妊娠合并肺结核

【疾病名】妊娠合并肺结核【英文名】pulmonary tuberculosis complicating pregnancy【缩写】【别名】lung tuberculosis complicating pregnancy；pneumonophthisis complicating pregnancy；pulmonary phthisis complicating pregnancy；tuberculosis of lungs complicating pregnancy；tuberculosis pulmonum complicating pregnancy【ICD号】O98.0【概述】肺结核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通过呼吸道传染。

从20世纪80年代中期起，肺结核的发病率在世界范围内有所回升，尤其是青壮年的发病率升高更加明显，相应地妊娠期肺结核的发病率也有所回升。

究其原因，可能是因为高发区的人员流动增加，部分地区生活水平下降及缺少应有的医疗措施有关。

另外，耐药结核菌增加以及近年来HIV感染的显著增加也有关系。

【流行病学】近年来由于结核菌耐药问题及获得性免疫缺陷疾病的增加，使结核感染在世界范围呈增多的趋势，据WTO全球结核项目调查显示：1986～1990年5年间41.5%的发展中国家及25%的发达国家结核病的发生率上升。

1997年在35个国家已有不同药物耐药，多种药物耐药菌株平均从1.4%～14%。

每年有800万～1000万新的病例发生。

美国疾病预防控制中心报道：1998人群中结核的发生率为6.8/100000。

Margono(1994)报道纽约的经验1985～1990妊娠合并结核的发生率为12/100000，1991～1992年上升为95/100000，此期16例结核中，10例为活动肺结核。

【病因】肺结核的致病菌是结核分枝杆菌，排菌的肺结核病人的痰是主要传染源，健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺结核菌感染。

传染的次要途径是经消化道进入体内。

通过皮肤、泌尿、生殖器传染者很少见。

糖尿病、麻疹、艾滋病、矽肺、营养不良、使用免疫抑制剂和糖皮质激素易感染结核。

【发病机制】结核杆菌通过空气中的飞沫传染，经呼吸道进入肺内，90%的宿主无症状，结核菌可长期处于静止状况。

在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。

肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。

病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨、关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在。

1～3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核杆菌又可活动，病变再转为活跃。

妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

1.妊娠对肺结核的影响 有关妊娠对结核影响的看法已有过数次改变。

最初认为妊娠有利于肺结核，因为子宫增大，横膈上升，压迫胸腔有利于空洞愈合，结核预后改善。

19世纪改变了这一看法，认为妊娠对肺结核有不利的影响，孕期结核病随妊娠的进展而加重。

至1953年，通过对妊娠与未孕同龄妇女的对照研究，看到妊娠及分娩对结核无不利的影响，妊娠不改变结核病的性质及预后。

以后的研究又有不同的看法：有报道认为孕期淋巴结核易活动，已愈合的肺或肺外结核，孕期均有发展为活动结核的可能。

有的研究表明：妊娠或分娩都可使活动结核发生的危险增加。

毕瑶等(1995)报道分娩诱发了7例急性粟粒型肺结核，这与妊娠期肺结核的严重程度及诊断是否及时，是否有足够的治疗有关。

妊娠期的结核病发生率增加及病情加重又与妊娠期的细胞免疫调节受到抑制有关，妊娠使膈肌的上升、肺膨胀减低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。

过去，由于产后1年结核易复发或病情常恶化，可能与产后急剧的激素变化，细胞免疫的改变，横膈下降，营养消耗及睡眠不足有关。

现在，由于有效的化疗药物使结核预后明显改进，孕期、产后的预后基本与未孕同龄妇女相同。

2.肺结核对妊娠的影响患有活动性结核的孕妇流产、宫内感染、胎死宫内及新生儿死亡率均有增加。

结核杆菌通过感染胎盘，引起绒毛膜羊膜炎的发生。

J ana等(1994)报道印度79例妊娠期活动性肺结核孕妇，她们的胎儿平均出生体重低，早产、低体重儿，宫内生长受限儿均增加2倍，围生儿死亡率为6倍。

治疗结核病的药物对母儿带来不良作用的可能性也存在。

妊娠不良的后果与诊断晚、治疗不彻底及肺部病变进展等情况有关。

结核孕妇的胎儿可通过胎盘或吸入羊水而感染结核，从死婴及胎盘组织已分离出结核杆菌。

F igueroa 等(2001)的报道也证实了孕期结核感染可增加新生儿的患病率及死亡率，尤其是开始治疗晚的孕妇，其新生儿死亡率增加。

J ana等(1999)报道了33例肺外结核，淋巴结核并未影响妊娠预后，而肾、肠等处的结核与出生低体重儿有关。

【临床表现】肺结核多见于肺尖部，多发生于初次感染的2年内，亦可为新的感染，病变干酪坏死，甚至形成空洞，使感染经支气管播散由同侧至对侧。

初期多无症状，仅在X线表现异常时才会出现症状及体征。

患者可有发热、乏力、盗汗、体重下降但发展很慢，长期才能发觉。

当肺部组织腐蚀区的刺激性分泌物排至支气管时，可引起咳嗽，咳痰，清晨明显，起初量少，病变扩展，痰量增加，初期常为淡黄黏痰，偶有以咯血为第一个症状，多为痰中带血，当胸膜受累时，可有呼吸困难及胸痛。

【并发症】病变进展重者可大量咯血，进展的肺结核可严重影响肺功能，导致死亡。

【实验室检查】痰涂片抗酸染色可找到结核菌，但不能除外其他型分枝杆菌感染。

清晨痰或胃内容送痰培养可肯定是否为结核分枝杆菌，但费时3～6周以上。

【其他辅助检查】1.X线胸片检查 对肺结核十分重要。

肺尖部多见浸润，斑状小阴影为早期再感染的特征，病变可以液化空洞形成，亦可硬结、钙化。

有时可见肺门纵隔淋巴结肿大，肺段或肺叶不张，胸膜渗出，粟粒性肺结核等。

2.结核菌素试验 为重要的辅助诊断方法。

试剂为纯蛋白衍生物(purifie d protein d eri v ati v e，PPD)以5个结核菌素单位皮内注射，48h后观察硬结的大小，据美国胸腔学会/疾病控制中心(1990)对其结果解释为：①高危患者-HIV 阳性；X线胸片异常；或最近与活动结核接触者，5mm为阳性。

②静脉吸毒但HIV阴性、低经济收入人群、存有某些情况增加结核感染危险者，10mm为阳性。

③无危险因素者，15mm为阳性。

阴性结果并不能完全排除结核。

【诊断】主要依靠病史、症状、体征，尤其是胸部X线检查以及痰液结核菌检查等，一般不难诊断，多数患者在孕前已明确肺结核的诊断并及时进行治疗。

妊娠期遇有低热、盗汗、咳嗽、消瘦及肺尖部闻及湿啰音等临床表现时，应考虑到有无肺结核的可能。

【鉴别诊断】肺结核可酷似任何肺部疾病，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。

下列疾病尤应仔细鉴别。

1.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似；周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别；癌性空洞须与结核性空洞鉴别；弥漫型细支气管肺泡癌须与粟粒型肺结核鉴别。

肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，咳嗽为刺激性，侵犯胸膜者有明显胸痛，有进行性消瘦。

癌性空洞多为厚壁，且其内凹凸不平，常可见壁上结节凸向腔内，外缘呈分叶状，不能见到结核卫星灶。

弥漫型细支气管肺泡癌临床症状有咳嗽、痰血，典型的白色泡沫痰1天总量可达500～1500ml，称支气管黏液溢，而无结核中毒症状。

总之，仔细分析临床表现及胸部影像学资料，加上痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜和活组织检查均有助于鉴别诊断。

还要注意肺癌与肺结核并存的可能，对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查。

2.肺炎 有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎和过敏性肺炎在X线上与早期浸润型肺结核相似，对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。

支原体肺炎在2～3周内可自行消散，起病后2周约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度＞1∶32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。

过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。

细菌性肺炎须与干酪性肺炎相鉴别，但细菌性肺炎起病多急骤，除高热、寒战外，有些细菌性肺炎有其特征性的痰或X线表现，痰查结核菌阴性，而痰细菌学培养阳性，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右消散。

3.肺脓肿 起病较急，发热高，脓痰多，且部分患者痰有恶臭，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，脓肿空洞积液较结核空洞多，周围炎症浸润也较广泛，无卫星灶，抗生素治疗有效。

4.支气管扩张症 有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。

支气管扩张症痰结核菌阴性，X线胸片见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影或C T检查可确诊。

5.其他疾病 成人支气管淋巴结结核有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。

结核病人结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。

而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和全身淋巴结肿大，肝脾或浅表淋巴结活检可确诊。

结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结核菌素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。

糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验(K v eim 试验)和活组织检查有助于诊断。

【治疗】妊娠合并肺结核诊断明确后，应请呼吸科医师会诊协商处理。

1.一般治疗 及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，给予高蛋白和富有多种维生素的食物，肺结核活动期应卧床休息，房间内保持通风、阳光充足。

2.抗结核药物治疗 基本上同非孕期结核病的治疗，但应选择对胎儿影响小的药物。

如链霉素本身可以通过胎盘，孕期应尽量不用。

目前治疗肺结核的方法多采用美国疾病预防和控制中心及胸科协会推荐的方案。

可用2～4种药联用，总疗程为6～9个月。

药物的数目可以依据有无结核菌的抗药性而调整。

以下几个因素可以提高治疗的效果：恰当的药物剂量；多药联用；足够疗程。

药物可以每天给药也可以间断给药，或两种方法交替。

可依据病人的依从性而采用不同的给药方法。

对依从性不好的病人要密切监督，改用每周2～3次给药，能提高病人的依从性从而改善病人的预后。

近年来有固定剂量的复合剂问世，便于临床监督，对提高患者用药物依从性方面都有较大的帮助。

治疗结核病的药物较多，但不同的抗结核药对孕妇有好的一面，但也有不利的一面。

常用的一线抗结核病药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

先天性结核的治疗可以用异烟肼10～15mg/(k g·d)，利福平10～20mg/(k g·d)，和吡嗪酰胺15～30mg/(k g·d)。