2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
肝 癌
诊
的 资料”
疗 指
南
5 全身治疗
（
2020
1. 晚期 H C C 一线治疗策略选择
）
肝功能 Child-Pugh A 级或较好的 B 级（≤ 7 分）：Ⅰ级专家推荐增加“多纳非尼（1A 类证据）”
更 新
和“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）”，Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼联合帕博利珠单抗
肝 癌
≤ 6，>6 且≤ 12，>12，该模型对接受 TACE 治疗的肝癌患者进行个体化预后评估和危险分层，可
诊
疗 指
为 TACE 术前提供术后预期生存的参考值，协助选择不同的治疗方式［28］”
南 （
注释 g：（4） ④增加“对于肝癌伴门静脉癌栓患者采用 HAIC 联合索拉非尼的疗效明显优于单
用索拉非尼治疗［42］。TACTICS 研究表明，TACE 联合索拉非尼对比单纯的 TACE，联合组的 PFS
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 一致共识
研究
（支持意见≥ 80%）
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见≥ 80%）
例 - 对照研究
同增效的作用［29］；但是需要进行前瞻性临床研究验证，且联合治疗的具体方式、并发症（RILD 与
CSCO
免疫性肝炎及其相互作用） 等，也需进一步深入研究。因此，目前 SBRT 联合免疫检查点抑制剂的
原
治疗方式仅限于临床研究”
肝癌的早期筛查手段
肝癌的早期筛查手段摘要：原发性肝细胞癌是全世界常见的恶性肿瘤之一，每年一半的新发肝癌发生在中国。
大量临床研究和实践证明早筛和早诊可有效降低肝癌的５年总病死率。
利用现在的检测手段对肝癌进行早期的筛查，让肝癌高危人群更早知道到自己是否患有肝癌的风险，通过早期筛查手段，提高患者的生存率。
关键词：肝癌；早期筛查；检测手段引言世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球癌症负担数据显示，我国肝癌的发病率居全球最高。
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是慢性肝病患者最常见的死亡原因，是我国癌症死因的第二位。
肝癌分为原发性肝癌以及继发性肝癌，原发性肝癌是我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死原因，严重威胁我国人民的的生命和健康[1-3]。
肝癌在早期无任何的症状，随着时间的推移肝癌肿瘤细胞癌逐渐地扩散，到了肝癌的中晚期，肝癌肿瘤细胞扩散面积已经扩大，并且只能通过手术的切除才能提高患者的生存率，因此，早期筛查肝癌尤为重要，早期筛查能提高患者的生存率，减轻中晚期患者的痛苦。
目前，国家为了规范我国肝癌诊疗行为，国家卫建委更新了《原发性肝癌诊疗规范（2022年版）》，其中明确指出对肝癌进行早期的干预[4]，常见的早筛手段有甲胎蛋白检测、影像学检测、液体活组织检测，早期筛查提高患者的生存率，能更早的发现肝癌的隐患。
1、肝癌高危人群男性35岁以上、女性45岁以上有以下任何一项的人群都是肝癌高危人群，要高度警惕肝癌。
1.1乙肝或丙肝病毒感染者国内乙肝高发，乙肝病毒感染后不一定有症状，有些所谓的“健康携带者”没有症状、肝功能也正常，但肝脏病变持续进展，仍可发生肝硬化、肝癌，丙肝也如此[5]。
因此，可以说有乙肝、丙肝病毒感染者不管肝功能是否正常都是肝癌高危人群。
1.2有肝癌家族史者病人父辈或者是祖辈有肝癌家族史,或者弟兄、姊妹有肝癌的病人如果直系亲属或者兄弟姐妹，既往有人患有肝癌，或者乙肝肝硬化病史，那么肝癌的风险也大大的增加。
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。
一、临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现：（1）肝区疼痛。
右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。
常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。
疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛；如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。
疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。
突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。
（2）食欲减退。
饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。
（3）消瘦，乏力。
全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。
（4）发热。
比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。
发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。
（5）肝外转移灶症状。
如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。
中国原发性肝细胞癌放射治疗指南（2020年版）
１ 概述
疸、出血以及肝性脑病等典型症状，往往提示疾病已到中晚期。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡 若出现远处转移，患者可有受累器官的相关症状。
美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔ ｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）证据和共识的类别进行分类（附录１）。本指南意 见除特别注明以外均为２Ａ 类推荐。 ２ 临床表现 ２． １ 症状 ＨＣＣ 早期无典型症状，少数患者可有腹胀、腹痛、 乏力和食欲不振等慢性肝病相关症状。一旦出现肝区疼痛、黄
， ）、调强放疗（ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ３Ｄ － ＣＲＴ
ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｍｏｄｕｌａｔｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａ
或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤等情况下，高度提示
， ）、立体定向放疗（ ， ｐｙ ＩＭＲＴ
ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｂｏｄｙ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ
）及图像引导放疗（ ， ）等技 ＳＢＲＴ
ｉｍａｇｅ － ｇｕｉｄｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ＩＧＲＴ
术在肝癌治疗中得到广泛应用。目前国内外不同指南对肝癌
肝癌。ＡＦＰ 轻度升高时，应进行动态观察，并与肝功能变化对 比分析。对血清ＡＦＰ 阴性人群，甲胎蛋白异质体、异常凝血酶 原和血浆游离微小核糖核酸也可作为肝癌早期诊断标
放疗的推荐存在分歧。结合目前最新临床研究成果，制定了 志物 。 ［３－４］
三者在发病机制、生物学行为、临床表现及治疗策略等方面有 ３ 辅助检查
所不同，本指南中的肝癌特指ＨＣＣ。我国ＨＣＣ 多在慢性肝病 ３． １ 实验室检查
原发性肝癌诊疗指南 2024年版
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原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
《原发性肝癌诊疗指南》解读
指南中明确了原发性肝癌的诊疗流程，包括筛查、诊断、分期、治疗和预后评 估等环节。对于早期肝癌，推荐以手术切除为主；对于中晚期患者，则以综合 治疗为主，包括局部消融治疗、肝动脉栓塞化疗、全身化疗等。
2、分期
指南中采用了巴塞罗那分期（BCLC）标准，根据肿瘤大小、数目、肝功能等情 况，将肝癌分为早期、中期和晚期。早期患者具有手术切除的可能；中期患者 以综合治疗为主；晚期患者则以改善生活质量为目标，进行对症支持治疗。
四、应用实践在实际应用中，我们应如何遵循《原发性肝癌诊疗指南》的建议 呢？以下是一些应用实践的案例。
1、患者张先生在体检时发现AFP升高，进一步检查显示肝脏存在占位性病变。 根据《原发性肝癌诊疗指南》的建议，我们首先为张先生进行了全面的影像学 检查，包括CT、MRI和血管造影等，以确定病变的性质和分期。根据检查结果， 我们判断张先生处于肝癌早期，适宜进行手术切除治疗。在制定了详细的治疗 方案后，我们成功地为张先生实施了手术，并在术后进行了相应的康复治疗。
参考内容
基本内容
原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，随着病情的发展，患者可能会出现肝区疼 痛、食欲不振、乏力等症状。为了提高肝癌的诊断准确性和治疗效果，近年来 《原发性肝癌诊疗指南》进行了更新和修订。本次演示将介绍指南更新的背景 和目的，并通过解读为读者提供新的视角。
引言
原发性肝癌的发病率逐年上升，成为全球范围内的重大卫生问题。肝癌的治疗 方式包括手术、化疗、免疫治疗等，但治疗效果不尽相同。指南的更新是为了 更好地指导临床实践，提高肝癌的诊断和治疗水平，从而改善患者的生存质量。
3、治疗方式
根据指南，肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、肝动脉栓 塞化疗、全身化疗等。对于可手术切除的早期肝癌，手术切除是首选治疗方式； 对于不能手术切除的中晚期患者，则可选择肝移植、局部消融治疗或肝动脉栓 塞化疗等。在全身化疗方面，指南推荐使用多吉美、乐伐替尼等靶向药物和免 疫治疗药物。
原发性肝癌诊疗全指南2024(最新版)
原发性肝癌诊疗全指南2024(最新版)原发性肝癌诊疗全指南2024（最新版）前言原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人民的健康。
为了提高原发性肝癌的诊疗水平，推动规范化治疗，本指南结合国内外最新研究成果和临床实践，对原发性肝癌的诊断、治疗和随访进行了全面阐述。
本指南适用于所有从事肝癌诊疗工作的医护人员。
1. 诊断1.1 临床表现原发性肝癌起病隐匿，早期常无明显症状。
随着病情进展，患者可出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、右上腹痛等症状。
晚期可出现黄疸、腹水、消瘦、体重下降等。
1.2 体征肝脏进行性增大，质地坚硬，有不同程度的压痛。
晚期可出现黄疸、腹水、肝硬化等体征。
1.3 实验室检查1.3.1 血常规血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板等可正常或轻度异常。
1.3.2 肝功能ALT、AST、ALP、GGT等指标可升高，提示肝功能受损。
1.3.3 肿瘤标志物血清甲胎蛋白（AFP）水平升高，对原发性肝癌具有较高敏感性和特异性。
1.4 影像学检查1.4.1 B超可显示肝脏大小、形态、结构及肝内占位性病变。
1.4.2 CT、MRI对肝脏占位性病变的性质、大小、位置和侵犯范围有较高诊断价值。
1.4.3 选择性肝动脉造影对小肝癌的诊断具有较高阳性率。
1.5 组织学检查穿刺活检病理检查可明确肝癌的诊断。
2. 分类与分期根据肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移等情况，将原发性肝癌分为不同分期，以指导治疗方案的选择。
3. 治疗3.1 手术治疗手术切除仍是原发性肝癌首选治疗方法。
手术方式包括根治性肝切除、姑息性肝切除等。
3.2 介入治疗包括肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融、微波消融等。
3.3 放疗包括外照射放疗、三维适形放疗等。
3.4 化疗常用化疗药物包括顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶等。
3.5 靶向治疗靶向药物如索拉非尼、乐伐替尼等。
3.6 免疫治疗如程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂、细胞治疗等。
4. 综合治疗根据患者具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
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2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读
全球范围内，肝癌的新发病例在所有癌症中居于第6位，死亡病例位居第4位，已成为全球重大公共卫生问题。
据2015年中国肿瘤年报数据统计，中国每年有约37万例新发肝癌患者，32.6万例患者因此失去生命，肝癌的防治刻不容缓。
为了进一步提高肝癌规范化诊疗水平，改善中国肝癌患者的生存质量，2020年《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》(以下简称《指南》)正式发布。
这是继2018年发布上版指南后，CSCO发布的最新版指南。
在新版《指南》中，早期肝细胞肝癌的筛查，晚期肝细胞肝癌的一线治疗格局发生较大改变，靶向疗法、免疫疗法以及联合疗法成为主旋律。
早期诊疗是公认的肝癌救命“良方”。
关于肝癌血清标志物，大家最先想到的便是甲胎蛋白（AFP），随着筛查检测技术的发展，甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）和异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）等指标出现，在肝癌筛查中也发挥着重要作用。
本文将针对2020版《指南》中血清学标志物AFP、AFP-L3%、DCP或PIVKA-II 在肝癌筛查、诊断及治疗中的作用进行解读。
肝癌的筛查
在我国，肝细胞肝癌的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。
同时，年龄40岁以上的男性风险较大。
近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是肝细胞肝癌的危险因素，值得关注。
因此，对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。
应用最为广泛的实验室指标便是血清AFP。
AFP阳性是指AFP≥400ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。
对于AFP水平低度升高者，也应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
约30%的肝癌患者AFP水平正常，应检测甲胎蛋白异质体，还可联合α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原和微小核糖核酸等。
解读一
此次高危人群的筛查强调了AFP等肿瘤标志物和肝脏超声的检查，这与日本和亚太等国采用AFP、AFP-L3%及DCP+ 肝脏超声筛查早期肝癌的方式类似，联合多种血清标志物的检查方式，可显著提高早期肝癌的检出率。
肝细胞肝癌的临床诊断
诊断原发性肝癌的金标准仍然是病理组织学和/或细胞学检查结果。
动态增强MRI/动态增强CT/Gd-EOB-DTPA增强MRI（EOB-MRI）/超声造影（CEUS），在这四种影像学检查中，至少有2种检查显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标志物等），则可做出肝癌的临床诊断。
四种影像学检查中，只要有一种检查有典型的肝癌特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标志物等），即可临床诊断为肝癌。
四种影像学检查中，均无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。
若肝穿刺活检仍然无法明确诊断，应密切进行影像学随访，每2~3个月一次。
四种影像学检查中，只要有一种检查显示典型的肝癌特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标志物等），即可临床诊断为肝细胞肝癌。
四种影像学检查中，如果均无典型的肝癌特征，应密切进行AFP等肿瘤标志物和影像学随访，每2~3个月一次。
如果随访过程中出现肝脏结节，按结节大小，根据诊断流程进行相应的检查，必要时行肝穿刺活检。
解读二
肿瘤标志物（AFP、AFP-L3%、DCP）在影像学检查显示典型的肝癌特征时，作为肝癌诊断的辅助参考指标；在影像学检查无典型的肝癌特征时，肿瘤标志物是重要的随访手段。
肝细胞肝癌的局部治疗
肝癌根治术后判断标准：
（1）术后2个月进行B超、CT和/或MRI扫描（必须有其中两项）检查，未发现肿瘤病灶。
（2）如果术前血清AFP等肿瘤标志水平增高，则要求术后2个月内动态进行AFP等肿瘤标志物定量检测，其水平应该逐步降至正常范围内（极少数患者血清AFP降至正常的时间>2个月）。
（3）如果术前血清异常凝血酶原复合物Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）水平增高，则术后PIVKA-Ⅱ水平应降至正常范围，也可用于判断根治性切除。
（4）肝癌切除术后监测复发：建议2年内定期监测早期复发，采取术后第1个月时检查，之后每2~3个月复查一次；2年后定期监测晚期复发，不超过6个月复查一次。
监测方法为一般可以B超+血清学肿瘤标志物（AFP和PIVKA-Ⅱ），若B超发现疑似病灶或血清AFP和/或PIKVA-Ⅱ有升高，则进一步行肝脏增强CT或增强MRI检查。
同时，酌情检查肺部CT平扫、骨骼ECT扫描、头颅MRI或CT检查或者全身PET-CT扫描，以排除肝外转移的可能。
解读三
肿瘤标志物（AFP、AFP-L3%、DCP）是判断肝癌患者根治性切除的重要标准。
在肝癌切除术后，应通过血清学肿瘤标志物+B超进行定期的监测。
随访和预后
肝细胞肝癌手术切除后、肝移植术后、消融术后以及系统治疗完全缓解后的复发转移是临床备受关注的问题，故所有患者术后都需要接受密切观察和随访。
一旦发现有肿瘤复发，可以根据肿瘤复发的特征，选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长患者生存期。
目前，有关监测、随访作用的资料有限，但是能够早期发现复发、转移可以使患者及时地接受治疗，从而有可能改善预后。
因此，仍然积极推荐术后进行定期监测和复查、随访。
解读四
肝癌患者治疗后，应积极推荐术后进行定期监测和复查、随访。
建议患者定期进行肿瘤标志物（AFP、AFP-L3%、DCP）的随访，2年之内每3~6个月检测一次，以后每6~12个月检测一次。
筛查和早诊早治是全世界普遍认同的降低癌症发病率、病死率的有效手段。
与疾病发生后的治疗相比，预防不仅效果好，可以挽救更多的生命，成本投入更是远远低于治疗。
《指南》对血清学标志物AFP、AFP-L3%、DCP或PIVKA-II在肝癌筛查、诊断及治疗中的作用等进行了详细的解读，这些指标可作为早期筛查肝细胞肝癌的生物标志物，相信以后会在在全世界得到更广泛的应用。