(优选)慢病分级药学监护实践
慢性肾功能不全患者药学监护工作模式及实践
内容
慢
评价治疗效果
工 作 模 式 的 流 程 及 内 容
性 肾 功 能 不 全 患 者 药 学 监
• 疾病转归 • 肾功能变化 • 并发症
05
06
• 实验室指标 • 血药浓度 • 不良反应 • 相互作用
监测
护
慢性肾功不全患者
获取病史
一
主诉 • 患者近期自觉乏力，透析之后血压下降
例
药 学 监 护 实 践
者
• Iron 90 mcg/dl，TIBC 500 mcg/dl， TSAT 18%，
Ferritin 120 ng/ml，
获取病史
一
透析 处方
CKD5期，透析患者
例
药 学 监 护 实 践
慢 性 肾 功 能 不 全
• 每周透析3次，每次4小时。 • 干体质量：67.5 kg • 透析器：Fresenius F80 • 血流速度：400 ml/min • 透析液：碳酸氢盐
慢性肾功能不全患者药学监护 工作模式与实践
吉林大学第二医院 王冬雪
2015.10.24
目录
慢性肾功能不全患者
01
药学监护工作模式的流程及内容
02 1例药学监护实践
慢性肾功不全患者
药学监护特殊性
慢
工 作 模 式 的 流 程 及 内 容
性 肾 功 能 不 全 患 者 药 学 监
个体化
特殊性
护
慢性肾功不全患者
TIW？
例
方案：
方案：
药 学 监 护 实 践
慢 性 肾 功 能 不 全
患
胰岛素 格列吡嗪、瑞格列奈及利格列汀
目标：
CKD：HbA1c≤7%；中老年：HbA1c 适当放宽至7%～9%
药师参与家庭医生团队对社区慢病患者药学服务的实践
[8] 周旋，杜贵琴，李雅君，等 . ICU 和非 ICU 病房多重耐药菌检出 及耐药性差异 [J]. 中国感染控制杂志，2018，17（3）：219-223.
50 中国处方药 第 19 卷 第 6 期
·医院药学·
药师参与家庭医生团队对社区慢病患者药学服务的实践
莫豪行 1，刘晓青 2，官昌 2 （1 上海市浦东新区航头鹤沙社区卫生服务中心，上海 201317；
2 上海市浦东新区航头社区卫生服务中心，上海 201317）
【摘要】目的 药师通过参与家庭医生团队对社区慢病患者进行全程化药学服务，提高社区慢病患者的合理用药水平，改善患者的药物疗效。方 法 社区临床药师通过深入社区采取形式多样的药学服务方式，积极推进慢病患者的药学服务向社区环节延伸，同时通过参与家庭医生服务团队对 签约的慢病患者建立用药档案。结果 促进了本中心药学服务的转型发展，体现了社区临床药师药学服务的专业价值。结论 通过药学服务提高了 社区慢病患者用药的依从性和药物治疗效果。
Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.6
·医院药学· 51
责任的、与药物相关的服务 [4]。因此全程化的药学服务不仅是 由药师个人实施，而更需要通过与家庭医生团队相互合作完成， 而本中心成立了由药师加入家庭医生团队对签约的慢病患者提 供药学服务，恰恰能满足全程化药学服务的宗旨。
社区居民开展社区药学服务，提高居民用药的依从性、合理性和 疗效 [3]。2018 年 11 月 26 日，国家卫健委出台《关于加快药学 服务高质量发展的意见》中也提出鼓励药师参与家庭医生团队 签约服务，为长期处方的慢病患者提供定期随访、用药指导等服 务。为此，本社区卫生服务中心为顺应社区居民的药学服务需 求，由社区临床药师加入家庭医生团队，为签约的居民提供全程 的药学服务。加入团队的药师主要以临床药学经验丰富的高年 资药师和经过上海市社区临床药师规范化培训的药师为主，以 确保可以为社区居民特别是慢性病患者提供优质的药学服务。 目前，本社区的慢病患者家庭医生的签约率已经达到 90% 以上， 通过浦东新区健康云平台家庭医生团队已经对签约的慢病患者 建立了健康档案，药师通过健康云平台就可以浏览到患者的用 药记录，从而为其制定个性化的用药指导提供了信息化支持。 药师加入家庭医生团队后本中心的药学服务模式即建档（用药 档案或者药历）→随访（入户随访、集中随访、电话随访等）→依 据慢病患者用药变化及时更新用药档案或药历→根据慢病患者 的病情变化及时按照医嘱提供居家用药指导→根据慢病患者的 用药依从性及用药服务需求制定个性化的用药指导方案；依据 慢病患者用药情况及用药依从性对其进行分层管理。
基于慢病管理服务模式在药学本科生实习带教的实践与研究
基于慢病管理服务模式在药学本科生实习带教的实践与研究作者：张敏刘涛来源：《课程教育研究》2019年第29期【摘要】本文主要结合当下社会医疗模式，将慢病管理药学服务理念融入到药学本科生实习带教中，通过学习慢病管理的相关知识，开展患者健康教育、用药教育等工作，建立慢病档案，补充传统药学教育体制的不足，以药学服务思想来培养药学专业本科生的综合能力，并对带教药学本科生的方法和效果进行了探讨。
【关键词】慢病管理 ;药学服务 ;教学【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2019）29-0256-01药学专业本科生的实习阶段，是将理论与实际相结合，锻炼能力的关键时期，学生对基础知识的理解更加深入，思维方式和综合能力都得到了训练和提高。
在以慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）防控为工作重心的医疗卫生管理模式下[1]，针对就业单位需要，如何从高校教育阶段就开始建立慢病管理药学服务理念，有的放矢地进行药学服务能力的培养，使他们能在就业后迅速适应社会，成为目前药学本科教育急需解决的问题[2]。
在多年的实习带教实践中，作者不断摸索与改进教学方法，引入慢病管理药学服务理念，逐步开展药学本科实习生的慢病管理药学服务教学工作，经实践证明在教学实施中有着积极的作用。
一、培养药学本科生慢病管理服务意识与能力的意义慢病管理（chronic disease management，CDM），指的是将慢性病治疗的医生、药师、营养师以及护士组成管理服务团队，为慢性病病人提供更加完整、主动和持续的病情管理和服务的一种医疗科学管理模式，很多西方发达国家已经在医疗保险和信息建设等多方面建立了非常完善和健全的慢性病管理体系。
而在我国，随着老龄化社会的到来，糖尿病、哮喘病、心脑血管疾病、肾病以及肿瘤等多种慢病患者数量日益增多[3]，为规避用药风险，将药效发挥到最大，慢病患者对专业完善的管理服务的需求越来越突出，研究证明，在探索和实行慢病管理的药学服务模式过程当中，药师的作用越来越明显，通过为病人提供较为专业全面的用药咨询、用药指导、治疗评估等，能够显著提高慢病病人对于疾病的认识程度和对于治疗的服从程度，能够显著提高慢性病病人的生活质量和生命指标。
医院药学监护分级管理制度(2020)
XXXX医院药学监护分级管理制度(2020)临床药师根据患者疾病及所用药物情况，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。
药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。
一、一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标 ALT/AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN）或 CIP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、硝普钠、抗肿瘤药物的患者；6. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。
（二）监护要点：1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。
2.每日参与医学查房，完成查房记录。
查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。
3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。
对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。
5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。
6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。
7.患者出院（或转出）后完成药历。
二、二级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：1. 中度肾功能不全（30ml/min <Cl cr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。
慢性病及常见病实习报告
一、实习背景随着社会经济的发展和人口老龄化趋势的加剧，慢性病和常见病已成为我国公共卫生领域面临的重要挑战。
为了提高自身对慢性病及常见病的诊疗水平，我于近期在XX医院进行了为期一个月的实习，现将实习情况报告如下。
二、实习内容1. 慢性病诊疗（1）高血压：通过实习，我了解到高血压是一种常见的慢性病，其病因复杂，包括遗传、环境、生活习惯等因素。
在诊疗过程中，我参与了血压测量、病史采集、体格检查等工作，学习了降压药物的使用和治疗方案。
（2）糖尿病：糖尿病是一种常见的慢性病，分为1型和2型。
在实习过程中，我学习了糖尿病的诊断标准、并发症的预防及治疗措施。
同时，我还参与了糖尿病患者的健康教育，帮助他们了解疾病、调整生活方式。
（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特点是慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难。
在实习过程中，我学习了COPD的诊断、治疗及康复训练方法。
2. 常见病诊疗（1）感冒：感冒是一种常见的呼吸道疾病，主要表现为发热、咳嗽、喉咙痛等症状。
在实习过程中，我参与了感冒患者的诊疗工作，学习了感冒的病因、诊断及治疗方法。
（2）消化系统疾病：消化系统疾病包括胃炎、胃溃疡、胆囊炎等。
在实习过程中，我参与了消化系统疾病的诊疗工作，学习了相关疾病的病因、诊断及治疗方法。
（3）皮肤病：皮肤病是一种常见的疾病，包括湿疹、荨麻疹、银屑病等。
在实习过程中，我参与了皮肤病的诊疗工作，学习了皮肤病的病因、诊断及治疗方法。
三、实习体会1. 慢性病及常见病诊疗需要综合运用医学知识慢性病及常见病的诊疗涉及多个学科，如内科、外科、皮肤科等。
在实习过程中，我深刻体会到，要想成为一名合格的医生，需要具备扎实的医学基础知识，并学会综合运用各个学科的知识。
2. 重视患者健康教育慢性病及常见病的治疗需要患者积极配合，调整生活方式。
在实习过程中，我认识到，对患者进行健康教育至关重要，可以提高患者的自我管理能力，降低疾病复发率。
分级诊疗背景下药师参与高血压患者长期药学监护的实践
分级诊疗背景下药师参与高血压患者长期药学监护的实践摘要：目的探讨在分级诊疗背景下，药师参与高血压患者长期药学监护的实践方法与效果。
方法将本院2019年5月-2019年8月期间收治的200例满足研究条件的高血压患者作为研究对象，采用前瞻性研究方法，随访时间为24个月，将上述患者分为两组，观察组（100例）患者由我院药师与社区药师联动，根据分级诊疗原则，对患者开展长期药学监护，包括住院、出院、社区诊治、居家康复阶段，期间评估患者用药风险，对其进行高血压用药进行整合，实行分级管理，做好用药健康教育，并为其开展长期随访。
对照组（100例）患者仅在住院期间为其进行用药指导，发放高血压健康指导手册，对比两组患者合理用药率、用药依从性、药学服务满意度等指标。
结果两组均无因用药不合理而导致死亡病例，观察组合理用药率（100.0%）高于对照组（86.0%），且处方不合格率（1.0%）、不良反应率（0）均低于对照组（16.0%、14.0%），P＜0.05；观察组患者干预后正确用药、合理饮食、控制情绪、定期复诊的遵医行为评分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组干预后健康知识认知程度评分、WHOQOL-100生活质量评分均高于对照组，P＜0.05；观察组患者对药学服务的满意度评分、用药总依从性评分高于对照组，随访期间药物总费用比对照组低（P＜0.05）。
结论在分级诊疗背景下，医院药师参与到高血压患者长期药学监护中，可降低不合理用药风险，提高患者遵医行为和健康知识认知程度，改善生活质量，对保证高血压患者长期用药安全具有明显帮助。
关键词：分级诊疗；药师；高血压；长期药学监护；药学服务；慢性疾病管理0 引言高血压属于常见慢性疾病，是多种心脑血管疾病的高危风险因素，患病率逐年上升，成为威胁人类健康的重要“杀手”。
对于慢性疾病的预防及治疗，逐渐得到国家和卫生部的重视。
为进一步推动慢性疾病管理效率的提升，《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》于2018年1月正式颁布实施，当中明确指出，将医联体作为重点载体，针对慢性疾病，要加强各级医疗机构的用药衔接[1-2]。
浅谈慢病药学服务
浅谈慢病药学服务摘要随着我国人口的老龄化进程，慢性病患病率日益增高。
在慢病的治疗中，笔者结合国内外一些成功的经验，从门诊用药咨询、临床药学监护、社区药学服务、健康教育、分级合作、慢病信息化建设等8个方面浅谈一下开展慢病药学服务的方式，以配合医护人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，提高患者的用药疗效和依从性，减少药源性疾病的发生，降低再住院率，从而达到改善患者生活质量、优化医疗资源成本的目的。
关键词慢病；药学服务；药师；合理用药慢性非传染性疾病，简称慢性病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认疾病的总称。
常见的慢病有心脑血管疾病、高血压、糖尿病、哮喘、慢阻肺、肿瘤、妇女更年期、骨质疏松、精神疾病等。
随着我国人口老龄化，慢病患病率日益增高。
大多慢病患者需要服用两种或两种以上药物，如何合理用药、规避药物不良事件显得尤为重要。
而药师将在降低再住院率和慢病管理中扮演着重要角色。
针对慢病如何开展优质的药学服务？笔者结合国内外一些成功经验，浅谈一下自己的想法：1.门诊药学服务1.1指导患者合理用药窗口药师在调配发药时，必须做好用药交待，主要向患者交代药品的用法用量、注意事项、储存方法等，并向慢病患者提供针对各慢病制作的用药指导手册。
由于门诊处方量大，且慢病患者大多为老年人，用药比较复杂，在短时间内药师既要判断处方的合理性，又要为患者或其家属做详细的用药指导，实际工作中很难做到位[1]。
如有必要给予更详细的用药指导，可建议患者去用药咨询室。
1.2设立用药咨询室门诊设立用药咨询室或各个慢病专科诊室[2]，对慢病患者进行进一步的用药指导，尤其是针对患两种或两种以上慢病、服用多种药物及特殊人群的慢病患者。
美国卫生系统药师协会患者用药教育指导原则上将其细分为17点，包括药名、类别，适应症和预期疗效，给药途径、剂型、剂量，具体用药知晓情况，漏服药时如何处理，注意事项与潜在风险，常见和严重不良反应以及如何预防或应对，自我观察的技巧，相互作用与禁忌症，用药与影像学和生化检查的关系，慢病复配处方，如何联络药师，药物贮存，污染物、停用药物、废弃装置如何处置，对于病人的个体化建议等[3]。
参与慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护实践
摘要目的：探讨临床药师对慢性阻塞性肺疾病患者实施药学监护的作用。
方法：临床药师通过临床查房，与医师共同制定个体化治疗方案，重点针对药物选择适宜性和药品不良反应以及药物的相互作用，提出合理的药学监护措施及用药教育计划。
结果：临床药师为患者实施药学监护可提高药物治疗效果，提高患者的依从性，减少用药风险。
结论：临床药师参与临床的治疗过程，可促进临床合理用药，切实保障医疗质量安全。
关键词慢性阻塞性肺疾病；药学监护；临床药师；合理用药Pharmaceutical care for one case with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseaseABSTRACT Objective: To investigate the role of pharmaceutical care by clinical pharmacists for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Methods: Through the practice by clinical pharmacists in clinical ward inspection, cooperation with physicians in making individualized treatment plan, reasonable pharmaceutical care measures and health education program were put forward focusing on the suitability of drug selection, adverse drug reaction and drug interaction. Results: The pharmaceutical care of clinical pharmacist can improve the drug therapeutic effect and patient compliance and reduce the risk of drug medication. Conclusion: Clinical pharmacist’s participation in clinical treatment can promote the rational drug use and ensure the quality and safety of medical treatment.[KEY WORDS]:Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。
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1）70岁≤年龄＜80岁或年龄≤18岁，妊娠期妇女； 2）中度肾功能不全（30ml/min <Clcr≤70ml/min）或接受血
液/腹膜透析患者； 3）中度肝功能不全（ 生化指标ALT或AST>2-4ULN或
ALP>2-4ULN或BIL>2-3ULN）或 CTP评分>7-9分者； 4）既往明确药物过敏史、上消化道出血史、癫痫病史
5 .接受静脉输液泵入给药、经胃食管给药的患者。 6 . 依从性评估差的患者（依从性评估表见附件2）； 7 .同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。 8 . 原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。
24
二级药学监护要点
1. 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学 监护计划。
业内的严重疾病
16
一级药学监护人群
3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病：
• 1）鲍曼不动杆菌（PDR-AB、MDR-AB）； • 2）铜绿假单胞菌PDR-PA、MDR-PA）； • 3）耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）； • 4）耐万古霉素肠球菌（VRE）； • 5）MRSA； • 6）引起侵袭性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子
SOP修订
确定代表科室 SOP方案
SOP方案实施 培训
临床药师 实施SOP
SOP实施的 监管
13
慢病临床药师服务标准
一级药学监护 二级药学监护 三级药学监护
14
一级药学监护人群
1.符合以下任意标准的患者： • 年龄≥80岁或≤6岁； • 严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者； • 严重肝功能不全（生化指标ALT或AST>5ULN或ALP>5ULN或
23
二级药学监护人群
4.使用胰岛素、强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、糖皮质激素冲击治疗、甲 状腺疾病治疗药物调整期（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲状腺素片）、长期使 用质子泵抑制剂、降脂药、2种抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）联 合、免疫抑制剂、高危药品、抗精神病药物、中药注射剂、抗组胺药、3种以 上联合口服降压药、长期使用非甾体抗炎药、造影剂 ；
2.药物治疗方案确定，用药品种数目不超过 10种，未应用前述一、二级药学监护患 者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。
1.患者入院后即进行药学问诊及依从性评估，对初始治疗方案进 行评估，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。
2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命 体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。
3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在 药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治 疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。了解用药依从性、 药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
19
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体 征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗 方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。
5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预 6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。 7.选择重点患者完成药历。
20
二级药学监护人群
（优选）慢病分级药学监护实 践
分级药学监护
2
分级护理的启发？
3
4
临床药师服务标准发布会
5
6
分级药学监护标准的制定
7
中期推动、实施效果
8
9
分级药学监护实施情况
天津市二、三级五十余家医院全部参加实 践。
普通科室 慢病科室 ICU ……
10
11
临床药师服务标准建设
不同病房药 学标准建设
21
二级药学监护人群
2．符合以下诊断标准：
1）合并新发心肌梗塞、新发脑卒中 2）合并凝血功能障碍、电解质紊乱出现危急值者 3) 妊娠 4）合并反复泌尿系感染、糖尿病足合并感染
22
二级药学监护人群
3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病：
(1)产ESBLs的肠杆菌科细菌； (2)白色念珠菌； (3)肠球菌；
25
4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案 进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相 应调整药学监护计划。
5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干 预。
6. 患者出院时进行出院用药指导。 7.选择重点患者完成药历。
26
三级药学监护人群
1.不存在前述一、二级药学监护患者的特 殊情况者；
菌；
17
一级药学监护人群
4. 同时应用药物超过15种的患者（包含使用特殊使用 方法、特殊给药装置、特殊给药时间、治疗窗窄、 可能诱发严重不良反应的药物）；
5.需进行血药浓度监测的患者或出现严重ADR者； 6 .原接受一般药学监护患者病情或用药发生变化，需
进行重点药学监护的患者。
18
一级药学监护要点
2. 至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要 生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受 气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
3. 至少每周进行药学查房2次，查房内容应包括：患者一般情况、是否 存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的 安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对 护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依 从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
BIL>3ULN） • 或CTP评分≥10分者； • 4) 新诊断的慢性疾病患者（使用作用相似药物3种以上）； • 5) 独居老人、严重精神疾病患者、严重认知障碍的患者、酗酒、
特殊饮食习惯患者；
15
一级药学监护人群
2. 符合以下任意诊断标准：
1）高血压危象、急性冠脉综合征 2）甲状腺危象、甲状腺功能减退危象 3）其他专业根据各自特点分别列出3-8种该专
感染科 呼吸科 内分泌科 心血管科 消化科
ICU 等等
不同工作环 服务标准建设
药学问诊 药学查房 医学查房 住院患者用药
教育 出院指导 等等
工作记录
药学问诊记录 药学查房记录 用药教育记录 医嘱审核 出院用药指导
需要进一步制定完成的内容
12
临床药师工作标准操作规程项目的计划 与进度
工作调研