肝功能障碍患者合理用药
肝功能不全者用药建议
肝功能不全者用药建议肝脏疾病对药物作用的影响当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，患者低蛋白血症导致其与药物结合减少，药物生物转化也会减慢，血浆游离药物增多而其作用增强。
因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重，应制定个体化给药方案。
一、肝功能不全时的药动学特点1、吸收：肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。
内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
例如，肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。
首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。
2、分布：在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
这些药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等。
3、代谢：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
二、肝功能不全时的药效学特点慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。
例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
肝肾功能障碍患者的合理用药
第二节 肾功能障碍患者的合理用药
一、肾功能障碍对药动学的影响 1、对药物吸收的影响 2、对药物分布的影响 （1）酸性药物的血浆蛋白结合 （2）碱性药物的血浆蛋白结合 （3）药物的组织结合 （4）药物的脂溶扩散
第二节 肾功能障碍患者的合理用药
一、肾功能障碍对药动学的影响 3、对药物代谢的影响 4、对药物排泄的影响
第一节 肝功能障碍患者的合理用药
三、肝功能损害程度与药物清除的 关系 1、肝脏疾病严重程度的评估 2、肝脏疾病严重程度与药物清除的关 系：总体清除率降低，其中 CYP2C19和CYP3A4酶活性下降快 而明显，CYP2D6下降慢而程度较小
第一节 肝功能障碍患者的合理用药
四、肝功能障碍时的用药原则 1、尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒 性的药物 2、精简药物种类 3、避免选用前体药物 4、根据肝功能受损程度等平衡用药 5、正确解读血药浓度监测结果 6、考虑机体对某些药物敏合理用药
二、肾功能障碍对药效学的影响 1、对中枢神经抑制药更敏感 2、对降压药物高度敏感 3、抗凝药物作用增强，出血 4、NSAID等引起水肿、心力衰竭等 5、保钾利尿药等引起高血钾 6、对胆碱酯酶抑制剂更加敏感
第二节 肾功能障碍患者的合理用药
三、肾功能障碍患者给药方案调整 肾功能障碍患者药物清除能力降低 调整方法： ①剂量不变但延长给药间隔 ②给药间隔不变，减少剂量
第一节 肝功能障碍患者的合理用药
1、不同药物的影响 （1）限制性代谢药物：①血浆蛋白 结合是药物消除的限速环节②在肝 细胞严重损伤时药效明显增强 （2）非限制性代谢药物：①生物利 用度显著增加②血浆蛋白结合率下 降时药效增强
第一节 肝功能障碍患者的合理用药
二、肝功能障碍对药物反应性的影 响 （1）对镇静药敏感性增高 （2）对髓袢利尿药的反应性降低 （3）对ACEI和非甾体类抗炎药引起 的急性肾衰竭的风险性增高
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功效不全患者中的用法及注意事项之羊若含玉创作本文以药品说明书和《药物信息参考》为准.将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录.一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功效减退者药物清除削减，血药浓度升高，同时有肾功效减退的患者血药浓度升高尤为显著，但药物自己的毒性不大.严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用.1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75%通过肾脏渗出.由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物自己毒性不大，因此在肝功效不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用.严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退的患者在使用时需减量.本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高.在用药时需监测肝功.2、阿莫西林24%-33%在肝内代谢，大部分经肾渗出，尚有部分药物可经胆汁渗出.因此肝功效不全不影响此类药物的应用.本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高.在用药时需监测肝功.3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液渗出，尚有少量经胆汁渗出.肝功效不全不影响此类药物的应用.4、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢.部分药物经肾渗出，尚有部分随胆汁渗出（肝功正常者有10%-20%的药物随胆汁渗出），少量药物也可经乳汁排出.在肝脏受损的患者中，哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有需要对肝脏受损患者的用药剂量进行调剂.不良反响：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高，谷草转氨酶水平升高；罕有:胆红素水平升高，血碱性磷酸酶水平升高，γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎.因此在用药时需监测肝功.二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除，肝功效减退者药物清除削减，血药浓度升高，同时有肾功效减退的患者血药浓度升高尤为显著，但药物自己的毒性不大.严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退的患者在使用时需减量应用.1、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90%以原形从尿中渗出.因此肝功效不全不影响此类药物的应用.本药可使血清丙氨酸氨基转移酶，碱性磷酸酶或血尿素氮升高.在用药时需监测肝功.2、头孢丙烯大部分药物以原形经肾渗出.平均血浆半衰期为1.3小时，肝功效损害患者的血浆半衰期可增至2小时左右.肝功效不全患者无需调剂剂量.本药可使丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高，在用药时需监测肝功.3、头孢曲松药物在体内不被代谢，主要以原形经肾与肝消除，其中50-60%经肾渗出，40-50%自胆道渗出.肝或肾功效不全的患者，头孢曲松的药代动力学仅有很小的转变，其半衰期仅有轻度增加.肝功效不全的患者，如肾功效正常，则无需削减剂量.本药偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高.在用药时需监测肝功.4、头孢他啶在体内几乎不代谢，主要以原形随尿液渗出.因此肝功效不全不影响此类药物的应用.不良反响中罕有一项或多项肝酶短暂升高，包含ALT、AST、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酯酶；异常罕有黄疸.因此在用药时需监测肝功.5、头孢吡肟约85%的药物以原形经肾渗出.肝功效不全者药代动力学无转变.因此肝功效不全患者，无调节剂量的需要.与其他头孢菌素类抗生素相似，头孢吡肟可能会引起凝血酶原活性下降.对于存在引起凝血酶原活性下降危险因素的患者，如肝、肾功效不全，营养不良以及延长抗菌治疗的患者应监测凝血酶原时间，需要时赐与外源性维生素K.本药可使血清丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶或总胆红素升高.在用药时需监测肝功.6、头孢噻肟钠舒巴坦钠80%经肾渗出，对不伴随肾脏损害的肝功效不全患者无需减量.本药可致血清碱性磷酸酶、血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶或血清乳酸脱氢酶值增高.在用药时需监测肝功.7、头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮主要经胆汁渗出.当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时，头孢哌酮的血浆半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加.即使患者有严重肝功效障碍时，头孢哌酮在胆汁中仍能达到治疗浓度且其半衰期延长2～4倍.遇到严重胆道梗阻、严重肝脏疾病或同时归并肾功效障碍时，可能需要调剂用药剂量.同时归并有肝功效障碍和肾功效损害的患者，应监测头孢哌酮的血清浓度，依据需要调剂用药剂量.对这些患者如未亲密监测本品的血清浓度，头孢哌酮的一日剂量不该超出2g.本药曾发明肝功效一过性升高，用药时需监测肝功.三、碳氢酶烯类1、亚胺培南西司他丁钠药物主要经肾途径渗出.肝脏不良反响：AST及ALT、胆红素和/或血清碱性磷酶升高；肝炎(罕有).用药时需监测肝功.2、比阿培南主要以原形经肾途径渗出.肝脏不良反响：AST及ALT升高.用药时需监测肝功.3、美罗培南主要以原形经肾途径渗出.对肝功效不全的患者无需调剂剂量.美罗培南可导致肝酶升高，严重肝功效障碍的患者，有可能加重肝功效障碍.因有时会出现肝酶升高，持续给药一周以上时，应进行肝功效检讨.对有肝脏疾病的患者，应注意监测转氨酶和胆红素水平.4、法罗培南肝功效不全患者，半衰期与正常患者无显著区别.不良反响：肝功效不全、黄疸；因有时可能产生AST、ALT、ALP等升高及出现黄疸，故应通过按期检讨等予以充分不雅察.一旦确认产生异常，即应中止用药并采纳适当处置措施.四、头霉素类1、头孢美唑主要以原形经肾途径渗出.不良反响：肝炎、肝功效障碍、黄疸，因为有AST （GOT）、ALT（GPT）显著升高级肝炎、肝功效障碍表示，故应注意不雅察，若出现异常，应立刻停药并作适当处理.2、头孢米诺主要以原形经肾途径渗出.不良反响：肝炎、肝功效障碍、黄疸，因为有AST （GOT）、ALT（GPT）显著升高级肝炎、肝功效障碍表示，故应注意不雅察，若出现异常，应立刻停药并作适当处理.五、氨基糖苷类庆大霉素、依替米星药物主要由肾渗出，肝功效减退者不需调剂剂量.偶有肝酶升高不良反响及肝功效减退.用药时注意监测肝功效.六、四环素类四环素类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功效减退时清除削减，并可导致毒性反响的产生，肝功效减退患者应防止使用此类药物.1、多西环素多西环素部分在肝脏内代谢灭活，主要通过肾途径渗出.药物有肝毒性，可见血清氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素等测定值升高.大剂量用药可引起肝脏损害，通常表示为肝脂肪变形，原有肝功效不全者及妊娠后期妇女更易产生.如果存在肾功效损害，即使通常的口服及注射剂量均可导致药物在人体内的过度蓄积及肝脏毒性.在肝功效不全患者以及与其他肝毒性药物合用时应谨严使用.2、米诺环素34%的给药量经肠肝循环由粪便排出，尿液中排出量仅为5%-10%.长期用药可引起肝脏损害，表示为黄疸、脂肪肝、血清氨基转移酶升高级，严重者可出现晕厥，原有肝、肾功效不全者及妊娠后期妇女更易产生.肝、肾功效不全者慎用.七、大环内酯类主要由肝脏清除的药物，肝功效减退时清楚显著削减，但并没有显著毒性反响产生，肝病时仍可正常应用，但需谨严，需要时减量给药，治疗进程中需严密监测肝功效.1、地红霉素轻度肝损伤患者，其平均Cmax，AUC和散布体积随服药次数的增加而略有增加，但不必调剂剂量.2、克拉霉素经粪、尿两个途径消除的药量相仿.肝功效不全者无需调剂剂量.克拉霉素可引起一过性丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素、碱性磷酸酶升高，也有引起肝炎和胆汁淤积性黄疸的报导，用药期间按期随访肝功效.3、阿奇霉素轻至中度肝硬化的患者无需调剂剂量，尚无其在重度肝硬化患者中使用剂量的资料.由于肝胆系统是阿奇霉素渗出的主要途径，严重肝病患者慎用.阿奇霉素可引起一过性丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素、碱性磷酸酶升高，也有引起肝炎和胆汁淤积性黄疸的报导，用药期间按期随访肝功效.八、多肽类1、万古霉素药物经肝脏代谢，主要经肾渗出.肝功效减退时可按原治疗量应用，严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用.不良反响：肝功效损害，黄疸.有需要进行按期检讨，若出现异常应停止给药，采纳适当处理措施.2、去甲万古霉素去甲万古霉素可能经肝脏代谢，大部分以原形经肾脏渗出.肝功效减退时可按原治疗量应用，严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用.3、替考拉宁替考拉宁在体内很少代谢，80%以上以原形经肾渗出.肝功效减退时可按原治疗量应用.药物可致血清氨基转移酶或血清碱性磷酸酶升高，用药时应监测肝功效.九、磺胺类磺胺类药物部分经肝脏代谢，肝功效减退时清除削减，并可导致毒性反响的产生，肝功效减退患者应防止使用此类药物.1、磺胺甲悪唑有肝功效损害患者宜防止应用，重度肝肾功效损害者禁用.不良反响：肝脏损害.可产生黄疸、肝功效减退，严重者可产生急性肝坏死.十、喹诺酮类1、氧氟沙星氧氟沙星在体内的代谢很少，主要以原形经肾脏渗出.重度肝功效不全（肝硬化腹水）可削减药物清除，血药浓度增高，肝、肾功效均减退者尤为显著，需权衡利弊后应用，并调剂剂量.2、左氧氟沙星左氧氟沙星主要以原形经肾脏渗出.肝功效减退时，如属重度（肝硬化腹水）可削减药物清除，血药浓度增高，肝、肾功效均减退者尤为显著，需权衡利弊后应用，并调剂剂量.不良反响可见黄疸、肝功效异常（如血清氨基转移酶及总胆红素升高），用药时应监测肝功效.3、莫西沙星肝功效受损的病人（Child Pugh A to C）与健康志愿者或肝功效正常的患者血浆药物浓度在临床上无显著不同.轻度肝功效异常的患者不必调剂莫西沙星的剂量.不良反响：转氨酶升高（罕有），肝损伤，胆红素升高（少见），黄疸，肝炎（罕有），迸发型肝炎可导致危及生命的肝脏衰竭（极罕有）.用药时应监测肝功效.十一、硝基咪唑类1、甲硝唑部分药物在肝脏内代谢，肝功效减退者清除减慢，酒精性肝硬化患者，半衰期可达18小时（正常位7~8小时）.原有肝脏疾患者剂量应削减.2、替硝唑药物在肝脏代谢，肝功效减退者本药代谢减慢，药物及其代谢物易在体内蓄积，应予减量，并作血药浓度监测.3、奥硝唑药物主要在肝脏代谢.肝损伤患者用药每次剂量与正经常使用量相同、但用药距离时间要加倍，以免药物蓄积.不良反响可见氨基转移酶和胆红素升高级肝功效异常，用药时应监测肝功效.十二、其他抗菌药1、夫西地酸本品在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏渗出.当长期大剂量用药或结合其他排出途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，对肝功效不全和胆道异常的病人应按期检讨肝功效.用药后可出现黄疸、肝功效异常，停药后肝功效可恢复. 2、利奈唑胺对轻至中度肝功效不全的患者（Child-Pugh分级A或B），不推荐调剂剂量.尚未评价本药在严重肝功效不全患者中的药代动力学.利奈唑胺可致天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、总胆红素等实验室指标升高，用药进程中需监测肝功效.3、克林霉素克林霉素在肝脏代谢，肝功效减退时清除显著削减.中度以上肝功效损害患者应防止使用本药，如确有指征使用时需减量.十三、抗真菌药1、两性霉素B两性霉素B可致肝毒性，肝病患者防止应用本品.2、伊曲康唑伊曲康唑绝大部分在肝脏代谢.肝硬化患者服药后的生物应用度下降，且药物的半衰期延长.此类患者用药可斟酌调剂剂量.肝酶升高、运动性肝病或有其他药物所致肝毒性史者不宜使用本药.3、氟康唑氟康唑少量在肝内代谢，主要以原形经肾脏渗出.治疗进程中可产生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状.偶有患者在使用氟康唑后出现严重肝毒性，包含致死性肝毒性，主要产生在有严重基本疾病或情况者.其肝毒性通常是可逆的.氟康唑使用进程中肝功效异常的患者，应亲密监查患者有无更严重肝损害产生.如患者的临床症状和体征提示出现了与使用氟康唑可能相关的肝损害，应停用氟康唑.本品与肝毒性药物合用、需服用本品两周以上或接收多倍于经常使用剂量的本品时，可使肝毒性的产生率增高，故需严密不雅察，在治疗前和治疗期间每两周进行一次肝功效检讨. 4、卡泊芬净对轻度肝脏功效不全（Child Pugh评分5至6）的病人无需调剂剂量.但是对中等程度肝脏功效不全（Child Pugh评分7至9）的病人，推荐在赐与首次70mg负荷剂量之后，将本品的每日剂量调剂为35mg.对严重肝脏功效不全（Child Pugh评分大于9）的病人，今朝尚无用药的临床经验.5、伏立康唑急性肝损害者（肝酶升高）无需调剂剂量，但应持续监测肝功效以不雅察是否有进一步升高.建议轻度到中度肝硬化患者（Child-Pugh A和B）伏立康唑的负荷剂量不变，但维持剂量减半.今朝尚无重度肝硬化者应用本品的研究.有报导本品与肝功效试验异常增高和肝损害的体征如黄疸有关，因此严重肝功效减退的患者应用本品时必须权衡利弊.肝功效减退的患者应用本品时必须亲密监测药物毒性.。
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
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三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
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一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
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（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
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（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
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（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
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剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
肝功能不全与合理用药课件
药物代谢产物增多
肝脏功能受损时，药物代谢过程中产 生的代谢产物可能增多，这些代谢产 物可能具有不同的药理作用或毒性。
药物代谢产物增多可能加重肝肾负担 ，导致进一步的功能损害，需密切监 测肝肾功能，及时处理。
药物代谢产物毒性增强
肝功能不全时，某些药物的代谢产物可能毒性增强，对机体 造成更大的损害。
05
肝功能不全患者的药物治疗方案
保肝治疗
总结词
保肝治疗是肝功能不全患者的重 要治疗手段，旨在减轻肝脏负担
，促进肝细胞修复和再生。
详细描述
保肝治疗包括使用抗炎药、抗氧 化剂、解毒剂等，以减轻肝脏炎 症、抑制氧化应激反应、促进毒 素排泄，从而保护肝细胞免受进
一步损伤。
注意事项
在使用保肝药物时，需遵循医生 的建议，避免自行调整剂量或更 换药物。同时，应定期监测肝功 能指标，以便及时调整治疗方案
注意事项
支持治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在医生的指 导下进行治疗。同时，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果， 以便及时调整治疗方案。
06
肝功能不全患者的药物治疗案例分析
案例一
总结词
抗生素使用需谨慎
详细描述
肝功能不全患者在使用抗生素时，应特别注意药物的代谢和排泄情况。某些抗生素，如头孢菌素和喹诺酮类，主 要经肝脏代谢，可能加重肝脏负担，应谨慎使用。同时，应避免长期使用或滥用抗生素，以免引起菌群失调和耐 药性的产生。
总结词
在肝功能不全的情况下，应密切观察患 者的药物反应，及时调整治疗方案。
VS
详细描述
肝功能不全患者在使用药物时，容易出现 不良反应和毒性反应。因此，应密切观察 患者的症状和体征，及时发现和处理不良 反应。如出现肝功能异常或药物中毒症状 ，应及时停药并采取相应的治疗措施。同 时，应根据患者的具体情况，及时调整治 疗方案，选择更为合适的治疗方法。
肝功能不全患者用药指导
代谢必然受到影响 ， 药 物主物转化减慢 ， 血 中游离型药物增多 ，
可选 用对肝脏毒 性小 ， 并从 肾脏排泄 的药物 ； 开始用药 时宜小
剂量， 必要时进行血药浓度监测 ， 做பைடு நூலகம்到给药方案个体化 。
从而影响药物 的效应并 增加毒性 。因此必须 减少用药 剂量及 用药次数 ， 特别是给予肝毒性 的药物 时更需慎 重。
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用 药 经 验
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肝功 能 不全 患 者用 药 指导
姚 文静
【 关键词】 肝功能不全 ； 用药指导 【 中图分类号】 Ｒ ９ ６ ９ ． ３ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 １ ６ ７ ４— ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ Ｂ 一 ０ ０ ６ ６ — ０ １
用、 不 良反应及各药物之 间的相互作用与禁忌等 。护士要严格 执行“ 三查七对 ” 制度 ， 认真查对 医嘱 ， 发现 问题 及时与 医师沟 通， 微机操作 时要严格 认真 ， 避免操作 失误 。药 师在配方 前严 格按规定对处方进行审核 ， 切实 履行好“ 四查十对 ” ， 尽 量避免 或减少 由医务人员 自身差错造成的退药。 ３ ． ３ ． ２ 加强 医务人 员职业道德 的医德教育 ： 医院应定 期开展 问卷或“ 暗访式 ” 调 查住 院患者 对医师 用药满 意度 ， 发现 问题
１ 肝功能不全的表现
３ 肝功能不全患者抗菌药物的选择 ３ ． １ 可按正 常剂 量使用 的抗 菌药物 主要 由肾排 泄 ， 无 明显 肝 毒性 ， 可按正常剂量使用 的抗 菌药物有 ： 青霉 素 、 头 孢唑 啉 、 氨基糖 苷类 （ 庆大霉素 、 妥布霉 素 、 阿米 卡星等 ） 、 多 黏菌素类 、 万古霉 素、 单环菌素类 、 碳青霉烯类 、 氧氟沙星 、 左氧氟沙 星、 环 丙 沙星 、 诺氟沙星 、 去 甲万古霉 素。 ３ ． ２ 需减量慎用的抗菌药物 肝功能减退时清除减少或偶有 肝毒性 ， 需减量慎用的药物有 ： 阿洛西林 、 美洛西林 、 头孢 噻吩 、 头孢噻肟 、 红霉 素 、 克林霉 素 、 氟 喹诺酮 类 、 氟 孢 嘧啶 、 头 孢 曲
XXXX肝功能障碍患者合理用药
XXXX肝功能障碍患者合理用药肝功能障碍是指肝脏的功能受到不同程度影响，包括肝内合成代谢功能、解毒功能、排泄功能和免疫功能等方面。
肝功能障碍患者需要注意避免使用对肝脏有损害的药物，并在合理的范围内使用药物，以减轻对肝脏的进一步损害。
一、避免使用对肝脏有损害的药物1.乙醇类药物：乙醇是肝脏的主要代谢产物之一，长期大量饮酒容易导致脂肪肝、肝炎和肝硬化等疾病。
肝功能障碍患者应避免饮酒，尤其是重度饮酒。
2.阿司匹林和非甾体抗炎药：长期大量使用这类药物容易引起消化道溃疡和出血，并对肝脏造成一定损害。
肝功能障碍患者应慎重使用这类药物，最好在医生的指导下使用。
3.抗生素：一些抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类和头孢菌素类等可能对肝脏产生损害，肝功能障碍患者应避免滥用这类药物。
4.对肝脏有毒性的药物：一些药物如对乙酰氨基酚、四环素、异烟肼等对肝脏有明显毒性，肝功能障碍患者应避免使用这类药物。
二、合理用药原则1.根据肝功能情况选择药物：肝功能障碍程度不同，药物代谢和排泄能力也不同，应根据患者的肝功能情况选择合适的药物，避免对肝脏产生进一步损害。
2.严格控制用药剂量：肝功能障碍患者应遵医嘱控制药物用量，特别是容易对肝脏造成损害的药物，如解热镇痛药和抗生素等。
3.避免多药合用：肝功能障碍患者应尽量避免多药合用，以免药物之间产生相互作用，导致不良反应。
4.定期监测肝功能：肝功能障碍患者在用药期间应定期监测肝功能指标，及时了解肝功能状况，以便及时调整用药方案。
5.避免自行选用药物：肝功能障碍患者应避免自行选用药物，应根据医生的建议和处方合理用药，避免对肝脏产生不良影响。
三、常用药物及注意事项1.肝保护药物：对于肝功能障碍患者，有些肝保护药物如氨基酸、磷脂酰胆碱和甘草酸等可以帮助恢复肝脏功能，减轻肝脏负担。
但在使用过程中需遵医嘱，不能滥用。
2.调节血脂药物：肝功能障碍患者同时合并高脂血症，需要控制血脂水平。
常用的调节血脂药物包括他汀类药物、贝特类药物和瓜子类药物等。
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
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侧枝循环对药物吸收的影响→增强： 1 多数口服药物生物利用度增加
2 “肝首过效应（liver first pass effect) ”减小
药物经过体循环前的降解或失活，有报道显 示口服生物利用度可增加至200%
具有“肝首过消除效应”的药物
如：硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉 帕米、地尔硫卓、 “他汀”类(生物利用度 ＜20%) 、硝苯地平、尼群地平(＜30%) 、 利多卡因等
肝功能不全对药动学最重要的影响环节 —— 代谢
影响因素
药物效应变化结果
有效肝细胞数量减少
药物的摄取及代谢能力均降低
肝血流量减少 门脉血液分流
影响肝脏对药物的摄取 肝首过清除减少
肝药酶CYP450含量减少、 与肝药酶（CYP450）相关的药物代
活力降低
谢减慢，药物消除延迟
胆汁分泌与排泄障碍
经胆汁排泄的药物消除延迟
当肝脏受到某些致病因素的严重且广泛损害， 引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形 成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称之。
肝性脑病 严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢
产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊
乱，又称为肝功能衰竭（hepatic failure）。
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≠ 转氨酶异常 肝功能异常
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反映肝脏功能的指标
肝脏合成功能 ✓ 白蛋白 ✓ 凝血因子 ✓ 胆碱酯酶
肝脏排泄功能 ✓ 胆红素 ✓ 胆汁酸
肝脏功能分级
肝脏代谢功能 ✓ 糖脂蛋白代谢 ✓ 激素灭活代谢 ✓ 毒性产物代谢 ✓ 药物代谢
肝脏酶学 ✓ 转氨酶 ✓ 碱性磷酸酶 ✓ 乳酸脱氢酶
摄取↓→ 代谢↓→消除↓
t1/2↑ 药效增强、药物蓄积
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肝脏疾病对药物代谢影响的临床意义： 经代谢灭活的药物：肝脏疾病可能导致清除半衰期
延长，引起药效增强或者毒性反应
利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等
经代谢活性增强的药物：肝脏疾病可能导致药效明
显减弱
泼尼松、可的松、维生素D3、环磷酰胺等
药物 甲苯磺丁脲
结合型% ＞70
游离型增加% 115
保泰松
98
400
效应结果：
高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高
Vd低→疗效显著影响 毒副反应↑
低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明显
2. 高胆红素血症：肝病时游离胆红素升高，与药物竞争 结合白蛋白，使血液中游离药物浓度↑
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胆汁分泌减少对药物吸收的影响： 1 脂溶性高的药物吸收减少
脂溶性维生素（维生素A、D、K、B12） 地高辛 水合氯醛、地西泮 2 无机盐（钙、铁）吸收减少 胃肠粘膜水肿影响药物吸收→减少
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—— 分布
1. 低蛋白血症：
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
反映肝脏功能损害的指标
基本功能
合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇 排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿等) 代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸等) 免疫：γ球蛋白(肝巨细胞)
Markers
肝细胞损伤：转氨酶,乳酸脱氢酶, 腺苷脱氨酶等 胆汁淤积：胆红素, 胆汁酸, 胆固醇等 肝纤维化/硬化：各种胶原，层连蛋白，透明质酸等 肝癌：AFP，GGT-II，岩藻糖苷酶，碱性磷酸酶-1
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二、肝功能障碍对药代动力பைடு நூலகம்的影响
病理生理改变
药动学变化
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍 胆汁排泄障碍
吸收 分布 代谢 排泄
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肝功能不全患者
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—— 吸收
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药物→胃肠道→血液
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肝硬化时
“门静脉-体静脉”侧枝循环的建立
某些具有活性代谢产物的药物：肝脏疾病可能导致
药效相应减弱
依那普利、地西泮、洋地黄毒苷、可卡因等
代谢产生毒性代谢物：活性物质生成减少
异烟肼
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—— 排泄
胆汁流量×胆汁药物浓度 胆汁清除率＝
血浆药物浓度
经胆道排泄的药物特点：
1. 可主动分泌 2. 药物是极性物质 3. 相对分子量＞300（5000以内），500左右胆汁排
肝脏疾病常见的原因
生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等
化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒
遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血
色病等 免疫性因素
原发性胆汁性肝硬化、慢 性活动性肝炎等
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营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
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Outline 基础内容：
肝功能 障碍
泄率高 ➢ 胆汁排泄：对肾脏排泄有一定的补偿作用，是药物
体内消长的重要影响因素之一 ➢ 肝肠循环：延长药物作用的时间
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效应变化：
肝脏疾病或胆道梗 胆汁浓度< 胆汁浓度= 胆汁浓度>
阻时，由于胆汁分泌 血清
血清
血清
减少或胆汁淤积，都 青霉素G 氨苄西林 头孢西丁
病理生理 药动学
改变
改变
药效学 改变
吸收
分布
代谢
排泄
重点内容：肝功能障碍时的用药原则
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一、肝功能障碍时的病理生理改变
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一、肝功能障碍时的病理生理改变
➢肝血流量下降 ➢门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压 ➢ 侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支 ➢ 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠 ➢ 糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓ ➢ 胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素 ➢ 生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活 ➢ 凝血功能障碍：凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成减少
肝功能不全临床用药
肝功能障碍 1. 药效增强 2. 药效降低
肾功能障碍 药物蓄积
药
肝脏代 谢
肾脏排泄
物
（失活）
（活化）
胆道排泄
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经肾及胆汁双通道排泄的 药物，在肾功能障碍时，胆汁 排泄可以代偿性增加
肝脏－肾脏与药物体内处置
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肝功能不全（hepatic insufficiency）
口服药物→肠道吸收 → 门静脉→肝脏→代谢 50%－75% 体循环→→全身组织器官
Fig 1a - normal anatomy 2020/6/10
FIG 1b - The architecture of intrahepatic shunt
Fig 1c - The extrahepatic shunt