常见药物对凝血功能的影响讲义
凝血因子与常用抗凝药物 ppt课件
辅助凝血因子
FITZGERALD因子 •FLETCHER因子 (激肽释放酶原） •von-Willebrand-因子
被取消资格的凝血因子
因子VI,促凝血球蛋白：其实是活化后的第五因子。
凝血因子的特点
① 除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质
② 除F III（组织因子）外，其他凝血因子均存在于 新鲜血浆中，F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，需 维生素K参与。
缺点： •只能注射给药 •仍然有HIT风险 •无有效拮抗剂
临床常用的有低分子肝素钠、钙，与肝素相比LMWH 不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半 衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要检测凝血 指标。可以用鱼精蛋白部分中和。
超低分子量肝素
超低分子量肝素（ULMWH）是肝素经过化学法或酶 法降解而得的分子质量2000-3600的寡糖片段，其主 要4-12个单糖构成。 优点： •具有较高的抗Fxa/FIIa活性比，抗栓作用较低分子肝 素强。 缺点： •没有特异性的拮抗剂
③ 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他 酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一 过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下 角标上“a”
④ 在凝血中起酶促作用的因子有F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽释放酶。
⑤ 在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ 、XIII；最 不稳定的是Ⅴ、Ⅷ。
水蛭素抗凝机制
XIIa
激活
VIIa 组织因子
XIa 激活IΒιβλιοθήκη a VIIIa激活Xa
激活
激活
Va
IIa
水蛭素类
纤维蛋白原
纤维蛋白
水蛭素
直接抑制凝血酶IIa
水蛭素通过直接抑制游 离和结合的凝血酶活性 而发挥抗凝血作用，不 受血小板释放物质的影 响，有明显的量效关系。
凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护讲解
• 注2：7位碳原子的取代基中有COOH基团的头孢菌素有阻 抑血小板凝集功能，但影响较轻。 • 注3：长期应用时，作用尤为明显。 • 注4：具有N-甲基硫化四氮唑侧链的头孢菌素可与维生素 K竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而 致凝血障碍，引起意外出血。肝肾功能不全、老年病人、 营养不良及合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林） 时，影响较为显著。以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影 响凝血功能较为严重。 • 注5：大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、 硝酸咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑等抗菌药物可以 抑制肝药酶，增加华法林的血药浓度，与华法林合用时， 增加华法林的抗凝作用。 • 参考文献：四川美康医药软件研究开发有限公司《药物临 床信息参考》及陈新谦，金有豫，汤光.《新编药物学》 第15版。
麻醉药物对凝血功能的影响
• • • • • • 1.局麻药物可以抑制血小板聚集，抑制凝血功能。 利多卡因 布比卡因 2.静脉麻醉药 异丙酚 3.吸入麻醉剂 氟烷
人工胶体液
• 羟乙基淀粉 • 聚明胶肽
中药注射剂
• 疏血通注射液 • 丹参多酚酸盐（出血倾向者）
可预期
疗效
剂量
固定
无需 常规 监测 维生素K 鱼精蛋白 鱼精蛋白？ 拮抗剂
食物/药物 相互作用 不大
不诱发
HIT
√ √/？ √
/？
出血风险-ADR
• 抗凝血药物
• 抗血小板聚集药物
可以导致凝血功能障碍的药物还有那些？
抗凝血机制
减少血小板 抗血小板聚集 抑制肠道菌群，减少 维生素K吸收 大部分抗菌药物注1 拉氧头孢、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布 烯注2 所有头孢菌素类药物注3，氯霉素及甲砜霉素（长期口 服可抑制肠道菌群，使维生素K合成受阻）。 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、 头孢米诺、头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松 注4 青霉素G（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头 孢噻吩（大剂量一日300mg/kg，减量至200mg/kg时，症 状消失）、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、 克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤维蛋白溶解增多， 引起止血障碍）、莫西沙星（凝血因子Ⅱ减少）。
抗菌药物对凝血功能的影响
❤抗病毒药物 更昔洛韦发生贫血和血小板减少症的频率高。
C
影响VitK合成广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K2的菌
群，而致维生素K缺乏，由此致维生素K依赖性凝血过程阻断而 出血。
❤ 头孢哌酮40%以上至胆道排泄，以原型经肠道排出，能抑制 或杀灭肠道内合成维生素K2的正常菌群，抑制维生素K2的合成， 导致维生素K依赖性低凝血酶原血症。
AAD的诊断要点
近期使用抗生素史 临床表现 辅助检查
AAD的诊断要点---近期应用抗生素史
患者在应用抗生素治疗期间或用药后3周内,突然出现腹泻, 尤其是老年、病情危重、恶性肿瘤、外科大手术后者,应怀 疑AAD的可能性。 症状常在抗生素治疗的4~9天开始出现,但也可能在停用抗 生素后发生。
抗菌药物对凝血功能的影响
抗菌药物致凝血功能障碍机制 一、抗菌药物致凝血功能障碍机制
可能机制
分子结构： N-甲基硫四氮唑 侧链基团
A
骨髓抑 制作用
B
免疫性 PLT减少
C
影响 VitK合成
D
影响谷氨酸 γ-羧基化反 应
代表药物： 氯霉素、 两性霉素B
药物自身免疫性 药物的半抗原性
VitK1-来源于食物（40%~50%） VitK2-肠道合成（50%~60%）
肠道正常菌群遭到破坏
目前认为艰难梭菌是抗生素相关腹泻的主要病 因,10%~25%的AAD和几乎所有的PMC均由此菌引起。
与AAD有关的其他病原菌如产气荚膜梭菌、金葡菌尤其是 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、念珠菌、催产克雷伯菌、沙 门菌等也见有报道。
胃肠蠕动增快
有些抗生素如红霉素,为胃动素受体激动剂,可使胃肠蠕动增 快,导致运动性腹泻; 如阿莫西林有刺激肠蠕动的作用,也可导致运动性腹泻。
科普抗菌药物对凝血功能影响
科普抗菌药物对凝血功能影响近年来，随着生活质量的不断提升与优化，人民群众对于健康的关注程度得到了显著提升，其进一步推动了我国医疗研究工作的不断发展与深化。
在此过程中，为了有效促进疾病治疗工作综合质量的提升，大量新型药物在临床过程中得到了广泛的普及与应用，其进一步拓展了我国治疗药物治疗工作的途径。
在此期间，作为临床治疗过程中的常用药物，抗菌药物可以帮助患者合理实现对于相关菌群的有效抑制和杀灭，对于患者体内菌群平衡的合理保障与临床症状的有效改善具有重要价值。
然而，在治疗期间，大量研究资料表明，部分抗菌药物会对人体凝血功能造成一定的影响。
在本文中，笔者结合抗菌药物对凝血功能的影响问题进行了梳理与总结，希望有效实现相关医疗健康知识的充分科普。
一、抗菌药物及其价值医疗人员指出，作为我国临床过程中常用的药物类型之一，抗菌药物主要指具有杀菌或抑菌活性的药物。
抗菌药物的种类相对较为丰富，在临床期间常用的抗菌药物种类主要分为糖肽类、β内酰胺类、氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、氯霉素、叶酸途径抑制剂以及大环内酯类药物。
在临床过程中，不同抗菌药物的抗菌谱存在一定的差异性，但其均可以对大量细菌进行合理抑制，对于患者临床治疗效果的改善具有重要的促进意义，为患者健康的保护提供了强劲的助力与保障。
二、抗菌药物影响凝血功能的主要机制（一）降低免疫性PLT数量这一机制与抗菌药物自身的免疫性和半抗原性具有较为密切的关联性。
从自身免疫性的角度分析，磺胺类药物可以与血浆蛋白载体结合而形成抗原，基于此，可以使患者机体产生相应的抗体。
在此期间，抗原和抗体可形成免疫复合物并吸附于血小板上，从而对血小板造成破坏。
从半抗原性的角度分析，大环内酯类和β-内酰胺类药物可以与血小板表面蛋白进行结合，使其具有抗原免疫性，继而对机体造成刺激使其产生抗体。
当抗原与抗体相融合后可被单核巨噬细胞系统吞噬，从而影响凝血功能。
（二）影响人体VitK合成医疗人员指出，在临床过程中，当使用广谱抗菌药物对患者进行治疗时，相关药物可对人体肠道内生成维生素K2的菌群造成抑制，基于此，患者体内维生素K的含量可出现大量降低，从而导致依赖性凝血过程被阻断，继而诱发出血问题。
常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施
关注患者个体差异
不同患者对抗菌药物的反应存 在差异，未来研究应关注患者 的个体差异，为个体化用药提 供支持。
THANK YOU
展望
深入探讨抗菌药物对凝血 机制的影响
进一步研究抗菌药物对凝血系 统的具体作用机制，为临床用 药提供更为科学的依据。
加强凝血监测
对于使用可能影响凝血机制的 抗菌药物的患者，应加强凝血 指标的监测，及时发现并处理 可能出现的问题。
寻找替代药物
针对某些可能对凝血系统产生 不利影响的抗菌药物，积极寻 找替代药物，减少对凝血系统 的损害。
02
抗菌药物与其他影响凝血系统的药物可能产生相互作用，进一
步干扰血液凝固过程。
药物对肝脏酶的影响
03
一些抗菌药物可能影响肝脏酶的活性，从而影响药物的代谢和
排泄，进一步影响血液凝固过程。
02
常见影响凝血机制的 抗菌药物
β-内酰胺类抗菌药物
头孢噻肟
可导致血小板减少和凝血功能障 碍。
头孢曲松
可诱发血小板减少和凝血功能障碍 。
特殊凝血因子检查
对于有先天性凝血因子缺乏或肝功能不全等病史的患者， 可以在使用抗菌药物前进行特殊凝血因子检查，以了解其 凝血状况。
密切关注患者临床表现
在使用抗菌药物治疗期间，医生应密切关注患者的临床表 现，如出血倾向、瘀斑等，以便及时发现凝血异常并进行 相应处理。
04
临床案例分析
案例一：青霉素类药物引起的凝血异常
阿米卡星
可诱发血小板减少和凝血功能障碍。
抗真菌药
两性霉素B
可导致血小板减少和凝血功能障碍。
氟胞嘧啶
可诱发血小板减少和凝血功能障碍。
03
处理措施
预防措施
可导致凝血功能障碍的抗菌药物
可导致凝血功能障碍的抗菌药物根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：一、减少血小板大部分抗菌药物可减少血小板致凝血功能障碍。
此处罗列无血小板减少不良反应的药物：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、环酯红霉素注5 、磷霉素、多粘菌素、去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、依诺沙星注5 、替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、利巴韦林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南- 倍他米隆等。
影响血小板的抗病毒药物中，阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板减少性紫癜）最为严重。
二、抗血小板聚集拉氧头孢、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布烯。
此类药物7 位碳原子的取代基中有 -COOH 基团，有阻抑血小板凝集功能，但影响较轻。
三、抑制肠道菌群，减少维生素K 吸收所有头孢菌素类药物，长期应用时，作用尤为明显。
氯霉素及甲砜霉素，长期口服可抑制肠道菌群，使维生素K 合成受阻。
四、干扰维生素 K 循环、阻抑凝血因子生成头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松。
此类药物具有 N- 甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素K 竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，引起意外出血。
肝肾功能不全、老年病人、营养不良及合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林）时，影响较为显著。
以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功能较为严重。
五、凝血酶原时间延长等其他机制青霉素G（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头孢噻吩（大剂量一日300mg/kg ，减量至200mg/kg 时，症状消失）、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他汀、克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤维蛋白溶解增多，引起止血障碍）、莫西沙星（凝血因子Ⅱ减少）。
抗凝血药物注意事项讲义
阿司匹林肠溶片的适应症：对血小板聚集有抑制作用， 可以防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作， 心肌梗死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其 他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛， 总之临床用于防止小血栓的形成。
【不良反应】 常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血， 偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮 喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。有 报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮 肤病变（多形性渗出性红斑）。小剂量阿司匹林能减少尿酸 的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用 拜阿斯匹灵（阿司匹林肠溶片）后由于胃肠道隐匿性出血导 致贫血，出现黑便（严重胃出血的症状）。出现眩晕和耳鸣 时（特别是儿童和老人）可能为严重的中毒症状。如果出现 以上没有列举的可疑不良反应时，请及时告知医生或药剂师。 一旦出现不良反应，应立即停药并通知医生，以便医生能判 断不良反应的程度并采取必要的措施。
抗凝血药物 注意事项
抗凝药
抗凝药是指能够降低机体的凝血功能，防止 血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步 发展的药物。
正常凝血机制
血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态， 它是十分复杂的理化பைடு நூலகம்应。肉眼可见的血块 形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一 系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许 多凝血因子。
常用抗凝药物种类：
1、注射用抗凝血药——肝素、 依诺肝素、替他肝素、阿地肝素 2、口服抗凝血药——香豆类：华法林、双 香豆素、硝酸香豆素 3、体外抗凝药——枸橼酸钠 4、凝血酶抑制剂——水蛭素、阿加曲班
临床常用的抗凝血药物
一、******* 例1、阿司匹林肠溶片
大剂量用于解热镇痛 抗炎抗风湿，小剂量 用于抗血小板聚集
常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施
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等相应治疗措施。
血栓形成
症状描述
患者可能出现下肢深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管栓塞等症状，表现为疼痛、肿胀、呼吸困难、偏瘫等。
原因分析
部分抗菌药物可导致血液黏稠度增加，促进血栓形成。此外，长期卧床、导管留置等也是导致血栓形成的重要因素。
处理措施
对于疑似血栓形成的患者，应立即停用相关抗菌药物，并进行相应检查以明确诊断。治疗包括抗凝、溶 栓、手术取栓等综合措施，具体治疗方案需根据患者病情制定。
实验室指标异常
01
症状描述
凝血功能检查可能出现PT（凝血酶原时间）、APTT（活 化部分凝血活酶时间）延长，纤维蛋白原降低等异常指标 。
02
原因分析
抗菌药物通过不同机制影响凝血因子的合成、活性或降解 ，从而导致凝血功能指标异常。
03
处理措施
发现实验室指标异常后，应结合患者临床表现，评估出血 或血栓形成风险。根据风险程度，调整抗菌药物剂量或更 换其他对凝血功能影响较小的药物。同时，密切监测患者 凝血功能，及时调整治疗方案。
其他抗菌药物
影响机制
其他抗菌药物如氟喹诺酮类、大环内酯类等也可能通过不同机制影响凝血功能。
具体药物
如环丙沙星、阿奇霉素等。
处理措施
在使用这些药物时，同样需要关注患者的凝血状况，必要时进行凝血功能的监测，并根据 病情调整药物使用剂量和方案。如果发生严重出血事件，需要立即停药并采取相应的止血 措施。
03
04
处理措施与应对策略
预防措施
详尽评估
在使用抗菌药物之前，应对患者 的凝血功能进行详尽的评估，包 括完整的病史、家族史、和凝血
功能的实验室检查。
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抑酸药物----泮托拉唑
主要表现为血小板较少，血浆纤维蛋白原降低 机制：对内源性凝血途径凝血因子VIII、IX 有影响 应对措施： 更换为其他质子泵抑制剂
利尿剂----呋塞米
主要表现为血小板较少 机制：确切的机制尙不明确
可能是直接的骨髓抑制作用以及抑制巨核细胞的生成 应对措施： 调整用药剂量
抑酸药物----泮托拉唑
中/ 长链脂肪乳有致血小板减少
脂肪乳
1:1的中长 链脂肪乳
长链甘油三酯 中链甘油三酯
迅速被利用
含多不饱和的ω-6 为主 的亚油酸为主要成分
较强的促炎作用，能够收缩血管、提高毛 细血管通透性，促进血小板聚集
抗癫痫药物----丙戊酸钠
主要表现为有岀血倾向，血小板减少，血浆纤维蛋白原降低 机制： 1. 由于丙戊酸对肝脏功能有直接影响，可能会减少凝血因子的产生 2.丙戊酸钠及其代谢产物可破坏肝细胞，抑制凝血因子的合成 应对措施： 及时停药
抑制继发性纤溶亢进从而调节凝血紊乱，对凝血-纤溶系统平衡 具有一定的调理作用。
辅助用药----血必净
•改善严重脓毒症患者的凝血功能 •机制：
血必净注射液可有效减少严重脓毒症患者凝血因子的过度消耗， 抑制纤溶亢进， 从而减轻凝血系统活化状态，改善患者预后
谢谢 大家
@YOURNAME
大部分无明显临床表现，血小板进行性下降 引起凝血功能异常作用机制： 利奈唑胺致血小板减少的机制尚不明确，一般认为是骨髓抑制，但也有学者认为可能 与免疫介导、氧化应激有关 应对措施： 治疗时间不超过2周 静脉输注血小板
利奈唑胺发生血小板减少的危险因素
血小板计数基础值(＜200×109/L) APACHEⅡ评分(＞20) 年龄(＞60岁) 长时间用药(＞10d) 肾功能不全患者
抗生素----万古霉素
主要表现为血小板减少症 机制：通过免疫机制介导的，主要机制是由万古霉素刺激机体产生的特异性万古霉素依 赖性抗血小板抗体，与相应抗原血小板膜上的GPIIb 和(或) GPIIIa 结合成免疫复合物，引 起血小板结构的破坏和功能的丧失，进一步引起血小板计数的降低和血液系统的凝血功 能障碍 应对措施： 血小板输注、糖皮质激素、免疫球蛋白 若血小板无显著升高，再停用万古霉素
2. 在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泄，肠道正常菌群受到抑制，导致维生素K合成减 少
应对措施：
头孢哌酮钠/舒巴坦钠发生凝血功能异常的高危因素
年龄(＞60岁) 用药剂量过大(＞6 g/d)，疗程较长(＞5 d) 有消化道疾病史尤其是溃疡性出血 肾功能不全患者 进食情况
抗生素----利奈唑胺
常见药物对 凝血功能的
影响
01 抗生素
ICU常用药物
02 营养支持 03 抗癫痫药物
04 抑酸药物
05 辅助用药
抗生素----头孢哌酮舒巴坦
绝大部分无临床出血症状，主要表现为凝血因子活性下降(PT、APTT延长) 少数引起严重的出凝血功能障碍甚至出血死亡
引起凝血功能异常作用机制： 维生素K缺乏
1. 药物分子中含有N-甲硫四氮唑侧链在体内代谢过程中会消耗维生素K 引起凝血酶原 及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的减少
万古霉素发生血小板减少的危险因素
年龄(＞60岁)•长期肠外营养(TPN)患者存在止凝血功能障碍，可导致血小板活化程度 增高及血小板计数减少，出血风险增加 •机制：
多被认为与TPN所致的肝功能损害、感染等有关； 脂肪乳剂作为PN 中的重要供能物质，会影响到患者的止凝血功能
主要表现为血小板较少，血浆纤维蛋白原降低 机制：对内源性凝血途径凝血因子VIII、IX 有影响 应对措施： 更换为其他质子泵抑制剂
辅助用药----乌司他丁
• 改善严重脓毒症患者的凝血功能 • 机制： ① 抑制单核/巨噬细胞、中性粒细胞过度释放炎性介质的作用； ② 抑制凝血因子Xa 、XIIa 、VIII 的激活以及血管舒缓素的释放，