小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 (1)
小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展概述喘息是常见的一种呼吸道症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。
小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病。
发病机理毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所致，但主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。
由于母传抗体不能预防感染的发生，所以出生不久的小婴儿即可发病，但新生儿少见。
毛细支气管因感染产生粘稠的分泌物阻塞气道，并有黏膜水肿及平滑肌收缩而发生气道梗阻。
近年来有关毛支发病机制的研究发现，以γ干扰素（INF-γ）/白细胞介素（IL）-4为代表的T H1 /T H2型细胞免疫失衡与毛支发病有关。
毛支患儿的气道分泌物和血中发现大量类似哮喘病人的炎性物质，INF-α、INF-γ、IL-2水平降低，而IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10及血清IgE升高；RSV 可引起机体细胞免疫功能下降，尤其T H1不能被激活，不能产生INF和IL-2等细胞因子，而释放IL-4的T H2则相应被激活，IL-4等分泌增加，从而使特异性IgE合成增多。
组胺、白三烯C 4、花生四烯酸等炎性介质也较非喘息性呼吸道感染者明显增多。
这些炎症介质都是支气管的强收缩剂，并刺激气道黏膜增生，参与日后的哮喘发作。
对毛支患儿给予吸入蒸馏水激发试验阳性率明显高于健康儿，也提示毛支存在气道高反应性（AHR）。
这些病理变化与哮喘的发病机制基本相似。
喘支与小儿支气管哮喘只是诊断标准的差异，两者均存在气道的慢性非特异性炎症及AHR，在刺激因素的作用下可使气道平滑肌过度收缩，造成支气管狭窄，导致气喘发作。
患毛支后，约33%~50%的患儿可反复喘息，最终发展为支气管哮喘。
毛支、喘支、支气管哮喘三者之间存在着密切的联系，患儿大多同时患有变应性皮炎、变应性鼻炎等过敏性疾病，并有一定的家族遗传倾向；三者均有AHR。
呼吸道合胞病毒感染是哮喘的病因，还是只反映具有变应性体质的儿童对普通呼吸道感染的异常反应，目前尚无统一观点。
常见喘息性疾病鉴别毛支的诊断一般不难，有如下特点可做出临床诊断：① 年龄多在1岁以内；② 北方地区好发于冬春两季，南方地区以夏秋两季多发，有一定的流行性；③ 急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻或缓解；④ 两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后3~5天，两肺可出现中细湿罗音；⑤ 胸部X线示两肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；⑥ 血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。
如能进行病毒分离或是血清学检测RSV-Ag，更有利于明确诊断。
2003年中华医学会儿科分会呼吸学组重新修订的儿童哮喘的诊断标准如下：① 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关；② 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③ 支气管舒张剂有显著疗效；④ 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；⑤ 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下两项中的任何一项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：第一，速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；第二，以0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）；在进行以上任何一种试验后15~30 min内，喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。
5岁以上的患儿若有条件可在治疗前后测量呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼吸容积（FEV 1），治疗后上升≧15%者为阳性。
如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV 1 >75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。
一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续的咳嗽或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘支或肺炎，应用抗生素无效，而给予抗哮喘的药物治疗有效，具有以上特点的婴幼儿可考虑沿用婴幼儿哮喘的诊断。
哮喘危重状态或称哮喘持续状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。
这与以往的概念有两点不同，其一，是必须在合理应用常规抗哮喘药物治疗后；其二，已没有明确的时间限制。
关于喘支的诊断：从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，泛指一组有喘息表现的急性支气管炎；多见于1~3岁的儿童，发病时喘息多为持续性，非突然发作和突然停止，晨起活动时喘息较明显，虽然喘息较重，但患儿精神大多较好，玩耍基本如常；对糖皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如支气管哮喘明显。
约有30%的喘支患儿发展成哮喘。
喘支与哮喘在遗传史、过敏史、血清IgE及肺功能改变等方面均相似，所以也有学者认为喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现。
鉴别诊断：支气管异物：是误诊为支气管哮喘中较常见的一种疾病，多有异物吸入史，但也有相当一部分患儿提供不出异物吸入史；支气管异物可有以下特点：喘鸣音多位于肺门或一侧肺内，为双相喘鸣音，喘鸣音固定且持续，可因并发感染而加重，也随感染的控制而减轻，但一般不会完全消失；胸x线透视，尤其是胸部螺旋CT三维重建检查可协助诊断，必要时行纤维支气管镜检查可确诊。
笔者曾见过多例反复咳嗽、气喘的患儿，在外院误诊为哮喘，用多种药物治疗效果不佳，且胸X线透视未见异常，最后来我院儿科哮喘门诊就诊，行胸部螺旋CT三维重建检查，确诊为支气管异物。
心源性哮喘：多见于老年人，大多由左心衰引起；在儿童主要见于先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症所引起的喘息，心衰所引起的喘息多伴有咳大量泡沫状或粉红色痰；加强心脏叩诊、听诊，或行胸部x线、超声心动图检查可明确诊断。
粟粒性肺结核有时以发作性喘憋起病，但肺部一般听不到湿罗音，且多有结核密切接触史，患儿无卡介苗接种史或无卡疤，结合X线胸片，PPD试验等不难鉴别。
先天性喉喘鸣：是因喉软骨软化及喉部肌肉松弛，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；多于生后数天内出现吸气时喉鸣，胸骨上窝下陷，抱起患儿或是让患儿呈侧卧位，喘鸣音可暂时消失，平卧后又重新出现；两肺无湿罗音，X 线胸片无异常；喘鸣音多于6~12个月时逐渐消失。
根据此几点不难与毛支鉴别。
支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核病变可腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽、喘息；常伴有全身不适、低热、食欲减退、体重不增或下降的表现；常有结核接触史，PPD试验强阳性，X线胸片或CT检查可发现肿大的淋巴结征象。
寄生虫性嗜酸粒细胞性肺炎：由线虫如蛔虫、钩虫的蚴虫移行至肺部引起肺炎有关，可有发热、咳嗽、气喘表现，但X线胸片可见云絮状斑片影，且大小、形状、位置都不固定，呈游走性。
血中嗜酸细胞增高较哮喘更明显，可达60%~70%；多见于经济条件落后的农村儿童，大便中可查到寄生虫卵。
胃食管返流：此病可引起患儿长期咳嗽或喘息，进食后及平卧时症状明显，常伴有恶心、溢乳、呕吐、唾液增多、胸骨后疼痛等表现；测定24小时食管的PH值可明确诊断。
神经官能症：近几年因神经官能症引起的胸闷、气短的病例有增多的趋势，主要发生于学龄及学龄前儿童，女孩多见，有精神刺激，发作与缓解更加突然，发作时面色如常，两肺无哮鸣音，暗示疗法有效。
喘息性疾病的治疗进展毛支的治疗：加强呼吸道管理是极为重要的治疗手段，保持室内空气新鲜，保持适宜的温度与湿度；超声雾化吸入及雾化后吸痰非常重要，雾化药物可选用肝素钠（10~20 mg + 0.9%氯化钠液20 ml，每天2~4次）、盐酸氨溴索(15~30 mg + 0.9%氯化钠液20 ml，每天2~3次)，可稀释溶解痰液，有利于痰液的排出；布地奈德混悬液（商品名普米克令舒）是目前唯一可用于雾化吸入且可由呼吸道黏膜吸收的糖皮质激素，治疗婴幼儿喘息性疾病效果良好；作用机理为减轻气道黏膜的水肿，稳定细胞膜，对抗炎症介质对肺的损伤，降低AHR。
用空气压缩泵雾化吸入，可使微粒保持在2~5 μ m ，从而顺利到达小气道，发挥作用。
对于喘憋、哭闹严重的患儿，酌情应用氯丙嗪、异丙嗪合剂（每次各 0.5 ~1.0 mg/kg）肌注或 10% 水合氯醛 ( 每次 0.3 ~0.5 ml/kg)灌肠以镇静；加强腹部护理，防止腹胀及肠痉挛，是预防哭闹和喘憋加重的重要措施。
对于 RSV- 毛支，应用INF–α， 10 万单位 / （kg · d ），肌注，或雾化吸入， 20 万单位 / 次，每天 1 ~2次，连用 3 ~7天，抗病毒有肯定疗效；三氮唑核苷雾化也有很好效果。
基因重组干扰素γ（ r INF-γ）治疗RSV-毛支，在临床症状及体征的缓解方面有较显著的疗效。
干扰素的作用机理是在细胞表面与特殊受体结合，诱导细胞产生抗病毒蛋白，选择性阻断宿主细胞mRNA的传递与蛋白合成，使病毒不能复制，且能增强肺吞噬细胞的活性，抑制炎症介质的产生，促使呼吸道上皮细胞产生分泌型IgA，增加局部的抵抗力。
对于重症毛支应用RSV-静脉丙种球蛋白（RSV-IGIV），静脉点滴一次（1 g/kg），或雾化吸入（每次0.05 g/kg，每天2次，用1~2天），均有很好的防治作用，尤以雾化吸入疗效明显。
RSV单克隆抗体（palivizumab）是一种人类单克隆IgG抗体，可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，它通过抑制病毒复制及直接中和病毒而发挥作用。
用法：每次15 mg/kg，每月一次，肌注，用于整个RSV流行季节，在流行开始以前应用则效果更好。
β2受体激动剂与抗胆碱能药物（如溴化异丙托品）对毛支的疗效尚不肯定。
对于病情反复，或有证据表明是其它病原体如细菌、支原体、衣原体等感染引起者，应酌情加用相应的抗生素治疗。
关于支气管哮喘的治疗，近几年有了长足进步，随着全球哮喘防治创议（GINA）的推广，哮喘的治疗进入了一个崭新时代；认识到哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症和AHR。
哮喘长期控制的标准是：最少的哮喘发作；无急诊就医；最少的使用短效β2受体激动剂；无活动受限； PEF 变异率 <20% ，接近正常的 PEF ；最少或没有药物副作用。
哮喘的治疗原则是：抗变态反应性炎症治疗越早越好，要坚持长期、规范、个体化的治疗原则；发作期快速缓解症状，抗炎平喘；缓解期防止症状加重或反复，抗炎、降低 AHR 、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。
吸入糖皮质激素（ICS）是治疗哮喘的最好方法，吸入的药物以较高浓度直接到达病变部位，起效迅速，疗效肯定；因所吸入的药物剂量少，故使用安全，副作用小；吸入药物后，立即用清水漱口，可减少声音嘶哑、咽部不适及口腔霉菌感染等不良反应的发生；且药物便于携带，使用方便。
小儿支气管哮喘的诊断治疗
小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。
诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激发剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；二是抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。
符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。
二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上（1）～（4）项为诊断基本条件。
三、哮喘的分期及病情分级1．哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
婴幼儿喘息最新进展
感染病原与喘息
病毒是婴幼儿喘息的主要原因非典型病原体占有一定地位细菌感染地位不确定？
临床征象对病原学的提示
细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温≥38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。
GINA 2006
婴幼儿持续喘息的高危因素
下列情况提示可能发生哮喘持续3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素： 食物过敏证据、血嗜酸粒细胞>4％，无感冒时喘息
主要内容
婴幼儿喘息的常见病因喘息临床表型与哮喘的预测婴幼儿喘息的病因诊断婴幼儿喘息的治疗原则
病毒与喘息关系密切
RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒副流感病毒人类偏肺病毒博卡病毒
Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11
Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719
人偏肺病毒是婴幼儿ARI的重要病原
荷兰5岁以下儿童100％感染过hMPV的血清学证据. (Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719)儿童ARI时hMPV阳性率20％-30%，仅次于RSV.（Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少数报道hMPV检出率高于RSV(21%vs15%) (Dollner H, et al. Pediatr J Infect Dis, 2004;23:436)
小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 (1)
小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展概述喘息是常见的一种呼吸道症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。
小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病。
发病机理毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所致，但主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。
由于母传抗体不能预防感染的发生，所以出生不久的小婴儿即可发病，但新生儿少见。
毛细支气管因感染产生粘稠的分泌物阻塞气道，并有黏膜水肿及平滑肌收缩而发生气道梗阻。
近年来有关毛支发病机制的研究发现，以γ干扰素（INF-γ）/白细胞介素（IL）-4为代表的T H1 /T H2型细胞免疫失衡与毛支发病有关。
毛支患儿的气道分泌物和血中发现大量类似哮喘病人的炎性物质，INF-α、INF-γ、IL-2水平降低，而IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10及血清IgE升高；RSV 可引起机体细胞免疫功能下降，尤其T H1不能被激活，不能产生INF和IL-2等细胞因子，而释放IL-4的T H2则相应被激活，IL-4等分泌增加，从而使特异性IgE合成增多。
组胺、白三烯C 4、花生四烯酸等炎性介质也较非喘息性呼吸道感染者明显增多。
这些炎症介质都是支气管的强收缩剂，并刺激气道黏膜增生，参与日后的哮喘发作。
对毛支患儿给予吸入蒸馏水激发试验阳性率明显高于健康儿，也提示毛支存在气道高反应性（AHR）。
这些病理变化与哮喘的发病机制基本相似。
喘支与小儿支气管哮喘只是诊断标准的差异，两者均存在气道的慢性非特异性炎症及AHR，在刺激因素的作用下可使气道平滑肌过度收缩，造成支气管狭窄，导致气喘发作。
患毛支后，约33%~50%的患儿可反复喘息，最终发展为支气管哮喘。
儿童支气管哮喘的诊治进展(听课笔记)
儿童支气管哮喘的诊治进展（听课笔记）PARCTALL共识报告中对儿童哮喘的诊断做了非常详尽的阐述，着重强调了以下几个方面：1.喘息的自然病史（Natural history）：鉴于小儿（生后1年内）喘息（wheezing）的发病率很高，约有50%的3岁以下婴幼儿至少发生过一次喘息，而60%的喘息是暂时性的。
喘息于学龄期即停止，并未发展为哮喘。
因此，儿科医生要高度注意区分5岁以下儿童不同的喘息自然病史及类型。
PARCTALL中，将喘息分为4种类型：（1）暂时性喘息（Transient wheezing）；（2）非过敏性喘息（Nonatopic wheezing）；（3）持续性哮喘（Persistent asthma）；（4）严重的间歇性哮喘（Severe intermittent wheezing）。
暂时性喘息指喘息多于2-3岁内发生，3岁后喘息消失。
该类喘息多由于早产和父母吸烟导致小儿肺的发育有延迟所致，随年龄增长肺发育逐渐成熟，喘息亦逐渐消失。
非过敏性喘息指喘息主要由病毒感染诱发，学龄期后趋于缓解。
该喘息类型也称早期起病的持续性喘息（指3岁前起病），患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息；2岁内儿童，主要与RSV感染有关，2岁以上儿童，往往与其它病毒感染有关；本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史；虽然在学龄前儿童喘息症状较为常见，但通常是暂时性的，约60%的喘息儿童在学龄期喘息停止。
持续性哮喘是指最终能发展为哮喘的喘息。
该喘息类型也称迟发性喘息/哮喘或IgE相关性喘息。
该类喘息患儿的特点是①有过敏性疾病的临床表现，如湿疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏等，血中嗜酸性粒细胞增高和/或IgE增高；②在婴幼儿期对食物特异性IgE敏感，随后对常见的吸入性过敏原敏感；③在3岁前对吸入性过敏原敏感，尤其对室内常年性过敏原的高水平暴露尤为敏感；④父母有哮喘病史。
该类哮喘症状常迁延持续至成人期。
气道有典型的哮喘病理特征。
儿科常见病中医诊疗进展与体会
3.发作期（急性发作期）：以哮喘为 主，即喉中哮鸣，呼吸急促，肺部听 诊以哮喘音为主，此期的病机特点是 以标实为主，治疗用药约3～7天。
4.缓解期（慢性持续期）：哮喘消失后， 继则出现以痰壅为主的临床表现，主要表 现为痰多，喉中有痰，时咳，或偶咳，或 咳略重，肺部哮鸣音消失，而以痰鸣音为 主。此期的病机特点不再是以气逆为主， 而是以痰实为主，治疗用药约1～2个月。
小儿哮喘的发生与肾虚有着密切关系，辨 证运用补肾疗法十分重要。同时瘀血是哮 喘病理中的一个重要环节，亦是病情反复 缠绵难愈的主要原因，临床不仅要关注 “痰浊”为患，更要重视“瘀血”的存在。
现代药理研究已证实，中医的肺概括了机 体的免疫防御功能，补肺气能提高机体免 疫防御功能，增强皮肤粘膜的屏障作用； 而黄芪、党参、茯苓、白术等健脾益气中 药有免疫促进作用，能提高机体免疫力， 降低气道反应性 。
（三）特色疗法
1.冬病夏治方贴敷防治儿童哮喘 白芥子、延胡索、肉桂、麻黄、细辛、甘
遂研粉，按2：2：2：1：1：1比例混匀， 生姜汁调敷。分做成直径为1cm的药饼， 用纱布敷贴在肺俞、膏肓、定喘、天突等 穴，约2～4小时后取下，通过皮肤渗透吸 收，使药力直达病所，来改善肺部微循环， 预防哮喘发作。
五圣丹由胆南星、半夏、陈皮、甘草、苦杏仁组 成；灸法取心穴、足三里各三壮。
1974年第三版《中医儿科学》将小儿哮喘 的辨证施治概括为：“急性发作，以邪实 为主，缓解期以正虚为主。”
1985年第五版的《中医儿科学》则将哮喘 的辨证施治明确分为发作期和缓解期。
（二）现代医学分期
高职答辩题库：儿科专业进展部分(1)
高职答辩题库-儿科专业进展部分1、儿童哮喘非侵入性气道炎症监测方法有哪些？答：①通过超声雾化高渗盐水诱导痰液，进行细胞学和炎症因子分析，哮喘时嗜酸细胞增多；②呼出气一氧化氮测定，哮喘时增多；③呼出气冷凝物测定，冷凝物含有8-异前列烷、半胱氨酰白三烯，哮喘时增多。
2、5岁以下儿童喘息的三种临床表型及各自特点。
答：①早期一过性喘息：多见于早产、父母吸烟者，为环境因素导致肺发育延迟所致，随年龄增长肺发育逐渐成熟，多在3岁之内得到缓解；②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性，喘息症状一般持续到学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状；③迟发性喘息/哮喘：有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
3、持续性哮喘危险性的预测指数是什么？如何评定？答：哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。
哮喘预测指数评定标准：在过去一年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。
主要危险因素包括：①父母有哮喘史；②经医生诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。
次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4%；③与感冒无关的喘息。
4、儿童出现哪些症状高度提示哮喘？答：①每月多于1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④非季节变化性喘息和喘息症状持续至3岁以后。
5、感染后咳嗽的机制答：急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽，其机制是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。
6、纤维支气管镜在儿科临床的诊断价值有哪些？答：（1）形态学检查：支气管黏膜是否正常、管腔是否变形、管壁的运动状态、有无赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌液的情况；（2）下呼吸道病原学检测，不受上呼吸道病原污染；（3）组织活检：对疾病诊断率达到80%左右；（4）支气管肺泡灌洗：对细胞成分进行检测，诊断疾病。
儿童喘息性疾病合理用药指南版课件
• 胆碱能受体主要是M受体，包括M1、M2和M3，主要分布于大 气道，并随气道直径的变小而逐渐减少，终末细支气管几乎无 M受体。3种受体在气道的分布有所不同，M1受体则主要分布 于小气道平滑肌，在黏膜下腺体亦有分布。M2受体主要分布于 大气道内的胆碱能神经节，起自身负反馈调节作用。M3受体分 布于各级支气管平滑肌及黏膜下腺体，发挥主要作用。M1和 M3受体激动时引起气道平滑肌收缩和腺体分泌，被抗胆碱能药 物阻滞后则表现为舒张气道平滑肌和减少黏液分泌。
第三页，课件共75页
1 儿童喘息性疾病概述
• 儿童喘息临床表现为呼吸过程中发出的持续、粗糙、高 调的声音，是由气体通过狭窄气道形成湍流产生。引起 儿童喘息的原因包括哮喘、呼吸系统感染性疾病、气管 及支气管发育异常和异物、呼吸系统一些少见疾病，也 包括呼吸系统外疾病，如心血管疾病，特别是血管环畸 形和胃肠道疾病等。本指南主要涵盖儿童气道炎症相关 喘息性疾病，主要包括哮喘、毛细支气管炎、喘息性支 气管炎、肺炎支原体肺炎(MPP)、闭塞性毛细支气管炎 (BO)等，其中哮喘和毛细支气管炎最为常见。
• 为了更规范地管理儿童喘息性疾病及其用药，专家组提 出了临床合理用药方案，制定了《儿童喘息性疾病合理 用药指南》(简称指南)。该指南尽可能贴近临床、贴近 基层，对相关疾病的治疗提供较为实用和规范的指导和 建议，以期提高临床医务工作者的规范化管理水平；指 南对诊疗机构配备儿童用药、保证药物可及性也有一定 参考意义。
气道高反应性、支气管痉挛和气道重塑。
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• 1.2.1 气道炎症
气道炎症是气道炎症相关喘息性疾病发病机制的基础，也是哮喘特征性病 理学改变。参与哮喘气道炎症的细胞包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥 大细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等。这些炎症细胞活 化后释放大量的炎性介质，如白细胞介素- 4、白细胞介素-13等，募集、 活化其他效应细胞，刺激炎性介质的二次释放，如组胺、白三烯等，促使 气道炎症的加重和持续。多种因素可以激发这一过程，如变应原暴露、呼 吸道病毒感染等。
小儿哮喘的病因、诊断与治疗
小儿哮喘的病因、诊断与治疗1、症状（一）发作先兆及早期表现患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。
进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。
这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
（二）典型发作时表现突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，•儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异。
患儿可出现高调喘鸣声，•不用听诊器或相隔一定距离即可听到。
呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。
许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰。
严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。
查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。
进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。
慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
（三）缓解期的表现在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。
少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。
长期反复发作者可有肺气肿等表现。
中医对发病症状的描述又名小儿吼病。
哮和喘是两种不同的症状。
《罗氏会约医镜》：“喘者，气急声高，张口抬肩，摇身撷肚，惟呼出一息为快，此肺经邪气实也。
……哮者，其症似喘，但不如喘出气之多，而有呀、呷之音。
呷者口开，呀者口闭，俱有声音，甚至隔壁亦闻，以痰结喉间，与气相击，故出入有声，此为痰火郁于内，风寒束于外。
”哮喘一年四季都可发生，尤以寒冷季节及气候急剧变化时发病较多。
其病机与肺、脾、肾有关，《保婴撮要》指出：“多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘。
”使肺失宣降所致。
由于肺气根于肾，如哮喘延久，肾气虚衰，并可出现肾不纳气或上实下虚的症象。
发作时治以平喘降逆、宣肺化痰为主，用定喘汤、五虎汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细辛、生姜）。
儿童哮喘的诊断标准和治疗指南
儿童哮喘的诊断标准和治疗指南1.儿童哮喘的治疗方法有哪些？2.儿童哮喘的我国儿童哮喘的诊断3.儿童哮喘的最佳治疗方法？4.儿童哮喘如何治疗5.儿童哮喘怎么办？6.哮喘有什么样的症状，怎么治疗，可以根治吗？儿童哮喘的治疗方法有哪些？有部分儿童患有哮喘疾病，这会对生活带来很多不利的影响，因此需要及时治疗，而且护理方面也不能马虎，那么儿童哮喘的治疗方法有哪些？儿童哮喘家庭护理方法是什么？下面就来详细了解儿童哮喘的治疗方法，以及日常护理的方法吧。
1、儿童哮喘的治疗方法1、加强身体锻炼，增强机体的抵抗力。
冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。
2、合理调节室温，预防感冒，冬季室内温度不宜过高，否则与室外温差大，易患感冒。
夏天，不宜贪凉，使用空调温度要适中，否则外出易患"热伤风"诱发支气管炎发作，流感流行季节，尽量少到人群中去，大量出汗不要突然脱衣，以防受凉，注意随季节改变增减衣服。
3、选择必要的多功能治疗治疗防护措施，在这方面建议经常感冒和经常哮喘发作的患者选择由红外线纺线和钕铁硼采磁体做成的哮喘治疗带，因为哮喘治疗带属于医疗器械，利用钕铁硼高科技生物磁场及纳米远红外线的双重作用起到通络活血、消炎平喘的作用，无论是对治疗和预防都有重要的作用，也是治疗控制儿童哮喘发作的有效疗法，它的主要作用表现：①在生物磁场的作用下，人体生物电磁能增强，推动人体经气运行，从而达到疏通经络、活化气血的作用②在生物磁场的作用下，肺部供血供氧得到增加，从而改善局部血液循环，缓解支气管痉挛，同时使毛细血管通透性降低，加速炎症渗出物吸收和消散，产生消炎、抑菌、平喘、止咳的效应。
③哮喘治疗带的外衬采用的高科技生物纳米远红外线纺织品，能活化人体组织细胞、改善微循环、促进新陈代谢，进一步使肺部功能得到改善。
2、儿童哮喘家庭护理方法(1)发作期1.哮喘发作时，宝宝往往憋气，缺氧，有痰咳不出，因而烦躁不安，坐卧不宁，甚至有濒死感，这种情绪波动对宝宝非常不利，护理的首要任务是安慰患病宝宝，稳定其情绪。
妥洛特罗贴剂在儿童喘息性疾病治疗中的研究进展
妥洛特罗贴剂在儿童喘息性疾病治疗中的研究进展发表时间：2018-07-30T13:24:01.430Z 来源：《航空军医》2018年9期作者：罗玲[导读] 本文对妥洛特罗贴剂治疗婴幼儿反复喘息的疗效及安全性进行综述，为将来妥洛特罗临床应用推广提供参考。
（桂林市中医医院广西桂林 541002）摘要：妥洛特罗在儿童喘息性疾病治疗中发挥了重大作用，本文对妥洛特罗贴剂治疗婴幼儿反复喘息的疗效及安全性进行综述，为将来妥洛特罗临床应用推广提供参考。
关键词：妥洛特罗贴剂；儿童喘息性疾病1.儿童喘息性疾病的病因和临床表现及治疗儿童喘息性疾病是指具有喘息症状的呼吸道综合征，大致可分为毛细支气管炎、喘息支气管炎、支气管哮喘三种类型，一般是由过敏因素引起的以发作性呼气性呼吸困难为主要表现的呼吸道疾病，患儿发病后临床症状显著，如果不采用积极有效的方法治疗将会诱发呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，严重者将威胁生命［1］。
临床上常选用β2受体激动剂来治疗，但长期口服疗效欠佳，药物不良反应发生率相对较高，药物利用率较低，部分患儿容易产生气道平滑肌受体下调等现象[2]。
静脉应用β2受体激动剂来治疗容易出现心律失常和低钾血症等不良反应，使用受到一定的限制［3］。
雾化吸入疗效肯定，但随着临床研究不断深入，发现喘息性肺炎患儿临床疗效与布地奈德使用剂量存在极大相关性，当采用小剂量药物治疗患儿时，临床症状改善效果不佳，而增大药物剂量则不利于用药安全性［4~5］。
2．妥洛特罗贴剂在儿童喘息性疾病治疗中的应用近年来，妥洛特罗贴剂在儿童喘息性疾病治疗中得到广泛应用，妥洛特罗贴剂是一种透皮吸收型长效β2受体激动剂，可选择性抑制气道平滑肌，扩张末梢支气管，缓解气道阻塞症状［6］。
另外妥洛特罗还可以抑制肥大细胞，嗜酸性粒细胞脱颗粒，减少炎症介质的释放，降低气道高反应性，降低血管通透性，减少渗出，具有抗炎和止咳作用［7］。
妥洛特罗贴剂最早是在1998年日本开始用于支气管哮喘治疗，是由日本电工株式会社生产，商品名阿米迪，规格0.5毫克⁄贴，1mg⁄贴，2mg⁄贴，未满6个月的婴儿用药安全性尚未确立，用法用量：通常一日一次，以妥洛特罗计算，成人2mg，儿童0.5-3岁以下为0.5mg，3-9岁为1mg，9岁以上为2mg。