稳定性冠心病的血运重建策略
老年稳定型冠心病的治疗决策：血运重建与药物治疗
血运重建与药物 治疗
周 玉 杰 许 晓晗
剧 杰 教 授
冠心病患者提供 了新 的治疗 手段 。近年来 ，随着技术 的不断进步与器械 的 日臻完善 ，目前 临床上已形成了
以Ｐ Ｔ Ｃ Ａ技 术为基础 、 以冠状动 脉支架 技术为主要内
容的综合性经皮冠状动脉介入治疗 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ — ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｃ Ｉ ｏ以 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ与 Ｐ Ｃ Ｉ 技 术为主
临床表现 多不典型 ， 众 多的临床合并症 ，如肺脏 、 胃肠道和骨骼肌 系统疾病等都有可能引起胸 痛等相似
的临床症状 ，使得冠心病 的诊断和治疗更加 困难 。另 方面 ，由于生理变化所造成的肌 肉损耗和失调 、神
一
本质是 心肌 缺血以来 ， 人类通过不懈探索开 发ｍ了一 系列抗心肌缺血 的药 物 ， 在很大程度上改善 了冠心病
分将 大多 数老年 人划归 为中危 人群 。 被划为低危人
首例经皮 腔内冠状动脉球囊成 形术 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ
ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ｕ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ，Ｐ Ｔ Ｃ Ａ） 的 成功 ， 为
１老年稳定型冠 心病 的特 点 老年冠心病 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｃ ＡＤ ）的
冠状动脉血运重建的适宜标准
定义
最佳抗缺血治疗:至少2种抗缺血药物 冠脉病变定义: 临界狭窄:血管狭窄50%-60% 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄≥50% 非左主干:血管狭窄≥70% 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 本文血运重建涵义包括PCI和CABG
冠状动脉血运重建适宜标准 的具体内容
ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证
无创检查危险分层
高危:心血管死亡危险3%/年
中危:心血管死亡危险1%-3%/年
低危:心血管死亡危险1%/年
高危
静息LVEF<35%或运动时LVEF<35% 平板运动评分提示高危(≤-11分) SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201 增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物 (≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两 个心肌节段的室壁运动异常 负荷超声心动图提示心肌缺血延展
接受PCI治疗适宜标准
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：
二支冠脉病变，累及前降支近段
PCI治疗非适应证
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变
如何应用“适宜标准”
做为临床医生决定治疗方案的依据 作为临床医生的教育工具 作为医生和患者讨论治疗方案的依据
17-member technical panel
4 Interventional Cardiologists 4 Cardiovascular Surgeons 8 members representing Cardiologyists Other physicians who treat patients with physicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcher 1 medical officer from a health plan
《冠状动脉血运重建适宜标准》
近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。
冠心病致残致死率很高，同时可防可控。
2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。
1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。
半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。
但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。
从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。
与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。
我国冠心病血管重建现状血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。
相比之下CABG发展缓慢。
2006年全国CABG只有7000例。
这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。
主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。
无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。
概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。
稳定性冠心病(SCAD)诊断与治疗 诊断 实用总结全
稳定性冠心病（SCAD）诊断与治疗诊断实用总结冠状动脉性心脏病简称冠心病也称缺血性心脏病95%以上病因为冠状动脉粥样硬化，其他病因：痉挛（冠脉功能性改变）、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等。
（临床常用〃冠心病〃代替〃冠状动脉粥样硬化性心脏病〃）一：定义SCAD指包括三种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
①慢性稳定性劳力型心绞痛：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,因心肌负荷增加弓I起心肌急剧的、短暂缺血缺氧临床综合征，常为一过性胸部不适短暂胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
（有心肌缺血证据但无症状时称为隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血）②缺血性心肌病（心衰/心律失常）：长期心肌缺血导致心肌细胞减少坏死，逐渐局限性或弥漫性纤维化致心脏扩大或僵硬，收缩或舒张功能受损，致心力衰竭/心律失常，也称心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
③ACS之后稳定的病程阶段（心梗后稳定阶段）：无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
二:病因和发病机制：（一）危险因素和诱因①有明确临床证据的冠心病危险因素包括：高龄、男性、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）o②主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常、高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病等；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
（二）发病机制稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基础上发生心肌需氧量增加。
当冠状动脉狭窄或闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应降低到尚能应付平时的需要，则休息时可无症状；在劳力、情绪激动时，尤其在饱餐、受寒及运动时一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
中国PCI指南之临床篇
•
对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并 心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝 药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少1个月， 然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d 持续至1年(Ⅱa，C)。
SYNTAXⅡ评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是 否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括年龄 、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性 肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复 杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。
评分意义： ＜22分 PCI； 22-32分 PCI or CABG； ＞32分 CABG
1.1%、 2.3%
和5.8%。
•
五、PCI围术期抗栓治疗
抗血小板治疗 抗凝治疗 特殊人群的抗栓治疗
•
抗血小板治疗
目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯 吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。
替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12 受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效 抑制血小板的特点。
•
冠心病合并高血压
进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施) ，控制血压<140/90 mmHg(Ⅱa，A)。
ACS患者降压药物建议首选ACEI（不耐受者可用 ARB代替）和β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合 患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
稳定性冠心病诊断与治疗指南解读6-30
2
首次将验前概率(PTP)用于稳定性冠心病的诊断
3
强调无创检查手段用于诊断SCAD，冠脉CTA的推荐级别低于运动负荷试验
4
对SCAD要进行危险分层，并对危险分层的方法、标准进行了详细陈述
5
新版指南给出了SCAD药物治疗的具体建议；β受体阻滞剂仍是同时兼有改善 症状和预后的药物
6
强调对SCAD患者的再评估
7
强调对SCAD患者进行介入治疗时，冠脉生理功能的评价具有重要地位
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志. 2018;46(9):680-694
目录
01 SCAD的定义与诊断
SCAD的危险分层与评估
02
03 SCAD的治疗
SCAD危险因素管理
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学 组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂 志编辑委员会组织专家组
在近年发布的新技术和新药物临床应用循证证据的基础上，参考国内外指南， 结合我国实际情况，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治 提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策
01 慢性稳定性劳力型心绞痛
是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增 加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常 为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛 或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发
02 缺血性心肌病
指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从 而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、 慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征
血运重建术
血运重建术血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。
它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。
本文将对血运重建术进行详细介绍。
血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。
冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。
通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。
冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。
这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。
血管成形术是另一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。
一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。
随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。
这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。
血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。
首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。
这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。
其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。
通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。
最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。
许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。
经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。
然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。
手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。
此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。
这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。
在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。
他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。
冠心病的一般疗法
冠心病的一般疗法近年来，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，正确的治疗方式是预防心血管事件、缓解减轻症状、恢复保护心脏功能，提高患者生活质量的关键。
冠心病可以分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征主要是不稳定性心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死的统称，属于冠心病急症，严重威胁着冠心病患者的生命安全，在全世界范围内都是第一位导致患者死亡的因素。
稳定性心绞痛是既往已经明确是冠脉病，但是经过治疗症状消失，需要定期随访状态稳定的患者。
冠心病的治疗方式主要有三种即药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。
根据冠心病的类型不同，临床症状以及危险层次的不同，其治疗方案亦不同。
在临床工作中，医生主要根据冠心病治疗指南建立的诊断方针和治疗策略并结合患者自身情况制定最佳治疗方案。
急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块出现破裂，在破裂基础上形成的严重后果，会导致心肌梗死、心律失常以及猝死、心源性休克等严重不良事件。
这些患者主要在医院内住院治疗，绝大多数急性冠状动脉综合征患者能够行血管再通收获良好的效果，尤其是对于ST段抬高的心肌梗死，需要尽早，争分夺秒的开通闭塞冠状动脉，这样可以为患者赢得更多的生存机会。
对于慢性稳定性冠心病患者，治疗指南为：有效抑制冠心病进展，预防心肌梗死，延长患者的寿命；缓解和控制心肌缺血、心绞痛以及发作频率，提高患者的生活质量。
稳定性冠心病患者的治疗策略主要包括药物治疗和血运重建，具体使用何种手术需要根据冠状动脉造影以及发病频率、严重程度来决定。
不论是否需要进行手术治疗，药物治疗都是稳定性心脏病治疗的基础方法。
1药物治疗1.1Aspirin-阿司匹林+ACEI类药物+Anti-anginals药物。
阿司匹林：临床大量的实验和实践证明，该药物对于冠心病高危患者预防控制血管件事、再发心梗、脑血栓等均有明显的效果。
若冠心病患者无禁忌，均可以长期小剂量使用阿司匹林，一般的推荐每日用量为75～150mg。
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COURAGE：无心绞痛患者比例
PCI + OMT
OMT
P值
基线
12%
13%
NS
1年
66%
58%
0.001
3年
72%
67%
0.02
5年
74%
72%
NS
OMT：optimal medical therapy, 最佳药物治疗
PCI（裸支架）和OMT组间5年时的结果无明显差异
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE ： 再次血运重建率
P<0.001,HR=0.60
35
30
25
21.1%
20
15
10
5
0
PCI组
32.6%
药物治疗组
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE研究结论
➢ 作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在最佳 药物治疗(OMT)基础上加用PCI并不降低死亡、心肌梗死或其他主 要心血管事件的发生危险。
➢ 再血管化治疗
2012 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With SIHD
稳定性冠心病的验前概率
稳定性冠心病的治疗策略
2013ESC SCAD guideline
药物Vs.再血管化临床研究
患者招募 样本量 平均年龄 CCS分级 负荷诱导缺血（%） MI史（%） 平均LVEF（%） 血运重建 主要终点（PEP）
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001
FAME II trial
➢ 研究终点：
研究的终点是主要心脏不良事件，包括各种原因导致的死亡， 记录在案的心肌梗死，以及紧急血运重建导致的再次入院等。
随访时间包括1个月、6个月、1年、2年、3年、4年和5年。
FAME II试验在试验开始后2012年1月提前结束 ! 主要原因是在随机研究组中，实施PCI联合MT的患者，恢复效果
BARI 2D trial
➢ 研究纳入2368例有已证实稳定性冠心病和2型糖尿病的患者， 随机分配接受快速血运重建 vs. 初始药物治疗
✓ 结论：再血管化(CABG or PCI)与药物治疗相比，并不能降 低2型糖尿病合并稳定型心脏病患者的死亡风险
N Engl J Med 2009;360:2503-15
FAME II trial的局限性
➢ 试验平均随访7月只因“difference in the end point of urgent revascularization”提前结束。
➢ 总体观察到很少 “hard” events, 只有4例死亡 (药物治疗组3例，PCI组1 例) 和29 例心肌梗死 (药物治疗组14例，PCI组15例).
稳定性冠心病的血运重建策略
2013年ESC稳定性冠心病定义
1.稳定型劳力性心绞痛；
2.既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需 定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、 变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；
3.有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病 患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心
肌病患者）。
PCI + MED Vs.
MED
BARI 2D 亚组分析
低危
高危
CABG + MED Vs. MED
低危
高危
✓ 在伴有广泛冠脉病变或左室功能受损的糖尿病患者中，即刻CABG策 略可显著降低死亡/心梗/卒中发生率；但未发现PCI有类似益处。
Circulation. 2012;126:2115-2124
➢ 死亡和心肌梗死“硬终点”比较上是中性的结果。而且并未观察到6月以 上显著减少心绞痛发作的证据。
N Engl J Med 2012;367:1059-1061.
Evidences from Meta-analysis
JACC 2008;52:894–904
PCI-based invasive strategy may improve long-term survival compared with a medical treatment-only strategy in patients with stable coronary artery disease.
稳定性冠心病的治疗方案
➢ 生活方式改变 运动，体重控制，戒烟，情绪管理
➢ 危险因素控制 血脂、血压、糖尿病“三高”控制
➢ 药物治疗 ✓ 抗血小板: 阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛 ✓ B受体阻滞剂 ✓ RAS抑制剂: ACEI/ARB ✓ 他汀类药物 ✓ 抗心绞痛治疗: CCBs/硝酸酯类/尼可地尔/曲美他嗪
明显优于单纯药物治疗组，出于人道主义和医学伦理的考虑， 试验提前结束。
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
➢ 随访期间，PCI组的心绞痛发生率和再次血运重建率均低于药物治 疗组，但是在随访5年时，两组间的无心绞痛患者比例没有明显差 异。
➢ 与OMT治疗比较， PCI + OMT作为稳定性CAD患者的首选治疗方 案，但费用更高。
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE 1999~2004
2287 61 0~III NA 39 62 PCI
死亡/MI
BARI-2D 38 NA
PCI或CABG 死亡
JSAP 2002~2004
384 64 0~II NA 15 65 PCI 死亡/ACS
血运重建改善主要终点
否
否
是
FAME-2 2010~2012
888 64 I~IV 100
37 NA PCI 死亡/MI/急诊 血运重建 是
COURAGE trial
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE：生存曲线
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.