健康资料与护理诊断

目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题 的发生、发展及应对的全过程。 • 现病史包括： • 1.患病时间与发病情况 • 2.主要症状的发生与发展 • 3.伴随症状 • 4.诊疗和护理经过 • 5.一般情况 • 6.疾病对病人生活的影响
问诊内容
四、既往健康史(past history)
•评估对方过去存在的健康问题、求医经验 及其对自身健康的态度。
健康资料的类型
护理评估
主观资料
客观资料
一、健康资料的类型
(一)采集资料方法不同 1. 主观资料：是通过与被评估者会谈获得的
有关被评估者健康状况描述的资料，不能 被直接观察或评估。 • 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。
护理评估
主观资料
症状symptom
--是病人对其 健康问题的感 觉，这些感觉 只有病人本人 才能描述与证 明。
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题
生命过程 反应的
临床判断
二、医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断分类法
➢资料的分类
• 我今天感到烦闷 • 我不想吃东西 • 我觉的服药后疼痛好多了 • 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 • 病人皮肤温暖干燥，体温38°C • 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及
粪便硬块
• 血压下降、水肿、心脏杂音
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急 诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，
• （一）一般资料 • （二）主诉 • （三）现病史（主体） • （四）既往史 • （五）用药史 • （六）成长发展史 • （七）家族健康史 • （八）系统回顾
问诊内容
一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业
医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期
了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。
• 请根据所给出的资料，指出
•
1. 资料的主要来源
•
2.资料的次要来源
•
3.主观资料
•
4.客观资料
第二节 健康资料的内容
健康史概念： 是关于评估对象目前及既往的健康状况、
影响健康状况的有关因素及对自己健康状 况的认识与反应等主观和客观资料。
• 健康史的组成：
• 与病人关系：夫妻
可靠程度：可靠
• 性别、年龄、职业可为某些疾病提供相应 的信息
主诉
• 为患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状，也是本次 就诊的最主要的原因及持续时间。。
是病人入院/求医的主要原因。 要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。 正确：咳嗽、咳痰、气喘3年，加重5天。 错误：支气管炎伴喘息型3年，加重5天。
• 7.自我感知-自我概念型态 • 8.角色-关系型态 • 8.性-生殖型态 • 10.应对-应激耐受型态 • 11.价值-信念型态
第三节 护理诊断
护理诊断概述 护理诊断的分类 护理诊断的组成 护理诊断的记录方式（或陈述） 合作性问题 护理诊断的步骤 常用的护理诊断
护理诊断的定义、类型
吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓 耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。 宁宁的病历记
载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。
• 请根据所给出的资料，指出
•
1. 资料的主要来源
•
2.资料的次要来源
•
3.主观资料
•
4.客观资料
（二）采集资料时间不同
1.目前资料：反映被评估者目前状况的资料。 2.既往资料：则为此前的有关资料。
健康资料与护理诊断
护理诊断的步骤
• 1.收集资料 • 2.整理资料 • 3.分析与归纳资料 • 4.提出护理诊断
第一节 健康资料的类型与来源
一、健康资料的类型 二、健康资料的来源
健康资料
• 身体健康状况 • 心理健康状况 • 社会健康状况
健康评估
有计划、有系统
收集
被评估者
健康资料
对资料整理、分析与归纳以 及提出护理诊断
健康资料的来源
主要来源：评估对象 次要来源：家庭成员及关系密切者
事件目击者 其他医疗保健人员 病历及即往健康记录
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊 室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃
不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳 朵，并说“我的耳朵好痛。”。 宁宁的病历记载
成长发展史
成长发展史 生长发育情况。 月经史： 行经期（天） 初潮年龄 _________ 月经周期（天)LMP或绝经年龄 婚姻史 生育史
系统回顾
• （一） 身体、心理、社会系统回顾 • （二）Gordon的功能性健康型态系统回顾
Gordon的 功能性健康型态系统
• 1.健康感知-健康管理型态 • 2.营养-代谢型态 • 3.排泄型态 • 4.活动-运动型态 • 5.睡眠-休息型态 • 6.认知-感知型态
•既往健康状况
• 既往患病史（传染病）、住院、手术、外 伤史--所患疾病的时间、原因、诊断、治疗 护理经过及转归情况 • 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 • 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物 质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）
用药史
• 药物过敏史。 • 是否使用一些特殊药物。 • 药物的疗效与副作用。
• 记录简明扼要， • 一般不超过20个字，或不超过3个主要症状 • “咳嗽、发热 1 天” • “多尿、多饮、多食 1 年” • “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”
问诊内容
用被评估者的语言，而不是诊断用语 “尿路感染2周”
“尿频、尿急、尿痛2周” 主诉按发生的先后顺序排列 “咳嗽3天，发热1天”
三. 现病史概论（疾病概念的发内生容 、发展、与演变）
--评估对象患 病后对机体生 理功能异常的 自身体验和感 受。如恶心、 头晕、腹胀。
评估对象对身心健康、社会 关系的感受或看法的描述
2.客观资料：
• 是指经视、触、叩、பைடு நூலகம்、嗅、实验室或器械检 查等所获得的有关被评估者健康状况的结果。
• 体征(sign)： 病人患病后机体的体表或内部结 构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、 肝大、心脏杂音等。