CRRT的基础知识
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(完整版)CRRT基础知识及临床应用课件
CRRT的特点
营养补充：充分 膜材料：生物相容性好、通透性高 置换液：个体化 维持内环境：稳定 维持肾灌注量，促进肾功能恢复
专用设备，持续治疗时间长
l 有效维护“内环境平衡” l 血流动力学稳定 l 溶质清除率高 l 营养支持 l 降低氧耗 l 清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态
CRRT强大的治疗作用
l 连续性静静脉血液滤过
• 高通透透析膜 • 需要置换液 • 需要驱动泵
基本原理
对 流--溶质清除较多
CVVH适应证
挤压综合征
脑水肿
CVVHD
连续静静脉血液透析
l 高通透透析膜 l 超滤率为0 l 没有置换液 l 至少需要一个血泵和
一个控制透析液的泵 （10-30ml/min）
基本原理
弥 散--溶质清除多，超滤量较大
主要内容
lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求
血管通路
CRRT时血管通路的建立
1.良好的血管通路
■提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力）
■持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞） ■血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄)
主要内容
lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求
CRRT主要治疗模式
MODALITIES AVAILABLE TODAY FOR CRRT
常用的治疗模式
•
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
• 血流量（ml/minHale Waihona Puke 50～10050～200
血液灌流器
CRRT的基础知识ppt课件
常用抗凝剂类型
普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐等。
使用注意事项
根据患者病情和凝血功能选择合适的 抗凝剂类型和剂量；定期监测凝血功 能及时调整抗凝剂用量；注意预防抗 凝剂相关并发症如出血等。
液体出入量记录及调整策略
液体出入量记录
准确记录患者24小时液体出入量包括尿量、引流量、输液量等。
调整策略
根据患者病情和液体出入量情况及时调整输液速度和置换液量以保持液体平衡；注意预防液体过载或脱水等并发 症。
CRRT治疗目的和意义
向患者解释CRRT治疗的目的和意义，帮助患 者理解治疗的重要性和必要性。
治疗过程中的注意事项
指导患者在治疗过程中如何配合医护人员的 工作，包括保持身体姿势稳定、避免导管脱
落等。
心理干预措施及效果评估
心理干预措施
效果评估
针对患者可能出现的焦虑、恐惧等心理问题， 采取心理疏导、认知行为疗法等措施进行干 预。
原理
利用半透膜原理，通过弥散、对流、 吸附等机制清除血液中的有害物质和 多余水分。
作用机制
模拟肾脏的排泄功能，实现溶质和水分 的平衡。
适应症与禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、药物或毒物中毒、严重水电解质紊乱等。
禁忌症
严重凝血功能障碍、严重低血压或休克等。
组成与工作原理
组成
血液透析机由血液泵、透析液供给系统、监测系统、报警系统 等组成。
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CRRT的基础知识 ppt课件
• CRRT概述
目录
01
CRRT概述
定义与发展历程
定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是 一种体外循环血液净化技术，通过 连续、缓慢清除水分和溶质，以维 持内环境稳定。
CRRT基础知识专题知识
CRRT 临床适应症广泛
高容量血液滤过能够用于多种原因引起旳危重病 症旳辅助治疗： – 肾科：急性肾衰、移植手术后…… – 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克…… – 传染科：急性肝衰、肝性脑病…… – 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰…… – 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰…… – 外科：急性创伤、大手术后…… – 烧伤科：休克、需大量输液、败血症…… – 心内科：急性肺水肿，慢性心衰…… – 消化科：急性坏死性胰腺炎……
透析疗法
血液滤过
其
连他
续（
（ 人 工 肾 ）
血 液 透 析
腹 膜 透 析
血 液 灌 流
单 纯 超 滤
血 浆 置 换
血
血液
液 滤 过
透 析 滤
过
性
免 疫 吸 附
人 工 肝 脏
脂肾 蛋脏 白替 分代 离治
如 生 物 滤 过 ）
疗等
那么什么是CRRT呢？
Continuous - 连续旳,不间断旳 Renal - 肾脏旳 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗
脑病、ARDS病死率最高。
急性坏死性胰腺炎
治疗目的： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。
MODS 旳发生
危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS)
感染
休克
多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF
1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时一般伴有大量细胞因子和炎性介 质旳释放而且与器官功能旳衰竭亲密有关。
2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多旳容量负荷；纠正代谢性酸中毒和 电解质平衡紊乱。
CRRT基本知识
Ronco, Claudio1; Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16, Number 2, February 2001 , pp. 230-237(8)
结果
CRRT的临床应用多种多样,
最主要的关注点是抗凝和血管通路
CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占52%）
血液循环3-4分钟,各处压力没有异常波 动后,选中’治疗’,使其涂黑选中,进入正 式治疗.
治疗中监测
治疗进行中注意观察各压力变化,尤其 是PA,PBE,PV,PFD及TMP. PA提示导管相关压力变化,常见负压过 低(<-200mmHg)提示导管堵塞或贴壁. 凝血相关压力改变常见于PBE增高(增 加>30mmHg/h),PV增高,分别提示滤器 前端凝血及静脉壶凝血;PFD变化(改变 >30mmHg/h)需结合PBE及PV判断具体情 况 TMP增高也是凝血倾向的指示,此点与 维持性透析相同
Diapact CRRT 预冲
关键步骤: 自检: ~ 1 min • 安装所有管路＋滤器 • 挂置换液袋/透析液袋/生理盐水和收集袋 • 打开所有夹子 • 开始预冲（大约 12 min ） • 连接患者前的两个选择: 冲洗 闭路循环 ( 10 ～15 min )，以80ml/min血泵速度
•
闭路循环
•
现代血液净化治疗的观念
•CBP作为一种“体外循环治疗技术”，已经在危重症救治中显示出独 特的疗效，作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补 充置换液等范畴。 •持续稳定调整内环境，使CBD能调整免疫细胞，内皮细胞，上皮细胞 功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件。 •肾脏支持－模拟肾脏的生理及功能，内环境的恢复及维持，对肾功 能康复有益因素的支持，避免并发症 •心脏支持－减轻容量负荷，改善血流动力学状态，提高心肌收缩力 •呼吸支持－清除水份及炎症介质，改善气体交换，机械通气缩短， 低温，气体交换改善，CO2产生下降，补充碳酸氢盐，减轻高碳酸血 症 •肝脏支持－清除脂溶性毒素，水溶性毒素，与蛋白结合的毒素，提 高肝病患者清醒率
CRRT基础知识
THANKS
感谢观看
Crrt应用场景
急性肾损伤
01
CRRT是治疗急性肾损伤的有效手段，尤其是对于伴有心力衰
竭、严重电解质紊乱的患者。
慢性肾衰竭
02
对于终末期肾病患者，CRRT可有效清除体内的代谢废物，改
善患者生活质量。
其他适应症
03
CRRT还可应用于急性坏死性胰腺炎、肝衰竭、严重感染等非
肾脏疾病的治疗。
02
Crrt基础知识
VS
滤器
CRRT使用特殊的滤器，通过弥散、对流 和吸附等机制清除体内多余的水分、电解 质和代谢产物。
Crrt发展历程
初期
CRRT最早起源于20世纪70年代，当 时主要用于治疗急性肾功能衰竭。
发展
20世纪80年代，CRRT逐渐应用于重 症监护病房（ICU），治疗各种病因引 起的急性肾损伤。
创新
20世纪90年代初，随着血浆置换等技 术的出现，CRRT开始应用于治疗免疫 性疾病、中毒等非肾脏疾病。
增强效果
通过Crrt算法可以增强图像的对比度和清晰度，突出图像的细节和特征。
基于Crrt的图像融合
Crrt算法
利用Crrt算法对多幅图像进行融合处理，如多聚焦图像融合、 多模态图像融合等。
融合效果
通过Crrt算法可以将多幅图像进行融合，得到一幅具有更丰富 信息的融合图像。
04
基于Crrt的文本处理
Crrt算法流程
建立物体表面反射与内部密度的 数学模型。
根据测量得到的反射能量分布， 反推出物体内部的密度分布。
CRRT算法的流程包括以下几个步 骤
根据模型需要，设计并实现一个 能量源，照射物体表面并测量反 射的能量分布。
CRRT基本知识
持续床旁血滤的基本知识血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。
经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。
目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。
正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。
故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
CRRT基本知识
持续床旁血滤的基本知识血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。
经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。
目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。
正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。
故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
CRRT注意事项专题知识
秤计量错误可能危及生命！！ ❖ 4：换袋前关闭透析液、置换液夹子，换袋后
打开。 ❖ 5：严格无菌操作！
要点 巡视 项目
谢谢！
TMP过高 1：滤器正在阻塞中
TMP增长旳幅度（比最初数值）增长150mmHg TMP超出300mmHg时必须更换滤器
2：血泵速率/超滤率过高 提升血流速度或降低置换液速率或降低超滤率
在出现任何旳报警时，不要轻易旳按 继续键。首先得看清楚报警旳内容，必 须得查出是什么原因引起旳，排除后再 按继续键继续治疗。
血液透析治疗有关旳并发症血压
4、高血压
5、发烧
6、出血
7、溶血
8、痉挛
9、头痛
10、心律失常
11、空气栓塞
安装与换袋过程中注意旳问题
❖ 1：自检完毕前一定“全空” ❖ 2：管路安装完毕，开始预冲之前，动静脉端、
透析液、置换液、废液袋夹子全开 ❖ 3：换袋，放废液时一定进入换袋界面，不然
如5%碳酸氢钠速度=2200ml/h×30÷595＝110 （ml/h）
常见报警处理
动脉端压力
滤器前压力
-50 to -150 mmHg +100 to +250 mmHg
废液压力 > +50 to -150 mmHg
静脉端压力 +50 to +150 mmHg
TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 0~300mmHg
4.0mmol/L 1.6mmol/L 2.4mmol/L
K+浓度(mmol/L)=10%KCL(ml)*1.342/总体积(L)
10%KCL(ml) K+浓度(mmol/L)
8
2.68
10
打开。 ❖ 5：严格无菌操作！
要点 巡视 项目
谢谢！
TMP过高 1：滤器正在阻塞中
TMP增长旳幅度（比最初数值）增长150mmHg TMP超出300mmHg时必须更换滤器
2：血泵速率/超滤率过高 提升血流速度或降低置换液速率或降低超滤率
在出现任何旳报警时，不要轻易旳按 继续键。首先得看清楚报警旳内容，必 须得查出是什么原因引起旳，排除后再 按继续键继续治疗。
血液透析治疗有关旳并发症血压
4、高血压
5、发烧
6、出血
7、溶血
8、痉挛
9、头痛
10、心律失常
11、空气栓塞
安装与换袋过程中注意旳问题
❖ 1：自检完毕前一定“全空” ❖ 2：管路安装完毕，开始预冲之前，动静脉端、
透析液、置换液、废液袋夹子全开 ❖ 3：换袋，放废液时一定进入换袋界面，不然
如5%碳酸氢钠速度=2200ml/h×30÷595＝110 （ml/h）
常见报警处理
动脉端压力
滤器前压力
-50 to -150 mmHg +100 to +250 mmHg
废液压力 > +50 to -150 mmHg
静脉端压力 +50 to +150 mmHg
TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 0~300mmHg
4.0mmol/L 1.6mmol/L 2.4mmol/L
K+浓度(mmol/L)=10%KCL(ml)*1.342/总体积(L)
10%KCL(ml) K+浓度(mmol/L)
8
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300
250
200
Temperatur
l/h
Sollrate
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
Umsatz
150
Dosier alar m
100 l/h
l 50
l
Sollrate Ges amt Soll Ges amt Ist
0 Abnahme
-50
Beut el wec hs el
急性肺水肿、血流动力学不稳定
急性肾功能衰竭
急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿
心力衰竭
对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿
少尿患者需大量补液 慢性液体潴留
腹水、肾性水肿
BIRM
清除溶质
急性肾衰有合并症
BIRM
酸碱和电解质紊乱
严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症
入路
前稀释
回路
置换液
后稀释
Qf=Km×TMP
BIRM
前稀释与后稀释的比较
前稀释(predilution) 后稀释(postdilution)
优点
优点
滤器凝血减少，总超滤率大 缺点
经过滤器的血液被稀释，置 换液用量需增加15%
无血液稀释，可以减少置换 液量，溶质清除率高 缺点 UFR有限，可增加凝血危险
所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时 间有关
若CRRT连续24小时进行，
Qf
保持2L/h即可
BIRM
CRRT的几个数据
以控制急性肾衰患者氮质血症为例，
24小时连续行CRRT
滤器血液流量
950 200ml/min×60 ×24=288L/d
滤过液量
2000ml/h ×24=48L/d
Programm 5s Z eit
Füllen 5 s Reset
St art St op
滤出液
置换液
BIRM
肝素 输入
art.Druc k
mmHg + 40 0
ven.Druc k mmHg
+ 30 0
+ 20 0
+ 10 0
-0
- 10 0
- 20 0
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe
滤出液
BIRM
V-VSCUF
入路 回路
静-静脉缓慢连续性超滤
venovenous slow continuous ultrafiltration
滤出液
BIRM
CVVHD
透析液
F
S
H
入路
回路
持续静-静脉血液透析
continuous venovenous hemodialysis
“再加工”方式？
透析液和 滤出液
透析液
BIRM
BM11 BIRM
BM14 BIRM
BIRM
适用于
适用于
需要大量超滤和高容量血液 滤过时
所有无特殊需要的CRRT治 疗
病人红细胞压积大于40%
出血倾向的病人
BIRM
液体的管理
目标
通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡
方法
精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变
BIRM
CRRT的方式
BIRM
CRRT装置与肾单位的类比
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
入路 回路
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
滤出液
置换液
BIRM
几个概念
半透膜（semipermeable membrane）
只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，
而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是 能够通过小、中分子的膜。
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
入路 回路
置换液
滤出液
BIRM
置换液的配置
根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的 治疗目标加以调节
改良PORT配方
第一组：0.9%盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙 10ml＋50%硫酸镁1.6ml
第二组：5%碳酸氢钠250ml
敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分
BIRM
CRRT的工作程序
确认CRRT目标
建立血管通路
治疗方式 滤器 选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量
开始CRRT
液体管理 疗效监测
是否达到 是
治疗目标
结束CRRT
否
调整
BIRM
BM25 BM11 BM14
BIRM
肝素输入
BIRM
滤器
BIRM
滤器的种类
纤维素（cellulose）膜
材料：cuprophane，hemophan…
Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜
材料
结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA
膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质
滤过液+透析液
BIRM
CVVHDF
透析液
F
S
H
入路 回路 置换液
滤过液
持续静-静脉血液 透析滤过
BIRM
CRRT治疗剂量（Qf）的确定
不同的治疗目的有不同的剂量要求
急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮 质血症、内环境稳定为主要目的
ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（2837.5mg/dl）为宜
中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为
1dolton。
BIRM
肾小球滤过膜
肾小囊脏 层细胞
基膜（-）
毛细血管 内皮细胞
肾小球滤过膜
滤过膜是半透膜，可 以选择性清除血液内 溶质
有效半径＜1.8nm的 物质可被完全滤过
有效半径＞3.6nm的 物质几乎完全不能滤 过
带正电荷的物质较易 滤过
有置换液 无置换液
无透析液
CVVH HVHF
V-VSCUF
有透析液 CVVHDF CVVHD
BIRM
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
持续静-静脉血液滤过
continuous venovenous hemofiltration
高容量血液滤过
high volume hemofiltration 置换液＞100ml/（Kg·h）
弥散
对流
主要清除小分子物质
可清除中大分子物质 Km足够大时，清除
小分子物质效果与弥
血浆渗透压变化较大
散相同
等渗性脱水，血流动
是血液透析时溶质的主要 力学稳定
清除方式
是血液滤过时溶质清
除的主要方式
——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）
BIRM
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
art.Druc k
mmHg +400
ven.Druc k mmHg
+300
+200
+100
-0
-100
-200
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe Single-N eedle
Luftf alle
Grenzen
Grenzen
Ton Aus
Netz Ein
Aus 3sec
Druc k mmHg -350
F
S
H H
入路 回路
F
S
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
滤过液
BIRM
血浆内主要溶质分子的大小
H2O（18） Na(23) ···
Urea(60) Glucose(180)
Creatinine(13)
Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)
BIRM
肾小球的工作量
950
血浆流量 肾小球滤过量 终尿
180
1.5
L/24h
肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿 素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚 微。
BIRM
肾小管的工作量
Glucose HCO3Na+ K+ Urea
重吸收量占滤过量%
100.0% 99.9% 99.4% 86.1% 50.0%
丢失量取决于超滤液量
血液净化与营养支持分开
一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平 衡即可
氨基酸（145）
内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍
CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）
多肽、蛋白质
CRRT时的清除与其分子量有关
脂肪
IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000)
Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)
IgG(160000) Fibrinogen(341000)
可由肾小球滤过
分子量
5000
50000
BIRM
血液滤过装置与肾单位的类比
在体内多与脂蛋白结合，CRRT时的丢失量可以忽略
微量营养素
可清除水溶性维生素
250
200
Temperatur
l/h
Sollrate
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
Umsatz
150
Dosier alar m
100 l/h
l 50
l
Sollrate Ges amt Soll Ges amt Ist
0 Abnahme
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Beut el wec hs el
急性肺水肿、血流动力学不稳定
急性肾功能衰竭
急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿
心力衰竭
对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿
少尿患者需大量补液 慢性液体潴留
腹水、肾性水肿
BIRM
清除溶质
急性肾衰有合并症
BIRM
酸碱和电解质紊乱
严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症
入路
前稀释
回路
置换液
后稀释
Qf=Km×TMP
BIRM
前稀释与后稀释的比较
前稀释(predilution) 后稀释(postdilution)
优点
优点
滤器凝血减少，总超滤率大 缺点
经过滤器的血液被稀释，置 换液用量需增加15%
无血液稀释，可以减少置换 液量，溶质清除率高 缺点 UFR有限，可增加凝血危险
所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时 间有关
若CRRT连续24小时进行，
Qf
保持2L/h即可
BIRM
CRRT的几个数据
以控制急性肾衰患者氮质血症为例，
24小时连续行CRRT
滤器血液流量
950 200ml/min×60 ×24=288L/d
滤过液量
2000ml/h ×24=48L/d
Programm 5s Z eit
Füllen 5 s Reset
St art St op
滤出液
置换液
BIRM
肝素 输入
art.Druc k
mmHg + 40 0
ven.Druc k mmHg
+ 30 0
+ 20 0
+ 10 0
-0
- 10 0
- 20 0
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe
滤出液
BIRM
V-VSCUF
入路 回路
静-静脉缓慢连续性超滤
venovenous slow continuous ultrafiltration
滤出液
BIRM
CVVHD
透析液
F
S
H
入路
回路
持续静-静脉血液透析
continuous venovenous hemodialysis
“再加工”方式？
透析液和 滤出液
透析液
BIRM
BM11 BIRM
BM14 BIRM
BIRM
适用于
适用于
需要大量超滤和高容量血液 滤过时
所有无特殊需要的CRRT治 疗
病人红细胞压积大于40%
出血倾向的病人
BIRM
液体的管理
目标
通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡
方法
精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变
BIRM
CRRT的方式
BIRM
CRRT装置与肾单位的类比
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
入路 回路
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
滤出液
置换液
BIRM
几个概念
半透膜（semipermeable membrane）
只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，
而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是 能够通过小、中分子的膜。
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
入路 回路
置换液
滤出液
BIRM
置换液的配置
根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的 治疗目标加以调节
改良PORT配方
第一组：0.9%盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙 10ml＋50%硫酸镁1.6ml
第二组：5%碳酸氢钠250ml
敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分
BIRM
CRRT的工作程序
确认CRRT目标
建立血管通路
治疗方式 滤器 选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量
开始CRRT
液体管理 疗效监测
是否达到 是
治疗目标
结束CRRT
否
调整
BIRM
BM25 BM11 BM14
BIRM
肝素输入
BIRM
滤器
BIRM
滤器的种类
纤维素（cellulose）膜
材料：cuprophane，hemophan…
Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜
材料
结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA
膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质
滤过液+透析液
BIRM
CVVHDF
透析液
F
S
H
入路 回路 置换液
滤过液
持续静-静脉血液 透析滤过
BIRM
CRRT治疗剂量（Qf）的确定
不同的治疗目的有不同的剂量要求
急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮 质血症、内环境稳定为主要目的
ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（2837.5mg/dl）为宜
中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为
1dolton。
BIRM
肾小球滤过膜
肾小囊脏 层细胞
基膜（-）
毛细血管 内皮细胞
肾小球滤过膜
滤过膜是半透膜，可 以选择性清除血液内 溶质
有效半径＜1.8nm的 物质可被完全滤过
有效半径＞3.6nm的 物质几乎完全不能滤 过
带正电荷的物质较易 滤过
有置换液 无置换液
无透析液
CVVH HVHF
V-VSCUF
有透析液 CVVHDF CVVHD
BIRM
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
持续静-静脉血液滤过
continuous venovenous hemofiltration
高容量血液滤过
high volume hemofiltration 置换液＞100ml/（Kg·h）
弥散
对流
主要清除小分子物质
可清除中大分子物质 Km足够大时，清除
小分子物质效果与弥
血浆渗透压变化较大
散相同
等渗性脱水，血流动
是血液透析时溶质的主要 力学稳定
清除方式
是血液滤过时溶质清
除的主要方式
——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）
BIRM
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
art.Druc k
mmHg +400
ven.Druc k mmHg
+300
+200
+100
-0
-100
-200
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe Single-N eedle
Luftf alle
Grenzen
Grenzen
Ton Aus
Netz Ein
Aus 3sec
Druc k mmHg -350
F
S
H H
入路 回路
F
S
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
滤过液
BIRM
血浆内主要溶质分子的大小
H2O（18） Na(23) ···
Urea(60) Glucose(180)
Creatinine(13)
Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)
BIRM
肾小球的工作量
950
血浆流量 肾小球滤过量 终尿
180
1.5
L/24h
肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿 素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚 微。
BIRM
肾小管的工作量
Glucose HCO3Na+ K+ Urea
重吸收量占滤过量%
100.0% 99.9% 99.4% 86.1% 50.0%
丢失量取决于超滤液量
血液净化与营养支持分开
一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平 衡即可
氨基酸（145）
内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍
CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）
多肽、蛋白质
CRRT时的清除与其分子量有关
脂肪
IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000)
Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)
IgG(160000) Fibrinogen(341000)
可由肾小球滤过
分子量
5000
50000
BIRM
血液滤过装置与肾单位的类比
在体内多与脂蛋白结合，CRRT时的丢失量可以忽略
微量营养素
可清除水溶性维生素