心理咨询师必备的心理诊断思路.doc

心理咨询师必备的心理诊断思路1、找症状（生理、心理、社会）2、下诊断（明确、具体、详细）3、立依据（定性、定量分析）4、作鉴别（相近、相似、同类）5、觅原因（生理、心理、社会）6、举措施（诊断、咨询、测量）7、定方案（目标、责权义、次数时间、方法、原理、效果评价、费用及相关说明）8、作评估（五维度或四方面）神经症与器质性疾病/人格障碍的鉴别神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。

神经症病人绝大部分都有人格障碍的基础神经症：必须具备持久的心理冲突不同类型的神经症：神经衰弱、焦虑性神经症、恐怖性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症、不典型的神经症、抑郁性神经症神经衰弱精神：易兴奋易疲劳情绪：烦恼、易激惹、心情紧张感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到控制不了或者摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍焦虑神经症特点：1、有焦虑的情绪体验：对未来的担心和害怕，并且没有事实的依据。

有植物神经功能紊乱症状：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身无力感2、有精神运动性不安：坐立不安、走来走去类型：1、急性焦虑发作：突然发作，不可预期，濒死感2、广泛性焦虑：提心吊胆、紧张不安、运动性不安恐惧神经症：害怕与处境不相称；感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍；对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害强迫性神经症：强迫行为或强迫观念；强迫与反强迫；持久的精神痛苦疑病神经症：对健康过虑；对身体的过分注意；感觉过敏；疑病观念抑郁神经症－恶劣心境（抑郁症）：有心理冲突，兴趣的减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；精神疲惫；自我评价低；感到生活或生命本身没有意义，常有自杀念头甚至是自杀行为：自罪和自责抑郁：没有心理冲突内源性抑郁：药物治疗常见人格障碍的特点偏离性人格障碍：猜疑和偏执为分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系明显缺陷反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人主义强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑依赖性人格障碍：过分依赖识别病因：1.生物学因素：躯体疾病，年龄，性别2.社会性因素：生活事件，人际关系，生活方式，生存环境，社会支持系统，社会文化3.心理因素：错误认知或错误观念；新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见；记忆中持久的负性情绪记忆；反逻辑性思维和不良的归因倾向；价值观的偏离；心理发育停滞测验的实施汉密尔顿抑郁量表（HAMD）由汉密尔顿（Hamilton）于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。

本量表有17项、21项和24项等3种版本，这里选用的是24项版本。

这些项目包括抑郁所涉及的各种症状，并可归纳为7类因子结构。

适用范围本量表适用于有抑郁症状的成年病人。

可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。

本量表对于抑郁症与焦虑症却不能较好地进行鉴别，因为两者都有类似的症状。

测验的记分总分：即所有项目得分的总和。

当2个人同时评定时，可以采用两者得分相加或算术平均数。

在一般的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个人的评分。

因子分：HAMD可分为7个因子，分别为：（1）焦虑/躯体化；（2）体重，即体重减轻1项；（3）认知障碍；（4）日夜变化，仅日夜变化1项；（5）迟缓；（6）睡眠障碍；（7）绝望感。

每个因子各项目得分的算术和即为因子分。

结果的解释总分：是一项很重要的资料，能较好反映病情严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。

按Davis JM的划界分，对于24项版本，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。

HAMD17项分别为24分、17分和7分。

因子分可以反映来访者或病人的抑郁症状的特点，同时也可反映心理或药物干预前后靶症状的变化特点。

关于汉密尔顿抑郁量表HAMD主要用来评定抑郁障碍患者抑郁症状严重程度的工具，为目前在世界上最常用的抑郁症状他评工具。

在实际工作中使用的有17项、21项和24项3个版本。

在评价抑郁症状严重程度时多用17项版本，而在探讨抑郁病理症状时多用21或24项版本。

HAMD总分能够较好地反映抑郁症状的严重程度及干预或治疗的效果，通过因子分变化的分析还可以反映靶症状在药物或心理干预后的变化情况。

HAMD中出现的相关概念的解释迟缓：指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。

躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、心绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。

性症状：指性欲减退，月经紊乱等。

人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。

强迫症状：指强迫思维和强迫行为。

抑郁测评方法及工具：在心理咨询、治疗或精神科临床上，关于抑郁情绪测评的方法主要包括自评法和他评法。

自评法：常用的自评问卷或量表有：Beck抑郁问卷、抑郁自评量表、流调中心用抑郁量表等；他评法：常用的他评工具除HAMD最为常用外，还有蒙哥马利抑郁评定量表、抑郁症状问卷和Raskin量表等。

抑郁与病理性抑郁抑郁作为一种情绪在正常人、心理咨询门诊中是非常常见的一种情绪状态。

目前，从正常的抑郁情绪到病理性的抑郁存在不同的认识。

在临床上，判定病理性抑郁包括症状标准、严重程度标准和病程标准。

病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个（症状），同时个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果（严重程度），且持续2周以上（病程）。

注意事项：HAMD是经典的抑郁量表，主要适用于抑郁障碍患者，在躁郁症、焦虑症也可使用。

但是，对于老年病人和躯体疾病伴发抑郁的评定可能在信度、效度上要受到影响。

使用前一定要经过系统的培训，以保证其可靠的信度、效度。

由于HAMD编制时，现有的抑郁发作诊断标准中部分有意义的症状并未包括在内，如快感缺失、睡眠过多、贪食等，所以，对不典型的抑郁的测评可能会低估抑郁症状的严重程度。

量表中包括对抑郁障碍诊断没有意义的焦虑症状，使测评抑郁症状的特异性受到影响，降低了对焦虑障碍的鉴别意义。

作一次评定一般需要15～20分钟，但当来访者病情严重时施测时间可能会延长。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）测验材料：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）由汉密尔顿（Hamilton）于1959年编制，是精神科临床中常用的量表之一。

本量表包括14个反映焦虑症状的项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子结构。

适用范围：本量表主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度，但不大宜于估计各种精神病时的焦虑状态。

与HAMD相比较，有些重复的项目，如抑郁心境，躯体性焦虑，胃肠道症状及失眠等，故对于焦虑症与抑郁症也不能很好地进行鉴别。

施测步骤评定方法：经过训练的两名评定员对被评定者进行联合检查，一般采用交谈和观察方式，然后两名评定员独立评分。

在入组时评定当时或入组前一周的情况，然后在干预2～6周后再次评定来比较焦虑症状严重程度和症状谱的变化。

评分标准：HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。

测验的记分总分：即所有项目得分的算术和，为0～56分。

因子分：HAMA有两个因子，每个因子所包含的所有项目得分总和即因子分。

躯体性焦虑因子：由肌肉系统症状、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状和植物神经系统症状等7项组成。

精神性焦虑因子：由焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境以及会谈时行为表现等7项组成。

结果的解释总分：是一项很重要的资料，能较好反映焦虑症状的严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。

按照我国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。

一般来说，HAMA总分高于14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。

因子分不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶症状群的治疗效果。

关于汉密尔顿焦虑量表HAMA主要用来评定焦虑障碍患者病情严重程度的工具，为目前在世界上最常用的焦虑症状他评工具。

HAMA总分能够较好地反映焦虑状态的严重程度，与其他有关焦虑症状的评定工具得分具有良好的相关。

焦虑测评方法及工具在心理咨询门诊或精神科，常用的评价焦虑状态及其严重程度的方法有自评法和他评法。

自评法常用的工具有焦虑自评量表、状态—特质焦虑问卷和Beck焦虑量表等。

心理咨询师或精神科医师经常使用的焦虑评定工具即HAMA。

由于焦虑障碍在范畴上的不同，焦虑的测评工具还有针对某种焦虑障碍的工具。

如针对社交焦虑障碍的社交恐惧/焦虑问卷、简明社交恐惧量表，针对惊恐障碍的焦虑敏感指数、惊恐障碍严重程度量表，针对强迫性障碍的耶鲁—布朗量表、莱顿强迫问卷等。

焦虑与病理性焦虑焦虑是正常人常见的情绪反应之一。

在日常生活中，每个人都体验过不同程度的焦虑。

可以这样说，轻度焦虑在人类发展和种族延续当中起了很重要的作用。

当一个人出现①与现实处境不相称的焦虑不安情绪，同时②伴有不同程度的自主神经兴奋症状，为此③感到苦恼，或影响到其社会功能，并且自己④在短时间内无法消除，提示这样的焦虑症状具有临床意义，达到病理性焦虑的程度。

注意事项：HAMA除第14项需结合观察评分外，其余项目全依据来访者的主观感受和诉说进行评分。

对具有诊断意义的广泛性焦虑症状——担心、害怕评价不足，而对自主神经唤醒症状关注较多。

不适合作为焦虑障碍的筛查和诊断工具。

由于HAMA与HAMD在评定项目上具有部分的类同，所以，HAMA也不具有鉴别焦虑和抑郁障碍的功能。

由于HAMA缺乏详尽的可操作性强的评分标准，在不同的单位或专业人员间评分上会有变化。

因此，在评定患者的焦虑状态时，要对评定员进行认真培训。

简明精神病评定量表（BPRS）测验材料简明精神病评定量表（BPRS）由Overall和Gorham于1962年编制，是精神科用的最广泛的量表之一。

本量表初版为16项，以后增加为18项。

这里我们选用的是18项版本，按5类因子进行记分，并将量表协作组增添的两个项目（工作和自知力）也包括在内。

适用范围：BPRS是一个评定精神病性症状严重程度的量表，适用于具有精神病性症状的大多数重性精神病患者，尤适宜于精神分裂症患者评定方法：通过对病人的观察和病人自己的口述，依据症状定义和评定人员的临床经验，对量表中的项目进行评分。