急性心梗后机械并发症

二. 乳头肌断裂：AMI若累及乳头肌血供，则可导
致其断裂，常导致降支和回旋支共同供血，较少发生断 裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉，断裂发生率远高 于前外乳头肌。 症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，同时症状严重程 度也是决定手术时机的重要因素。 发展到严重肺水肿和心衰的危重患者，应立即启动经皮 ECLS，或考虑IABP。
急性心梗后机械并发症
PCI时代，AMI后机械并发症明显减少，一旦发生，死亡风险极高
分类：
心梗后室间隔穿孔 乳头肌断裂 游离壁破裂 左室动脉瘤：室壁瘤 左室假性动脉瘤
一、心梗后室间隔穿孔（VSR）: 是AMI后室间
隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、 肺循环不稳定及双心室衰竭。
特征：


乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术。二瓣叶脱垂或连枷的完全断裂者，更适合 二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极高危患者可考虑边对边修复术。
乳头肌完全断裂。A：暴露二尖瓣的标准左房切口，箭头处 示断裂的乳头肌；B：乳头肌断裂时切除的二尖瓣前叶（星 号处）
预后
相关数据显示，术后院内死亡率为20%~25%，1 年、5年、10年整体生存率分别为70%~80%、 65%、30%~50%。
游离壁破裂后未及时发现，或未及时干预的晚期结果。

与左室动脉瘤相比，左室假性动脉瘤在侧面及隔膜面较为常见。由于左室假 性动脉瘤进行性生长和破裂的倾向较高，故在确诊后应进行紧急外科转诊。 值得注意的是，区分真、假性动脉瘤具有一定难度，有时超声心动图不足以 进行诊断，需使用心脏CT或MRI。 某些情况下，假性动脉瘤的大小或位置会增加传统胸骨切开术的难度，外科 医生应做好迅速进行体外分流术的准备。假性动脉瘤的修复与真性动脉瘤相 似。 既往研究已证实，外科手术高危患者行经皮封堵术可行、有效，前提是要由 经验丰富的结构性心脏病介入医生操作，这也限制了这一技术的广泛应用。
梗后数日至2周内，药物溶栓时代1-2% ；PCI时代， VSR发生率约为0.2%； 心源性休克、胸痛、听诊可闻及突然出现的粗糙的 全收缩期杂音。 VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降 支（LAD）和右冠脉后降支（RCA-PD）为主。 间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。心尖和前部 VSR与LAD闭塞有关，后部VSR常与后降支闭塞有 关。其中，后部VSR预后更差。
处理：

经皮心包穿刺可明显缓解压迫和循环衰竭，但心包腔内可能会 存在凝块。 因缝合线很容易穿透脆弱的坏死心肌壁，故尽量避免直接缝合。 常用方法：在体外循环下进行经典的梗死区切除术，并用补片 将破损处补齐，或应用补片加生物胶进行粘合修复。

预后：

在各种机械并发症中，FWR预后最差。SHOCK研究显 示，院内死亡率约为60%。
三、游离壁破裂：游离壁破裂（FWR）多累及左
心室，局部组织发生透壁性坏死，随后缺血性心室壁破裂 导致。心包腔内出血最终会导致心包填塞。

两种不同类型的FWR： ①"渗出型"：心包中无明显出血源，血液缓慢积聚； ②"爆裂型"：具有明显的缺损，大量血液引起心包填塞。 临床症状不一，可能出现轻微至严重胸痛、猝死等。
线性闭合和心室内补片成形术（SVR）是最常用的治疗方 法，前者只是简单的切除形成动脉瘤的疤痕组织，后者一 般同时行CABG和二尖瓣修复或置换术。两种方法均需行 胸骨切开术及心肺分流术。
预后：
SVR后30天死亡率为5%~7%。RESTORE研究显
示，SVR后5年总生存率约为70%。
五、左室假性动脉瘤：左室假性动脉瘤是左室


疾病特点： 病情恶化迅速 维持基本组织灌注，降低左室充盈压和后负 荷 顽固性心源性休克：立即进行经皮体外生命 支持（ECLS）可能是必要的（IABP、心室 辅助装置、体外膜肺等） 外科手术、介入封堵。
一系列回顾性研究证实了经皮器械治疗的有 效性和安全性，但目前仅部分缺损可实现修 复。


预后
不加干预的存活率极低，但外科手术的死亡风险也较高。 有研究报道称，院内30天死亡率为43%，长期死亡率达 到65%~79%，经皮器械封堵疗法的院内30天死亡率约为 32%。
四、左室动脉瘤：室壁瘤

动脉瘤通常累及左心室，左心室运动障碍区域干扰正 常的心脏功能，引起心力衰竭症状。左室动脉瘤常表 现为ST段持续抬高、心脏扩大、左室边缘部位钙化。 术前建议使用先进的成像技术评估心肌活力，尤其是 心脏MRI、多层CTA。
左室动脉瘤较大且出现心衰症状或存在高危破裂风险、左 室血栓较大、动脉瘤引起心律失常时，建议行动脉瘤修复 术。