在 获 知 脑 脊 液 细 菌 学 涂 片 报 告后 ， 加入万古霉素 １ ． ０ ｇ 静 脉 缓 慢滴 注 ， 每１ ２小 时 １ 次。因 用药 符 合 药敏 试 验 结 果 ， 两 药联 用 后 治疗 效 果 明显 ， 故 未 修 改 用药 方 案 。治 疗 ２周 后 ， 体温降至正常， 神志 清 楚 ， 预 后较 好 。
各类细菌性感染的治疗原则
各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗一、急性细菌性上呼吸道感染1、急性细菌性咽炎及扁桃体炎2、急性细菌性中耳炎3、急性细菌性鼻窦炎（同上）注：抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
二、急性细菌性下呼吸道感染1、急性气管-支气管炎23、支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染的病原治疗注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
4、社区获得性肺炎5、医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。
重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。
6、肺脓肿7、脓胸二、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）1、膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。
2、细菌性前列腺炎注：细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。
一般为4～6周。
三、急性感染性腹泻四、细菌性脑膜炎及脑脓肿注： 57膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周五、败血症注：抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。
疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。
必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
六、感染性心内膜炎【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
注：* 各列中病原菌由多至少排列注：疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
七、腹腔感染腹腔感染的病原治疗八、骨、关节感染九、皮肤及软组织感染十、口腔、颌面部感染1、口腔感染2、颌面部感染十一、眼部感染1、细菌性结膜炎细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）2、细菌性角膜炎3、细菌性眼内炎细菌性眼内炎的病原治疗十二、妇科阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。
社区获得性肺炎及医院获得性肺炎
体检发现罗音或支气管呼吸音对检测肺炎既不敏感，也无特异性。胸片对确定病原诊断、预后有帮助。胸部X线表现是诊断肺炎的“金标准”。
所有CAP患者均应做胸部Ｘ线检查，以明确诊断并确立有无并发症（如胸腔积液或多叶病变）。 所有门诊患者应进行疾病严重程度的评估，但并不要求做痰培养和革兰染色。 所有入院的CAP患者应行动脉血气分析、血生化检查、血细胞计数和血培养。
1、急性肺炎 2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过1个月
（五）按病期分
（一）实验室检查 1、血或胸液培养到致病菌 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥ 105cfu/ml（半定量++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥ 104cfu/ml（+～++），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥ 103cfu/ml（+） 3、呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高； 4、血清肺炎衣原体抗体呈4倍或4倍以上增高； 5、血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高；
国外CAP病原学情况
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
ICU患者： 最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌感染占22% 铜绿假单胞菌占10%-15%
国外CAP病原学情况
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
（四）按病情及病理、生理分： 普通型、重症型、休克型
4.动脉收缩压≦12kPa(90mmHg)和/或舒张压≦8.0kPa;（心房纤颤） 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 6.少尿，尿量<20ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析。（血BUN>7mmol/L,血浆白蛋白<25g/L） 休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克
医院感染的常见类型(最新)
医院感染的常见类型(最新)医院感染，又称医院获得性感染（HospitalAcquired Infection, HAI），是指在医疗机构内发生的感染，患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在住院期间获得的感染。
医院感染不仅影响患者的康复，还可能导致病情恶化、延长住院时间、增加医疗费用，甚至危及生命。
近年来，随着医疗技术的发展和抗生素的广泛应用，医院感染的类型和特点也在不断变化。
本文将详细探讨最新医院感染的常见类型，包括其病原体、传播途径、临床表现及预防措施。
一、呼吸道感染1.1 医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎是指在入院48小时后发生的肺炎，是医院感染中最常见的类型之一。
HAP的病原体多样，包括革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）、革兰氏阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）以及真菌等。
1.1.1 病原体革兰氏阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。
革兰氏阳性球菌：金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）、肺炎链球菌等。
真菌：曲霉菌、念珠菌等。
1.1.2 传播途径HAP的传播途径主要包括空气传播、接触传播和医疗器械传播。
空气中的病原体可通过飞沫传播，医护人员的手和医疗器械也是重要的传播媒介。
1.1.3 临床表现HAP的临床表现包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
重症患者可能出现呼吸衰竭、休克等并发症。
1.1.4 预防措施手卫生：医护人员严格执行手卫生规范。
环境清洁：定期清洁和消毒病房环境。
呼吸机管理：严格执行呼吸机相关感染控制措施，如定期更换呼吸机管道。
抗生素合理使用：避免不必要的抗生素使用，减少耐药菌的产生。
1.2 呼吸机相关性肺炎（VAP）VAP是指在机械通气48小时后发生的肺炎，是重症监护病房（ICU）中最常见的医院感染之一。
1.2.1 病原体VAP的病原体与HAP类似，但革兰氏阴性杆菌的比例更高，尤其是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
1.2.2 传播途径VAP的主要传播途径包括呼吸机管道的污染、口腔分泌物的误吸等。
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎包含：①急性细菌性脑膜炎；②结核性脑膜炎；③真菌性脑膜炎一、急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎为较常见的中枢神经系统感染，国外文献报道其发病率为3～5/10万。
迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。
尽管目前已有众多有效的抗菌药物用于临床，但据报道其病死率仍可达25%～30%。
因此早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。
【诊断及鉴别诊断】细菌性脑膜炎的诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征、诱发因素与脑脊液检查结果。
凡患有肺炎、中耳炎、发生颅脑外伤或者进行颅脑手术者，同时出现发热、头痛、神志改变、脑膜刺激症，脑脊液检查：压力增高，白细胞总数显著增高者, 细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。
各类病原菌所致细菌性脑膜炎的临床表现大致相仿，因此在未获病原菌前，需全面询问病史、进行全面体格检查，并根据流行病学、诱发因素等推测可能的病原菌。
起病于冬春季节、突发高热、寒战、头痛，体检发现皮肤粘膜瘀点、瘀斑者，需考虑脑膜炎奈瑟球菌引起的脑膜炎。
继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎者以肺炎球菌脑膜炎多见。
继发于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦炎，特别体弱儿童，需高度怀疑流感嗜血杆菌脑膜炎。
各类原因引起的免疫缺陷与颅脑手术后行脑室引流者，较可能发生耐药革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、沙雷菌属或者铜绿假单胞菌脑膜炎，耐药葡萄球菌属，特别耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或者表葡菌（MRSE）也并很多见。
（一）细菌性脑膜炎的治疗原则1．尽早进行脑脊液检查由于引起细菌性脑膜炎的病原菌种类繁多，尽快检出病原菌是细菌性脑膜炎治疗成功的关键，务必立即进行脑脊液与皮肤瘀点的涂片革兰染色与血培养，同时尚需进行脑脊液的常规及生化检查。
同时结合病史与体检资料、患者年龄、伴发疾病等开始经验治疗，获阳性培养结果后，根据药敏试验结果调整用药。
2．选用杀菌剂中枢神经系统为人体防御免疫功能的薄弱区域，白细胞数少，体液免疫与细胞免疫功能显著降低，且缺乏特异抗体，因此应使用杀菌剂。
医院感染诊断标准
（7）宫内感染与新生儿感染鉴别：
宫内感染 院内感染 一般反应差 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 脐带血IGM>20mg/dL IGM(-) 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征 临床症状和体征
（8）慢性感染在医院内急性发作不属于医院 感染。
如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。
标本来源
G+ 球菌
G- 杆菌
清洁中段尿或导尿留取 （非留置导尿） 无症状菌尿症（一周内 有内镜检查或插管史） 耻骨联合上膀胱穿刺 新鲜尿液标本
≥104cfu/ml
≥104cfu/ml
≥105cfu/ml
≥105cfu/m
≥103cfu/ml ≥103cfu/ml 离心后用相差显微镜检查， 在30个视野中有半数视野 见到细菌。
（七）皮肤软组织感染
1、皮肤和软Βιβλιοθήκη 织感染：具有皮肤软组织感染 的临床症状和体征，局部红肿热疼，无其他原 因解释。 注意： § 有细菌定植，无皮肤软组织感染的临床症 状和体征，不算医院感染。 § 如果皮肤局部出现红肿或脓性分泌物应归 入皮肤软组织感染。
2、褥疮感染：褥疮分为瘀血期、炎症浸潤 期和溃疡期。局部有炎性表现，同时有脓 性分泌物为褥疮感染。 3、烧伤感染：患者出现发热、创面有脓性 分泌物，焦痂迅速分离，烧伤边缘水肿。
发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑 脊液检查WBC轻中度增高，脑脊液涂片或培 养可见病原菌。 特点： 用抗生素显效。 4小时不输液，脑脊液检查糖量降低。
2、颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬
膜外脓肿等） 发热、颅高压症状，颅内占位体征。结 合CT扫描，核磁共振等检查。
3、椎管内感染（包括硬脊膜下和脊髓内
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低心排综合征
呼吸：PaO262mmHg RR28bpm，PaCO220
肝脏：AST7583，ALT6831， TBIL61
泌尿：少尿3天，肌酐259， BUN21.7
凝血：PT47、APTT75、 Fbg0.6、Plt29
呼碱合并高AG代酸 急性肝损伤 急性肾损伤2期 凝血机制障碍
酒精＆洗必泰）； 导管表面去定植 尽量早拔（至关重要）； 一旦到达感染高发节点，抗生素预防应用 后颅凹手术（枕部开口），感染易发 颅底骨折并脑脊液漏：注意体位和护理
看看一个病例
王xx，43岁，主因“纳差乏力10余天，发现肝 功能异常1天”入住我院消化内科。
入住当天下午转入我科，原因心功能不全（桐柏 县人民医院EF22%，我院32%）、无尿、凝血功 能障碍、肝功能明显异常等多器官功能不全。
EPS：细胞膜外多聚体物质
预防性抗生素
脑膜炎危险因素：脑脊液漏、切口感染、男性、 手术时间
预防性抗生素： 降低切口感染 不能预防脑膜炎 预防性抗生素：脑膜炎致病菌非皮肤性定植菌 没有预防抗生素：皮肤定植菌
病例
我们的做法
每天换药（用酒精擦洗置管处10cm左右的皮肤 ，直至酒精纱布不变色→洗必泰擦洗3遍）；
CVP
1-7点小便1900ml，正平衡637ml
第一天
第二天
入科第四天，转出当天（2.1）
Lac1.2
祝大家新年大吉，事业顺利，身体健康！
？
氯己啶—乙醇消毒能够减少短期留置 导管相关感染，无论是否用力擦洗皮 肤！
Table. Examples of Technologies That Do Not Incorporate Antimicrobial Drugs and Have Potential Application for Prevention or Control of Biofilms on Intravascular Catheters
既往甲亢病史15年，未做正规治疗
转入前 多科会诊
心内科：急性心肌梗塞（V1-3QS波， TnI0.12），甲亢性心脏病，目前不具备溶 栓和PCI植入条件，建议改善心功能后再联 系。 内分泌：建议病情改善后I131治疗。
病情评估 ——循环与灌注
心功能EF32%，心肌损伤标志物增高、心影增大 HR120-130次/分，BP100-110/50-60mmHg，指端
多巴酚丁胺2ug/min/kg 镇痛镇静
BP=CO×R=HR×SV×R
后负荷
多巴酚丁胺2ug/min/kg硝普钠 +0.5mg/h→90-100/50-60mmHg 多巴酚丁胺2ug/min/kg+硝普钠 1.2mg/h→100-110/60-70mmHg
镇痛镇静
CO
后向力-CVP
左图显示瞬间刺激心 交感神经，不影响血 管，心肌收缩力增强
把导管放置在无菌换药包上，带无菌手套，充分 用酒精纱布和洗必泰纱布，用力擦洗前段导管；
百多邦或红霉素软膏充分涂抹置管处； 监ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ脑脊液常规，第13天白细胞有升高趋势，给
予利奈唑胺+头孢曲松应用。
手术
切口严重感染，最终在神经内科出现严重颅内感染
总结
识别院内获得性脑膜炎高危人群； 洗手，别乱摸； 严格换药，充分消毒，头部皮肤的常态化清洗（
预防远重于治疗！
医院获得性细菌性脑膜炎高危因素
脑室外引流颅内感染的危险因素
医院获得性细菌性脑膜炎高危因素
表 2 与感染率有关 的变量共同进入logistic回归模型的参数估计
如何预防？
导管上定植菌逆行入脑室。 损伤部位附近定植菌迁移入脑室。
如何预防？
导管表面去定植！ 皮损周围大范围洗必泰擦洗！ 涂抹抗生素软膏于引流管皮肤置管处
PCT18 亚胺培南0.5Q6H
ABC定律
心 输
D.
出 量
.
. C
A
正常心功能 心功能不全
前负荷
补液：生理盐水500ml，血浆+冷沉淀640ml+平 衡盐250ml
CVP39
容量 低心排： 镇痛镇静后BP70-90/40-50mmHg 心脏顺应性
CVP39
容量 心功能不全 心脏顺应性
医院获得性 细菌性脑膜炎
医院内获得性细菌性脑膜炎流行病学
Jackson WL Jr, Shorr AF. Nosocomial bacterial meningitis.N Engl J Med. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):146-54.
医院获得性细菌性脑膜炎的病死率 （MGH493例次）
心 输
D.
出 量
..
CB
正常心功能 心功能不全
前负荷
利尿：速尿60mgIV，无反应， 再推60mgIV，仍无反应
血钾5.9mmol/l 无尿
CRRT?
前向力 后向力
提高前向力：血压 降低后向力：CVP
BP=CO×R=HR×SV×R 前负荷
BP=CO×R=HR×SV×R
心肌收 缩力
不干那种伤敌一千， 自损八百的事