系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径2016年版系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径
(2016年版）
一、系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮肾炎，肾功能正常者。
（二）诊断依据。
根据《系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》（中华医学会风湿学分会，2010年）,《临床诊疗指南风湿病分册第二版》，（中华医学会编著，2010年）。
应用美国风湿病学会1997年修订的系统性红斑狼疮诊断标准。
1．颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2．盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
3．光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到
4．口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性
5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液
6．浆膜炎胸膜炎或心包炎
7．肾脏病变尿蛋白定量(24 h)>0．5 g或+++，或管型
(红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)
8．神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱
9．血液学疾病溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少
lO．免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者中具备一项阳性) 11．抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常
该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
肾脏损害：符合上述标准中的第七项者。
（三）治疗方案的选择。
根据《系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》（中华医学会风湿学分会，2010年）,《临床诊疗指南风湿病分册第二版》，（中华医学会编著，2010年）。
1.糖皮质激素
2.抗疟药
3.免疫抑制剂
4.血浆置换、免疫吸附、生物靶向制剂及免疫细胞治疗
5.抗凝药
6.降压药、降脂药
（四）标准住院日：14-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮狼疮肾炎诊断标准，肾功能正常者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），24小时尿蛋白定量；
（3）抗核抗体谱、抗磷脂抗体、Coombs试验、免疫球蛋白、补体、血沉、CRP。
（4）胸部CT、心电图，肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、超声心动图。
2.根据患者病情，有条件可选择：RF、抗CCP抗体、骨密度、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内、骨穿、肺功能、脑电图、脑脊液、脑MRI/CT检查、
外周血CD4+和CD8+细胞、ANCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能、双肾血管彩超、肌电图。
3、如患者无禁忌，根据病情需要可行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。
（七）选择用药。
1.若行肾穿刺活检，则流程如下：
1.1肾穿前用药。
1.1.1控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。
1.1.
2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。
1.1.3.控制血压，保护肾功能。
1.1.4.加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。
1.1.5.肾穿刺术前停用抗凝药物。
1.1.6.必要时抗感染治疗。
1.2肾穿刺病理检查。
如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。
如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。
1.2.1.麻醉方式：局麻。
1.2.2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3；血压控制在140/90mmHg以下。
1.2.3.术中用药：麻醉常规用药。
1.2.4.取材方式：经皮肾活检。
1.2.5.输血：视术中情况而定。
1.2.6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI）、慢性指数（DI）进行评分。
1.3穿刺后用药。
1.3.1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。
1.3.
2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行。
1.3.3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：
（1）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗、霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司治疗；还可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换和/或免疫吸附治疗；
（2）病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；
（3）在肾穿刺7天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用）；
（4）保护肾功能、对症支持治疗。
2.若不行肾活检，则用药如下：
2.1.糖皮质激素：醋酸泼尼松/甲泼尼龙/地塞米松，用药剂量及时间视病情而定。
2.2.抗疟药：氯喹/羟氯喹，适用于无禁忌证的所有患者。
2.3.免疫抑制剂：环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/雷公藤多甙/硫唑嘌呤/来氟米特，选用何种药物及用药时间视病情而定。
2.4.抗凝药：低分子肝素/阿司匹林/双密达莫，视病情而定。
2.5.降压药、降脂药：ACEI/ARB类降压药（辅助降尿蛋白）、他汀类降脂药，视病情而定。
2.6.免疫调节剂：可选用百令胶囊等，用药时机视病情而定。
2.7.根据病情可选用静脉应用大剂量丙种球蛋白，用药3-5天或视病情而定。
2.8.对症治疗药物：必要时给予抑酸、保护胃黏膜、抗感染、防治骨质疏松等治疗。
（八）出院标准。
1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肾穿刺伤口愈合好。
3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。
（九）变异及原因分析。
1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。
3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。
4.虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径。
二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单
适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮肾炎，肾功能正常者。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
狼疮性肾炎
2010年版狼疮性肾炎临床路径一、狼疮性肾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（ICD10：N08.501）(二)诊断依据。
1.符合系统性红斑狼疮的诊断标准，可参照美国风湿病学会1997年提出的标准进行诊断；⑴颊部红斑：扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。
⑵盘状红斑：片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。
⑶光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
⑷口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
⑸关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
⑹浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
⑺肾脏病变：尿蛋白≥0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。
⑻神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
⑼血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
⑽免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。
⑾抗核抗体：在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。
该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。
2.肾脏损害：符合上述诊断标准中第七项者。
3.肾穿刺活检病理确定病理类型。
(三)治疗方案的选择。
1.诊断明确者，应根据临床表现及病理类型予以个体化治疗。
2.Ⅰ及Ⅱ型狼疮性肾炎：给予中等剂量糖皮质激素的治疗（如强的松30-40mg/d），根据临床及血清学活动情况激素减量。
3.轻度Ⅲ型狼疮性肾炎：给予中等剂量糖皮质激素的治疗（如强的松30-40mg/d），可同时联合应用硫唑嘌呤，或激素减量时加用硫唑嘌呤。
4.重度局灶或弥漫增生性狼疮肾炎：应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂，分诱导缓解及维持治疗。
第三章 病例分析——系统性红斑狼疮
第三章病例分析——系统性红斑狼疮概述系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。
血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。
SLE好发于生育年龄女性，临床表现复杂多样。
病因未明，可能与遗传、环境和性激素有关。
临床表现多隐匿起病，缓慢进展，病情的加重与缓解交替。
1.全身表现如发热、乏力等。
2.皮肤与粘膜蝶形红斑、光敏感、脱发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。
3.关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛、肿胀，可出现肌痛和肌无力。
4.肾脏损害又称狼疮性肾炎（LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿甚至肾衰竭。
免疫荧光检查表现为“满堂亮”。
5.神经系统损害轻者仅有偏头痛、记忆力减退；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。
6.血液系统表现常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。
7.肺部表现常出现胸膜炎，亦可出现肺实质浸润，肺脏间质性病变，肺动脉高压，肺梗死，肺萎缩综合征等。
8.心脏表现常出现心包炎，表现为心包积液，还可有心肌炎，心律失常等。
疣状心内膜炎为其特征性病理表现之一。
9.消化系统表现可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见。
10.其他SLE可合并眼部受累，包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。
SLE 常伴有继发性干燥综合征。
实验室和辅助检查1.常规检查血常规：一系或多系减少。
尿常规：尿蛋白、尿红细胞、白细胞、管型（临床肾损害的指标）ESR：活动期增高。
补体C3、C4：活动期下降。
高γ球蛋白血症2.抗核抗体谱（ANAs）和其他自身抗体ANAs：ds-DNA，敏感性较高，特异性很高，与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性非常高，但敏感性低，与活动性无明显关系；抗单链DNA、抗组蛋白、抗RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现，但特异性低。
抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。
抗红细胞抗体抗血小板抗体抗神经元抗体类风湿因子可阳性诊断标准有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕SLE。
系统性红斑狼疮肾炎
十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。 诊断标准 美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准 1．颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。 2．盘状红斑 片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。 3．光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。 4．口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。 5．关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
6．浆膜炎 胸膜炎或心包炎。 7．肾脏病变 尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。 8．神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。 9．血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。 10．免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。 11．抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。 该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。
神经系统 神经系统损害约占20％，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70％，脊髓损害发生率约3－4％，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15％，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30％有脑脊液异常，表现有蛋白或／和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮红斑狼疮分盘状红斑狼疮、亚急性皮肤性红斑狼疮、系统性红斑狼疮。
系统性红斑狼疮多见于20-40岁女性，常有发热、关节肌肉疼痛、皮疹和狼疮性肾炎，约80%-90％的病人有皮疹，特征性损害发生于面颊，形成轻微水肿的红色或紫红色蝶形斑疹。
少数病人有大疱性皮损，病情加重时口唇及口腔粘膜发生红斑及溃疡，病情恶化时可发生高热。
60%-70％病人患狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮最重要的内脏损害，表现为肾病综合征。
系统性红斑狼疮的病因有遗传因素、有环境因素（阳光、药物、化学试剂、微生物病原体），雌激素等等。
系统性红斑狼疮的临床表现：1、全身表现。
大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。
可有疲倦乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等。
2、皮肤和黏膜表现。
80%的病人在病程中会出现皮疹。
颊部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、网状青斑、口腔无痛性溃疡、脱发、雷诺现象。
3、浆膜炎。
胸腔积液，心包积液。
4、肌肉关节表现。
关节痛、关节病、肌痛和肌无力、肌炎、股骨头坏死。
5、肾脏表现。
肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。
有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水。
6、心血管表现。
心包炎、疣状心内膜炎、气促、前区不适、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死。
7、肺部表现。
35%患者有双侧中小量胸腔积液。
肺间质性病变、肺动脉高压，约2%的病人合并弥漫性肺泡出血（DAH），病情凶险，病死率高达50%以上。
8、神经系统表现。
中枢神经系统病变和外周神经系统受累。
9、消化系统表现。
可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，其中部分病人以上述症状为首发。
早期出现肝损伤与预后不良相关。
少数病人可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。
消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关。
此外，SLE还可出现失蛋白肠病和肝脏病变，早期使用糖皮质激素后这些表现通常都会很快得到改善。
10、血液系统表现.活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见。
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
系统性红斑狼疮临床路径(医生版).doc
系统性红斑狼疮临床路径(医生版)。
轻中度系统性红斑狼疮患者的临床路径(XXXX版)一、系统性红斑狼疮临床路径标准和住院程序(一)适用对象:根据以下诊断标准，首次诊断为系统性红斑狼疮(代码:ICD-一、系统性红斑狼疮临床路径标准和住院程序(一)适用对象:根据以下诊断标准，首次诊断为系统性红斑狼疮(代码:ICD:每天超过0.5g或超过二次尿，或(cast ——可以是红细胞、血红蛋白、颗粒cast或混合cast 8。
神经系统异常(1)惊厥——不是药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱(2)精神异常——不是药物或代谢紊乱。
如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。
9.血液学异常(1)伴网织红细胞增多的溶血性贫血(2)白细胞减少少于4×109/L(4000/mm3)，至少两(3)个淋巴细胞少于1.5×109/L(1500/mm3)，至少两(4)个血小板减少。
小于100×109/L(100000/mm3)(药物效应除外)10。
免疫异常(1)狼疮细胞阳性(2)抗双链脱氧核糖核酸抗体阳性(3)抗钐抗体阳性(4)梅毒血清试验假阳性11。
抗核抗体的异常滴度免疫荧光抗核抗体或与此方法相当的其他试验滴度，不包括药物诱发的“狼疮综合征”，上述11项标准中有4项或4项以上符合诊断为系统性红斑狼疮的条件。
(2)诊断依据:根据美国风湿病学会1982年修订的系统性红斑狼疮分类标准，见表1。
上述标准是为系统性红斑狼疮分类制定的。
在工作中，应根据实际情况判断单个案例，而不应机械地应用。
系统性红斑狼疮的临床诊断不限于此，但进入此临床路径的患者必须符合此标准。
根据上述分类标准符合系统性红斑狼疮的患者将根据系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SLEDAI)进一步评估疾病活动性(见表2)。
得分是5- (2)诊断基础:根据美国风湿病学会1982年修订的系统性红斑狼疮分类标准，见表1。
上述标准是为系统性红斑狼疮分类制定的。
系统性红斑狼疮的临床表现与治疗
系统性红斑狼疮的临床表现与治疗系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，简称SLE）是一种以多系统器官损害为特点的自身免疫性疾病。
本文将详细介绍系统性红斑狼疮的临床表现和治疗方法。
一、临床表现1.皮肤损害系统性红斑狼疮常涉及皮肤，特征性体征是蝶形红斑，多出现在面颊和鼻梁部位。
此外，还可见到日光敏感、毛发脱落、口腔溃疡等皮肤损害。
2.关节和肌肉关节和肌肉受累是系统性红斑狼疮常见的临床表现之一。
患者经常感到关节痛、僵硬，并有明显的早晨僵硬感。
这种关节和肌肉的不适通常持续数月以上。
3.心血管系统受累心血管系统受累表现为血压升高、胸闷、心悸等。
有些患者可能会出现心包炎、心内膜心包炎、心肌炎等严重的心脏病变。
此外，SLE患者还易发生动脉硬化和血栓形成。
4.肾损害系统性红斑狼疮最常见、也是最具临床意义的表现之一是肾损害，称为系统性红斑狼疮肾炎。
表现为尿蛋白增加、尿血、高血压等。
若不及时治疗，可能导致逐渐进行性的肾功能衰竭。
5.神经系统受累神经系统受累在SLE中较为常见，其临床表现因个体差异而有所不同。
患者可能出现头痛、精神异常、抽搐和中风等神经系统症状。
6.其他器官受累SLE还可涉及眼部、肺部、消化道及造血系统等多个器官，导致眼球红斑、视网膜出血、呼吸困难、胃肠道溃疡以及贫血等多种临床表现。
二、治疗方法1.药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：主要用于缓解系统性红斑狼疮引起的关节炎和肌肉疼痛。
（2）皮质类固醇激素：如泼尼松等，可用于控制自身免疫反应和减轻系统性红斑狼疮的各种临床表现。
（3）免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，可抑制免疫系统活性，遏制自身免疫反应发展。
2.非药物治疗（1）生活方式调整：避免阳光暴晒和过度劳累，保持良好的作息习惯，有助于减轻SLE患者的临床表现。
（2）体育锻炼：适度的体育锻炼有助于增强患者身体素质，提高机体抵抗力，并改善心血管函数。
（3）心理支持：SLE是一种长期的慢性自身免疫性疾病，对患者的心理造成很大压力。
阴阳毒系统性红斑狼疮中医临床路径
阴阳毒系统性红斑狼疮中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为系统性红斑狼疮的轻型患者。
一、阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。
西医诊断：第一中医诊断：第一诊断为阴阳毒（TCD 编码为：BNV070）。
诊断为系统性红斑狼疮（ICD－10 编码为：M32.901）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案”。
（2）西医诊断标准：参照美国风湿病学会（ACR）1997 年修订的系统性红斑狼疮分类标准和中华医学会 2004 年修订的《临床诊疗指南·风湿病分册》的系统性红斑狼疮诊疗指南。
2.疾病分型轻型：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。
重型：诊断明确，狼疮活动明显，伴有重要脏器累及并影响其功能的情况；如病情危重而凶险、严重威胁患者生命的则称为狼疮危象。
3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案”。
阴阳毒（系统性红斑狼疮）轻型临床常见证候：热毒血瘀证风湿痹阻证气血亏虚证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊。
疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T113-2008）1.诊断明确，第一诊断为阴阳毒（系统性红斑狼疮）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合阴阳毒（TCD 编码：BNV070）和系统性红斑狼疮（ICD-10 编码：M06.991）的患者。
2.疾病分型为轻型。
3.对已使用西药治疗的患者，维持原剂量并逐渐减量，可进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
系统性红斑狼疮诊断与治疗
㊃专题㊃通信作者:刘爱京,E m a i l :l a j111@126.c o m 系统性红斑狼疮诊断与治疗何晶晶,乔永霞,王艳茹,刘爱京(河北医科大学第二医院免疫风湿科,河北石家庄050000) 摘 要:系统性红斑狼疮(S L E )是由自身免疫介导的,以血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病㊂其发病机制复杂,可累及多系统多器官,临床表现多样,病程迁延反复,病因至今尚未完全明确㊂近年来,随着对S L E 认识的逐步深入,国内外对该疾病的诊断和治疗水平都在不断完善和提高,S L E 患者的预后显著改善㊂本文对S L E 的诊断及治疗进展进行综述,旨在提高对S L E 疾病监测㊁管理水平及改善预后㊂关键词:红斑狼疮,系统性;狼疮肾炎;诊断;临床方案中图分类号:R 593.241 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)05-0475-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.05.003A d v a n c e s i nd i a g n o s i s a n d t h e r a p y o f s y s t e m i c l u p u s e r yt h e m a t o s u s H e J i n g j i n g ,Q i a oY o n g x i a ,W a n g Y a n r u ,L i uA i j i n gD e p a r t m e n t o f I mm u n o l o g y a n dR h e u m a t o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i uA i j i n g ,E m a i l :l a j111@126.c o m A B S T R A C T :S y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s (S L E )i sa p r o t o t y p i c a ls y s t e m i ca u t o i mm u n ed i s e a s et h a ta f f e c t s m u l t i p l e o r g a n s a n d i s c h a r a c t e r i z e db y t h e p r e s e n c e o f v a r i e t y o f a u t o a n t i b o d i e s ,e p i s o d i c f l a r e s a n d e l e v a t e dm o r t a l i t yd e s p i t e t h e r a p y .T h ee t i o l o g y o fS L Er e m a i n s p o o r l y k n o w n .I nr e c e n t y e a r s ,aw i d er a n g eo fm e c h a n i s m s -d i re c t e d r e s e a r c h e sa r eb e i n g d e v e l o p e d ,c o u p l e d w i t ht h e p r o g r e s so fd i a gn o s t i c p e r f o r m a n c ea n dt r e a t m e n t ,a s w e l la s r e m a r k a b l e i m p r o v e m e n t i n p r o g n o s i s .H e r e ,w e p r o v i d ea nu p d a t eo nt h ed e v e l o p m e n to f c l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i aa n d t r e a t m e n t r e g i m e n s o f S L E ,a i m i n g t o i m p r o v e t h em o n i t o r i n g ,m a n a g e m e n t a n d ,u l t i m a t e l y ,t h e p r o gn o s i s o f S L E .K E Y W O R D S :l u p u s e r y t h e m a t o s u s ,s y s t e m i c ;l u p u sn e p h r i t i s ;d i a g n o s i s ;c l i n i c a l pr o t o c o ls 刘爱京,女,医学博士,副教授,硕士研究生导师,现任河北医科大学第二医院免疫风湿科副主任,西院区风湿科主任,河北省医学会风湿病学分会委员㊂长期从事临床医疗㊁科研及教学(包括国际生英文教学)工作,擅长疑难及危重症风湿性疾病诊疗工作㊂2012年获得中国健康促进基金会 张乃峥风湿学科发展计划专项行动 出国培训资助,同时获国家留学基金委留学资助并于2013~2014应邀到美国U C L A 风湿科访问学习㊂专业期刊发表第一作者S C I 文章4篇,累计影响因子14分㊂参编著作一部㊂承担省自然基金项目㊁留学人员科技项目等课题9项,获科研成果及奖励多项㊂系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s e r yt h e m a t o s u s ,S L E )是一种慢性异质性自身免疫性疾病,其特点为体内存在多种针对细胞核及细胞浆包括D N A ㊁R N A 和蛋白质等多种抗原的自身抗体,多种靶器官易遭受攻击㊂病情常迁延反复,最终可导致终末期脏器损害而死亡,育龄期女性约占80%㊂S L E 发病机制尚未完全明确,与环境因素(包括表观遗传)等触发遗传背景下的自身免疫反应有关[1-3]㊂目前我国S L E 患病率约为70~100/10万人,女ʒ男比例为10ʒ1[4]㊂由于基础研究的深入㊁检查手段不断更新及国际共识的形成,S L E 诊治水平有了明显提高,预后也显著改善[5]㊂但随着近年来S L E 合并心血管事件逐渐增多,病死率渐呈上升趋势[6-7]㊂因此,了解S L E 诊疗进展有助于风湿科医生更新观念㊁提高诊治水平及防止患者不良预后发生㊂本文对近年来S L E 在诊断及治疗方面的进展进行综述㊂1 S L E 的诊断1.1 S L E 诊断标准回望 S L E 有免疫百科 之称,临床表现复杂多变㊂不同实验方法常导致免疫学尤其自身抗体检测结果迥然,因此对于早期和非典型S L E 诊断㊁随访及治疗依然是临床工作的薄弱之处㊂随着国外学术团队对S L E 诊断的分类标准不断更新,S L E 诊断的效能亦逐渐提高,现对S L E 分类标准变更尤其对新标准有效性评估及验证进行详细阐述㊂1971年美国风湿学会(A m e r i c a n R h e u m a t i s mA s s o c i a t i o n ,A R A )首次制定了S L E 分类标准[8]㊂该标准基于14条21项内容,初衷旨在临床试验㊁人口普查及其他研究纳入人群中同时或相继符合14条中4个及以上表现者归类为S L E ㊂因实验手段局限,分类标准中免疫学指标仅有梅毒血清假阳性实㊃574㊃‘临床荟萃“ 2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2016,V o l 31,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.验,总体以临床表现为主㊂7年后经多篇文献回顾验证,该标准敏感度达90%,特异度因争议较多未有定论,同时提出完善特异度实验室诊断项目的建议[9]㊂1982年,A R A对S L E分类标准进行第一次修订[10],剔除雷诺现象及脱发(因敏感度及特异度差),补充了血清学指标(抗核抗体㊁d s-D N A抗体和S m抗体),并对脏器受累情况加以归纳,条目也从14条降至11条,见表1㊂1982年标准经临床试验证实敏感度为96%,特异度96%,诊断效率凸显优势㊂表11982年A R A修订的S L E分类标准标准定义1.颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑,常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞,旧皮损处可有皮肤萎缩性瘢痕3.光过敏日光照射后皮肤出现异常反应(依据病史或查体发现)4.口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡(查体发现)5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及ȡ2个周围关节,表现为关节压痛㊁肿胀或积液6.浆膜炎(1)胸膜炎:胸痛㊁胸膜摩擦音或胸膜腔积液(或)(2)心包炎:心电图异常㊁心包摩擦音或心包积液7.肾脏疾病(1)蛋白尿定量>0.5g/24h或尿常规蛋白>+++(或)(2)管型:可为红细胞㊁血红蛋白㊁颗粒㊁小管上皮细胞管型或混合管型8.神经系统异常(1)癫痫:非药物或代谢紊乱(如尿毒症㊁酮症酸中毒㊁电解质紊乱)所致(或)(2)精神异常:非药物或代谢紊乱(如尿毒症㊁酮症酸中毒㊁电解质紊乱)所致9.血液学异常(1)溶血性贫血伴网织红细胞增多(或)(2)白细胞减少<4ˑ109/L,至少2次(或)(3)淋巴细胞减少<1.5ˑ109/L,至少2次(或)(4)血小板减少<100ˑ109/L(除外药物因素)10.免疫学异常(1)狼疮细胞阳性(或)(2)d s-D N A抗体阳性(或)(3)S m抗体阳性(或)(4)梅毒血清试验假阳性至少持续6月,并经梅毒螺旋体固定试验或梅毒抗体吸收试验证实11.抗核抗体除外 药物性狼疮 ,免疫荧光法或其他等效方法检测抗核抗体阳性注:同时或相继符合11项中4项及以上者,可诊断为S L E㊂1997年S L E分类标准经细微调整再次修订,仅对免疫学异常的条款进行了变更[11],剔除第10项中 狼疮细胞阳性 ,增加了 磷脂抗体㊁心磷脂抗体和狼疮抗凝物阳性 ,余项目未予变动,见表2㊂此次修订来自美国风湿病学会(A m e r i c a n C o l l e g e o f R h e u m a t o l o g y,A C R)委员会共识,未经临床效能验证㊂目前以1997年A C R修订的S L E分类标准应用最广泛㊂表21997年A C R修订版S L E分类标准标准定义1.颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑,常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞,旧皮损处可有皮肤萎缩性瘢痕3.光过敏日光照射后皮肤出现异常反应(依据病史或查体发现)4.口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡(查体发现)5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及ȡ2个周围关节,表现为关节压痛㊁肿胀或积液6.浆膜炎(1)胸膜炎:胸痛㊁胸膜摩擦音或胸膜腔积液(或)(2)心包炎:心电图异常㊁心包摩擦音或心包积液7.肾脏疾病(1)蛋白尿定量>0.5g/24h或尿常规蛋白>+++(或)(2)管型:可为红细胞㊁血红蛋白㊁颗粒㊁小管上皮细胞管型或混合管型8.神经系统异常(1)癫痫:非药物或代谢紊乱(如尿毒症㊁酮症酸中毒㊁电解质紊乱)所致(或)(2)精神异常:非药物或代谢紊乱(如尿毒症㊁酮症酸中毒㊁电解质紊乱)所致9.血液学异常(1)溶血性贫血伴网织红细胞增多(或)(2)白细胞减少<4ˑ109/L,至少2次(或)(3)淋巴细胞减少<1.5ˑ109/L,至少2次(或)(4)血小板减少<100ˑ109/L(药物影响除外)10.免疫学异常(1)d s-D N A抗体阳性(或)(2)S m抗体阳性(或)(3)磷脂抗体阳性(包括心磷脂抗体I g G或I g M水平异常㊁狼疮抗凝物阳性或梅毒血清试验假阳性至少持续6月,并经梅毒螺旋体固定试验或梅毒抗体吸收试验证实)11.抗核抗体除外 药物性狼疮 ,免疫荧光法或其他等效方法检测抗核抗体阳性注:同时或相继符合11项中4项及以上者,可诊断为S L E为进一步规范临床实践,纳入更多临床细节及新知识点,系统性红斑狼疮国际协作组(S y s t e m i c L u p u sI n t e r n a t i o n a lC o l l a b o r a t i n g C l i n i c s,S L I C C)对S L E分类标准做了修订并加以临床验证,于2009年A C R会议宣布,2012年成文发表[12]㊂新标准共17项,强调并分列出临床及免疫学指标两大板块,符合S L E者必须满足两大板块中至少1项㊂与1997年A C R分类标准的版本相比,S L I C C标准在临床试验及观察研究中能纳入更多符合S L E的患者,可操作性强,且融入了更多与S L E发病机制有关的理念㊂临床验证中方法学更为严谨,对S L E诊断的敏感度明显提高(97%v s83%,P<0.01),特异度降低(84%v s96%,P=0.39),误诊率稍低(62例v s74例,P=0.24)[12]㊂两者在诊断效能上总体无差异㊂S L I C C标准的制订过程也映衬出S L E首次A C R标准确立后历时29年来知识体系的积淀与发展㊂与1997年A C R分类标准比较,新标准在细节处的重要变动如下:①皮肤损害为2项,其一为急性㊃674㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.和亚急性皮肤狼疮,颧部红斑㊁光敏感等均归为急性狼疮范畴;其二为慢性皮肤狼疮,包括盘状红斑及狼疮其他类型慢性皮损㊂因此患者就诊中常需请皮肤科会诊协助区分皮疹性状,必要时行皮肤活检㊂②增加了非瘢痕性脱发㊂③重新对关节炎进行了定义及说明,强调关节肿胀或压痛伴30分钟以上晨僵,须排除纤维肌痛综合征所致弥漫性疼痛;④尿蛋白定量改为随机尿蛋白与肌酐比值法,摒弃了试纸法测定尿蛋白;⑤补充了神经系统损害的多种神经精神症状,而A C R分类标准中只有癫痫和精神异常;⑥血液系统分为3部分:溶血性贫血㊁白细胞或淋巴细胞减低及血小板减少,强调一次异常即有意义,前提需排除其他原因所致上述表现㊂并建议在某些种族中界定白细胞减少参考值;⑦免疫学诊断标准中,将d s-D N A抗体㊁S m抗体及磷脂抗体均列为独立项目;更严格提出E L I S A法检测d s-D N A抗体阳性界定范围;磷脂抗体谱中增加β2糖蛋白I抗体及心磷脂抗体中补充了I g A亚型[13],且提出低滴度心磷脂抗体无诊断意义;⑧补充了低补体血症(包括C3㊁C4及总补体)㊂⑨直接抗人球蛋白试验阳性,若患者存在溶血性贫血,则需剔除该项㊂⑩最重要变化是肾活检病理证实符合狼疮肾炎(L N)[2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(I S N/R P S)病理分型[14]],伴A N A或d s-D N A抗体阳性即可诊断为S L E,见表3㊂表32009年S L I C C制订的S L E分类标准临床诊断标准:1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔或鼻咽部溃疡4.非瘢痕性脱发5.滑膜炎:2个或2个以上的关节表现为关节肿胀或积液或压痛伴有30分钟以上的晨僵6.浆膜炎7.肾脏:尿蛋白/肌酐比值>0.5或24小时尿蛋白定量>0.5g或红细胞管型8.神经系统:癫痫发作㊁精神异常㊁多发性单神经炎㊁脊髓炎㊁外周或脑神经病变㊁急性精神错乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少(<4ˑ109/L,至少一次)或淋巴细胞减少(<1ˑ109/ L,至少一次)11.血小板减少(<100ˑ109/L,至少一次)免疫学标准:1.A N A阳性2.d s-D N A抗体阳性(E L I S A法>2倍参考值)3.S m抗体阳性4.磷脂抗体阳性,符合以下任一项即可:狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/中或高滴度心磷脂抗体/β2糖蛋白I抗体阳性5.低补体:C3㊁C4或C H506.直接抗人球蛋白试验阳性排除溶血性贫血注:确诊条件:①肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有A N A或d s-D N A抗体阳性;②满足以上临床及免疫标准4条及以上则符合S L E (其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标)㊂1.2 S L E诊断方法 S L E病情复杂,临床异质性强,尽管各国学者们进行了大量研究,但目前临床上仍然缺乏特异度高敏感度强的诊断标记物,使得S L E患者无法获得精确诊断㊂随着2009年S L E免疫学标准的修订,已有多个研究证实了抗核抗体谱的检测对于S L E诊断的重要意义,多项指标的联合观察具有较高的应用价值㊂除此之外,研究S L E生物标志物,对早期诊断㊁病情活动监测㊁器官损害评估以及发现新的治疗靶点均有至关重要的作用㊂在2016年‘风湿病年鉴“上,关于D N A甲基化芯片筛选的报道格外新颖,研究借助I F I44L基因甲基化水平能区分S L E患者㊁正常人及其他自身免疫性疾病,显著提高了S L E诊断的可靠性和准确度,并可应用于S L E疗效判断㊂该方法尚未应用于临床,仍需后期验证㊂2S L E治疗S L E目前没有根治方法,即便是完全持续缓解状态也较为罕见㊂因此我们治疗目的是对于诱导缓解急性发作㊁持续改善症状并防止脏器损害㊂治疗方案根据病情是否危及生命及重要脏器损伤等选择,同时防止并发症及药物不良反应㊂2.1传统的药物治疗方案2.1.1非甾体类抗炎药(N o n s t e r o i d a l A n t i-i n f l a mm a t o r y D r u g s,N S A I D s)轻型S L E患者使用N S A I D s可缓解发热㊁关节炎㊁肌痛及头痛等症状,起效快㊁镇痛效果好㊂其不良反应主要是消化道症状㊁肝损伤及肾损害等㊂2.1.2抗疟药常用制剂包括硫酸羟氯喹(H y d r o x y c h l o r o q u i n eS u l f a t e,H C Q)及磷酸氯喹,可控制皮疹及减轻光过敏,由于羟良好的安全性及可靠的疗效,做为S L E治疗的 看家药物 ,羟氯喹已被广泛应用于临床㊂大量资料显示:妊娠妇女服用羟氯喹后病情稳定,未见引起孕妇及胎儿安全性的报道[15]㊂羟氯喹能显著延缓S L E病情进展,包括肾脏病变,与麦考酚酸酯联合应用能有效控制L N[16]㊂此外,羟氯喹还能降低S L E患者血栓风险㊂尽管羟氯喹有许多潜在的不良反应,但循证医学的证据表明,与其他抗风湿药物相比,其毒性相对较低,安全性高[17]㊂H C Q的不良反应是视网膜病变,较少见,但一旦发生通常是不可逆的[18]㊂2.1.3皮质类固醇糖皮质激素仍是目前治疗S L E的一线基础用药它能够显著抑制炎症反应,对淋巴细胞有直接细胞毒作用,且当S L E出现重要脏㊃774㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.器受累或合并狼疮危象时应首选大量甚至冲击量激素治疗㊂通常泼尼松剂量为0.5~2m g㊃k g-1㊃d-1,激素冲击时甲泼尼龙500~1000m g/d,连续3天㊂激素的不良反应大家较为熟知,如感染㊁高血压㊁高血糖㊁骨质疏松㊁股骨头坏死㊁白内障㊁水钠潴留等㊂有研究表明对于稳定的或非活动性狼疮患者,中等剂量糖皮质激素能防止病情复发,可以避免后期大剂量激素的应用[19]㊂为达到激素最小化的目的,应该重视免疫抑制剂的早期应用,但应根据循证医学证据,依S L E活动性和器官受累情况而定㊂2.1.4免疫抑制剂对于单独用糖皮质激素无效㊁长期大量糖皮质激素不能耐受者㊁L N㊁狼疮危象等以及需要激素减量维持者,免疫抑制剂使用不宜过晚㊂(1)甲氨蝶呤(m e t h o t r e x a t e,MT X):是二氢叶酸还原酶抑制剂,使得二氢叶酸(F H2)不能变成四氢叶酸(F H4),导致脱氧胸腺嘧啶核苷一磷酸(d T M P)合成受阻,D N A合成障碍㊂MT X也能通过阻止嘌呤核苷酸合成干扰蛋白质的合成㊂此类药作用于细胞周期的S期,杀伤作用呈时间依赖性㊂可用于以关节肌肉表现为主的轻型S L E㊂不良反应除了消化道反应外,最为突出的是骨髓抑制,可致白细胞㊁血小板减少,严重者全血细胞下降㊂长期大量用药可致肝肾损害;妊娠早期可致畸胎㊁死胎;其特有的毒性反应为间质性肺炎和肺纤维化㊂(2)硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n e,A Z A):是嘌呤类似物,通过干扰嘌呤代谢的所有环节,抑制嘌呤核苷酸合成,进而抑制细胞D N A㊁R N A及蛋白质的合成而发挥抑制T㊁B两类细胞及N K细胞的效应,故能同时抑制细胞免疫和体液免疫反应,但不抑制巨噬细胞的吞噬功能㊂A Z A起效缓慢,但作用持久,可阻止S L E病情进展,用于中度活动的S L E及关节炎㊂主要的不良反应为骨髓抑制,此外还有其他一些毒性效应包括胃肠道反应恶心㊁呕吐等,口腔食道溃疡,皮疹及肝损害等㊂(3)环磷酰胺(c y c l o p h o s p h a m i d e,C T X):属于细胞周期非特异药物,进入体内后转化为烷化剂,直接破坏D N A结构并影响其复制或转录㊂此外,C T X 通过杀伤增殖期淋巴细胞㊁选择性地抑制B淋巴细胞及降低N K细胞活性,从而抑制初次和再次体液及细胞免疫应答㊂在免疫抑制剂量下不影响已活化巨噬细胞的细胞毒性㊂C T X对重型狼疮,特别是L N和血管炎有效㊂C T X不良反应主要包括:胃肠道反应㊁脱发㊁肝功能损害及骨髓和性腺抑制等㊂因此,强调C T X治疗可能导致男性不育㊁女性永久性卵巢功能障碍及闭经,孕妇则可引起流产或胎儿致畸㊂大剂量C T X(10m g/k g)可引起出血性膀胱炎㊂(4)霉酚酸酯/麦考酚吗乙酯/麦考酚酸酯(m y c o p h e n o l a t em o f e t i l,MM F):是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,可抑制嘌呤合成,从而抑制T细胞和B细胞的增殖和抗体生成,能快速抑制单核巨噬细胞的增殖,减轻炎症反应;减少细胞黏附分子,抑制血管平滑肌的增生㊂口服给药吸收迅速,生物利用度较高㊂由于其安全性高,经常用于维持治疗㊂MM F无明显的肝肾毒性,对卵巢功能抑制作用小,不增加恶性肿瘤发生率㊂国外一篇关于MM F治疗L N的系统回顾和m e t a分析表明:MM F的不良反应总体低于C T X,可以作为C T X的替代治疗[20],因此可作为治疗增殖型狼疮的首选药物之一㊂不良反应为腹泻㊁白细胞减少及感染等㊂(5)环孢素/环孢菌素A(C y c l o s p o r i nA,C s A):属于钙调神经磷酸酶抑制剂,能进入淋巴细胞和环孢素结合蛋白结合,从而抑制T H细胞活性及相关基因表达㊂此外,可选择性抑制T细胞活化及部分抑制T细胞依赖的B细胞反应,而对B细胞抑制作用较弱㊂可用于L N的诱导治疗㊂最常见及严重不良反应为肾毒性,目前认为其与神经钙蛋白抑制无关㊂其次是肝毒性㊁感染㊁多毛㊁震颤㊁牙龈增生㊁胃肠道反应㊁过敏反应及后循环脑病等㊂(6)他克莫司(t a c r o l i m u s,F K506):是从链霉素属分离提取的23元大环内酯类抗生素,也属于钙调神经磷酸酶抑制剂,99%通过肝脏代谢㊂F K506结合细胞内结合蛋白(F K B P)形成复合物,抑制T淋巴细胞I L-2基因转录,具有强大免疫抑制作用㊂可用于L N的治疗㊂不良反应中肾毒性及神经毒性发生率较高,多毛发生率较低㊂此外,可引起血糖升高及高脂血症等现象,通常减量可逆转㊂2.2新型生物靶向药物治疗近年来,生物靶向药物的研究与临床使用使得S L E治疗有了重大突破[21-24]㊂临床上,B细胞靶向治疗最常用于危重性㊁难治性S L E患者㊂目前,美国食品药品管理局(U n i t e d S t a t e s F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n, F D A)已批准用于治疗S L E的生物制剂为利妥昔单抗(r i t u x i m a b)㊁阿巴西普(a b a t a c e p t)和贝利单抗(b e l i m u m a b),贝利单抗是第一个F D A通过的用于治疗成人难治性S L E的全人源化抗B A F F单克隆抗体,有研究显示贝利单抗可改善活动期S L E患者的㊃874㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.临床症状㊁血清学指标和肾功能指标,延缓疾病进展和器官损害[25-26]并预防S L E病情复发,同时具有良好的耐受性[27-28],但其在L N中的应用尚无研究㊂目前得到广泛认可的是利妥昔单抗,S L E患者使用R T X后,成熟B细胞(包括记忆B细胞)被清除,自身抗体生成减少,可以降低蛋白尿,减少激素用量使病情得到缓解[29]㊂一项回顾性研究显示,阿巴西普对于难治性复发性S L E治疗有效,尤其有关节症状的S L E[30]㊂M e r r i l l等[31]在一项多中心双盲安慰剂对照研究中发现,阿巴西普能改善S L E患者某些非威胁生命的临床症状㊂对于生物制剂在S L E中的应用不乏安全性和有效性方面有力证据,但部分研究仍处于临床试验阶段,远期疗效及不良反应尚需更多数据支持㊂2.3辅助治疗方案2.3.1静脉用免疫球蛋白(I V I G)I V I G主要通过F c受体介导免疫调节作用治疗S L E,其他机制还包括抑制补体介导的损伤㊁调控细胞因子产生㊁调控独特型抗网络㊁中和病理性自身抗体㊁调节B和T细胞功能以及下调抗体产生等㊂I V I G在治疗S L E相关顽固性血小板减少症㊁神经精神狼疮㊁L N㊁其他重症狼疮或同时合并感染S E L患者中已有不少成功报道㊂适用于重症狼疮或并严重感染㊁激素或免疫抑制剂治疗无效以及合并妊娠伴有抗磷脂综合征等患者㊂2.3.2血液净化(t h e r a p e u t i c p l a s m ae x c h a n g e, T P E)研究证实T P E治疗可以清除S L E患者血液中与免疫有关的某些致病因子(如免疫球蛋白㊁补体成分㊁C反应蛋白和纤维蛋白原等),改善单核-吞噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力,对急重症S L E患者效果显著,但并未针对病因进行治疗,疗效持续时间短,价格昂贵㊂因T P E后可产生 抗体反跳 现象,因此T P E前后需给予患者足量的免疫抑制剂巩固治疗㊂2.3.3干细胞移植间充质干细胞(M S C s)移植(M S C T)在自身免疫性疾病中的应用尚无充分数据㊂研究表明M S C T在控制系统性红斑狼疮疾病活动,改善血清学方面有一定作用,但其有效性和安全性仍需进一步验证㊂3L N的治疗在美国,大约35%的成人S L E患者在确诊时即有L N表现,约有50%以上的S L E患者在10年内发展成为L N[32-34],10年生存率相对缩短[34-35]㊂因此L N的治疗已成为近年来S L E领域中备受关注的焦点,也是循证医学中研究最多的热点㊂2012年美国㊁欧洲均更新了L N的治疗指南,特将L N治疗进展单独列出,以飨读者㊂A C R和欧洲抗风湿病联盟(E u r o p e a n L e a g u e A g a i n s tR h e u m a t i s m,E U L A R)确立了MM F作为增殖性L N一线治疗药物的地位㊂多项研究表明,在诱导缓解期,MM F(2~3g/d)和C T X相比疗效相同,虽未表现出明显优越性,但MM F不良反应率较低[36-39],尤其可明显降低性腺毒性[40]㊂在巩固维持期,MM F(2g/d)与A Z A治疗效果相当,但严重不良事件发生较少[36]㊂对于C T X诱导L N的缓解方案,除了传统高剂量方案[每月0.5~1m g/m2,静脉注射,共6次,之后每3个月1次,共2年],近年来欧洲还提出了低剂量 欧洲狼疮 C T X法(每2周1次, 0.5g/次,静脉注射,总共6次),研究认为低剂量和高剂量方案疗效相当[41-42],但低剂量组严重感染的风险较小㊂除非3个月时有明确恶化的证据(尿蛋白或肌酐ȡ50%),否则绝大多数初治患者均应该采用C T X或MM F诱导治疗6个月㊂对应用糖皮质激素联合MM F或C T X(低剂量或高剂量)治疗6个月仍无反应的患者,建议更换免疫抑制剂,即将C T X 换成MM F或MM F换成C T X,同时给予激素冲击治疗3天㊂多数开放研究已证实,利妥昔单抗治疗L N有效㊁耐受性好[43-44],因此推荐对于一种诱导治疗6个月无效或恶化的患者,或经C T X及MM F治疗无效的患者,可应用利妥昔单抗治疗[43-46]㊂C s A 对L N,特别是V型L N有效,但总体疗效不及C T X 联合标准剂量糖皮质激素治疗㊂最近一项回顾性研究显示,钙调神经磷酸酶抑制剂F K506治疗L N6个月,在完全及部分缓解方面与大剂量静脉C T X疗效相当[47]㊂4问题与展望S L E尚无诊断金标准及突破性治疗方案,随着研究不断深入拓展,S L E诊疗指南也不断推陈出新, S L E5年生存率较前有了明显提高,但目前感染㊁心脑血管疾病等风险仍是造成S L E死亡的巨大威胁㊂相信伴随基础医学飞速发展及大规模注册研究和临床药物试验的开展,S L E发病机制的面纱也将逐渐被层层揭晓,同时S L E诊治水平与精准程度也应不断提升,而生物靶向药物的研制㊁开发及应用有望为狼疮患者开启更多的希望之门㊂㊃974㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. 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尪痹(系统性红斑狼疮)中医临床路径
尪痹(系统性红斑狼疮)中医临床路径1.病因与病机系统性红斑狼疮（简称尪痹）是一种以自身免疫异常为特征的疾病，其病因尚不完全清楚。
中医认为，尪痹的发生与多种因素有关，如情志失调、先天禀赋及环境因素等，导致人体正气受损，邪气入侵，阻滞经络，气血运行不畅，导致病理变化的发生。
2.临床表现尪痹的临床表现多样，常见症状包括乏力、发热、食欲减退、关节疼痛和肿胀、斑疹、白细胞减少、贫血等。
根据中医的观察，尪痹的临床表现可能与血瘀、湿邪、肝肾不足等因素相关。
3.中医临床路径中医临床路径是指根据中医理论和实践经验，通过一系列规范化的诊疗步骤和治疗方法，对尪痹患者进行系统的诊断和治疗。
以下是中医临床路径的主要内容：3.1.诊断步骤详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
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详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
详细询问病史：询问患者的主诉、发病经过、家族史等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。
望、闻、问、切：通过望、闻、问、切四诊方法观察患者的面色、舌苔、脉象等，了解病情。