损伤控制性手术与创伤性肝破裂
外伤性肝破裂的诊治
当肝破裂出血迅猛和情况危及时，应遵循损伤 控制的原则和适时的完成手术。一期手术时行 简单的填塞止血术挽救生命，
治疗
外伤性肝破裂的诊治
概述
肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般 不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周 围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而 引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时 更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂在各种腹 部损伤中约占15%左右。一般来说，右肝破裂较左肝 为多。
Ⅲ级：血肿：包膜下大于50%表面面积，扩张性；包膜下血 肿破裂伴活动性出血；实质内大于2cm或扩张。
治疗
Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血；裂伤： 实质破裂，涉及小于50%肝叶。
Ⅴ级：裂伤：实质破裂，涉及大于50%肝叶。血管： 近肝静脉损伤。
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
治疗
1.防治失血性休克 2.非手术治疗:（Ⅰ~ Ⅱ级）延迟性出血
治疗
1.单纯清创缝合术
（1）适用于Ⅱ级肝破裂病例 （2）适用于整齐的戳伤
或浅表的裂伤(裂口深度小于2cm)
治疗
（3）创面较大，且有活动性出血或胆漏，应将出血和 胆漏处缝合结扎，然后再将伤口行褥式缝合。缝合伤 口时，须将缝针穿过创口的底部，切勿遗留死腔，以 免继发血肿感染而导致继发性大出血。
治疗
非手术治疗应遵循以下原则：
⑤一旦出现输液难以维持血流动力学稳定时， 则提示腹腔内有活动性出血，此时应紧急施行 剖腹探查手术。
肝破裂手术治疗79例体会
肝破裂手术治疗79例体会摘要：目的：分析外伤性肝破裂手术治疗方法。
方法：回顾性分析我院收治的79例外伤性肝破裂患者的临床资料。
结果：全组急诊手术，治愈75例，死亡4例，死亡原因为失血性休克、多脏器功能衰竭、感染中毒性休克。
结论：遵循损伤控制性手术原则，对外伤性肝破裂选择简易有效手术方式，可明显提高治愈率和减少并发症。
关键词：外伤性肝破裂；手术；治疗surgery treatment in 79 cases of liver rupturezhou bingabstract：objective：to analyze the traumatic rupture of liver surgery treatment. methods： a retrospective analysis of our hospital 79 cases of traumatic rupture of liver in patients with clinical data. results： there was emergency surgery，75 cases were cured， 4 patients died， the cause of death was hemorrhagic shock， multiple organ failure and septic shock. conclusion： choose the manner in line with the principles of damage control surgery， can significantly improve the cure rate and reduce complications of traumatic liver rupture.key words：traumatic rupture of liver surgery treatment 【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0031-01简捷有效的外科手术是挽救外伤性肝破裂患者生命的关键。
外伤肝破裂分级标准及处理
外伤肝破裂分级标准及处理
一、分级标准
根据损伤严重程度，外伤肝破裂可分为四级：
1. 一级：肝实质破裂，但出血量较小，无休克表现。
2. 二级：肝实质破裂伴有大量出血，导致休克。
3. 三级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，需要紧急手术止血。
4. 四级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，且伴有其他器官损伤，需要紧急手术止血。
二、处理方式
1. 一级：一般采取保守治疗，包括输血、输液、使用抗生素等措施。
同时，患者需要卧床休息，密切观察病情变化。
2. 二级：对于出血量较大的患者，需要采取紧急手术止血。
手术方式包括肝实质缝合、肝动脉结扎等。
手术后需要密切观察病情变化，防止再次出血。
3. 三级和四级：对于严重休克的患者，需要紧急手术止血，同时进行其他器官损伤的修复。
手术后需要密切观察病情变化，加强护理和康复治疗。
需要注意的是，外伤肝破裂患者的处理需要根据具体情况进行个体化治疗。
医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案，包括保守治疗、手术治疗等。
同时，患者需要密切配合医生的治疗方案，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
损伤控制性手术在肝脏外伤中的应用
１ 王兴玲 ， 许建平 ， 杨
６ ０
平． 河南 省 １９ ２ ０ ９ ６～ ０ ２年 出生缺 陷监
中也仅 １ 为产 前 确诊 ， 明 我省 对 此 疾 病 的产前 诊 例 说 断开展范围局限。因此 ， 我们 不仅要强调降低 出生缺 陷发生 率 ， 同时应 重 视 对 出生 缺 陷 的早 诊 断 、 治 疗 ， 早 达到最 大 限度 的减 少社会 和 家庭 的负 担 。 四 、 重视 高龄 产妇 的孕 期 检 查 与 筛 查 除 ＜２ 应 ０
讨论
Ｄ Ｓ的起源可 以追溯到 ２ Ｃ ０世纪前期 Ｊ 。当时 Ｐｉ ｒ— ｎ
ｇ 、 ａ ｔｄ Ｓｈｏｄｒ ｌ Ｈ ｌｅ 、ｃｒｅ ｅ 等分别报道 了肝损伤 后填 塞止血 和早期 ｅ ｓ 终 止剖腹手术的方法。二战结束前 ， 技术一直是 肝损伤 的主 该 要 治 疗 措 施 。 １５ ９ ５年 以 后 ， 着 肝 脏 外 科 技 术 的进 步 ， 之 填 随 加 塞 术后 可能出现坏死、 感染 、 再出血等并发症 ， 填塞” “ 方法被逐 渐弃用 ， ７ 但 Ｏ年代后肝周纱 布填 塞技术又逐渐 获得 认可 ， 并在 某些严 格 适 应 证 的病 人 中获 得 较 好 的效 果 。Ｆ ｌｉｎ ｅｃａｏ等 在 ｉ １８ 年采用该技术治疗 １ ９１ ０例 严重肝损 伤大 出血 的病人 ， 活 存 率 达 ９ ％。１８ ０ ９３年 Ｓｏｅ等指 出 ： ｔ ｎ 在大 出血 病人 ， 血 功能 障 凝 碍是 预后不佳的主要原 因 ， 此时应 快速 结束 手术 ， 逆转 凝血功 能障碍， 待病人生理状态缓解后再行确定性手术 。１９ ９ ３年美 国 宾州大学创 伤治疗小组制定 了腹 部贯 穿伤病人 的 “ 损伤控 制 ” 操作规 范 ， 这是 文献 中 Ｄ Ｓ的首 次报 道。１９ Ｃ ９ ７年 ， ｏ ｎ ｏ Ｒ ｔ ｄ 对 ｏ 采 用 Ｄ Ｓ原则 治疗 肝损 伤 的 文 献 进 行 了 回顾 总 结 。 Ｃ 严 重 肝 损 伤 后 病 理 生 理 改 变 的 基 础 上 大 出 血 ， 此 导 致 了 由 低体温 、 血病和代谢 性酸 中毒 Ｊ这三种 因素 相互影 响 ， 凝 ， 形成 了一恶性循 环 ， 最终 导致机 体生 理耗竭 。因此 ， 须用损 伤控 必 制 的方法 ， 迅速终止手术 ， 打破这～ 恶性循环 。
损伤控制手术在外伤性肝破裂中的应用分析
损伤控制手术在外伤性肝破裂中的应用分析目的观察损伤控制手术在外伤性肝破裂中的临床疗效。
方法资料选取本院2010年2月~2014年2月接收的87例外伤性肝破裂患者，予损伤控制手术治疗，对临床效果进行回顾分析。
结果术后痊愈76例，治愈率87.36%；各相关指标开始恢复；出现少数并发症，通过针对性治疗均得到恢复。
结论损伤控制手术于外伤性肝破裂治疗达到预期效果，具有临床推广和研究价值。
标签：损伤控制手术；外伤性肝破裂肝破裂属常见的腹部损伤疾病，外伤性肝破裂多由利器穿刺或外部暴力冲击引起，可并发出血性休克，胆汁渗入腹腔可导致腹膜炎及内源性感染。
临床治疗外伤性肝破裂，需立即对内出血进行控制以减少病死几率[1]。
损伤控制手术操作简单、损伤较小，在外伤性肝破裂临床手术中被采用。
本研究对其临床应用进行分析，报告如下：1资料与方法1.1一般资料资料选取本院2010年2月~2014年2月87例外伤性肝破裂患者，男女比例49:38，年龄18~65岁，平均（28.53±9.14）岁。
其中高处坠落伤9（10.34%）例，车祸伤23（26.45%）例，重物砸伤11（12.64%）例，开放性锐器穿刺伤15（17.24%）例，原发性肝破裂13（14.94%），闭合性腹部钝性损伤16（18.39%）例。
依据美国创伤外科协会提出的肝损伤标准结合CT检查结果[2]，Ⅰ级15（17.24%）例，Ⅱ级12（13.79%）例，Ⅲ级31（35.63%）例，Ⅳ级21（24.14%）例，Ⅴ级6（6.90%）例，Ⅵ级2（2.30%）例。
1.2纳入与排除标准纳入标准：肝脏出血不止者；失血性休克者；出血量较大且伴随严重外伤者；签署相关治疗方案知情同意书者[3]。
排除标准：不适宜立即行大手术者[4]；资料不完全者。
1.3方法Ⅰ期手术剖腹控制出血和胆汁性感染，大纱垫填塞肝周，控制肝出血，对胆汁行腹腔引流措施防止污染，缝合关腹。
Ⅰ期手术完成进ICU行复苏治疗，行纠正凝血障碍和代谢性酸中毒、恢复体温、输血、抗低血性休克等；对合并外伤予治疗；行营养性支持治疗；联合广谱抗生素防止感染。
2023肝破裂处理手段
2023肝破裂处理手段肝破裂分自发性和创伤性两种，自发性肝破裂是指无明确的外伤史而发生的破裂，创伤性肝破裂则是由腹部外伤所引起，其发生率在各种腹部损伤中约占15.0%～20.0%，单纯性肝外伤死亡率约为9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可50.0%.闭合性肝外伤主要造成以下三种损伤：一、肝包膜下血肿肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。
血肿大小不等，有时可容2～4 L血液，若继发感染，则形成脓肿。
二、肝中央破裂肝实质的中央部分损伤破裂，而肝包膜及浅层实质仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死。
三、肝真性破裂肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤：可为单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；②肝实质离断伤：离断远端的肝组织血运障碍，失去活力；③肝实质毁损伤：肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。
坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。
重度肝破裂治疗的主要方法是手术，包括填塞止血法、缝合法、肝叶切除术和肝动脉结扎法等，对危重病人，往往几种方法联合应用。
肝破裂的手术治目的是彻底止血，通过手术清除失活组织，减少并发症。
手术并发症包括多器官功能衰竭、继发出血、肝内脓肿、胆瘘、胆汁淤积、切口感染、败血症、肺部感染，腹腔感染等，引起并发症的主要原因是肝外伤严重程度、术中探查不仔细及术式选择不合理等。
近年来．随着现代影像学的发展和重危病人监测水平的提高，非手术治疗方法已日益受到重视，文献报道50％～82％的肝破裂病人可用非手术治疗方法达到止血目的，尤其是经皮肝动脉栓塞疗效满意，方法简便，并发症少。
一般认为，非手术治疗的指征是：(1)单纯的肝实质破裂伤或肝内血肿；(2)腹腔内积血少于500mL；(3)没有广泛的腹膜刺激症状．也无明显出血体征； (4)有限输血，血流动力学指标比较稳定，血红蛋白≥9０ｇ/Ｌ； (5)没有其它腹内脏器破裂征象。
外科新理念损伤控制
02
引入到本学科中。
五、启 示
演讲完毕，感谢观看ห้องสมุดไป่ตู้
多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35；
血流动力学极不稳定；
躯干高能量钝性伤；
躯干多发性穿透伤
三、损伤控制性手术的适应证
并发多脏器伤的严重腹部血管伤；
严重战伤；
多体腔出血；
多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；
胰十二指肠严重损伤；
三、损伤控制性手术的适应证
B
D
A
C
肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；
骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；
严重腹部伤合并颅脑损伤；
腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；
三、损伤控制性手术的适应证
1
伤情严重且估计手术时间≥90min；
2
复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。
3
类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天。
02
二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 1. 低 温 2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒
二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 低 温 由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数外科医生容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严重损伤病人普遍存在低温。
二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃。故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果观察
损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果观察【摘要】目的：本文就损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果进行研究。
方法：选取我院在2014年3月--2017年2月期间收治的84例严重创伤性肝破裂患者，按照随机数字表法分为实验组（n=42）与参照组（n=42），实验组患者予以损伤控制性手术治疗，参照组予以常规手术治疗，对比两组患者的治疗成功率、并发症发生率、PT及APTT的恢复时间。
结果：实验组的治疗成功率显著高于参照组，PT及APTT的恢复时间对比参照组更快，并发症发生率对比参照组更低，均P<0.05。
结论：应用损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂效果理想，可显著提高患者的治愈率，对促进病情康复、减少并发症也有重要作用，值得在临床中广泛推广。
【关键词】损伤控制性手术；创伤性；肝破裂；并发症肝脏损伤是临床中常见的腹部外伤，严重创伤性肝破裂通常是指AAST肝损伤分级超过III级者，该类患者病情凶险，易伴有多处脏器损伤，会引起胆汁性腹膜炎、失血性休克等不良事件，具有较高的致死率[1]。
对于严重创伤性肝破裂患者，要采取及时、有效的治疗方案，为探寻更为理想的治疗方法，在我科对近两年的部分患者施以损伤控制性手术（DCS）治疗，治疗效果已获得了临床的高度认可；现将研究过程及数据做如下整理：1 基线资料及方法1.1 基线资料数据此次研究是选取我院在2014年3月--2017年2月期间收治的严重创伤性肝破裂患者作为研究对象，病例总数为84例；入院后均经腹部超声检查而确诊。
按照随机数字表法分为实验组（n=42）与参照组（n=42）。
实验组中男性25例，女性17例；年龄在18--61岁之间，中位年龄为（40.5±5.6）岁；开放性肝损伤19例，闭合性肝损伤23例；单纯性肝损伤18例，合并伤24例。
参照组中男性26例，女性16例；年龄在19--59岁之间，中位年龄为（40.9±5.3）岁；开放性肝损伤20例，闭合性肝损伤22例；单纯性肝损伤16例，合并伤26例。
损伤控制性手术在肝癌自发性破裂大出血治疗中的价值
损伤控制性手术在肝癌自发性破裂大出血治疗中的价值摘要】目的：探析损伤控制性手术（DCS）在肝癌自发性破裂大出血治疗中的价值。
方法：从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌自发性破裂大出血病例中选择23份病例资料进行回顾分析。
结果：23例病例术后均得以存活，围手术期未见死亡病例，并发症6例，肺部感染5例，胆瘘1例。
结论：DCS在肝癌自发性破裂大出血临床治疗当中，可起到控制出血、纠正酸中毒、促使肝功能恢复作用，在此基础上再次手术，可使手术风险得到有效降低，有利于患者尽早康复。
【关键词】损伤控制性手术；肝癌；自发性破裂大出血作为一项严重并发症，肝癌破裂出血在肝癌死亡因素当中所占比重在10.0%左右，并且此类并发症的临床发生概率在2.5%至20.0%之间[1]，患者通常表现出发病急、肝功能差、治疗难度大以及预后不佳等特点。
随着在伤情特点方面认识的深入，DCS理念在危重创伤的临床救治当中得到广泛认可与采用，因此越来越多研究开始关注DCS治疗理念对于肝癌破裂出血可起到的作用。
为进一步加深对DCS在该病症的治疗应用价值的认识，现从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌破裂出血病例中选择23例，就其病例资料作回顾分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌自发性破裂大出血病例中选择23份病例资料进行回顾分析。
本组病例中男10例，女13例，年龄30～66岁，年龄均值（40.4?3.6）岁；原发性肝癌11例；存在乙型肝炎病史者12例；影像检测显示存在肝内占位者16例。
所有病例均无外伤史，均有上腹疼痛症状，伴有休克或者先前症状，经腹腔穿刺后抽出不凝血。
1.2 治疗方法14例病例进行急诊手术，其术中出血量在2000ml至4000ml，其中6例以纱布填塞，4例通过单纯缝合进行止血，4例在肝动脉结扎基础上进行缝合止血，在出血得到控制后按正确方式完成腹腔引流管的放置操作，并进行临时或者快速性关腹；9例实施肝动脉栓塞临床治疗，插到管至患者肝总，亦或肝固有动脉处进行造影，以了解肿瘤血管连同出血状况，其后加注碘化油或者明胶海绵，以使肿瘤血供发生栓塞，从而有效止血。
损害控制性手术治疗严重肝破裂的临床效果
损害控制性手术治疗严重肝破裂的临床效果席如光;栗宏;张韶光;刘小明【摘要】将2007年3月~2013年3月收治的85例创伤性严重肝破裂患者作为研究对象,实施损害控制手术.记录患者出血量、体温、凝血功能及肝功能指标的变化.损害控制能减少创伤性严重肝破裂患者的出血量,改善患者体温、凝血功能及肝功能,具有一定的临床意义.【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2016(018)005【总页数】2页(P303-304)【关键词】肝破裂;损害控制;凝血功能;肝功能【作者】席如光;栗宏;张韶光;刘小明【作者单位】233600 安徽,亳州市涡阳县人民医院普外科;233600 安徽,亳州市涡阳县人民医院普外科;233600 安徽,亳州市涡阳县人民医院普外科;233600 安徽,亳州市涡阳县人民医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R657.3肝破裂是肝部损伤疾病中较常见的一类，其在腹部创伤中占有近两成的比例且其破裂率也相对较高[1]。
严重肝破裂是指肝损伤处于三级以上[2]，病情十分危急，出血剧烈且合并其他脏器受损并伴随体温下降、凝血功能障碍，与此同时，大多数患者伴有代谢性酸中毒，因此难以坚持长时间的手术。
损害控制手术应运而生，该手术操作简单且给患者造成的损伤不大，能及时有效地帮助肝破裂患者止血，在最短时间内稳定患者病情并助其降低并发症率[3]。
本文就损害控制对于创伤性严重肝破裂手术患者的临床效果进行探讨分析，详情如下。
严重肝破裂的患者大都出血剧烈、体温降低、代谢功能与凝血功能受损。
若直接进行大手术，虽然理论上可行，但鉴于患者身体状况，往往难以捱过手术时期，致使患者救治率低。
损害控制性手术的出现让此难题及时解决，它可以迅速及时地控制患者的出血症状，并采取相应的辅助措施帮助患者抵制酸中毒、防止休克、恢复凝血与代谢功能，进而提高严重肝破裂的救治率。
在进行首次损害控制性手术时，应该做好术前的准备工作，充分把握对患者的救治时间，做好对其的止血工作，控制二次污染，并在第一时间关腹。
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A
34
• 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生 命体征不稳定→不能去 CT检查。
→立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）
A
35
腹部开放性损伤
• 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保 守治疗。
• 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。
血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止 血。
→生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。
A
33
• 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细 胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→ 保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。
A
10
肝实质裂伤
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11
肝实质裂伤
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肝静脉裂伤
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严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异常， 即死亡三联。
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14
但经过简单方法的止血，然后 进行二次或者更多次的确定手术止 血，则可以明显提高救治率。即采 用损伤控制性手术的原则-----DCS
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15
DCS的步骤
• 1.院前处理 • 2.急诊处理 • 3.手术室的处理 • 4.ICU处理 • 5.二次手术
A
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1.院前处理
简单处理
迅速转移
A
17
2.急诊处理
♠ 复苏 ♠ 保温 ♠ 术前检查 ♠ 决定手术方式
A
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低压复苏
• 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。
A
19
2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡 低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量 输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在8090mmhg之间
A
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低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
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低压复苏的注意事项
• 1.不能用于严重脑外伤的患者 • 2.不能延长低压复苏时间
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大量输液 低体温
血液稀释 急性创伤性休克
血凝病
血凝病
死亡率
凝血异常
A
23
最危险的因素
冷液体
暴露
低
产热低
体
血管收缩 温
低灌注
低体温
血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 心输出量下降
死亡率 升高
Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过 3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后 下腔静脉/肝静脉主支。
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
•
以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1
级。
•
A
6
肝脏损伤分级
•
根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤
1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以
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31
2.3术前检查
• 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 • 只查血常规、 B超、配血。
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动 态观察积液有无增多趋势。
A
32
开腹的指征
• 1、闭合性腹 CT （生命征不稳时行CT检查很危险—杀 人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出
A
24
防止低体温措施--ER
• 1.保温----提高室温，加热装置 • 2.输注热液体(39--42℃) • 3.低压复苏
A
25
液体加热器
A
26
A
27
复温毯
A
28
A
29
2.2 止血复苏
• 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。
A
30
止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板。和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
上；
•
2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；
•
3、星状破裂；
•
4、肝静脉和肝后静脉损伤。
A
7
国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分 支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
A
8
A
9
肝脏被膜下血肿
A
36
保守治疗不成功
• 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。 • 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 • 3、肝内感染→ 手术。 • 4、腹腔再次出血→手术。
A
37
3.手术室处理
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2,血 凝异常aptt60sec,低血压收缩压 <90mmhg,出血>4L，凝血异常， PT>19秒,PTT>60秒
A
4
• 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。青海地处高 原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在 第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显 提高抢救成功率。
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肝脏损伤分级
• 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜
损伤控制性手术与创伤性肝破裂
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损伤控制的概念
以最短的时间、最简单的 方法控制危重患者的损伤
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起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制 军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港 口进行维修。
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• 损伤控制性手术（damage control surgery）的 概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认 识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈 螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代 谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环” （bloody vicious cycle）最终导致机体生理耗 竭，难以耐受传统手术方式的打击
撕裂，实质裂伤深度＜1cm.
Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血 肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm.
Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩 大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或 仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.
Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶 内有1-3个Couinaud肝段受累。