他汀类药物的安全性
他汀类药物在老年人中的安全性
他汀类药物在老年人中的安全性孙春丽;吴锦晖【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2012(038)006【总页数】3页(P407-409)【作者】孙春丽;吴锦晖【作者单位】四川大学华西医院,四川成都,610041;四川大学华西医院,四川成都,610041【正文语种】中文【中图分类】R972+.6他汀类药物在降低心血管事件发生率方面所起的作用十分肯定，同时大量的循证医学研究也奠定了它在心血管疾病中的地位。
因此，在临床上应积极推广使用他汀类药物。
但随着他汀类药物的广泛应用，其不良反应的报道也逐渐增多，在积极应用的同时应当更加谨慎药物的不良反应，同时正确评价不良反应，减少不必要的停药。
大多数患者对他汀类药物的耐受性良好，一般副作用通常较轻且短暂，其副作用包括头痛、失眠、抑郁、皮疹以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。
患者大多能耐受，很少需停药。
若停药，不良反应均能消失。
只有极少数患者在骨骼肌、肝脏、肾脏、心脏、神经系统疾病与糖尿病、新发肿瘤等方面存在安全性问题。
本文旨在回顾这几方面的研究资料，为临床用药提供参考。
1 循证医学证据20世纪后期 4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等大规模临床试验为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，研究结果一致肯定了使用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并提示该类降脂药物长期应用的良好安全性。
随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE－IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类药物在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。
试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。
其中PROSPER试验的结论指出:调脂治疗防治冠心病的临床益处并不受年龄的影响，对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。
CCSPS研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著［1］。
临床他汀类药物使用原则用法用量及安全性
临床他汀类药物使用原则、用法用量及安全性血脂异常通常指血浆中总胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。
高脂血症泛指包括低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低等在内的各种血脂异常。
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生。
药物治疗原则老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。
老年ASCVD患者及《75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。
对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。
老年人使用可耐受剂量他汀类药物1D1-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。
对于ASCVD 患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HD1-C未达标或TG持续升高(2.3-5.6mmo1∕1)时，可联用贝特类药物或鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA）。
空腹TGN5.6mmo1∕1,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂治疗。
他汀疗效6%效应：他汀剂量倍增时，1D1-C进一步降低幅度仅约6%。
对他汀不耐受或1D1-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，以提高血脂达标率，降低不良反应发生率。
启用调脂药物治疗或调整剂量后的4-12周，应对患者依从性以及对降脂药物的反应和生活方式改变情况进行评估，并检测血脂水平，根据检测结果确定下一步治疗策略，之后每3T2个月重复1次。
我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性探讨
我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性探讨引言他汀类药物是临床治疗高脂血症的一线药物，广泛应用于心脑血管疾病的预防和治疗中。
随着他汀类药物的长期使用，其安全性和合理性问题也备受关注。
本文旨在对我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性进行探讨，为临床用药提供参考。
一、他汀类药物的安全性分析1. 肌肉损伤他汀类药物与肌肉损伤的关系一直备受争议。
患者长期使用他汀类药物后可能出现骨骼肌痛、无力、妊娠酮水平升高等症状，甚至发展为严重的横纹肌溶解综合征。
在使用他汀类药物时应及时监测肌酸激酶和肌红蛋白水平，及时发现肌肉损伤，以便及时调整用药方案。
2. 肝功能受损部分研究表明，长期使用他汀类药物可能导致肝功能异常，如转氨酶升高等。
患者在使用他汀类药物期间应定期进行肝功能检测，及时评估肝功能情况，以保证药物使用的安全性。
4. 骨骼肌病变长期使用他汀类药物与骨骼肌病变的关系也备受关注。
有研究表明，长期使用他汀类药物可能增加骨骼肌病变的风险，因此在使用他汀类药物期间应注意观察患者的骨骼肌情况，及时评估相关风险。
5. 其他不良反应除了上述常见的不良反应外，长期使用他汀类药物还可能出现头痛、失眠、记忆力减退等不良反应。
在使用他汀类药物期间应注意监测患者的不良反应情况，及时评估并采取相应措施。
二、他汀类药物的合理性分析1. 选择合适的剂量对于不同的患者，应根据其具体情况选择合适的他汀类药物剂量。
一般来说，初始剂量应根据患者的基线胆固醇水平和心血管疾病风险而定，然后根据治疗效果逐步调整剂量。
2. 联合应用其他药物在临床治疗中，有时需要联合应用他汀类药物和其他降脂药物，例如贝特类药物。
在联合应用时，应注意调整药物剂量，以避免不良反应的发生。
3. 长期用药的评估长期使用他汀类药物可能导致一些不良反应，因此在长期用药期间应定期进行评估，包括肌酸激酶、肝功能、肾功能等指标的监测，以保证用药的合理性和安全性。
4. 药物的选择在临床治疗中应根据患者的具体情况选择合适的他汀类药物。
再论他汀类药物的安全性(全文)
再论他汀类药物的安全性(全文) 他汀与肝功能他汀类药物引起肝酶升高的发生率在1%～2%,多发生在开始用药后的3个月之内,呈剂量依赖性,并在降低用药剂量或停药后恢复至用药前水平。
接受起始剂量和中等剂量他汀治疗,肝酶(ALT或AST)升高>3×正常上限(ULN),比率他汀与氯吡格雷关于氯吡格雷与他汀类药物对于细胞色素P4503A4水平的相互作用对前者抗血小板作用的潜在影响曾得到广泛的学习。
氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集被广泛应用于急性冠脉综合征和PCI后的抗血小板治疗,该药需要经过细胞色素P4503A4代谢后转变为活性形式发挥抗血小板作用。
有研究发现阿托伐他汀与氯吡格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用,但这一理论上的推断在阿托伐他汀与氯吡格雷合用的临床终点研究中并没有得到证实。
目前这2类药物在临床上仍然广泛合用。
他汀与肾功能严重肾功能不全是他汀性肌病的易感因素,反过来,他汀类药物是否能引起肾损害?根据FDAAERS数据库,每百万他汀类药物处方肾功能衰竭报告率是0.3～0.9例。
大规模临床试验报道,他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近,没有发现在目前FDA批准使用的剂量内,他汀类药物可引起肾损害,包括急性肾功能衰竭、肾功能不全、蛋白尿、血尿、肾小球损害或功能不全等。
2009年公布的AURORA研究表明接受透析治疗的终末期肾病(ESRD)患者应用他汀类药物不能预防心脏事件的发生,但不良反应的发生率也并未增加,说明严重肾功能不全患者可以安全使用他汀类药物。
然而,对此类患者需要更为密切学习安全性,应根据肾功能不全的严重程度,调整某些他汀类药物的剂量。
他汀与肌毒性他汀类药物引起的最严重不良反应是肌病,定义为肌肉疼痛、无力,以四肢近端肌肉明显,血清肌酸激酶(CK)显著升高。
如没有及时停药,可以发展成为肌溶解,此时血清CK>正常上限10倍。
伴随肌溶解的发生,血清肌红蛋白水平显著升高,进行性肾功能减退,最终患者可死于严重的尿毒症或心律失常。
他汀类药物的安全性
关注他汀类药物整体安全性更新时间:2011-05-05 09:24:43【共0条评论】长期使用他汀类药物让广大医务人员和患者最担心的是什么？是肝脏损害、肾脏损害，还是肌肉损害？在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标后能否停药或减量？随着他汀类药物的使用，正确认识他汀类药物的整体安全性是非常必要的。
并未增加肝损害风险据统计，通常有0.5%~2.0%的病例在使用他汀类药物后发生肝脏转氨酶升高。
武警广西总队医院心内科主任洪绍彩教授介绍说，2002年美国心脏病学会，美国心脏协会，美国国家心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）均把活动性或慢性肝病列为他汀类药物使用禁忌，但2006年美国脂质协会（NLA）明确指出，慢性肝病或代偿性肝硬化者并非他汀类药物使用禁忌症，失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是，而且不同他汀类药物的禁忌证没有差别。
洪绍彩介绍说，2008年他汀类药物安全性再添新的证据。
它治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者仍然能获益，同时未增加不良事件风险。
基于上述证据，这些人群无需停用他汀类药物。
有保护肾脏作用洪绍彩介绍说，大规模临床试验均报道，他汀类药物治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近；美国FDA的新药上市申请（NDA）几乎没有发现他汀类药物引起急性肾损伤的证据，急性间质性肾炎只有个例报道。
据介绍，目前批准临床使用的他汀类药物，大规模临床试验未见蛋白尿报道。
对临床27项研究的荟萃分析结果显示：使用他汀类药物1年可使肾脏年轻1岁。
大型临床试验发现，他汀类药物改善肌酐指标，具有肾脏保护性效果；慢性肾脏疾病时，可增加某些他汀类药物（如瑞舒伐他汀和洛伐他汀）血清水平，须做剂量调整。
因此，应尽量选择不需要调整剂量的他汀类药物（如阿托伐他汀及普伐他汀）。
肌病不良反应罕见强化降脂预防卒中(SPARCL)研究是第一个他汀类药物在卒中二级预防中的循证研究，结果显示，与安慰剂组相比，他汀类药物治疗组在肌病不良反应（肌痛、肌炎、横纹肌溶解）方面无显著差别。
我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性探讨
我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性探讨引言他汀类药物是一类专门用于降低胆固醇的药物，广泛应用于临床中治疗高胆固醇和动脉粥样硬化等疾病。
随着其应用范围的不断扩大，对于他汀类药物的安全性和合理性也备受关注。
本文旨在探讨我院他汀类药物在临床用药中的安全性和合理性，以期为临床医生和患者提供更多的参考信息。
一、他汀类药物的安全性1. 肝脏毒性他汀类药物在强烈降低胆固醇的也可能对肝脏产生一定的毒性作用。
尽管肝功能异常是他汀类药物使用的常见不良反应，但大多数患者在用药期间都能保持正常的肝功能。
对于患有严重肝病的患者，他汀类药物的使用应慎重，甚至禁用。
在临床使用他汀类药物时，医生应根据患者的肝功能状况进行个体化的用药选择，并定期监测肝功能。
2. 肌肉损伤另一个与他汀类药物相关的安全问题是肌肉损伤，包括肌肉疼痛、无力和横纹肌溶解等。
这种肌肉损伤可能导致严重的肌肉疼痛和甚至肾功能衰竭。
尽管这种情况在使用他汀类药物的患者中相对较少见，但一旦发生，可能会对患者的生活质量和安全性造成严重影响。
医生在开立他汀类药物处方时，应评估患者的肌肉状况和其他相关风险因素，选择适当的药物种类和剂量，并密切监测患者的肌肉情况。
3. 其他不良反应除了肝脏毒性和肌肉损伤外，他汀类药物的使用还可能导致其他一些不良反应，包括头痛、消化道不适、失眠等。
这些不良反应虽然通常轻微，并可以通过适当的调整用药方式或小剂量抗症状治疗来缓解，但医生和患者在用药过程中仍应保持警惕，及时发现和处理这些不良反应。
1. 适应症选择他汀类药物适用于治疗多种由高胆固醇引起的疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等。
在确定使用他汀类药物的适应症时，医生应充分评估患者的胆固醇水平、心血管疾病风险和潜在的不良反应风险，选择合适的药物种类和剂量。
对于没有心血管疾病且胆固醇水平正常的人群，一般不建议常规使用他汀类药物，而应采取生活方式干预和其他非药物治疗手段来控制胆固醇水平。
2. 药物选择和剂量目前市面上有多种不同类型的他汀类药物可供选择，比如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。
他汀药物安全性新进展
他汀类药物是最经典，最有效的降脂药物，现已广泛的应用于心脑血管疾病的二级预防。
强化降脂的观念已逐渐深入临床。
他汀类药物潜在的肝脏、肌肉、肾脏安全性，也是在其有效降脂之外值得我们去关注的。
1 他汀的肝脏安全性2012年2月28日，美国食品药物管理局（FDA）首次提出在临床应用中，针对服用他汀的患者取消常规定期监测肝酶的规定，改为开始用药前和有肝功不良症状时，才需要监测肝酶。
也就是说，他汀引起的肝酶升高临床无需过多顾虑[1]。
上述建议，是参考了著名的GREACE研究肝功能亚组分析，得出“阿托伐他汀显著改善轻中毒肝损伤患者的肝功能”[2]的结论，在2006年由美国国家脂质协会肝脏专家小组（NLA）提出的意见[3，4]。
如此一来，就可以有效地避免了临床中过于关注肝酶升高而停用他汀，从而导致患者心脑血管事件危险性增加的现象。
2 他汀的肌肉安全性随着2001年西立伐他汀因肌毒性问题退市[5]；2011年，辛伐他汀的肌毒性受到FDA警告；2012年，FDA对洛伐他汀的使用进行了限制……这一系列，他汀药物的肌肉安全性问题，也引起了广泛的关注。
他汀类药物引起的肌肉相关不良事件包括肌痛，肌炎，横纹肌溶解等。
2011年，最新FDA 不良事件报告数据分析评估了四种他汀（瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀）的肌肉不良事件[6]。
结果提示，不同他汀的肌肉安全性并不相同：瑞舒伐他汀与肌痛强相关；辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。
而对44项阿托伐他汀高质量研究，共16495名患者的回顾性分析数据显示，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生，仅1例患者CK升高>10*ULN，且不伴肌肉症状，最常见的肌肉不良反应为肌痛，发生率约为4%，既阿托伐他汀他汀肌肉安全性良好[7]。
2012年第二十三届“长城会”公布的阿托伐他汀在亚洲人群安全性临床研究[8]。
该研究入选58项涉及亚洲人的临床研究，其中6项为长期研究（中位随访3.1-4.9年）；52项为短期研究（中位随访4-72周）。
他汀类药物的安全性及对策
其他方面
1.胃肠道
• 他汀类胃肠道反应常表现为恶心呕吐、腹痛、腹 泻、便秘等。
• 据报道在接受氟伐他汀用量不超过40 mg／d的情 况下，最常见的不良反应为腹痛。
2.周围神经
• 发生率
他汀类药物使用2年以上的患者，周围神 经损害发病率明显升高。国外医学家报道了阿伐 他汀导致周围神经损害的临床病例，停药后周围 神经病变明显好转。
的抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案
他汀类药物的主要副反应
肌肉 肝脏 肾脏他汀类Biblioteka 物的主要副反应肌肉 肝脏 肾脏
1.定义 2.发病率 3.发病机制 4.危险因素 5.临床表现 6.临床检测 7.应对措施
肌肉损害
1.定义
2.发病率 3.发病机制 4.危险因素 5.临床表现 6.临床检测 7.应对措施
他汀类药物的主要副反应
肌肉 肝脏 肾脏
肾脏损害
1.一般不将急性肾功能衰竭列入他汀相关的不良事件。 2. 他汀类药物能够安全地应用于慢性肾脏疾病的患者。 药代动力学的研究表明慢性肾脏疾病患者血液中，他 汀类药物的浓度有可能上升，因此需要考虑调整剂量。 3.他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭 或肾功能不全。他汀所致的急性肾功能衰竭常常与横 纹肌溶解导致急性肾小管坏死密切相关。 4.慢性肾脏疾病尤其伴有明显的蛋白尿时，会引起血 脂的异常，后者又可加速肾脏疾病的进展。他汀类药 物可保护肾病患者的肾小球滤过率，减少蛋白尿 ，可 能具有延缓肾功能受损进程的疗效。
1.定义 2.发病率 3.发病机制 4.危险因素 5.临床表现
6.临床检测
7.应对措施
肌肉损害
4.当患者有肌肉症状，伴血浆CK水 平不升高或轻中度升高（CK升至310倍ULN）时，建议每周监测患者 血浆CK水平及临床随访，直至排 除了药物作用或症状恶化至须立即 停药的状态；
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FDA数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少
FDA不良事件报告数据（1997.11－2000.3）
他汀类
西立伐他 洛伐
汀
他汀
氟伐 他汀
普伐 他汀
辛伐 他汀
阿托伐 他汀
横纹肌溶解 88.7
1.2
TNT研究的安全性结果
阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，
不良事件和停药的发生率也明显增加。
p<0.001
9%
8.1%
7.2%
5.8% 6%
p<0.001
5.3%
p<0.001
3%
1.2%
0.2% 0%
肝转氨酶升高
不良事件
80mg阿托伐他汀
10mg阿托伐他汀
停药
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
• 高钾血症，高尿酸血症 • DIC • 代谢性酸中毒 • 心肌病和呼吸衰竭和/或肾衰竭
他汀类药物的肌毒性
❖ 他汀类药物最严重的不良反应是肌病， ❖ 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正 常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可 测得增高的血清他汀类药物浓度； ❖ 发生率大约是0.1%，且与剂量相关； ❖ 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导 致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭 ❖横纹肌溶解自发性报告平均每百万病人年4例
他汀肌毒性的剂量依赖性
3
40mg
80mg
160mg
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2.5
2
% of Patients
1.5
1
0.5
0
肌肉症状
ALT
AST
CK
Davidson et al. Am J Cardiol 1997;79:38-42.
FDA:他汀类药物横纹肌溶解的报告
批准日期 横纹肌溶解
处方数量2 (百万) 报告率3 (每百 万处方/年）
肝酶升高呈剂量依赖性： 阿托伐他汀的试验数据
患者比例 1.2
% 1.0
0.89
0.8
0.6
0.4 0.4
0.28
0.2
0.13
0.12
0.0 安慰剂
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
(N = 1789) (N = 6093) (N = 2542) (N = 1983) (N = 3131)
Newman et al. Am J Cardiol. 2003;92:670. Waters. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):69F.
抑制剂、葡萄柚果汁
通过其他作用方式抑制他汀类药 吉非贝齐 物代谢的药物
疾病状态
糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏 疾病
高龄
≥ ７０ 岁
大剂量服用他汀类药物
≥ ４０ ｍｇ／ｄ
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）
IDEAL: 不良反应--肌痛和肝酶升高情况 (%)
%
2% p<0.001
ALT >3x 正常值上限
0.97%
1%
2.2%
p<0.001
1.1%
•和肌痛情况类 似，阿托伐他汀 组肝酶升高的发 生率也更频繁。
0.11%
0% 肝酶升高
肌痛
阿托伐他汀
辛伐他汀 Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.
他汀肝毒性的种族差异
实验室检查异常 与药物相关的实验室检查异常 严重的实验室检查异常
因严重实验室检查异常退出研究
STATT All Asian (N = 133)
n (%)
21 (16)
18 (14)*
0 (0) 1 (1) #
GOALLS Non-Asian (N = 183)
n (%)
15 (8)
7 (4)
0 (0) 1 (1)+
* 10 病人CK升高， 8 个ALT升高，但无CK正常上限>5 倍或 ALT >3 倍. # STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 + 病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症
他汀类药物的肌毒性----定义:
肌痛 （Myalgia）: 肌肉疼痛，压痛和或无力。CK 正常或轻度 升高
他汀类药物的安全性
内容提要
关注的他汀安全性 ~ 他汀类药物的肝毒性 ~ 他汀类药物的肌毒性 ~ 肝毒性，肌毒性的机制及影响因素
识别高危险患者，正确选择用药
他汀类药物的肝脏毒性：转氨酶升高
发生率1%到2% 多发生于开始用药3个月之内 剂量依赖性 降低剂量或停药后可恢复 肝毒性：肝酶升高超过正常上限3倍 无肝衰竭的报道
洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀
08/87 10/91 12/91 12/93 12/96 06/97
19 3 14 0 6 31 99.2 81.4 116.1 37.4 140.4 9.8 0.19 0.04 0.12 0 0.04 3.16
1 Cases reported to the FDA Adverse Event Reporting System through June 2001. 2 Data are through May 2001 and are from the National Prescription Audit Plus, excluding the Long Term Care Channel. 3 The number of cases divided by the number of prescriptions. Note that the reporting rate is not the incidence rate.
肌炎（Myositis）: 肌肉炎症，表现为肌肉无力和/或CK升高 肌病（Myopathy）: 肌肉疼痛，压痛和无力，伴有CK升高(>10xULN) 横纹肌溶解（Rhabdomyolysis）: 急性严重和广泛的骨骼肌损伤，
肌肉的毒性产物蓄积在血液和尿液中，出现肌红蛋白血症，肌红蛋 白尿和CK升高至少10x ULN以上。 并发症包括:
0.6
1.4
3.6 1.2
肌病
6.5
4.2
0.6
1.2
1.6 0.5
肌炎
11.5
3.9
0.2
1.0
1.3 0.6
肌痛
46.3
16.4
2.7
5.8
7.5 8.0
他汀肝毒性，肌毒性的影响因素
通过CYP3A4代谢而抑制他汀类 环孢素、钙离子拮抗剂， 大环内酯类
药物代谢的物质
抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶