阵发房颤的药物治疗策略阵发性房颤的药物治疗策略
老年阵发性房颤的治疗进展
显 的 抑 制 作 用 。 另 外 ， 心 颗 粒 有 抑 制 晚 钠 电 流 的 作 稳
用 。晚钠电流在正常生理情况 下不存在 或十分微 弱 ， 但在 多种病理状态时明显增强 。而晚钠 电流的增强有 多种 潜在 的
性心力 衰竭 Ｎ Ｈ Ｉ Ｉ 的患者 （Ⅱａ Ｃ 均应考虑 使用 决 Ｙ Ａ ／Ｉ级 ，）
吉林医 学 ２ １ 年 ８ ０１ 月第 ３ 卷第 ２ 期 ２ ２
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４６ ・ ６１
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综 述
老 年 阵发 性 房 颤 的治 疗 进 展
郝 振 （ 天津市第五 中心 医院干保科 ， 天津 ３ ０ ５ ） ０４ ０
［ 关键 词 ］ 老年 ； 阵发性房颤 ； 治疗进展 随着人 口老龄 化 ， 心房颤 动 的发病率 在世 界范 围 内 日益 增 长 ， 正在 成为一个公共健康 问题 Ｌ 。此外 ， 颤可降低 它 ｌ ］ 房
作为 阵发性房颤维持窦性心律的一 线药物 （Ｉ， ）， Ａ 但不 适用
于慢性心力衰竭（ 心力衰竭 ） Ｙ ＡⅢ／ ＮＨ Ⅳ级或 不稳定 性 （ 近一 月 内出现过心力衰竭失代 偿 ） 慢性心力 衰竭 Ｎ ＨＡ Ｉ级 的患 Ｙ １
者 （ Ｂ 。决奈达隆为不含碘 的苯并 呋喃类 衍生物 ， 结构 Ⅲ， ） 其 和特征与胺碘酮类 似 ， 减少 了碘 源性 的器 官毒 性 。细 胞学 但 实验和动物实验证实 ， 决奈 达隆 与胺碘 酮有类 似 的多通 道阻 滞特性和 电生理特性 ， 提示 决奈 达隆可 能有 与胺碘 酮相 似 的 抗心律失常作 用¨ 而无胺碘 酮样的碘 毒性 。决奈 达隆 是慢 引， 性房颤治疗中有效控制 心室率 的药 物 ， 可显著 降低 静息 和运 动时的心率 ， 并与其 他心 率控 制药物有 协 同效应 。亦 可有 效
房颤的药物治疗
房颤的药物治疗作者：刘春波来源：《中国实用医药》2009年第15期心房纤颤(简称“房颤”,Af)是临床最常见的心律失常之一。
房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症,加速病情进展及增加病死率。
房颤引起的心悸、气短、乏力症状也严重影响了患者的生活质量。
《房颤处理指南2006》指出房颤治疗策略应体现个体化,对确诊房颤进行评估,以确定是阵发性、持续性还是永久性房颤,明确有关心脏或心外因素,综合分析后采取综合措施。
虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展,但药物治疗仍然是一线治疗,有时甚至是唯一可行的方法。
本文将就药物治疗进展简要综述。
1.有利于房颤发生的条件是1.1心房内的纵行传导。
窦房结起源的激动在向心房左下方扩散时,不同部位心房肌除极和复极时间同步性差(outofphase),而心室肌由希氏束及左、右束支同步向二侧传导。
1.2心房肌动作电位时间(APO)显著较心室肌短,使心房肌有效不应期明显缩短。
这是心房接受快频率激动的必要条件。
目前认为心房肌APD短的原因与心房肌钾通道密度高有关。
1.3病理情况下易发生心房传导延缓或心房腔增大,二者均为形成心房折返并使之持续的重要因素。
心房腔增大的绝对值直接与颤动的发生率有关,例如大动物(牛、象)极易发生房颤,小鼠极少发生;成人或心房增大者显著较婴儿或正常心房者易发生房颤。
2.房颤的药物治疗2.1控制心室率控制房颤心室率常是治疗中第一个要考虑的问题。
目标是将心室率控制在静息时60～80/min,中度活动后90～115/min。
AFFIRM研究目标为静息时≦80/min,6min步行试验最大心率≦110/min或24h平均心室率治疗药物主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、洋地黄。
β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物。
β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制,首选用于永久性房颤伴有高血压、缺血性心脏病。
对于无器质性心脏病的房颤或不伴心衰时可选用钙拮抗剂。
阵发性房颤药物治疗新进展
|心房颤动又称为房颤，属于快速性心律失常，是指心房内产生不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩。
房颤是一种常见的、危险的心律失常，会使患者的死亡风险增加2倍、发生脑卒中的风险增加5倍，其中阵发性房颤占很大一部分。
据统计，房颤的发病率在1%左右，而且随着年龄的增大，发病率呈增高的趋势。
80岁以上老年人，房颤的发病率可达10%。
我国已经步入老龄化社会，老年人群中房颤患者的数量庞大。
据估测，我国的房颤人群在1000万以上。
如何有效防治房颤，是目前心血管领域的重要任务。
阵发性房颤突如其来，病人压力很大阵发性房颤是指房颤持续时间≤7天（常≤2天），一般能自行终止，可反复发作。
阵发性房颤是房颤中比较轻的类型，但是其危害并不比持续性房颤小。
其主要危害包括：频繁发作，症状严重，降低生活质量；形成血栓、导致中风、患者致残；导致心房扩大、患者心功能下降等。
阵发性房颤发作往往比较突然，当阵发性房颤发生时，患者会感到心慌，有时胸部会有疼痛、压迫等不适感。
有些患者因阵发性房颤而失眠，睡觉时感觉心脏乱跳，睡眠不安。
还有的患者在运动或轻度体力活动后出现气短、疲乏无力、头晕眼花的症状，甚至有的患者还会出现昏倒的现象。
这也给患者带来了很大的心理压力。
阵发性房颤是临床上易漏诊的房颤类型，被称为“隐形杀手”。
若不及时治疗，危害极大，容易形成脑梗。
因为当心房颤动时，心房丧失了收缩功能，心房的附属结构—左心耳则基本处于不收缩或蠕动状态，心房中的血液无法完全被泵出，而瘀滞在左心耳内内，时间长了瘀滞的血液会逐渐凝结成块，形成血栓，血栓可随血液运行到身体各处，进入脑部血管后，很容易堵塞在脑血管狭窄处，阻断脑供血，导致脑梗发生。
这是房颤最常见的危害之一，已经引起了医学界和患者的高度重视。
由于房颤反复发作，左心房会逐渐增大，严重时累计右心室扩大，扩大的心脏，其功能下降，导致慢性心力衰竭，患者会出现胸闷、气促、夜间不能平卧，下肢浮肿的症状。
心房颤动的药物治疗
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡 格雷）的效果不如华法林的规范使用。
高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险 因素。人们对于高血压危险的认识与重视 程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重 视程度远远不够。实际上，房颤患者比高 血压患者脑卒中的发生率更高。
阿司匹林仅适用于低危患者。
节律控制
二、抗心律失常药：
给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗 效。
AF不超过7d者，药物复律的有效率较 高，因此，AF7d以内者应尽快争取药 物复律。
7天以内房颤药物转复治疗建议
用于复律和维持窦律已证实有效的药物 多菲莱德（Dofetilide）口服 哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA 依布利特Ibutilide静脉给药IA 普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药 胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA 奎尼丁（Quinidine）口服IIb
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。
我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。
迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
新的抗凝方法
最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗 凝效果与华法林相似，具有起效迅速、作用 消失快，没有已知的食物、药物相互作用， 其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。
AFFIRM试验结论（一）
对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者， 在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控 制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有 相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐 量更好一些。
房颤的药物治疗
(1)两者都有效，电转律比药物转律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中旳危险性与转律方式无关 (3)电转律需镇定、麻醉、药物转律无需麻醉 (4)一般选用药物转律，它旳缺陷有促心律 失常作用
药物转律
(1) AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h，超出7天者极少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律旳药物在不同旳国家有区别 (4)药物转律宜在医院后进行
推荐用于AF复律有效药物和剂量（2）
药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 <20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，AFL时加紧AV 静脉 1.5-3.0mg/kg> 10-20min 传导 依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 低血压，AFL时加紧AV 静脉 1.5-2.0mg/kg >10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 不小于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压
AF病人用于维持窦律药物剂量
药物 剂量 副作用 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘
炙甘草汤合归脾汤加减治疗阵发性房颤的临床效果
炙甘草汤合归脾汤加减治疗阵发性房颤的临床效果【摘要】目的：探析炙甘草汤合归脾汤加减治疗阵发性房颤的临床效果。
方法：随机选取2020.03-2021.03之间本院接收的研究疾病患者90例。
按照双盲法将其分为两组。
参照组患者使用胺碘酮治疗，实验组患者使用炙甘草汤联合归脾汤加减治疗。
对比两组治疗后的临床效果。
结果：实验组研究疾病患者治疗后的心率、QT间期和临床疗效均好于参照组（P＜0.05）。
结论：在对阵发性房颤患者进行治疗时，使用炙甘草汤联合归脾汤治疗能够恢复患者心率，改善QT间期，提高临床疗效，值得推广。
【关键词】炙甘草汤；归脾汤；阵发性房颤；临床疗效阵发性房颤是临床上常见心脏疾病，以头晕、心慌、胸闷、呼吸困难为主要表现。
若未进行有效治疗，患者有合并血栓、心力衰竭等风险，危及患者生命健康[1]。
不同药物治疗产生的疗效有所差异。
本文对炙甘草汤合归脾汤加减治疗阵发性房颤的临床效果进行分析探讨。
1.资料与方法1.1 一般资料时间：2020年3月至2021年3月。
研究对象：本院接收相关疾病患者。
例数：90例。
分组方式：双盲法。
组别（例数）：参照组（n=45）和实验组（n=45）。
参照组患者中男女各有24例和21 例，年龄37-75（55.98±3.59）岁；实验组患者中男女各有23例和22 例，年龄36-76（56.08±3.53）岁。
两组各项资料比对后无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。
1.2 方法参照组患者使用北京嘉林药业股份有限公司生产的，国药准字为H20003843，规格为0.2g*24片的盐酸胺碘酮片治疗，每次一片，每日三次，连续治疗一个星期。
实验组患者使用炙甘草汤联合归脾汤加减治疗。
炙甘草汤处方由党参、大枣、生地、麦冬、炙甘草、麻仁、桂枝、阿胶组成。
用药剂量分别为30g、30g、30g、15g、12g、10g、10g、10g。
将上述药物放于500ml清水中熬煮至200ml，每日一剂分为早晚两次服用，连续治疗一个星期。
房颤治疗策略选择-程爱娟
症状和生活质量改善
心功能改善
预防房颤进展
药物副作用
预防血栓
节律控制
（心房颤动电复律与药物复律比较 ）
1年维持率30-50%
节律控制（药物转复）
无器质性心脏病或无心功能不良
• 普罗帕酮 70 mg, 缓慢静脉注射( 5 - 10 min) 如无效, 10 - 20 min 后可再追加 35 - 70 mg • 伊布 利 特 1 mg, 缓 慢 静 脉 注 射 ( 5 min) 10 ~20 min后可再追加 1 mg, 大约 1 h 起效
或初发房颤, 仅控制心室率, 等待房颤自行转复即可
• 对于既往房颤发作持续时间≥24 h的阵发性房颤, 或房颤发
作持续时间 >24 h 的初发房颤, 如无复律禁忌证, 则应在立
即给予低分子量肝素或普通肝素抗凝后, 考虑积极复律
谢谢！
抗栓治疗（血栓栓塞危险评估 ）
CHA2DS2-VASc 评分系统
评分≥2 应进行抗凝治疗
抗栓治疗
除了性别 那就是2
2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南
CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明显临床获益（I，A） CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女） 综合考虑+患者意愿（IIa, B） CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推荐阿司匹林和OAC 中重度二狭和机械瓣置换 华法林 适用于NOAC，优选NOAC而非华法林
发 作 小 及心功能不良
• 均可使用胺碘酮 0.15 g 超过 10 min 静脉注射。 1 mg / min 维持 6 h；0.5 mg / min 维持 18 h 或口服
节律控制（导管消融）
• 2012年ESC、CSPE、ACCF / AHA / HRS：症状性阵发性房颤,不
房颤及其治疗进展
房颤及其治疗进展吴文献【期刊名称】《右江民族医学院学报》【年(卷),期】2012(034)006【总页数】3页(P790-792)【关键词】心房颤动/治疗;心律失常【作者】吴文献【作者单位】广西西林县人民医院内科,广西西林533500【正文语种】中文【中图分类】R541.75心房颤动（简称房颤）是一种以心房快速无序激动和无效收缩为特点的心律失常，是临床上最常见的心律失常之一，长期困扰着我国上千多万的人群，患病率大约是0.7%［1］。
房颤发病随着年龄增长而增加，年龄每增加10岁，房颤的发病就增加1倍，年轻人房颤患病率是0.1%～0.3%，80岁以上的人群超过0.8%，我们国家14亿人口，大约有一千多万的房颤病人，随着我国人口老龄化的步伐加快，这个问题就日趋严重。
笔者主要对房颤的病理生理机制、危害、预防尤其是治疗进展作简要的概述。
1 房颤的病理生理机制房颤机制至今尚未完全阐明。
经历了“多发微波折返”、“快速发放冲动灶”、“局部静脉灶驱动伴颤动样传导”到新近的“肺静脉—左心房折返”等学说，其共同点都认为房颤的产生需要“局灶触发”和“异常基质维持”两个因素，一般认为触发为起因，而异常基质则参与房颤维持，目前认为两个因素通常位于肺静脉和左心房，肺静脉是最常见的快速心房冲动的来源，这些病灶亦可位于上腔静脉、左右心房和冠状动脉窦。
病灶触发机制与阵发性房颤的关系较为密切，行病灶消融术可使房颤得到根治［2］。
1.1 心房因素房颤最常见的病理组织学改变为心房纤维化和心房肌的丧失，各种类型心脏病可促进心房的纤维化，正常心房纤维和纤维化病灶交织在一起可能是造成心房传导不一致的原因。
1.2 房室传导房室结是房颤时房室传导的限制因素，在房室间有附加旁路或希氏束和纤维功能异常的情况下，房颤可附加旁路传导引起极快的心室率，甚至可蜕变为致命的室颤。
1.3 对心肌和血流动力学影响房颤时，心房同步的机械活动丧失、心室率不规则、冠状动脉血流受损和心肌收缩间期不等等因素引起血液动力学紊乱，房颤持续快速的心室率可加重二尖瓣的反流和心动过速性心肌病，其引起心肌病的确切机制尚不清楚，可能与心肌能量的耗竭、心肌缺血、钙调节异常及心肌重构有关［2］。
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房颤的治疗-目标
• 转复并维持窦性心律 • 不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 • 预防血栓栓塞
节律控制VS频率控制-循证医学
5个前瞻性、控制的、随机、对照研究 • PIAF Pharmacological Intervention in
Atrial Fibrillation(pilot) • STAF STrategies in Atrial Fibrillation(pilot) • AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up
• 心房转运功能的丧失 -心排量降低
• 不规则的心室率 -心排量降低
• 血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中
房颤的分类
首次发现
阵发性1,4(自行终止)
持续性2,4(不能自行终 止)
永久性3
房颤的分类: 1发作通常7天(大多<24h); 2通常>7天; 3转复失败或不宜转复; 4阵发性房颤或持续性房颤 都可能反复发作
• 证据的力度分级: A:最强，证据来源于多个随机临床研究 B:中等，证据来源于有限的随机、非随机 研究或观察性登记 C:最弱, 根据专家的共识、推荐
节律控制的益处
• 消除症状如心悸、疲乏、气急等 • 改善运动耐量 • 防止栓塞并发症 • 防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭 • 控制房颤发作时间，防止心房发生电生理
Investigation of Rhythm Management • RACE RAte Control versus Electrical
cardioversion for atrial fibrillation • SAFE-T Trial Sotalol and Amiodarone For
重构 • 如发作时间<48h, 可不用抗凝,减少住院时
间
节律控制的弊端
• 抗心律失常药物的不良反应 • 抗心律失常药物的致心律失常作用 • 常有复发
节律控制-药物复律
• ACC/AHA/ESC(2001)建议:
-多非利特(Dofetilide)
口服
-伊布利特(Ibutilide)
静脉
-氟卡尼
口服或静脉
Effectiveness
节律控制vs频率控制研究的基本结 论
• 就病残率和死亡率而言，目前节律控制 研究的结果并不优于频率控制
• 对于老年患者伴房颤复发的危险因素、 永久性房颤和无症状房颤，节律控制似 乎不合适
• 对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性 心脏病基础的患者和某些症状性房颤的 患者，节律控制仍是第一选择
治疗目标的理论基础
• 尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后 改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制 (AFFIRM等)
• 许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相 关(Framingham和Manitoba等)
• 有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改 善方面优于频率控制(AFFIRM未发表的资料)
阵发性房颤的药物治疗策略
By 益仁堂健康在线
房颤
• 是最常见的持续性心律失常 • 是充血性心衰和脑卒中的基础 • 是愈来愈严重的健康问题
-总体人群0.3%-0.4%(1:300) -60岁以上人群2%-4%(1:30) -70岁以上人群8%-10%(1:12)
房颤的临床意义
• 快速的心室率 -心功能逐渐减退
新发现的房颤
阵发性
持续性
如无严重症状（低 血压、心衰、心绞 痛）不需治疗
确认持久房颤
必要时抗凝治疗
控制心率和抗 凝（必要时）
控制心率和抗 凝ห้องสมุดไป่ตู้必要时）
考虑应用抗心 律失常药物
心脏复律
长期应用抗心律 失常药物无必要
新发现房颤的药物处理策略
反复发作的阵发性房 颤
症状轻微或无症状
房颤时症状显著
抗凝和控制心室率（必要时） 抗凝和控制心室率（必要时）
-普罗帕酮
口服或静脉
-胺碘酮
口服或静脉
-奎尼丁
口服
节律控制-维持窦性心律药物
• ACC/AHA/ESC(2001)建议: -胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w) -双异丙吡胺(400-750mg/d) -多非利特(500-1000mg/d)(据肾功能、QT调整) -氟卡尼(200-300mg/d) -普鲁卡因酰胺(1000-4000mg/d) -普罗帕酮(450-900mg/d) -奎尼丁(600-1500mg/d) -索他洛尔(240-320mg/d)(据肾功能、QT调整)
• 心衰患者节律控制获得了较好的生存率(CHFSTAT和AFFIRM)
治疗目标的理论基础
• 节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等 • 节律控制降低了房颤相关的病残率-通过改
善血流动力学和减少栓塞并发症 • 晚近发表的Polish study 和PIAF亚组研究
也证明节控制在改善心功能、提高运动耐 量及心率调节方面优于频率控制
ACC/AHA/ESC房颤处理指南
• 证据推荐类别: I类:证据和/或共识认为该处理对患者有效 II类:对该处理的效益在证据/或认识上存有分歧 IIa:倾向于该处理有效 IIb:对该处理的效益缺少证据或认识 III类:证据和/或共识认为该处理对患无效，甚至 对某些患者有危害
ACC/AHA/ESC房颤处理指南
不用药物预防房颤
抗心律失常药物治疗*
*推荐药物见“维持窦性心律的抗心律失常药物选择”
维持窦性心律的抗心律失常药物选择
无或轻微
氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔
胺碘酮 多非利特
双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁
考虑非药物 治疗
基础心脏病 ？ 有
心力衰竭 冠心病
高血压
胺碘酮 多非利特
索他洛尔
左室壁≥1.4cm
胺碘酮 多非利特
房颤的分类
• 是否首次发现、有无症状、是否自限等 • 2次或以上的发作-房颤复发 • 复发的房颤如自行终止-阵发性房颤 • 复发的房颤如持续不停-持续性房颤 • 上述房颤发作的定义为持续超过30s,而非可逆因
素所致 • 继发于AMI、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、
肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑 -基础疾病的治疗+房颤的治疗
是
胺碘酮
不是
氟卡尼 普罗帕酮
双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁
胺碘酮 多非利特
双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁
7天的房颤转复的推荐药物
药物
给药途径
已证实有效的药物
多非利特
口服
氟卡尼
口服或静脉