解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
办理复印病历委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因（具体原因，如：就医、法律诉讼、工作需要等）需要复印本人病历资料，现特此委托受托人代为办理复印病历事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特制定本委托书如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人向委托人所在医疗机构（以下简称“医疗机构”）申请复印委托人的病历资料。
2. 受托人负责向医疗机构提交相关证明材料，包括但不限于委托人的身份证、委托书等。
3. 受托人负责与医疗机构沟通，了解复印病历的具体流程和所需时间。
4. 受托人负责收取复印好的病历资料，并确保病历资料的完整性和真实性。
5. 受托人负责将复印好的病历资料交给委托人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。
委托期限届满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。
三、委托范围1. 受托人有权代表委托人办理复印病历事宜，包括但不限于查阅、复印、收取病历资料等。
2. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定和程序。
3. 受托人不得将委托人的病历资料泄露给任何第三方，除非得到委托人的书面同意。
四、责任与义务1. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应尽最大努力确保委托事项的顺利进行。
2. 受托人应妥善保管委托人的病历资料，防止丢失、损坏或泄露。
3. 如因受托人原因导致委托事项无法顺利完成，受托人应承担相应的法律责任。
4. 受托人应积极配合委托人解决复印病历过程中出现的问题。
五、终止与解除1. 在委托期限内，如委托人需要解除委托，应提前（具体时间，如：三天）书面通知受托人。
2. 在委托期限内，如受托人无法继续履行委托事项，应提前（具体时间，如：三天）书面通知委托人，并协助委托人寻找新的受托人。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
病史资料复印授权委托书
病史资料复印授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），因需要复印我的病史资料，特此委托我的亲友（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲友（姓名）代为办理我的病史资料复印手续。
2. 授权我的亲友（姓名）代为领取并携带我的病史资料复印件。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病史资料复印完毕之日止。
三、授权人信息
授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人信息
受托人：（姓名）
与授权人关系：（关系）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人应妥善保管病史资料复印件，不得泄露、转让、借给他人使用。
3. 受托人应在授权范围内行使权利，超出授权范围的行为，授权人将不承担法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
受托人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并确认内容的真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文# 复印病历授权委托书。
委托人（患者本人）：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。
委托事项：本人（委托人）因病在[医院名称]接受治疗，现由于[说明原因，比如本人无法亲自前往医院复印病历，或者觉得受托人办理更方便之类的原因]，特全权委托[受托人姓名]代为复印本人在该医院的病历相关资料。
委托权限：1. 受托人有权向[医院名称]的病历管理部门提交复印病历的申请，并按照医院规定办理相关手续。
2. 受托人有权获取本人在该医院就医期间所有相关的病历资料复印件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如X光、CT、血液检查报告等）、医嘱单等。
委托人（患者本人）承诺：1. 我所提供的身份证件及其他相关信息真实有效。
2. 我清楚知晓病历资料复印的相关规定，并且同意受托人按照规定进行复印操作。
3. 我对受托人在办理复印病历过程中的一切行为予以认可，并愿意承担由此产生的所有法律责任。
受托人承诺：1. 我将严格按照委托人的要求及医院关于复印病历的规定办理相关事宜，不做超出委托权限的事情。
2. 我会妥善保管复印获取的病历资料，不泄露委托人的隐私信息。
3. 如因我的原因导致任何纠纷或法律问题，我将承担相应的责任。
本委托书自委托人签字（或按手印）、受托人签字（或按手印）之日起生效，有效期至[具体日期，如复印病历事宜办理完毕之日]。
委托人（签字或按手印）：[你的签名][日期]受托人（签字或按手印）：[受托人的签名][日期]。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书
解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书第一篇：解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书病历邮寄、复印授权委托书因患者无法前往医院办理邮寄、复印病历资料手续，特委托代理人前往贵院办理。
委托人(患者)姓名：__________ 委托人代理人姓名：__________ 患者与代理人关系：__________ 办理日期：****年**月**日第二篇：病历复印授权委托书复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：受委托人签名：年月日第三篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□（）自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：受委托人签名：年月日第四篇：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）第五篇：医院病历复印规定医院病历复印规定根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。
本院病历复印规定如下：一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。
代理人复印病历委托书(2篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]代理人：[代理人姓名]身份证号码：[代理人身份证号码]联系电话：[代理人联系电话]住址：[代理人住址]委托事项：复印病历鉴于本人因[具体原因，如：出差、生病、工作繁忙等]无法亲自前往医疗机构复印病历，特委托[代理人姓名]作为我的代理人，全权代表我处理与复印病历相关的一切事宜。
一、委托授权范围1. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提交复印病历的申请；2. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提供必要的身份证明材料；3. 代理人可以代表我与[医疗机构名称]协商复印病历的相关事宜；4. 代理人可以代表我支付复印病历所需的费用；5. 代理人可以代表我在复印病历过程中签署任何必要的文件或协议；6. 代理人可以在复印病历完成后，将病历复印件交付给我或指定的接收人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：1年、2年等]，在委托期限内，代理人有权按照本委托书的规定行使授权。
三、委托义务1. 代理人应严格按照本委托书的规定行使授权，不得超越授权范围；2. 代理人应妥善保管与复印病历相关的文件和资料，不得泄露；3. 代理人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性；4. 代理人应在复印病历完成后，及时将病历复印件交付给我或指定的接收人；5. 代理人应遵守医疗机构的相关规定，不得给医疗机构造成不良影响。
四、违约责任若代理人违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，代理人应承担相应的法律责任。
五、其他1. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人另行协商解决；3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________________日期：____________________代理人签字（或盖章）：____________________日期：____________________附：代理人身份证明材料复印件注：以下内容可根据实际情况进行修改和补充。
医院办理病历委托书(3篇)
第1篇尊敬的医院相关部门：我（以下称委托人）因特殊情况，无法亲自前往贵院办理病历复印事宜，现特委托以下人员（以下称受托人）代表我办理此事。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具此委托书。
一、委托事项1. 委托受托人代表我到贵院病案室办理病历复印手续。
2. 委托受托人代表我领取病历复印件。
二、受托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 与委托人的关系：________三、委托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 住院号：________四、委托范围1. 受托人有权代表委托人查询、复印与委托人住院治疗相关的病历资料。
2. 受托人有权代表委托人领取病历复印件。
五、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
委托期满后，受托人应将病历复印件及此委托书一并退回委托人。
六、注意事项1. 受托人在办理委托事项时，应遵守贵院的相关规定，提供真实有效的身份证明和委托书。
2. 受托人在办理委托事项时，如因自身原因导致委托事项无法完成，应立即通知委托人，并承担相应责任。
3. 委托人有权随时撤销本委托书，撤销后，受托人应立即停止办理委托事项。
特此委托！委托人（签名）：________日期：____年____月____日受托人（签名）：________日期：____年____月____日附件：1. 受托人身份证复印件2. 委托人身份证复印件备注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
第2篇---委托书委托人：（患者姓名）身份证号码：（患者身份证号码）性别：（患者性别）出生日期：（患者出生日期）住址：（患者住址）受托人：（代理人姓名）身份证号码：（代理人身份证号码）性别：（代理人性别）出生日期：（代理人出生日期）住址：（代理人住址）鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、出行不便等）无法亲自前往医院办理与病历相关的各项事宜，特委托受托人全权代表本人进行以下事项：1. 代表委托人前往医院病案室申请复印病历资料；2. 代表委托人领取复印的病历资料；3. 代表委托人向医院提交与病历相关的申请或文件；4. 代表委托人处理与病历相关的咨询、查询事宜；5. 委托人授权受托人行使以上事项所涉及的一切权利，并承担相应的义务。