2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南
重症患者肠内营养
危重患者肠内营养意义：肠内营养可维持胃肠道功能完整性，促进患者免疫系统恢复，降低病死率及缩短住院时间，是重症患者营养支持的首选方法。
ASPEN指南要求重症病人在入ICU24-48小时内如无禁忌症开始肠内营养，并在随后的72小时达到目标量。
目标量计算：男REE(Kcal)=66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A女REE(Kcal)=65.5095+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重Kg；H：身高cm；A：年龄）目标蛋白需要：1.2-2.0g/（kg.d）EN供给量可以满足60%以上的目标需求量时，可终止PN。
危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25Kcal/kg.d），稳定后，可适当增加（30-35Kcal/kg.d）危重患者早期EN的原则：1.EN开始时应以较低的速度（10-20ml/h）启动，并注意监测腹部和胃肠道症状2.当腹部和胃肠道症状缓解且无新增症状，应缓慢开始EN3.喂养不耐受或有新发症状1例（如腹胀，腹痛或腹内压升高的患者），不应增加EN而应按病情轻重以及是否存在危险的病理过程（如肠系膜缺血等），决定是以低速进行EN还是结束EN延迟肠内营养：1.难以控制的休克、低氧血症和酸中毒2.活动性上消化道出血3.GRV>500ml/6h4.肠道缺血，肠梗阻，腹腔高压综合征以及难以进行喂养的远端高流量瘘减少肠内营养不耐受的措施：1.床头抬高≥30°，一般30-45°2.维持肠内营养液温度38-42°C3.患者处于危重状态时，开始滋养型喂养（500Kcal.d）,后续逐渐上调喂养速度，5-7d逐级达到目标喂养量胃残余：1.4-8h监测一次2.GRV200-500时应引起注意3.GRV<500/6h，建议延迟肠内营养，不推荐暂停肠内营养，可考虑幽门后喂养4.国内较认可：GRV<200不会增加胃肠道并发症，GRV≤200可维持原速度，GRV≤100增加输注速度20ml/h超声监测胃残余：GRV=27+14.6*右侧位CSA-1.28*年龄腹内压IAP ：12-15mmHg肠内营养输注速度不变16-20mmHg 减慢输注速度为30ml/h>20mmHg 停止肠内营养常见肠内营养制剂主要成分。
危重症患者肠内营养研究进展
危重症患者肠内营养研究进展发布时间：2021-05-20T14:01:11.437Z 来源：《护理前沿》2021年6期作者：韩军萍王云马红霞[导读] 危重症患者由于机体遭受创伤、感染、休克等严重打击，易产生严重的代谢紊乱韩军萍王云马红霞联勤保障部队第940医院安宁分院康复医学科甘肃兰州 730070危重症患者由于机体遭受创伤、感染、休克等严重打击，易产生严重的代谢紊乱，营养风险的发生率高达40%[[[]康焰.临床重症医学教程.北京；人民卫生出版社，2015：202-214.]]，是造成患者住院时间延长、并发症和病死率增加的独立危险因素。
合理的临床营养支持已成为提高重症患者疗效的重要措施。
2016年美国重症学会（SCCM）颁布的《重症患者喂养指南》、2018年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）更新的《危重症患者营养支持治疗指南》均提出[[[]李伦超.2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南（摘译）[J].临床急诊杂志，2018，19（11）：723-728]]，建议在危重症患者进入ICU的24-48h内启动肠内营养（EN）。
有关研究[[[]马君芳.我院神经外科危重症患者营养支持及护理现状的调查分析[J].中国当代医药，2014，21（25）：162-164]-[[]刘梦琳.急危重症患者肠内营养并发症的预防及护理[J].吉林医学，2013，34（27）：5696-5697]]表明，通过建立并实施规范化的营养管理流程，发挥营养支持小组（NST）在肠内营养治疗中的关键作用，可提高喂养达标率及减少并发症。
本文将从肠内营养概论、肠内营养规范化实施干预方面进行综述，旨在为临床护理人员为患者实施肠内营养时提供参考。
1肠内营养概论1.1肠内营养的目的和重要性在重症患者的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的灌注和氧合[[[]周华等.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志，2008，28（11）：925-926]]。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
2018 espen重症临床营养指南解读
中华重症医学电子杂志 2019年11月 第5卷 第4期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2019, V ol.5, No.4·384·几个问题”一文中，他批评临床科的教学“主要靠讲解，凭背诵的教与学，不仅效果很低，而且给学生以重教条、轻实践的习惯”，“学生忙于抄笔记，偏向死读书，没有消化与思考的机会”。
1981年张孝骞教授在“临床医生要讲究思想方法的修养”一文中，明确指出，要“勤于实践，反复验证”。
当今，国内某些大型学术会议，2~3千人济济一堂。
台上演讲者做报告，热情奔放。
台下听众紧盯着屏幕显示的幻灯片，求知心切。
报告完毕，几乎没有听众站起来，对报告内容提出责疑。
几乎没有听众直率地表达自己的不同见解。
我们的研究工作仍然在“追随者”的水平。
我国严重感染与感染性的治疗指南基本上是欧美指南的翻版。
张孝骞教授的教导对我们在医学教学和医学研究方面，有着现实的指导性意见。
新时代呼吁创新。
今天我们要跨越既有知识的框框，开拓新的探索途径。
为此，必须费功夫，从临床和科研的实践中找出问题的所在，加强临床医学与基础医学的交流和沟通。
从文献到文献是没有出路的。
本文作者知识肤浅，请读者指教。
志谢 感谢乔晓溪、杜斌、侯百东、王晶几位好友在文章构思和文献搜集等方面给予作者的热心帮助。
（收稿日期：2019-10-28）（本文编辑：卫轲）陈德昌（北京）. 2019年诺贝尔生理学奖给我们的启示[J/OL ]. 中华重症医学电子杂志, 2019, 5(4): 383-384.•视频•钱传云，教授、博士生导师，昆明医科大学第一附属医院急诊医学部、EICU/MICU 主任，昆明医科大学急诊、危重病医学教研室主任。
中国病理生理学会 危重病医学专业委员会副主任委员，中华医学会重症医学分会常委，中国医师 协会急诊医学分会常委，云南省医学会重症医学分会主任委员，云南省医院协 会急诊医学专业委员会主任委员，云南省医师协会急诊医学分会主任委员。
2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》解读
·指南解读·【摘要】 由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。
共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。
2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。
基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN 指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。
本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。
【关键词】 慢性病共病；共病；共病现象；营养支持；管理；指南；解读【中图分类号】 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical InpatientsWU Taiqin ，GAN Xiuni *，GAO Yan ，ZHANG Huan ，YANG LiDepartment of Critical Care Medicine ，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China*Corresponding author ：GAN Xiuni ，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor ；E-mail ：***************.cn【Abstract 】 Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents ' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients ' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients ' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients ，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）引用本文：吴太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［］WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称“共病”［1］。
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
(完整版)1林华2018年欧洲重症患者营养治疗指南解读
侧卧位胃内注气盲插
导管置入到胃内后由助手将患者置于右侧卧位，往导管内注 入空气500ml，操作者将导管置入时保持轻柔、持续的推进力， 随着患者呼吸运动克服导管与肠壁的摩擦力缓慢前进，置管过程 中若遇阻力可适当来回抽动钢丝保持导管无打折现象，导管通过 幽门进入十二指肠降部（大约75～85cm）时，注射器回抽可有 金黄色胆汁，继续置管至100～105cm 或以上抽出钢丝胶布固定， 自导管注入空气30ml 右下腹可听到较强气过水声，腹部平片检查 下确认导管位置。
血糖控制目标
ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重患者的血糖控制再
7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标：如6.1-7.8 mmol/L，前 提是能实现且无显著低血糖。
中华医学会分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU）采用宽
松的血糖控制目标：如空腹血糖或餐前血糖：8-10 mmol/L；餐后2h血糖 或不能进食时任意时点血糖：8-12 mmol/L。
Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method ofenteral tube feeding for dysphagic stroke patienls ( FOOD ) : amulticentre randomiscd controlled trial. Lancet, 2005, 365 : 764-772
注意配伍禁忌，分开注射。（C级推荐） 连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药
物及饲管输入前后应以10～30ml温水冲洗饲管，以减少堵 管和药物腐蚀管壁的危险。（C级推荐）
《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》介绍系列
《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》介绍系列佚名
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2007(10)16
【总页数】1页(P1354)
【正文语种】中文
【中图分类】R459.3
【相关文献】
1.对美国肠外肠内营养学会指南中成人肠外营养的评估分析 [J], Gary P.;Zaloga MD.
2.日本肠外肠内营养学会指南的发展及原则内容 [J], 大柳治正;陈凌
3.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 [J], 何振扬
4.2012南方国际肠外肠内营养论坛(SISPEN) 第四届广东省肠外肠内营养学术会议广东省医学会肠外肠内营养学分会青年专家演讲比赛会议通知 [J], 石汉平
5.欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要 [J], 童智慧;潘先柱;李维勤;黎介寿
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2018欧洲重症营养治疗指南
2018欧洲重症营养治疗指南英文版2018 European Guidelines for Critical Care Nutrition Therapy IntroductionNutrition therapy plays a pivotal role in the management of critically ill patients. It aims to provide adequate nutrition support to patients who are unable to meet their nutritional needs orally or enterally due to various reasons such as illness, surgery, or trauma. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) has released its updated guidelines for critical care nutrition therapy in 2018, aiming to standardize and optimize nutritional support for critically ill patients.Key RecommendationsEarly Initiation of Nutrition Therapy: It is recommended to start nutrition therapy as early as possible within 24-48 hours of ICU admission, provided there are no contraindications. Earlynutrition therapy has been shown to improve outcomes in critically ill patients.Choice of Route: Enteral nutrition (EN) is preferred over parenteral nutrition (PN) in critically ill patients. EN maintains gut integrity, reduces the risk of infections, and is generally more cost-effective. PN should only be considered when EN is contraindicated or not feasible.Energy and Protein Targets: The recommended daily energy target for critically ill patients is 20-25 kcal/kg ideal body weight (IBW), with a minimum of 15 kcal/kg IBW. The protein target is 1.2-1.6 g/kg IBW per day, with a minimum of 1.0 g/kg IBW per day.Monitoring and Adjustments: Close monitoring of nutrition therapy is crucial to ensure its safety and efficacy. Regular assessment of nutrient intake, tolerance, and clinical outcomes should guide adjustments in the nutrition therapy plan.Special Considerations: Patients with specific conditions such as sepsis, trauma, or burns may require additionalnutritional support or specific nutrient formulations. The guidelines provide recommendations for these special populations.ConclusionThe 2018 European Guidelines for Critical Care Nutrition Therapy aim to provide evidence-based recommendations for optimizing nutrition support in critically ill patients. Implementing these guidelines can help improve patient outcomes and reduce morbidity and mortality associated with malnutrition in this vulnerable population.中文版2018欧洲重症营养治疗指南介绍营养治疗在重症患者管理中起着至关重要的作用。
2018 ESPEN ICU营养指南
期（later period）”两个时期：早期是指代
谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增
加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢
状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现为机体 逐步改善并康复，或者持续的炎症反应分解
逐渐增加至100%
代谢状态使得住院时间延长。
等热卡膳食：指与预定目标相近的能量摄
16
入。低热卡喂指能量摄入低于目标值70%。
6
ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018
开始营养治疗前的评估
推荐2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。 推荐级别：GPP – 强共识（100%赞同） 备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机 体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。
ESPEN2018指南更新—ICU
1
1
2009 ESPEN-ICU指南
2
Pierre Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 2009 28:387-400
2017 ESICM早期肠内营养实践指南
3
Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):30-398
陈述2 如果无法使用测热法，从肺动脉导管获取VO2（氧气消耗）或者呼 吸机处获得VCO2（CO2产生）比预测公式更好反映能量消耗 共识（82%赞同）
Q-NRG是ICU和欧洲危重症学会营 养领域的国家级研究所紧密合作研
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2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南近日欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。
1 概要随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。
在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。
讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。
对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。
此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。
我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。
我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。
2 引言本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。
2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。
人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。
目前临床营养支持治疗实践与指南之间存在着差距，并且许多研究也仅专注于营养支持治疗的某一方面或某些特殊方面的内容。
在本指南中，我们将讨论营养支持治疗的时机、途径、剂量以及营养成分，推荐内容的制定充分考虑患者急性期代谢改变、热量及蛋白质缺乏对预后的影响。
之前大多数指南都是基于观察性或回顾性研究所得数据，鉴于近期数项大型前瞻性随机对照研究结果相继发表，我们邀请危重症营养学专家和危重症专家应用专业的方法学手段对这些最新文献进行整合归纳，旨在推出最佳的推荐内容。
本指南旨在为ICU患者提供科学的营养支持治疗，同时发现亟需解决的不足之处，为后续的临床研究提供方向。
3 证据分级、推荐强度和专家组意见一致性证据质量等级见表1，推荐强度见表2，推荐形式见表3，专家组意见一致性见表4。
表1证据质量等级证据等级标准1++ 高质量meta分析、随机对照临床试验(RCT)系统评价或偏倚风险极低的RCT1+ 质量较高meta分析、系统评价或偏倚风险较低的RCT1- meta分析、系统评价或偏倚风险高的RCT2++ 病例对照或队列研究的高质量系统评价、混杂/偏倚风险极低且因果关联好的高质量病例对照或队列研究2+ 混杂/偏倚风险较低且因果关联一般的高质量病例对照或队列研究2- 混杂/偏倚风险大且因果关联差的病例对照或队列研究3 非分析研究，如病例报道、病例系列4 专家意见表2推荐强度推荐强度定义A 至少一个Meta分析/系统评价/级别为1++的RCT，并可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为1+，可直接应用于目标人群，且结果具有一致性B 构成证据体的研究证据级别为2++，可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为2+，可直接应用于目标人群，且结果具有一致性；研究证据级别为1++或1+但可提供具有外推性的证据0 证据级别为3或4；或研究级别为2++或2+但可提供具有外推性的证据GPP 最佳临床实践/专家意见；基于指南制定小组临床经验推荐的最佳实践注：GPP，good practice point。
表3推荐形式效果判定推荐意见明显弊大于利强烈不推荐可能弊大于利一定条件下不推荐利弊相当或不确定仅推荐用于研究；可能在一定条件下推荐用于特定的临床试验可能利大于弊一定条件下推荐明显利大于弊强烈推荐表4 专家组意见一致性专家意见标准强一致性＞90%参评专家意见达成共识一致性＞75%～90%参评专家意见达成共识大多一致＞50%～75%参评专家意见达成共识无一致性＜50%参评专家意见达成共识4 专业术语及概念文中所用全部定义及术语都与近期ESPEN术语推荐一致。
营养支持治疗(medical nutrition therapy)：包含经口营养补充、肠内营养及肠外营养3种支持治疗。
后两者通常被称为“人工营养(artificial nutrition)”，目前人们更倾向于用“营养支持治疗”来代替“人工营养”。
实际体重(actual body weight)指患者在住院期间实测体重或患者自报的住院前体重；理想体重(ideal body weight)指利用患者身高计算出体质指数(body mass index，BMI)为25kg/m2情况下的体重；校正体重(adjusted body weight)常用来描述肥胖患者的体重，计算方法为：理想体重+1/3实际体重。
本文中，对于BMI≥30kg/m2的患者，所描述的体重指入院前的“干”重(如进行液体复苏前的重量)。
对于肥胖患者，我们建议使用理想体重对其体重进行描述，理想体重基于患者实际身高和BMI=25kg/m2进行计算。
最近有文献提出一种更加精确计算理想体重的方法：体重(kg)=2.2×BMI+3.5×BMI×(身高-1.5m)。
低潮期(ebb phase)和高潮期(flow phase)：我们通常用低潮期和高潮期来描述危重症患者的不同病程时期。
低潮期主要指血流动力学不稳定的超急性期，这也往往是患者入住ICU的原因之一；高潮期包括接下来的代谢不稳定期、分解代谢期(可能有所延长)以及之后的合成代谢期。
急性期(acute phase)和后急性期(post-acute phase)：这两个时期都包含于高潮期。
其中，急性期又包括“早期(early period)”和“晚期(late period)”两个时期：早期是指代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。
后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应/分解代谢状态使得住院时间延长。
等热卡膳食(isocaloric diet)：指与预定目标相近的能量摄入。
低热卡喂养(hypocaloric or underfeeding)指能量摄入低于目标值70%。
滋养型喂养(trophic feeding)：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。
过度喂养(overfeeding)：能量摄入高于目标值110%。
低蛋白膳食(low protein diet)：蛋白摄入量低于0.5g/kg/d。
5 临床问题及推荐意见5.1 临床问题1哪些患者能从营养支持治疗中获益？哪些患者需要考虑实施营养支持治疗？推荐意见1：所有ICU住院患者，特别是住院时间超过48h的患者，均应考虑实施营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.2 临床问题2如何评估营养不良状态？推荐意见2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。
备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.3 临床问题3如何进行患者住院期间营养不良风险筛查？声明1：ICU住院超过48h的患者均应视为存在营养不良风险。
强一致性(96%一致)。
5.4 临床问题4营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径？推荐意见3：对于可进食的危重症患者，经口进食优于肠内或肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见4：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于延迟肠内营养。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见5：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于早期肠外营养。
推荐等级：A-强一致性(100%一致)。
推荐意见6：对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3～7d内启动肠外营养。
推荐等级：B-一致性(89%一致)。
推荐意见7：对于存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养治疗。
推荐等级：0-强一致性(95%一致)。
推荐意见8：为避免过度喂养，不建议过早给予危重症患者全目标量肠内及肠外营养，可在3～7d内达标。
推荐等级：A-强一致性(100%一致)。
5.5 临床问题5对于成人危重症患者，间断肠内营养是否优于持续肠内营养？推荐意见9：推荐使用持续肠内营养，避免单次大量输注。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
5.6 临床问题6对于成人危重症患者肠内营养支持治疗，与鼻胃管喂养相比，采用幽门后置管是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？推荐意见10：鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见11：对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见12：对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空肠置管)。
推荐等级：GPP-强一致性(95%一致)。
5.7 临床问题7对于成人危重症患者，应用促胃肠动力药是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？推荐意见13：对于不能耐受经鼻胃管喂养的成人危重症患者，可将静脉应用红霉素作为促胃肠动力治疗的首选方案。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见14：单独静脉应用胃复安或与红霉素联合应用，可作为促胃肠动力治疗的替代方案。
推荐等级：0-强一致性(100%一致)。
5.8 临床问题8如何测定患者能量消耗(energy expenditure，EE)？推荐意见15：对于接受机械通气治疗的危重症患者，建议采用间接测热法测定能量消耗。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
声明2：如无法采用间接测热法，可通过以下2种方法测定能量消耗：①通过肺动脉导管测得的耗氧量(oxygen consumption，VO2)；②通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成量(carbon dioxide production，VCO2)。