重症哮喘的现代诊断与治疗
呼吸内科临床诊断及治疗重症哮喘的临床效果
呼吸内科临床诊断及治疗重症哮喘的临床效果引言哮喘是一种慢性炎症性疾病，它通常由气道的慢性炎症导致，表现为气道高反应性和气道阻塞性病变。
重症哮喘是哮喘的一种严重类型，其患者容易发生反复发作的喘息和气急，严重者还可致命。
近年来，随着呼吸内科领域的不断发展，对重症哮喘的临床诊断及治疗也有了新的突破。
本文将介绍呼吸内科临床诊断及治疗重症哮喘的临床效果。
一、临床诊断1. 临床表现重症哮喘的患者通常表现为反复发作的喘息、咳嗽、气急等症状。
在病情恶化时，患者可出现严重的呼吸困难，甚至出现紫绀等症状。
重症哮喘患者的生活质量也会明显下降，常出现睡眠障碍、情绪不稳定等问题。
2. 体格检查体格检查是诊断重症哮喘的重要手段之一。
医生可以通过听诊肺部的呼吸音、观察患者的呼吸模式、测量患者的呼吸频率和心率等来初步判断患者是否患有重症哮喘。
还可以通过观察患者的口唇颜色、指端的氧饱和度等指标来评估患者病情的严重程度。
3. 辅助检查为了明确患者是否患有重症哮喘，医生还需要进行一些辅助性检查。
可以进行肺功能测试，评估患者的肺功能状态。
还可以进行胸部X线检查、支气管扩张试验、气道炎症指标检测等，以排除其他呼吸系统疾病、评估哮喘病情的严重程度。
二、治疗效果1. 药物治疗重症哮喘的治疗主要包括控制急性发作和预防慢性病情恶化两个方面。
药物治疗是重症哮喘治疗的关键环节。
目前常用的药物包括短效β2受体激动剂（SABA）、长效β2受体激动剂（LABA）、糖皮质激素（ICS）、抗胆碱药物（Ipratropium bromide）等。
在急性发作时，应首先给予SABA类药物进行紧急治疗，以迅速扩张气道。
在疾病稳定期，可以适当使用ICS和LABA类药物，以控制炎症和改善肺功能。
2. 支持性治疗除了药物治疗外，患者还需要接受一定的支持性治疗。
可以给予患者输氧治疗，以保证患者的氧供应；给予充分的营养支持，提高患者的免疫功能；对患者进行心理护理，减轻其焦虑和紧张情绪。
重症哮喘呼吸内科临床治疗分析
重症哮喘呼吸内科临床治疗分析重症哮喘是呼吸内科临床经常遇到的疾病之一，其病情严重，治疗难度大，需要及时和有效的诊治。
本文就重症哮喘的临床表现、诊断、治疗等方面进行分析。
一、临床表现1.呼吸困难：是重症哮喘最常见的症状，患者出现气短、呼吸急促、呼吸音响亮等表现。
2.咳嗽：患者可能会出现剧烈的咳嗽，并伴有呼吸急促等症状，常常在晚间或清晨加重。
3.胸闷：患者感到胸部闷痛不适，呼吸不畅，特别是在晨间和夜晚更为严重。
4.喘息：患者出现连续的喘息声，通常在深呼吸之后出现，也可能会伴随着咳嗽。
二、诊断重症哮喘的诊断需要医生根据患者的临床症状、体征、病史和肺功能检查等方面进行综合分析，可以采用以下方法进行诊断：1.病史：了解患者的过敏源、疾病史等情况，判断可能的哮喘病因。
2.体征：观察患者的皮肤黏膜、呼吸音、肺部胸廓等情况，辅助诊断。
3.肺功能检查：采用肺功能测试仪检查患者的肺活量、呼出气量等指标，判断呼吸功能是否受损。
4.其他检查：如血液生化、炎症反应等检查，以判断是否合并其他疾病。
三、治疗1.药物治疗：包括雾化吸入β2受体激动剂、糖皮质激素、抗胆碱药物等，能够迅速扩张支气管，减轻哮喘症状。
2.氧疗：对于重症哮喘患者，可以采用静脉输液或面罩吸氧，保持氧气饱和度。
3.支气管扩张剂：采用支气管扩张剂进行气管插管及肺通气支持。
4.镇静剂：对于病情较为严重的患者，可以采用镇静剂辅助治疗，以减轻紧张和焦虑。
在治疗重症哮喘的过程中，需要注意病情的及时观察和调整治疗方案，对于依然存在严重症状的患者应及时转入ICU进行治疗。
综上所述，重症哮喘的诊治需要及时，有效，科学的进行，医生需要对患者进行综合治疗，提高患者的生活质量。
重症哮喘的诊断及治疗
伴发严重代谢性酸中毒；
心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。
危重型哮喘机械通气的适应证
*
参考指标 不能讲话，尽管呼吸费力，肺部听诊为‘静胸’；呼吸交替脉,奇脉脉压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率>40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。
06
频繁加重或使用全身激素
07
频繁急诊治疗
08
FEV1，PEF<60%预计值
09
PEF日变率>30%
重度、严重度哮喘急性发作
*
1
2
3
4
5
急性窒息性哮喘
*
首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。
重症哮喘的发病原因
*
01
哮喘触发因素持续存在。
02
呼吸道感染
治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。
常用激素剂量及方法：
哮喘的激素治疗-静脉给药
*
甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mg bid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：
氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。
地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。
停用全身激素：
哮喘的激素治疗-静脉给药
*
无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天) 内停药改吸入激素；
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治重症哮喘是一种严重的呼吸道疾病，常常给患者带来严重的身体不适和甚至危及生命。
而对于重症哮喘的诊治，医生们需要做到综合治疗，通过药物治疗、家庭护理和预防措施来帮助患者控制病情，提高生活质量。
本文将对重症哮喘的诊治进行详细介绍，希望对患者及其家人有所帮助。
一、重症哮喘的诊断重症哮喘的诊断需要通过病史、临床表现和辅助检查来做出。
患者的病史中应该包括哮喘的发作频率、持续时间、是否伴有诱因、用药史等信息。
临床表现主要包括病情的严重程度、发作的时间和持续时间、呼吸困难、胸闷、咳嗽等。
辅助检查主要包括肺功能检测、血气分析、胸部X线片等。
根据国际哮喘和变异性哮喘协会（GINA）的哮喘管理和预防指南，重症哮喘的诊断标准包括：1. 哮喘急性发作的时候，患者的呼吸困难加重，哮喘持续时间较长，伴有语言困难和行动困难。
2. 临床表现明显，可以观察到气道高热、双肺大量啰音、呼吸困难、活动受限等。
3. 辅助检查结果显示肺功能异常，包括气体交换障碍、肺泡气体通透性过大、肺张力失调、气体交换功能受损等。
通过以上综合分析，医生可以做出重症哮喘的诊断，进而制定相应的治疗方案。
1. 药物治疗(1) 支气管扩张剂：包括短效β-2受体激动剂（SABA）和长效β-2受体激动剂（LABA）。
在急性发作期间，首选SABA，如沙丁胺醇、哌甲酯等，以缓解症状。
在稳定期间，可以配合LABA使用，如沙美特罗、福莫特罗等。
(2) 糖皮质激素：在重症哮喘急性发作期间，患者需接受静脉或口服糖皮质激素治疗，如地塞米松、甲泼尼龙等，以减轻炎症反应。
在稳定期间，可以使用吸入糖皮质激素，如布地奈德、氟替卡松等。
(3) 其他药物：还包括抗过敏药物、抗体药物、抗组胺药物等，可以辅助治疗。
2. 支持疗法(1) 氧疗：在急性发作期间，患者需接受氧疗，以提高血氧饱和度，缓解呼吸困难。
(2) 喷雾治疗：通过喷雾吸入药物，如支气管扩张剂、糖皮质激素等，可以快速缓解症状。
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治哮喘是一种慢性呼吸系统疾病，具有气道高反应性和受限。
临床上，哮喘可以分为轻度、中度和重度哮喘。
需要指出的是，重度哮喘是一种严重的哮喘类型，通常需要紧急的医疗干预以来挽救患者的生命。
本文将介绍重度哮喘的诊断和治疗。
1. 症状患者的哮喘症状越严重，他们需要的治疗越紧急。
重度哮喘的表现为哮喘发作加重、持续时间延长、哮喘症状难以缓解、甚至在用药和治疗手段的情况下也无法改善。
重度哮喘的症状包括呼吸急促、呼吸困难、胸部紧缩、喉咙干涩、喘息、嗜睡等。
2. 肺功能肺功能测试是诊断重度哮喘的关键指标之一。
在重度哮喘的患者中，肺功能表现为气流限制、呼气流量受限、肺泡灌洗液细胞及其减少、呼吸系统其他指标异常。
肺功能测试包括肺活量测定、呼气流量测定、最大通气量等，可有效评估肺功能的恢复。
3. 影像学X线或CT可以作为评估重度哮喘的诊断和治疗方案的参考。
这些检查包括胸部X线或CT扫描，有助于确定胸腔内是否出现充血或肿胀、肺内是否存在支气管壁肥厚等异常。
4. 术语在诊断重度哮喘时，临床医生还将考虑患者的哮喘流行性、去年的急性症状、哮喘诱因、以及预测是否会再次发作。
医生可在确定重度哮喘病人后考虑是气管造影、痰涂片、免疫学检测、窒息试验等的关键测试。
这些测试有助于确定确诊重度哮喘的临床因素。
重度哮喘的治疗目的是缓解哮喘的症状和危险，保护大气道通畅和肺功能不受损害，以及使患者的生命得以挽救。
治疗重度哮喘需要个性化治疗计划，按病因分类进行。
即便如此，也建议使用恰当的哮喘治疗流程，针对重度哮喘的治疗策略如下：1. 药物治疗重度哮喘的药物治疗通常需要在医院内进行，包括支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、呼吸道抗炎、抗过敏药、激素类药物等。
支气管扩张剂可以迅速缓解哮喘的症状，可以是短效或长效的药物。
吸入糖皮质激素可与其它治疗联合使用，以增强哮喘的缓解和控制效果。
对于重度哮喘的患者，黄嘌呤氧化酶抑制剂、抗IgE抗体、非甾体抗炎药、儿茶酚胺拮抗剂等地使用也取得一定的效果。
重症哮喘的现代诊断与治疗
03
触发因素可能是接触了大量抗原、服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药、或β受体阻滞剂
04
突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显
05
对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快
06
（二）突发急进型（致死性哮喘Ⅱ型）
环境控制，避免危险因素
减少暴露于室内变应原 避免吸烟 避免吸入汽车尾气 识别工作环境中的刺激物 减敏疗法
01
对病情缺少适当的评估与监护 治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。
02
哮喘炎症的三期
炎性细胞 募集
血管通透性 和水肿
炎性介质 释放
粘液分泌 支气管收缩
炎性细胞 激活
刺激
气道反应性 增高
组织 损伤
凋亡 减少
炎性细胞 持久存在
细胞因子 生长因子 释放
成纤维细胞 巨噬细胞 激活
基质蛋 白沉积
哮喘急性发作定义
2002 GINA
哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征
1％－3％哮喘急性发作患者病情得不到控制需住院治疗
1
重症哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高达9％－38％
2
重症哮喘的概况
重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者
01
在《支气管哮喘防治指南》的哮喘急性发作时病情严重程度分级中的重度和危重
02
《GINA》中哮喘恶化的严重度分级的Severe和Respiratory arrest imminent属重症哮喘。
03
文献中相关术语 哮喘持续状态（Status asthmaticus） 潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma） 濒死性哮喘（near-fatal asthma） 脆性哮喘（brittle asthma） 难治性急性重症哮喘（Severe acute intractable asthma） 突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asthma） 突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治重症哮喘是一种严重的呼吸系统疾病，患者常常在短时间内出现呼吸急促、胸闷、咳嗽等症状。
如果不及时诊治，重症哮喘甚至会威胁患者的生命安全。
下面就重症哮喘的诊治进行详细介绍。
1. 诊断标准重症哮喘通常诊断标准是：呼吸频率大于20次/分钟、氧饱和度低于92%、过度呼吸和胸骨上端凹陷。
患者可能无法说话，无法进行大量运动，吃饭和饮水也会受到影响。
2. 确定病因确定重症哮喘的病因是非常重要的。
可能的病因包括过敏、感染、气候变化、情绪激动、药物等。
对患者进行详细询问和体格检查，以确定可能的病因。
例如，如果患者与宠物接触后出现哮喘症状，可能是与宠物毛发过敏有关。
此时需要对宠物过敏进行有针对性的治疗。
3. 给予氧气 therapy轻度哮喘患者可以靠自身的呼吸道弹性来呼吸。
但是，在重症哮喘病例中，肺部感染和炎性损伤导致氧气不足，这种情况下需要通过氧气therapy来帮助呼吸。
提供氧气通常通过面罩等设备进行。
医生会根据病情严重程度和氧气浓度变化，调整吸入的氧气浓度。
4. 支持性治疗呼吸急促和缺氧状态在重症哮喘患者中很常见。
支持性治疗，例如维持患者的水和电解质平衡和适当的营养补充，是必不可少的。
如果患者有口渴和口干的感觉，可以喝水、进食水果、面包和饼干。
5. 支气管扩张剂支气管扩张剂可以是治疗哮喘最有效的药物之一。
支气管扩张剂作用于肺部平滑肌，使支气管舒张，从而减轻哮喘症状。
这些药物可以通过口服或通过吸入治疗。
吸入剂在哮喘治疗中被广泛使用。
哮喘患者可以通过吸入剂快速吸收药物，并且相对少有副作用。
最常用的支气管扩张剂是β2-受体激动剂和抗胆碱能药物。
β2-激活剂通过刺激肺部β2-受体来扩张支气管。
这种治疗通常是在重症哮喘急性发作时发挥明显疗效的。
6. 口服激素口服激素一般用于控制哮喘的急性症状。
这些激素通过减少气道炎症和拮抗炎性物质的释放等机制，起到防止哮喘加重的作用。
口服激素的剂量和疗程应该由医生根据患者症状严重程度和其他因素定制。
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治
哮喘是一种慢性呼吸系统疾病，典型的症状包括喘息、咳嗽和呼吸急促。
哮喘是由多
种因素引起的，包括遗传、环境和生活方式等方面。
重症哮喘指的是哮喘病情严重且持续
时间较长，常常需要紧急治疗的一种病情。
诊断
对于可能患有哮喘的患者，医生会先进行一些身体检查和诊断测试。
这包括听诊和肺
功能测试。
肺功能测试可以帮助医生确定肺部是否有受损，以及确定肺气流情况。
医生还
可能会进行血液测试，以确定是否有其他疾病。
治疗
治疗重症哮喘的首要方法是使用快速作用型支气管扩张剂和吸入类固醇。
这些药物可
以减少哮喘发作的频率和严重程度。
患者通常需要使用吸入器或其他类型的设备来使用这
些药物。
对于较严重的哮喘病情，可能需要额外的治疗。
这可能包括使用口服或静脉注射药物，如糖皮质激素。
这些药物可以帮助控制哮喘发作的严重程度。
对于某些患者，可能需要住院治疗以控制哮喘病情。
在医院中，医生可以提供更强效
的治疗和监测，以确保患者的病情得到及时的控制和治疗。
预防
预防重症哮喘的最佳方法是避免哮喘触发因素。
这包括避免烟雾、花粉、灰尘和其他
有害物质。
此外，保持清洁和规律的运动可以降低哮喘发作的风险。
总之，重症哮喘是一种需要及时有效治疗的疾病。
早期发现和治疗可以降低哮喘发作
的次数和严重程度，从而提高患者的生活质量。
预防是最好的方法，患者应该注意避免哮
喘的触发因素，并始终按照医生的建议进行治疗。
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The Modern View of Asthma
Antigen, etc
Macrophage
Mast cell
T lymphocyte
Mucus plug
Goblet cell discharge Goblet cell hyperplasia
Vasodilatation New vessels
（七）患者的情绪过度紧张 一方面通过大脑皮 层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面使 患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。
（八）对平喘药物的反应性降低 严重缺氧、二 氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使气 道对多种平喘药的反应降低。
（九）产生严重的并发症 气胸、纵隔气肿、 心功能不全等并发症使病情加重或持续。 （十）对病情缺少适当的评估与监护 治疗不 及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。
重症哮喘 现代诊断与治疗
东南大学中大医院 林勇
70年代和80年代初的哮喘认识
“痉挛学说”
• 哮喘主要是支气管痉 挛
• 舒张支气管平滑肌是 最重要的
支气管扩张剂
80年代和90年代初的哮喘认识
“炎症学说”
• 哮喘是嗜酸细胞浸润为 主的气道炎症 吸入糖皮质激素
气道炎症学说
哮喘炎症
• 气道炎症
哮喘是一种慢性 变态反应性炎症 气道炎症是所有 类型哮喘的共同病 理基础
（三）支气管痰栓形成，阻塞气道 患者出汗淋漓、 张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等 原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠， 痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。 （四）对平喘药失敏（desensitization） 长期、 规则、单一应用β2受体激动剂，导致β2受体向下 调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。
文献中相关术语
•哮喘持续状态（Status asthmaticus） •潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma） •濒死性哮喘（near-fatal asthma） •脆性哮喘（brittle asthma） •难治性急性重症哮喘（Severe acute intractable asthma） •突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asthma） •突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）
哮喘炎症的三期
急性炎症
炎性细胞 募集
血管通透性 和水肿
慢性炎症 刺激
炎性细胞 持久存在
炎性细胞 激活
重建
组织 损伤
成纤维细胞 巨噬细胞 激活
凋亡 减少
基质蛋 白沉积
组织修复
炎性介质 释放
粘液分泌 支气管收缩
气道反应性 增高
细胞因子 生长因子
释放
平滑肌 粘液腺 增生
气道重建
三、重症哮喘的病理及病理生理
重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织严重 水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺增生 肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度膨胀。 有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。
部分突发致死性哮喘患者并无上述的明显
病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒 细胞介导的。亦可通过神经机制，神经敏感性 增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重 痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。
Plasma leak Oedema
Eosinophil
Neutrophil
Epithelial shedding
Subepithelial fibrosis
`
Sensory nerve
Efferent nerve
Airway constriction
Smooth muscle hypertrophy/hyperplasia
哮喘急性发作定义
•哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息
或胸闷等症状突然发生或呈进行性
加重，常伴有呼吸困难，以呼气流
速下降为特征
2002 GINA
重症哮喘的概况
• 1％－3％哮喘急性发作患者病情得不到控制需住
院治疗 •重症哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高达 9％－38％
• 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症 状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者 •在《支气管哮喘防治指南》的哮喘急性发作时病 情严重程度分级中的重度和危重 •《GINA》 中 哮 喘 恶 化 的 严 重 度 分 级 的 Severe 和 Respiratory arrest imminent属重症哮喘。
（ 五 ） 反 常 性 （ anomalous ） 、 矛 盾 性 （Parodoxial）支气管痉挛 亦由过量使用β2受体 激动剂所引起。可能的机制：①气道平滑肌反跳 性痉挛；②异丙肾上腺素的代谢产物所致；③炎 症负荷增加；④受体下调；⑤气道反应性增高。
（六）突然停用糖皮质激素 主要是激素依赖 型哮喘。骤停激素导致“反跳现象”。
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
哮喘的定义(2003年GINA版)
哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性
炎症性疾病。
慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛
多变的可逆性气流受限。
表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等
症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。
多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
呼吸功
气道阻力 肺泡通气
氧耗量 呼吸肌疲劳
低氧血症 CO2潴留
重症哮喘的病理生理
各种诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞
气道狭窄
呼吸衰竭 致命性心律失常
反应性肺动脉高压
.. V／O失调 低氧血症
重症哮喘发病的危险因素
1、在长期口服激素的情况下仍有2次以上因 哮喘发作而住院；
重症哮喘发作的相关原因
（一）致喘因素持续存在 变应原、刺激性物质 或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态反 应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起病 情急剧恶化。
（二）呼吸道严重感染或感染未能控制 病毒、支 原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气管 粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支气 管舒张剂难以奏效。
FEV1 PC20
急性炎症
激素反应
慢性炎症急性加重
慢性炎症
结பைடு நூலகம்改变
时间
气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制
哮喘症状发生的机制
职业性接触
病毒感染
过敏原
气道炎症
慢性气道改变
气道阻塞
气道高反应性
症状
症状
肺功能受损
气道高反应性 气道阻塞 气道炎症