急性心力衰竭护理常规
急性心力衰竭护理常规及健康教育
急性心力衰竭护理常规及健康教育【护理常规】1.卧位护理：呼吸困难，咳嗽、咳痰明显的患者，应取半卧位或坐位，严重者应绝对卧床休息。
2.饮食护理：宜进食低盐、低脂、易消化的饮食，适当限制水分。
3.病情观察：1）观察水肿的部位、程度，并做好记录。
记录患者的液体出入量。
病情许可者每周测体重1次。
2）观察患者的咳嗽、咳痰情况及痰液的颜色、性质和量，注意保持患者呼吸道的通畅。
严密观察患者的意识、精神状态、生命体征变化，皮肤弹性、色泽，观察药物疗效及病情变化。
4.用药观察：如用吗啡，应观察有无呼吸抑制、心动过缓等；如用利尿剂，应严密观察尿量；如用血管扩张剂，要注意输液速度及血压变化。
5.基础护理：加强口腔、皮肤和肺部护理，协助其排痰，保持呼吸道通畅。
便秘者应及时给予缓泻剂或开塞露诱导排便，必要时行灌肠。
6.专科护理：呼吸困难时给予低流量间断氧气吸入；严重呼吸困难尤其是出现急性肺水肿时，在湿化瓶内加入20%～30%的乙醇，以降低肺泡内泡沫表面张力，增加氧的交换。
7.安全护理：对昏迷、偏瘫、躁动患者加用床挡以防坠床。
8.心理护理：做好患者的精神安慰和鼓励工作，尽量减轻患者因突发的呼吸困难而产生的濒死感和恐惧感以及不安情绪，必要时给予镇静剂。
【健康教育】1.活动：急性期患者应绝对卧床休息。
当心功能好转后，可下床进行适当的运动，如床边走动、室外散步等，但要掌握活动量，不宜疲劳，尤其是当脉搏＞110bpm或感到有心慌、气促时，应停止活动并休息。
2.饮食：要限制钠的摄入，心功能I～Ⅱ级患者摄入食盐应＜5g/d，心功能Ⅲ级患者限制为＜2.5～3g/d，心功能Ⅳ级患者＜1g/d。
忌食腌制食物，宜食清淡、易消化饮食，少食多餐，不可过饱，以免加重心脏负担。
忌饮浓茶、咖啡，以免因心率增快而加重心脏负担。
3.用药护理：严格遵医嘱给药，不可擅自停药，以免引发严重不良后果；指导患者在用药过程中，如有头痛、恶心、出汗等症状，应及时报告医护人员，排便困难者遵医嘱给予缓泻剂。
急性心力衰竭的护理常规
急性心力衰竭的护理常规一、护理评估1、生命体征：患者是否存在呼吸困难，咳粉红色泡沫痰；神志、面色改变等。
2、评估导致心力衰竭的原因。
3、辅助检査：心电图、动脉血气分析、脑钠肽等。
4、社会心理评估：评估患者的情绪及心理反应。
二、护理措施（一）急救护理1、体位：取端坐卧位或半坐卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。
2、吸氧：高流量酒精去泡沫给氧，保持血氧饱和度95%以上。
病情特别严重时行面罩给氧或无创机械通气，必要时行气管插管。
3、行心电监护，监测心电、血压、血氧饱和度。
4、建立静脉通道，遵医嘱给予强心、镇静、利尿、平喘、扩血管药物等。
5、遵医嘱描记12导联心电图，抽血查血常规、电解质、脑钠肽、血气分析等。
（二）一般护理1、保持呼吸道通畅：注意双肺呼吸音、咳嗽、咳痰情况，及时清除呼吸道分泌物。
2、病情观察：观察生命体征及神志的变化。
3、药物护理：观察药物的疗效及不良反应。
4、心理护理：倾听患者主诉，适当安慰患者，使患者保持情绪稳定。
三、健康指导要点1、向患者及家属宣教有关疾病防治和急救知识。
2、告知有心脏病史的患者，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于输液时控制输液量和速度。
3、指导患者劳逸结合，保证足够睡眠，避免各种刺激。
四、注意事项1、注意严格控制输液速度。
2、取端坐卧位或半坐卧位时防止坠床。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
医院急性心力衰竭病人护理常规
医院急性心力衰竭病人护理常规
急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心脏收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿，并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。
1.护理评估
（1）主要为急性肺水肿和心排出量降低引起的临床表现。
轻型急性左心衰竭表现为阵发性夜间呼吸困难，病人入睡后突然出现胸闷、气急，而被迫突然坐起。
（2）重者可出现哮鸣音，在端坐休息后缓解，称为“心源性哮喘”。
2.护理措施
（1）体位及休息：采取坐位或半坐位，双腿下垂，减少静脉血回流;卧床休息，限制活动量。
保持大便通畅。
（2）纠正缺氧：增加心肌及其他脏器的供氧。
首先应吸氧，4～6L/min。
为减少气道中水肿液产生的大量泡沫对通气和弥散的影响，可在湿化瓶中加入消泡剂（如 30%酒精），以促使泡沫破裂。
如高流量吸氧（8～10 L/min）仍不能使氧饱和度维持在 90%以上，考虑使用无创通气。
（3）严格控制输液量和补液速度，以防加重心衰及诱发肺水肿
的发生。
准确测量，并记录尿量。
（4）用药护理：遵医嘱给予利尿剂、氨茶碱、血管扩张剂、强心剂，并注意药物的不良反应，注意电解质问题，并监测血压，防止低血压。
（5）去除病因和诱发因素：在抢救急性心力衰竭的同时，应努力寻找并积极消除病因和诱发因素。
做好饮食护理、皮肤护理和心理护理。
人民医院护理部内科心力衰竭护理常规
人民医院护理部内科心力衰竭护理常规（一）、护理评估1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。
3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。
4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
（二）、护理措施1、休息及体位卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
2、氧疗持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。
如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。
必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。
3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
4、用药护理遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。
5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。
6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
7、饮食护理给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。
水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
8、皮肤护理伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
9、心理护理做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
（三）、健康指导1、予以饮食指导，戒烟、戒酒。
急性心力衰竭护理常规课件
•急性心力衰竭概述•急性心力衰竭的护理评估•急性心力衰竭的护理措施•急性心力衰竭的康复护理•急性心力衰竭的预防与保健0101定义02分类急性心力衰竭是由于各种原因导致心脏功能急剧下降，引起全身组织器官灌注不足，出现呼吸困难、乏力、水肿等临床症状的综合征。
急性心力衰竭可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，其中急性左心衰竭较为常见，主要由急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常等原因引起。
定义与分类急性心力衰竭的常见病因包括心血管疾病、感染、心律失常、血容量增加、过度劳累等。
病因急性心力衰竭的发病机制较为复杂，主要包括心肌收缩力下降、心脏负荷过重、心脏扩大和肥厚等。
发病机制病因与发病机制临床表现与诊断临床表现急性心力衰竭的典型表现为呼吸困难、乏力、水肿等，其中呼吸困难是最常见的症状。
根据病情轻重，可分为轻度、中度、重度心力衰竭。
诊断急性心力衰竭的诊断主要依据临床表现和相关检查，如心电图、超声心动图、X线胸片等。
同时，需要排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
02监测心率、呼吸、血压等指标，评估患者状况。
生命体征了解患者既往病史、用药情况，判断是否存在诱因。
病史与用药情况观察患者是否出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。
症状表现评估患者的心理状态、家庭支持及社会支持状况。
心理与社会支持状况评估内容与方法01初步评估在患者入院时进行初步评估，确定病情严重程度。
02动态监测在患者住院期间进行动态监测，及时发现病情变化。
03注意事项确保评估的准确性和及时性，避免遗漏重要信息。
评估流程与注意事项根据评估结果，制定相应的护理计划。
根据患者情况，采取相应的护理措施，如氧疗、药物治疗、心理支持等。
及时调整护理计划，确保患者得到最佳护理效果。
评估结果与处理03保证患者充分休息，根据心功能情况合理安排活动量，避免过度劳累。
休息与活动给予低盐、低脂、易消化、高蛋白的饮食，控制钠盐摄入，保持营养均衡。
饮食指导密切监测生命体征，观察患者有无呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状，及时发现病情变化。
急性心力衰竭病人的护理查房
急性心力衰竭病人的护理查房
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护理诊疗
气体交换受损：与左心衰造成肺循环瘀血相 关
体液过多：与右心衰致体循环瘀血相关 恐惧：与窒息感、呼吸困难相关 活动无耐力：与心排血量下降相关
潜在并发症：洋地黄中毒
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护理目标
病人呼吸困难减轻；病人无缺氧表现 病人保持体液平衡；病人能说出限钠主要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发觉和
咳嗽、咳痰和咯血：
心排血量降低症状
如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低 等
体征
（1）原发病体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律； P2增强；肺部体征。
急性心力衰竭病人的护理查房
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辅助检验及诊疗依据
动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺 泡性水肿时氧分压显著下降，二氧化碳分压增高
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病例分析
辅助检验：心电图示窦性心律，PTFv1值异常，STT 改 变 。 脑 利 钠 肽 13806.00pg/ml ， 降 钙 素 原 0.063ng/ml ， 钾 3.05mmol/L ， 血 常 规 ： 白 细 胞 10.64 10~9/L，中性粒细胞百分比95.4%，血气分 析：PH(校正值）7.533，PH值（测定值）7.525。 肾功效、凝血功效正常。
3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 因为使用利尿药、
限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可造
成低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢
性酸中毒。
急性心力衰竭病人的护理查房
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急性心衰护理常规
急性心衰护理常规
按循环系统疾病一般护理常规。
（一）评估和观察要点。
1.评估导致心力衰竭的原因。
2.严密监测病人的呼吸频率及深度、心率及血压、肺部湿罗音等。
3.评估反映病人缺氧的程度的指标如意识、精神状态、皮肤
粘膜颜色等。
4.评估病人的出入量。
（二）操作要点
1.取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。
2.紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。
3.给高流量氧气吸入，特别严重者在湿化瓶内加入 30%~50% 乙醇
4.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用速效强心，利尿、扩血管
药物，如速尿，西地兰、硝普钠等。
5.安慰病人，避免精神过度紧张，必要时使用吗啡镇静、抗心衰。
6.严格控制输液速度。
7.保持心电监测，严密观察生命体征，准确记录出入水量。
（三）指导要点
1. 介绍急性心力衰竭发生的诱因，指导病人针对性预防。
2. 告知病人在输液前向医务人员说明心脏病病史，以控制输液速度。
（四）注意事项 1.预防感染。
2．定期复查心电图，及时发现和纠正心律失常。
3．避免劳累过度、情绪激动。
急性左心衰临床路径护理
急性左心功能衰竭临床路径护理篇入院第一天:心力衰竭常规护理、特级护理●绝对卧床休息●高流量吸氧6-8L/min●保持呼吸道通畅●观察生命体征及病情指标的变化a、生命体征、紫绀及肺内体征变化。
b、洋地黄类药物的毒性反应:c、密切观察电解质、酸硷平衡●建立危重患者护理记录单●记录出入量●静脉取血复查血气电解质●药物治疗,对药物作用的观察:镇静:安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。
强心剂:西地兰0.2~0.4mg静脉推,增强心肌收缩力→使心排血量增加。
利尿:速尿20~40毫克血管扩张剂:硝酸甘油:5~10毫克静脉滴注。
氨茶硷: 0.25mg静脉推,除了扩张支气管的作用外,可直接兴奋心肌,缓解支气管痉挛,加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
激素:Dxm10~20mg静脉推。
降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛。
●呼吸困难时可取体位:坐位、两腿下垂减少回心血量减少●定时翻身加强皮肤护理及口腔护理●保持病室安静减少探视●嘱其保持大便通畅,切勿用力,便秘者给予缓泻剂●控制静脉补液速度●做好心理护理,向病人讲解疾病相关知识,消除其焦虑、恐惧等不良情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心。
入院第2天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●静脉取血复查电解质●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等●心理护理消除紧张焦虑等不良情绪入院第3-4天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●复查电解质●保持病室安静●注意观察有无药物改变用药反应●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等入院第5-6天:心力衰竭常规护理一级护理●卧床休息●持续心电、血压、血氧饱和度监测●记录出入量●严密观察病情并记录●观察利尿剂等其他药物的用药反应●观察电解质,纠正水电解质几酸碱度紊乱情况●保持大便通畅●注意皮肤及口腔的护理●病情允许者,转入普通病房入院第6-13天:心力衰竭常规护理二级护理●卧床或病情允许者可轻度床旁活动,嘱其保持情绪稳定,避免劳累●低盐低脂易消化饮食,少量多餐,不宜过饱●严密观察病情变化●做好院指导:㈠饮食指导:低盐低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全,适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。
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二、危重病人护理常规及护理技术规范危重病人护理常规：将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。
卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。
严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。
保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。
加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。
视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。
保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。
保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
(一)急性心力衰竭护理常规1．严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。
2．根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。
保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在20—30滴为宜，以免诱发肺水肿。
3．在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血容量性休克和低血钾。
4．观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。
准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。
5．个身浮肿或—卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。
6．尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。
7．防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。
8．备齐各种抢救物品及药物。
(二)休克病人的护理常规1．取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。
2．专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。
3．建立静脉通道，补充血容量。
4．保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。
5．遵医嘱及时应用各种药物。
6．做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。
7．有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。
(三)CPR术后护理常规1．严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。
2．—早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28—30度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。
3．维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。
4．保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，5．加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。
6．做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。
7．保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
(四)呼吸衰竭护理常规1．认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染。
2．一般监护：(1)密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和Sa02，神志改变、发绀、心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。
(2)检查皮肤黏膜完整性。
(3)准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。
3．呼吸性酸中毒，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。
注意静脉通路是否通畅，药物勿外渗。
4．熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开(气管插管)的护理。
(五)肾功能衰竭护理常规1．绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。
2．给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。
3．了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。
4．注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。
5．血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制钠盐及水的量。
6．注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。
7．出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸通畅。
8．由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或用炉甘石洗剂，并剪短指甲，以免抓伤皮肤。
9．血液透析病人按血液透析护理。
(六)气管切开术后护理技术规范1．保持室温在24—26度、湿度50—60％。
2．取平卧位或半卧位。
躁动病人酌情约束保护3．固定套管，松紧度以一手指为宜。
4．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。
湿化气道，用无菌纱布覆盖，定时放气囊一次。
5．严格无菌操作。
定时更换伤口敷料，随脏随换。
6．观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医生。
7．拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管。
(七)气管插管护理技术规范1．抬高床头25～30℃。
躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4 小时效果评估一次。
2．固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。
3．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。
4．严格无菌操作。
定时更换胶布和带子，随脏随换。
5．拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管或气管插管。
(八)中心静脉置管护理技术规范1．严格无菌操作，预防感染。
2．妥善固定导管，预防导管脱出。
3．观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。
4．床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。
5．每4小时用稀释肝素盐水(120u／m1)2—5ml正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。
6．除紧急情况(如抢救)中心静脉插管不允许输入任何血制品，7．拔除中心静脉管插管后，穿刺点按压3—5分钟，以防出血及血肿形成，无菌敷料覆盖穿刺处24小时。
(九)使用呼吸机病人的护理技术规范1．在特护单上记录呼吸机设定的指标。
2．注意观察病情变化：每班对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。
如有异常报告医生。
3．保持呼吸道通畅：必要时为病人做胸部物理治疗和吸痰。
吸痰时严格无菌操作，记录痰的数量、颜色、粘稠度及异常的气味。
4．维持湿化器内有足够的蒸馏水(使其维持在水位的上、下限之间)。
5．如果病人躁动或气道压力升高时，做必要的说服解释工作并适当约束。
6．每2小时翻身一次。
7．检查病人气管插管的深度，并在特护单上记录。
8．尽可能减少气管插管及气管切开套管的张力。
9．应注意检查呼吸机管道中是否有积水，有积水时，应将其及时倒出，切忌将管道积水反流入湿化器内。
10．必须保持简易呼吸器紧靠呼吸机。
11．如果病人在拔管后有紧急情况发生，立即给病人有简易呼吸器及面罩做手动通气。
(十)有创血压监测的护理技术规范1．接病人时，立即连接压力套装导管，注意无菌操作。
2．皮肤穿刺进针处用透明无菌贴覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。
3．校正零点时注意将换能器放于患者右心房水平，每班校正一次。
4．动脉测压定期用肝素稀释液冲洗，以防止血液凝固，保证管道通畅。
冲洗时要严格控制肝素入量，以免量过多造成出血。
5．监护仪上曲线异常时，应该查找原因，如为管道内有凝血而发生部分堵塞时，应该抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不以疏通，拔除动脉导管，必要时重新置管√6．从测压管抽出血标本时，应该先将管道内液体全部抽出后再取血，以免血液稀释而影响检验结果。
对婴幼儿取血时应注意减少失血。
测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防空气进入血管内而造成出血。
7．动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。
8．留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。
9．动脉测压管长度要适宜，过短不利于病人在床上活动，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。
10．严密观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度有无异常。
如果疑有动脉血运受到影响时，应立即排除测压管，并进行处理。
11．排除动脉穿刺针时，局部压迫时间为5分钟。
压迫后用纱布和宽胶布加压覆盖(禁止环行覆盖)短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。
(十一)危重病人肠内营养护理技术规范1．管饲前确定胃管在胃内方可进行管饲并预防胃管堵塞：(1)间断喂养前后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管；(2)连续滴注；q3h回抽胃液一次，如胃内残留量大于前1h输注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入，持续喂养q4h用50ml温开水冲洗饲管，每次检查胃残留液后也冲洗鼻饲管。
2．注意输注浓度和速度：浓度应从低到高，速度由30-60ml／h开始逐渐递增至120ml／h，最高可达150ml／h．3．营养液的保存和应用：应熟知各种膳食的成分和剂量，营养液应新鲜配置并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。
输注时应将营养液复温至38-40 摄氏度或者室温，避免温度过低引起肠道功能障碍。
4．患者体位：滴注营养液时抬高床头30度-40度，避免反流，吸痰前后暂停管饲。
5．观察患者反应：注意观察患者消化道反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液供给量、速度、温度是否合适，喂饲管位置是否适当等。
准确记录出入液量，了解营养液的吸收情况。
6．监测：定时监测血糖、电解质的情况。
(十二)压疮的诊疗与护理规范定义：压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。
压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。
(护理评估)(1)I期压疮局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻木、硬结，指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血，但是15min后消退，不应判为I期压疮。
(2)II期压疮表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的擦伤创面。
此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄色浆液常见。
如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于Ⅱ期。
基底呈暗红色、紫红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于Ⅱ期压疮。
(3)Ⅲ期压疮表皮、真皮完全受损，深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。
在身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，Ⅲ期压疮可能很表浅。
而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。
(4) Ⅳ期压疮穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙，基底无痛感。
胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为Ⅳ期压疮。