冷冻球囊消融治疗心房颤动进展
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展徐敏;黄鹤【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)003【摘要】心房颤动(AF)在临床上很常见,有较高的致死率及致残率,其引发的一系列症状及其并发症严重影响人们的生活质量及寿命.AF的治疗方法首选节律控制,节律控制又包括药物复律、电复律及导管消融.近年来,冷冻球囊导管消融治疗AF已达到与射频导管消融相同的治疗效果.冷冻球囊导管消融可提高肺静脉隔离成功率、缩短手术时间,并可提供新的消融策略和AF复发预测因素.对冷冻球囊导管消融治疗AF的发展历史、临床疗效、局限性和展望等进行阐述,可为临床实践提供一定的指导作用,安全有效地进行肺静脉隔离,从而促进冷冻球囊导管消融治疗AF的广泛应用.%Atrial fibrillation(AF) is common in clinical with high mortality and disability rate.A series of symptoms and complications caused by AF affect people′s quality of life and life expectancy badly.Rhythmic control is the first choice for the treatment of AF,and the rhythm control includesanti_arrhythmic drugs cardioversion,electric cardioversion and cath_eter ablation.In recent years,cryoballoon catheter ablation has achieved the same desired effect like radiofrequency catheter ablation.Cryoballoon catheter ablation improves the success rate of pulmonary vein isolation,shortens the operation time and provides new ablation strategies and predictors of AF recurrence.Here is to make an elaboration on the development history, clinical efficacy,limitations and prospect of the frozenballoon catheter ablation for the treatment of AF,in order to provide some guidance for the clinical practice,to realize safe and effective pulmonary vein isolation,so as to promote the wide application of frozen balloon catheter ablation for the treatment of AF.【总页数】5页(P533-537)【作者】徐敏;黄鹤【作者单位】武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060;武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R541.75【相关文献】1.经皮冷冻球囊导管消融与射频导管消融治疗阵发性心房颤动的效果观察 [J], 郭燕; 卢群; 胡新华; 李红兵2.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽3.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽4.冷冻球囊导管消融治疗心房颤动术中并发症的处理及相关策略 [J], 刘建萍5.KODEX-EPD三维标测系统指导冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动2例 [J], 陈三保;王祖禄;梁明;张萍;孙鸣宇;金志清;丁建;张奇;陈哲慧;傅明;张洁;韩雅玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经导管冷冻球囊消融技术的研究进展
经导管冷冻球囊消融技术的研究进展目前，一张新兴的科学技术——经导管冷冻球囊消融术凭借其独有的安全性和有效性优势，在医学等领域上正逐步得到应用，文章就使用冷冻球囊消融术的原理、疗效和安全性等方面进行论述，为其在多学科的应用中提供借鉴。
标签：冷冻球囊消融；射频导管消融；研究1 经导管冷冻球囊消融的原理经导管冷冻球囊消融（cryoballoon catheter ablation，CBCA）是根據肺静脉（pulmonary vein，PV）的解剖学结构而设计的一种新型器械。
冷冻球囊为可控球囊导管，中央腔置入导引钢丝或环状电极导管，用于支撑导引，可实时观察肺静脉电位。
通过可控输送鞘送入左房，外连控制台[1]。
球囊打开后，通过球囊封堵肺静脉口部，封堵过程中肺静脉存在一定的顺应性，从而暂时性阻断肺静脉的血流并实现球囊与肺静脉口部稳定的环形贴靠，冷冻球囊冷冻剂为压缩N2O，通过极其细小的通道输送至内层球囊，在球囊内近端的中央杆上，有热电偶监测球囊内温度，一次冷冻即可形成肺静脉口部的环形损伤、达到肺静脉隔离，理论上可实现“发放一次消融能量隔离一支肺静脉”（“one-single-shot”）[2]。
其原理是通过液态制冷剂由朝向球囊的喷射口喷出后迅速气化，通过液气转换，挥发过程中吸收周围组织热量，使得球囊贴靠的肺静脉前庭组织温度迅速降至-30℃以下，在与球囊接触处进行消融，使得目标消融部位的组织温度降低，后再复温，在冷却阶段组织中冰晶形成，使心肌细胞脱水发生坏死结构破坏，在复温阶段冰晶融化，导致微循环障碍，产生二次损伤，最终导致组织不可逆性损伤，阻止异常电信号的传递。
在这个过程中，基于球囊-组织界面的低温产生的疤痕可分为三步：冷冻/解冻期、充血炎症期和纤维形成期，在数周内形成成熟的疤痕[3]。
2 冷冻球囊消融的优势（1）所需时间短单次消融即可产生环形消融径线，简化操作流程，减少手术时间和X射线曝光时间，手术时间为80min，曝光时间仅为13min；（2）并发症少冷冻能量产生的疤痕在心内膜表面损伤小，且激活血小板凝血通路的程度低于传统射频消融，细胞的整体结构保持相对完整，细胞周围的纤维结缔组织不受破坏，组织损伤程度小；（3）稳定性好冷冻消融过程中，球囊导管黏附于组织，形成良好的贴靠，防止消融导管在靶点位置脱落，稳定性更佳，冷冻损伤的边界整齐均一，减少了对邻近组织，如左心房体部、食道和肺静脉等部位的损伤；（4）损伤小冷冻能量形成的组织损伤内部纤维化更均匀，边界更清晰，且不引起高温效应相关的损伤，更能保留组织结构完整性、内皮损伤轻，因而形成血凝块、管腔慢性狭窄、心肌穿孔及冠状动脉、静脉损伤的发生率更低[4-5]。
冷冻球囊消融术的研究进展
冷冻球囊消融术的研究进展在临床实践中，心房颤动是最常见的持续性心律失常类型。
截至2010年,全球的房颤患者估测约3350万例⑴“据推测，我国房颤患者超过1000万例［2］,房颤患者可出现心功能下降，以及心房及心耳血栓形成衍生的一系列后果，此外，死亡风险可能增加。
这为整个社会带来了巨大的经济负担和医疗负担［3-4］a近年来，导管消融已成为治疗心房颤动的重要方法。
2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南指出，对于药物不敏感的、有症状的阵发性房颤厂导管射频消融治疗被列为IA类推荐⑸。
2019年AHA/ACC/HRS指南对导管消融治疗的适应症进一步拓宽［6］o 目前房颤的导管消融以射频消融为主。
近年来，冷冻球囊消融在临床广泛应用和发展，已和射频消融成为房颤导管消融的两大最主要的消融能源［7］°《心房颤动：目前的认识和治疗的建议一2018》将冷冻球囊消融作为阵发性房颤肺静脉隔离的IB类推荐［8］。
本文就冷冻球饗消融术的发展现状作一综述。
1冷冻原理该技术利用球麥封堵肺静脉，在球囊中释放液态的一氧化二氮，在球囊内完成液气相转变，在该过程中带走大量热量，使接触的周国组织冷冻、细胞损伤坏死，进而形成瘢痕［8］。
冷冻消融仪可以通过控制一氧化二氮等液态制冷剂的流速调节冷冻的温度。
2冷冻球囊的发展2.1第一代冷冻球囊第一代冷冻球麥的特点是具备4个冷能释放孔形成"赤道"状的冷源释放而，为环而消融［9］。
2005年，欧洲开始将第一代冷冻球粪应用于房颤治疗。
第一代冷冻球囊在多年临床实践中取得良好疗效。
冷冻球麥消融治疗房颤得到普遍认可及广泛推广主要基于"STOP AF"研究的发表。
该研究是关于冷冻球囊的首个随机对照的多中心、前瞻性临床研究，共纳入了北美26个中心的245例阵发性房颤患者，所有患者均尝试过1种及以上抗心律失常药物治疗，随机分为冷冻球囊消融组（n=163）及药物组（n=82）o 12个月后随访发现，冷冻球囊消融组69.9%的患者未复发房颤,而药物组7.3%患者无复发［10］°2016年来自徳国的研究对第一代冷冻球麥消融和射频消融进行了比较分析，该研究纳入了2306例阵发性房颤患者，其中射频消融组1699例，冷冻球囊消融组607例。
冷冻球囊消融术与射频消融术在心房颤动病人中的应用及护理研究进展
冷冻球囊消融术与射频消融术在心房颤动病人中的应用及护理研究进展潘琪妮,黄惠桥,李 宏,梁 榕摘要:阐述心房颤动发生机制及分类㊁手术原理,综述冷冻球囊消融术与射频消融术在心房颤动病人中的应用及护理研究进展㊂指出导管射频消融术是目前治疗心房颤动最常见的方式之一,冷冻球囊消融术为心房颤动消融领域一项新技术,具有明显的有效性及安全性,两种手术方式及术后并发症的观察侧重点不同,因此应采取相应的围术期护理措施㊂关键词:心房颤动;冷冻球囊消融;射频消融术;护理A d v a n c e s i n t h e a p p l i c a t i o na n dn u r s i n g o f c r y o b a l l o o na b l a t i o na n d r a d i o f r e q u e n c y ab l a t i o n i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n P A N Q i n i ,H U A N G H u i q i a o ,L IH o n g ,L I A N G R o n g (T h eS ec o n dA f f i l i a t ed H o s p i t a l o fG u a n g x iMe d i c a lU n i v e r s i t y ,G u a n g x i 530021C h i n a)A b s t r a c t T h em e c h a n i s m ,c l a s s i f i c a t i o n ,t h e o p e r a t i o n p r i n c i p l e o f a t r i a l f i b r i l l a t i o nw e r e e x p l a i n e d .T h e r e s e a r c h p r o g r e s s o n t h e a p pl i c a t i o n a n d n u r s i n g o f c r y o b a l l o o n a b l a t i o n a n d r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n i n p a t i e n t sw i t h a t r i a l f i b r i l l a t i o nw a s r e v i e w e d .I tw a s p o i n t e d o u t t h a t c a t h e t e r r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nw a s o n e o f t h e c o m m o nw a y s t o t r e a t a t r i a l f i b r i l l a t i o n a t p r e s e n t .T h e t w o s u r g i c a lm e t h o d s a n d t h e o b s e r v a t i o n f o c u s o f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n sw e r e d i f f e r e n t ,s o c o r r e s p o n d i n gp e r i o p e r a t i v e n u r s i n g m e a s u r e s s h o u l db e t a k e n .K e yw o r d s a t r i a l f i b r i l l a t i o n ;c r y o b a l l o o na b l a t i o n ;r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n ;n u r s i n g 中图分类号:R 473.5 文献标识码:A d o i :10.12104/j .i s s n .1674-4748.2020.18.005 心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,A F )是一种常见的快速心律失常㊂根据2014年中国心律失常介入治疗统计的数据,世界心房颤动病人超过3350万人,中国有800~1000万人[1]㊂有研究表明,心房颤动的发生与年龄的增长呈正相关,伴随老龄化社会的到来,我国心房颤动人数将进一步升高[2]㊂大型试验和流行病学调查显示心房颤动病人的死亡率较普通人增加一倍[3-4],心房颤动最常见的并发症是脑卒中,F r a m i n g h a m 研究显示心房颤动病人发生脑卒中的概率比普通人群增加3~5倍[5-6]㊂心房颤动导致病人死亡率及致残率增加,严重危及人类的身体健康㊁影响人们的生活质量㊂目前心房颤动病人死亡的主要原因为进行性心力衰竭㊁心脏骤停及脑卒中[7]㊂为了提高心房颤动病人的生活质量㊁减少并发症的发生,越来越多的病人接受心基金项目 广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目,编号:S 2017015㊂作者简介 潘琪妮,护师,硕士研究生在读,单位:530021,广西医科大学第二附属医院;黄惠桥(通讯作者)㊁李宏㊁梁榕单位:530021,广西医科大学第二附属医院㊂引用信息 潘琪妮,黄惠桥,李宏,等.冷冻球囊消融术与射频消融术在心房颤动病人中的应用及护理研究进展[J ].全科护理,2020,18(18):2196-2200.房颤动治疗,其中导管射频消融术治疗是目前治疗心房颤动最常见的方式之一㊂冷冻球囊消融术为心房颤动消融领域一项新技术,具有更安全㊁快速㊁有效㊁并发症低等优势,目前正逐步在国内推广㊂心房颤动冷冻球囊消融术与射频消融术是我国目前应用最广泛的2种方式㊂现综述2种心房颤动手术方式的最新研究及护理进展㊂1 心房颤动发生机制及分类心房颤动的发病机制未知,形成心房颤动的发病机制虽有部分共识,但仍需深化研究㊂目前认为是多种机制共同作用的结果,性别㊁年龄㊁遗传因素等不可调控的因素均可影响疾病的发生,心房颤动常发生于原有心血管疾病,如高血压㊁冠心病㊁心肌病㊁甲状腺功能亢进㊁心脏瓣膜病㊁慢性肺部疾病等,正常人在情绪激动㊁运动或急性乙醇中毒时也可发生心房颤动㊂按照2010年欧洲心脏病学会(E S C )心房颤动防治指南关于心房颤动的分类,可分为5类㊂①初发性心房颤动:首次发现的心房颤动㊂②阵发性心房颤动:持续时间一般小于48h ,可以自行终止,最长不超过7d ㊂③持续性心房颤动:持续时间超过7d ,或不足7d 但需紧急药物或直流电复律的心房颤动㊂④长期持续性心房颤动:心房颤动时间持续超过1年并拟采取节律转㊃6912㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u n e 2020V o l .18N o .18复治疗者㊂⑤永久性心房颤动:心房颤动时间持续超过1年,病人已习惯心房颤动状态,不准备转复者㊂2手术原理2.1射频消融术原理射频消融(r a d i o f r e q u e n c y a b l a-t i o n,R F C A)是在心脏电生理技术进行心内标测定位的基础上,射频电流产生热能量,使组织加热而产生治疗作用[8],射频电流是一种正弦波形,是频率为300~ 750k H z的交流电流㊂手术时将导管电极置于引起心律失常的病灶或异常传导路径区域内,通过释放射频电流,产生能量可控的热效应,进行点状透壁损伤,促使该区域内心肌细胞外液蒸发㊁脱水,导致细胞不可逆的局限性凝固坏死,连续点状消融形成一个环状损伤带[9],以阻断和消除快速型心律失常异常传导路径和起源点,从而达到肺静脉隔离的目的,导管射频消融术是治疗心房颤动首选的方法[10]㊂2.2冷冻球囊消融术原理冷冻球囊消融(c r y o b a l-l o o n a b l a t i o n,C B A)为心房颤动消融领域一项新技术,通过球囊在目标肺静脉口区域展开封堵肺静脉,利用液态N20气化吸热,采用液态制冷剂的吸热蒸发,使球囊内部温度降至-88.47ħ[11],冷冻能量沿着局部闭塞的球囊系统,带走肺静脉 漏电 处的组织热量,采用低温冷冻对目标部位降温,使异常电生理的细胞组织遭到破坏,从而可导致细胞组织产生低温损伤和炎症反应,最终导致永久性的细胞破坏[12],以达到有效的肺静脉隔离治疗目的[8,13]㊂消融过程中要监测导管头端温度㊁充气和冷冻持续时间㊁制冷剂流量㊁制冷剂压力㊁温度图形,消融过程中要记录每30s的温度,记录肺静脉隔离的时间和温度㊁最低温度㊁每次冷冻的时间㊁有无自发电位的出现等数据;一般按照左上肺静脉(L S P V)㊁左下肺静脉(L I P V)㊁右上肺静脉(R S P V)及右下肺静脉(R I P V)的顺序消融4根肺静脉,每根肺静脉消融2次,每次180s,消融的温度不能低于-60~-55ħ,低于此温度应停止消融㊂最后,使用A c h i e v e观察肺静脉,验证及确认肺静脉隔离成功㊂3冷冻球囊消融术与射频消融术的应用比较3.1冷冻球囊消融术安全性及有效性2012年9月12日冷冻球囊导管消融治疗的心房颤动治疗新技术率先在国家心血管病中心阜外医院得到成功应用,2例心房颤动病人接受了冷冻消融术,手术过程顺利㊂自此,冷冻消融术在全国范围内广泛开展㊂冷冻球囊消融为心房颤动消融领域一项新技术,是利用冷冻标测和冷冻粘结技术,具有以下优势:①通过电传导特性的改变可观察消融的有效性,相对于传统电射频消融方法,操作简单,也更具安全性,采用液态制冷剂的吸热蒸发,避免因热能的原因而引起心脏的穿孔或者心包填塞的发生,并且可降低肺静脉等并发症的发生;②冷冻消融能够紧贴靶点,防止移位,避免损伤房室传导组织;③由于温度低,病人的痛觉神经灵敏性降低,病人疼痛减轻[8,14-15],可降低病人由于疼痛而引起过度紧张影响手术的风险;④消融过程中不出现结性心律,使观察房室传导更精确;⑤冷冻球囊消融术及X线暴露时间短,降低医务人员医源性伤害的风险;⑥冷冻消融更少依赖于操作者的经验及灵活性,易于医生操作,具有较短学习曲线[16],缩短了手术时间,治疗有效性高㊂国际大规模临床试验 S T O P-A F [17]研究的发表及 F I R Ea n d I C E 研究[18]证明冷冻球囊消融治疗心房颤动是一项安全有效的治疗技术㊂H e e g e r等[19]对实行冷冻球囊消融术病人进行3年的临床随访及观察,证明冷冻球囊消融治疗心房颤动的有效性并不比射频消融差,应得到广泛的应用及推广㊂3.2射频消融有效性及安全性多项研究均表明,射频消融术是目前治疗心房颤动的最常用的心脏介入术,通过三维标测㊁消融导管的改进㊁国内外术者的经验积累,导管消融术成功率和有效率逐步提升,其安全性及有效性得到专家的广泛认可㊂2012年欧洲心律失常协会(E C A S)心房颤动专家共识提出,导管射频消融可以作为部分阵发性心房颤动的初始治疗,进一步确定了其作为一线治疗的地位[20]㊂射频消融可应用于各种类型的心房颤动,但冷冻球囊消融术却有局限性,不适用于消融典型或非典型心房扑动[21]㊂对于一些局部病灶的心房颤动,射频导管通过消融导管一点一点进行消融,逐点消融的方法就能够发挥优势,而冷冻球囊消融却无法做到[8]㊂但射频消融术手术时间长㊁操作复杂,技术学习曲线长,关于功率输出和射频消融放电时间的共识较少[21],这就要求术者要有精湛的操作手法,但导管射频术后心房扑动㊁房性心动过速的发生率相对仍较高㊂由于射频消融应用热效应,促使该心肌细胞外液蒸发㊁脱水,这就会提高心包积液和心脏压塞并发症的发生率[22],也限制了这一技术的推广及应用㊂4护理一项新技术的开展离不开医生精湛的技术,也离不开护士细心的护理㊂冰冻球囊消融术与射频消融术手术方式及术后并发症的观察侧重点均不同,因此护理措施也有不同㊂4.1术前护理 ①术前心理护理:病人因对手术知识缺乏㊁担心手术效果㊁担心术中及术后疼痛等易产生恐惧㊁焦虑的情绪,再加上无论是冷冻球囊消融术还是射㊃7912㊃全科护理2020年6月第18卷第18期频消融术的费用均较高,病人及家属对手术成功的期望值也高,但是由于心房颤动病人的病情多反复发作,病史较长,术后复发率偏高㊂因此,术前要向病人及家属说明手术治疗的目的和必要性㊁手术的安全性及临床开展情况,详细介绍手术过程㊁时间㊁麻醉方法等,手术的注意事项及并发症,耐心解答病人提出来的问题,以便消除病人的恐惧心理,缓解情绪,从而增强病人战胜疾病的信心,以最佳的心理状态配合手术㊂②术前准备:指导病人完善必要的实验室检查,比如血尿常规㊁肝肾功能㊁凝血功能等,胸部X线检查㊁超声心动图㊁24h动态心电图及食道B超㊁心脏C T等检查排除左心房血栓㊂术前行双侧腹股沟及会阴部术区皮肤的清洁及备皮,有助于防止感染等并发症的发生,训练床上大小便㊂③术前均需禁食6h,可饮少量水,防止术中因呕吐而引起窒息或者体位改变影响手术㊂④更换手术服,于左上肢建立静脉通道,填写手术转交接单㊂4.2术中护理①术前检查相关仪器设备及抢救设备完好,如生理记录仪㊁除颤仪㊁冷冻消融仪,保证术中各项仪器能正常使用㊂②手术过程中病人采取的是局部麻醉,因此在整个手术过程病人的意识状态是清醒的,这就需要我们尽量多陪在病人身旁,多与病人交流,分散其注意力,以缓解对陌生环境和仪器设备的紧张及焦虑感等㊂③在术中严密监测病人的生命体征㊁心律及心率变化㊁呼吸有无抑制等,准确记录压力数据,一旦发生异常情况,及时通知医生并配合处理㊂④在导管射频消融中由于射频电流产生热能量,使组织加热,促使该心肌细胞外液蒸发㊁脱水而产生治疗作用,因此要警惕术中出现心室颤动㊁心包压塞㊁窦性停搏等并发症的发生[23]㊂⑤在冷冻球囊消融术中冷冻消融因冷却痛觉神经,因此病人在术中疼痛的感觉较轻,若消融期间病人诉出现疼痛,应立即停止消融,观察有无异常尤其是心脏穿孔[24]㊂在消融过程中密切观察消融设备的温度和时间,如发现温度过低或者时间过长,一定要及时通知医生进行处理,因温度过低易造成肺静脉狭窄等并发症,在手术过程中要准确递送所需各种器械,准确记录手术时间㊁温度等各项参数为术者提供及时有效的信息㊂4.3术后护理4.3.1一般护理如手术穿刺股静脉则术后病人予平卧6h,术后2~3h后协助翻身;若手术穿刺股动脉,病人需卧床休息12~24h方可下床活动;给予心电㊁血压㊁血氧饱和度监测,密切监测病人的血压㊁心率㊁穿刺部位以及足背动脉搏动情况,密切观察病人的体温㊁心率等各项生命体征变化㊂术后当天指导病人进温凉流质饮食,如米汤,避免进食过热过硬㊁粗糙食物,术后1~3d逐渐过渡到半流质㊁软食,少量多餐,保持大便通畅㊂4.3.2穿刺部位的护理心房颤动病人因抗凝治疗,为防止出血,手术伤口予弹力绷带加压包扎,术肢勿弯曲,需要定时观察病人手术部位有无血肿㊁瘀血等,比较两侧肢端的颜色㊁温度㊁感觉与运动功能情况,并嘱病人进行足趾屈曲活动,屈趾㊁伸趾㊁屈背㊁压足背交叉进行被动按摩,促进下肢血液回流,防止血栓形成㊂4.3.3术后心理护理术后病人会担心自己手术是否成功,有紧张及焦虑的心理,要耐心解释及告知病人及家属手术观察期一般为3个月,3个月内复发是正常的表现,不能说明手术失败,术后需要继续服药观察,让其放松心情,以利于恢复㊂4.3.4术后用药指导无论是冷冻球囊消融术还是射频消融术,常规术后4h予抗凝治疗,现用的新型药通常为达比加群酯类或者拜瑞妥(15m g),用药期间监测出血倾向(牙龈㊁鼻黏膜㊁皮下㊁消化道㊁泌尿系统等)㊂同时遵医嘱监测病人凝血指标,根据病人病情调整抗凝剂量㊂因冷冻消融术引起细胞损伤较小,1个月基本可自行恢复,建议术后抗凝1个月[25],但是射频消融术术后仍需抗凝3个月㊂同时予预防心律失常的药物胺碘酮,并根据病人心率情况逐渐减量㊂4.3.5并发症的观察及护理病人手术结束返回病房后严密监测病人的血压㊁呼吸㊁心率㊁心律等变化,观察病人有无呼吸抑制及询问有无不适主诉,最重要的是观察有无并发症的发生,常见并发症有心包填塞㊁迷走神经反射㊁膈神经麻痹㊁肺静脉狭窄和气胸等[26],如若有异常情况,立即报告医生并积极协助医生进行处理㊂①心包填塞:是最危急的并发症之一,大多数不是射频消融的直接后果,而与导管在冠状窦内或心房㊁心室内操作粗暴及导管放置位置有关[27],术后4h为危险期,要注意观察病人有无胸闷㊁心率增快㊁呼吸困难㊁烦躁不安㊁全身冷汗㊁意识不清及血压逐渐下降的现象,如发现异常,及时报告医生,并床边备好心包穿刺引流的物品及抢救药品,协助医生进行床旁心包穿刺引流,同时开通多条静脉通道,快速补液纠正血容量不足㊂②肺静脉狭窄:若手术中术者操作经验及方式不当,消融位点过深或者射频能量不当则会导致肺静脉狭窄的发生㊂临床表现主要有两肺充血水肿,出现呼吸困难㊁咯血㊁发热㊁气喘㊁胸痛等㊂术后病人应密切观察有无呼吸困难㊁咳嗽㊁胸闷痛等情况,定期行胸片检查,发现异常及时处理㊂③膈神经麻痹(P N P):主要是由于膈神经受损,神经冲动被阻断而产生的一侧或两㊃8912㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u n e2020V o l.18N o.18侧的膈肌麻痹㊁运动障碍㊂J o n a t h a n等[28]发现P N P 是冷冻球囊术后最常见的并发症,发生率为4.7%,但绝大多数病人能自行恢复,P N P主要表现为胸闷㊁气促㊁咳嗽㊁呼吸困难㊁活动耐量下降,甚至呼吸衰竭等㊂术后应重点观察病人的呼吸频率㊁深度,有无打嗝现象,如有异常情况及时报告医生处理㊂④迷走神经反射:通常因为消融位置不当或者病人精神过于紧张,疼痛刺激㊁空腹及术中出血导致血容量不足等而引起神经反射,临床上主要表现为血压急剧下降㊁心率减慢㊁面色苍白㊁出冷汗㊁恶心呕吐等,一旦出现这些症状,要立即报告医生进行抢救,快速补液,给予升压㊁提升心率等药物㊂5展望心房颤动的发病率与年龄呈正相关[2]㊂随着我国进入了老龄化社会,心房颤动的患病数量也在增加,同样伴随着技术不断发展与进步,心房颤动转复成功率在逐渐提高及并发症发生率在降低,越来越多的病人愿意接受介入治疗,但由于该手术复杂㊁时间较长,易产生多种问题,具有一定风险,若手术前后护理不当也会产生许多并发症,带给病人极大的痛苦,增加其经济及精神上的负担甚至危及生命㊂因此,要求护士要有高度的责任心及扎实的专业知识,规范护理流程㊁强化术后观察㊁及时准确地观察病人的病情变化,对可预见性的并发症提出预防措施及应急预案,为医生提供有效的信息,促进病人顺利康复出院㊂参考文献:[1]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368.[2]张澍,杨艳敏,黄从新,等.中国心房颤动患者脑卒中预防规范[J].中华心律失常学杂志,2015,19(3):162-173.[3] B E N J AM I NEJ,WO L FPA,D'A G O S T I N ORB,e t a l.I m p a c t o fa t r i a l f ib r i l l a t i o no n t h e r i s k o f d e a t h:t h e F r a m i n g h a mh e a r t s t u d y[J].C i r c u l a t i o n,1998,98(10):946-952.[4] M I Y A S A K A Y,B A R N E S M E,G E R S H BJ,e t a l.S e c u l a r t r e n d si n i n c i d e n c eo fa t r i a l f i b r i l l a t i o ni 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e v e l -o pm e n t o fP R O s i nC h i n a .K e yw o r d s p a t i e n t -r e p o r t e do u t c o m e s ;g y n e c o l o g i c a lm a l i g n a n t t u m o r ;c l i n i c a l a p p l i c a t i o n 中图分类号:R 473.73 文献标识码:A d o i :10.12104/j .i s s n .1674-4748.2020.18.006 妇科恶性肿瘤日趋升高的发病率以及年轻化趋势严重威胁女性的健康和生命安全[1],疾病本身及治疗带来的一系列生理㊁心理和社会的负性作用,逐步处于慢性疾病状态的妇科恶性肿瘤病人需要医护人员持续关注,及时发现病人在治疗全程面临的问题和需求,并给予积极的反馈和干预㊂病人报告结局(pa t i e n t -r e -po r t e do u t c o m e s ,P R O s )强调重视病人主观感受,其 以病人为中心 的理念已成为肿瘤治疗研究的重要趋势㊂现综述国内外P R O s 在妇科恶性肿瘤治疗研究中的应用进展㊂1 P R O s 及其妇科恶性肿瘤P R O s 测评工具基金项目 广西医疗卫生重点科研课题项目资助,编号:S 2017103㊂作者简介 胡聪莹,硕士研究生在读,单位:530021,广西医科大学肿瘤医学院;陈丽君(通讯作者)单位:530021,广西医科大学附属肿瘤医院广西壮族自治区肿瘤防治研究所㊂引用信息 胡聪莹,陈丽君.病人报告结局在临床妇科恶性肿瘤中的应用进展[J ].全科护理,2020,18(18):2200-2203.1.1 P R O s 概述 P R O s 主要报告病人自身疾病及治疗相关的症状负担㊁功能状态㊁心理感受㊁生活质量等结局[2],直接来自病人的有关其健康状态和治疗效果的任何方面的信息,没有医生或其他人的影响,是一种病人自身对临床结局的测量[3]㊂P R O s 的主要内容[4]包括:①疾病相关体验和对日常生活及社会功能的影响,例如日常生活变化㊁社会角色㊁自尊和行为表现的影响等;②病人症状强度㊁严重程度㊁对功能的影响等相关信息,例如疼痛㊁疲乏㊁精力等;③病人对治疗的满意度;④病人依从性;⑤健康相关生活质量;⑥病人对于医患沟通㊁合作治疗以及治疗获得手段等方面的报告㊂研究表明,在癌症临床实践中融入P R O s 能够提高医护人员对病人症状的发现㊁促进病人参与决策㊁改善医患/护患沟通关系及提高对医务人员满意度[5-7]㊂1.2 妇科恶性肿瘤P R O s 测评工具1.2.1 普适性测量工具 病人报告结局可通过标准化量表的形式从病人角度出发进行评估,主要用于临床试验㊁支持个性化照护和医疗服务质量评估[8]㊂普㊃0022㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u n e 2020V o l .18N o .18。
房颤冷冻球囊消融的机制及进展
房颤冷冻球囊消融的机制及进展房颤作为一个常见病、多发病，其患者基数大，医疗负担重，据统计，计全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有800~1000万房颤患者。
众多研究已经证实导管消融在治疗阵发性房颤的作用优于药物，2014年ACC/AHA指南也将导管消融作为了药物不敏感的、反复发作的有症状的阵发性房颤患者的IA类推荐。
但是目前国内房颤消融的手术量远远满足不了庞大的病人群。
符合导管消融适应症的患者中，每年接受消融治疗的仅约占4％，主要原因包括过高的医疗花费及房颤射频消融技术门槛高，术者培养周期长。
自2001年加拿大的Cryocath公司在临床上推广冷冻消融技术，并应用于临床以来至今已经有十几年历史，欧洲是2005年开始使用一代冷冻球囊的，2008年美敦力收购了该加拿大CryoCath公司，后更加大力推广冷冻消融技术。
2010年首个随机对照临床研究STOP AF 开始后，美国FDA批准了冷冻球囊在美国使用，当时还没有Achieve 环形标测导管，不能实时判断肺静脉电位变化。
2011年Achieve导管上市之后，可以实施记录肺静脉电位，冷冻球囊治疗房颤的成功率大大提高。
2011年Fire and Ice研究开始入组，是首个大型多中心，前瞻性对照冷冻球囊与射频在治疗阵发性房颤患者的临床研究，均是经验多的成熟术者。
德国Kulk教授会于去年4月初在ACC上发表该临床结果。
2012年二代冷冻球囊于欧洲和美国上市使用，2015年三代球囊于美国和欧洲开始使用。
我国是2013年12月份开始上市使用一代冷冻球囊导管的，此时已经完全可以配合应用Achieve电极实时监测肺静脉电位，这也是中国术者报道成功率高的因素之一。
作为房颤消融的一种有效手段，目前冷冻球囊消融的应用越来越普及，全球冷冻球囊消融治疗房颤手术例数超过30万例，中国自2013年12月开展至今，已超10000例。
目前，冷冻球囊消融已成为房颤导管消融的标准疗法。
心房颤动冷冻消融术后复发预测因子最新进展
心房颤动冷冻消融术后复发预测因子最新进展田由鹏【摘要】Atrial fibrillation(AF)has become one of the largest cardiovascular epidemics in clinical practice.The use of cryoballoon ablation(CA)has been a safe and effective method for pulmonary vein isolation in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation .However,the recurrence of AF is still high even with the use of CA.Predicting the recurrence of AF early and effectively can help doctors choose suitable patients,develop individualized ablation treatment strategies and eventually improve the successful rate of radiofrequency catheter ablation . Recent studies indicate that myocardial injury markers ,cardiacautoantibody ,chromosome 4q25 single-nucleotide polymorphisms and serum uric acid level are each independent predictors of the recurrence of AF after CA .%心房颤动已经成为临床发病率最高的心血管疾病之一.使用冷冻消融完成环肺静脉隔离治疗心房颤动是一项安全且有效的手段;但是目前心房颤动射频导管消融术后复发率仍较高,早期有效地预测心房颤动复发能为临床工作者筛选适应证更佳的患者,并为患者制定更好的个体化治疗策略,提高冷冻消融术治疗心房颤动的成功率.最新研究显示心肌损伤标志物、心肌抗体、4q25单核苷酸多态性、血清尿酸水平可能是心房颤动冷冻消融术后复发的独立预测因子.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)006【总页数】5页(P889-893)【关键词】心房颤动;冷冻消融;预测因素【作者】田由鹏【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆 400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5心房颤动已经成为21世纪全球发病率最高的心律失常疾病之一[1]，而且心房颤动患者还面临着脑卒中、心力衰竭发病率及死亡率逐渐增高的严峻问题。
房颤治疗的新技术冷冻球囊消融
房颤治疗的新技术冷冻球囊消融摘要心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，在心律失常相关就诊和住院中为主要病因，与活动能力、生活质量、心功能以及总存活率的下降相关。
目前治疗方法主要有药物、导管射频消融、外科手术治疗，最近出现了冷冻球囊消融术，效果较好且复发率低，本文就冷冻球囊消融技术的应用作一综述。
关键词冷冻球囊消融；心房颤动；治疗新进展房颤为临床上最常见心律失常之一，长期房颤容易引起心房血栓，栓子脱落后可引起脑卒中等并发症，房颤导管射频消融手术是房颤治疗的首选手段，但是其治疗房颤的手术操作繁琐，学习曲线漫长及手术后复发率及并发症的发生率高为该项技术推广的瓶颈[1]。
2012年9月12日，在我国国家心血管病中心阜外医院一项治疗房颤的新技术冷冻球囊导管消融成功的治愈了2例房颤患者，为房颤的治疗引进了一个新的方法。
冷冻球囊Arctic Front 2005在欧洲获得认证并率先在临床展开应用，2010年美国FDA正式批准Arctic Front上市使用，2012年第二代冷冻球囊Arctic Front Advance相继在欧洲和美国获得批准正式上市。
2014年第二代冷冻球囊Arctic Front Advance在欧洲获得认证治疗持续性房颤。
2015年5月初，第三代冷冻球囊Arctic Front Advance? ST率先在欧洲德国汉堡开展应用。
全球冷冻球囊治疗房颤手术例数已超过12万例，应用于全球50多个国家的5000家医疗中心。
在中国，冷冻球囊于2013年12月正式在国内开展应用，截至2015年7月，全國已开展手术1800多例。
国内开展冷冻球囊消融术治疗房颤的中心有阜外心血管病医院、北京安贞医院、上海瑞金医院、武汉亚洲心脏病医院、福建省立医院、沈阳军区总医院、江苏省人民医院、广东省人民医院等40多家医院。
1 冷冻球囊消融技术的原理冷冻球囊消融的原理为在目标消融部位引进装配有液态制冷剂的球囊导管，利用制冷剂引起低温把目标消融部位的细胞组织冻伤、冻死，在一定的时间限制内（1 min），当温度降至-32～-28℃时产生可逆性组织损伤（“冷冻标测”），在<-68℃时产生不可逆组织损伤（“冷冻消融”）[2]。
经冷冻球囊导管消融心房颤动专家共识及护理管理
完全封堵肺静脉注射造影剂评估封堵情况开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球囊导管
点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融
冷冻效果的评价指标
温度：有研究发现，冷冻达1min时，若温度显示下降到-40℃，说明球囊对肺静脉的封堵良好，可作为即刻PVI的独立预测因素。冷冻的最低温度严格控制在-55℃以内是合理的TTI（冷冻消融开始至PVI的时间）： 封堵良好的情况下，大部分肺静脉会在60s内达到PVI，且冷冻延长120s后，永久损伤率高达96.4%。冷冻消融时间和次数： 目前尚无统一标准。建议：①TTI＜60s，第一次消融180s ，第二次巩固消融120s 。② TTI ＞ 60s ，停止消融，调整球囊位置。 ③如果无法记录TTI ，在球囊封堵良好的情况下，第一次消融120s ；复温后观察，如已完成PVI，可重复消融一次，消融时间180s 。④如经过调整球囊封堵仍然不良，可以考虑分段隔离，术中观察PVP的变化，在影像学和标测电极的指导下，完成对肺静脉的完整隔离。 ⑤左下和右上肺静脉消融时，短时间内温度下降过快可能导致并发症的发生，建议调整球囊位置。⑥任何情况下，冷冻消融仪显示温度＜-55℃，建议停止冷冻以免相关并发症的发生。
术后管理及护理
术后药物使用静脉PPI三天，口服PPI两月；ACEI/ARB改善左房重构阵发性AF者术后无需AAD。持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于窦律维持。
术后管理及护理
术后抗凝术后4h低分子肝素4000U皮下注射一次，次日改口服抗凝药（如利伐沙班或者华法林 ），口服华法林患者应监测INR值，需要服抗凝药3个月维持手术效果。
心理护理： 房颤是中老年最常见的心律失常，其病因复杂，患者常常出现焦虑、抑郁和 悲观的负面情绪，所以术前与患者和家属充分的沟通，告知冷冻球囊消融治疗房颤的手术经过和注意事项，使其对消融术有一个较全面的了解和认知，消除其不良情绪，做好充分的心理准备，使患者更好的配合手术、治疗和护理。通过术前宣教，患者的紧张不安得到有效的缓解，情绪稳定。
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冷冻球囊消融治疗心房颤动进展
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，轻者可能无症状，或活动后胸闷、气短、心悸，重者可直接引发脑卒中。
房颤患者的中风风险是非房颤患者的5倍。
房颤最主要的危害是脑卒中导致的高致残、致死率，给患者及其家庭，社会造成了沉重的负担。
预计，全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有1000万房颤患者。
国、内外各大指南都已经将导管消融作为了抗心律失常药物治疗无效或不耐受（≥1种I类或III类AADs无效）的，反复发作的症状性阵发性房颤的IA类推荐治疗，但符合导管消融适应症的患者中，每年能接受消融治疗的患者仅约占4％。
随着人口老龄化，房颤的发病率不可避免地会继续升高，成为电生理医生最主要的工作对象。
房颤消融方法策略较多，基于房颤类型、医疗中心、术者经验及认知，可以采取不同治疗策略，而环肺静脉隔离则是不同类型房颤导管消融的基础。
近年来，冷冻能源及为其专门设计的球囊导管已应用于环肺静脉隔离，并成为房颤治疗领域的一项新技术。
研究表明，冷冻消融技术不破坏正常组织结构，保留了组织细胞的超微结构，相邻组织结构完整性好，提高了手术成功率；同时，瘢痕边界连续均匀，减少心内膜表面的损伤和附壁血栓形成，因而减少并发症的发生。
此外，在冷冻消融过程中，球囊导管头端黏附在消融组织上，不会发生导管移位，提高了术中消融的安全性。
临床研究和应用均证实，对于阵发性房颤患者来说，冷冻球囊消融是一种安全、有效的治疗方式。
2005年，冷冻球囊消融技术在欧洲获准应用于临床，2010年底，获准在美国正式展开应用。
2013年12月一代冷冻球囊消融房颤首先由国内十家医院开始应用，而后逐渐发展壮大。
2016年8月二代球囊在中国上市。
到目前为止，冷冻球囊消融房颤在中国已经突破12000例，曾逐年快速增长的势头。
冷冻消融技术具有操作简单、学习曲线短、术中患者痛苦小及安全性高等优点，在国内有良好的临床应用前景。
随着冷冻消融技术的不断提高，相比于大型医疗中心的导管射频消融技术，未来冷冻消融治疗或更适合在国内推广，并且已有越来越多的国内医院开始开展该技术。
相信随着技术的成熟和推广，冷冻消融治疗将承担起中国房颤消融技术的普及任务。
越来越多的临床研究，包括最大型、多中心、前瞻性、随机对照的FIRE A N D ICE研究证实，冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的有效性不劣于射频消融，且手术时间更短，严重并发症如心包填塞、肺静脉狭窄、心房食道瘘等的发生率更低。
其最常见并发症为短暂性膈神经麻痹，大部分患者在随访中恢复。
与射频消融相比，冷冻球囊消融可明显降低再干预事件发生率，其可以减少21％的全因住院率，减少34％的心血管病因住院率，减少50％的直流电复律率以及减少33％的再消融率。
由于冷冻球囊消融手术操作更直接、简便，学习曲线更短，且不同经验的术者，手术成功率类似。
13个不同经验的单中心研究发现：应用冷冻球囊进行房颤消融，单次手术，仅行PVI，随访1年，无房颤/AT/AFL的发生率均在80％以上（图2）。
而针对持续性房颤的冷冻消融，单次手术，仅行PVI，12个月随访成功率均在60％以上（图3）。
对于成熟的房颤三维射频消融术者，冷冻球囊和压力监测导管比较优势并不明显，但对于未过学习曲线或不能熟练进行三维标测的术者，冷冻技术因其学习曲线短、操作流程简单或能凸显其优势。
而且，随着冷冻消融技术的不断进步和临床应用数量的增加，其治疗房颤的有效性和安全性将进一步提高，优效性将更加明显。
本中心于2013.12在国内首批应用一代冷冻球囊消融治疗房颤，于2016.8开始应用二代球囊，到目前为止完成手术近900例，术中发生膈神经损伤10例（1.1％），9例术中恢复，1例术后3个月恢复，而且近一年未发生膈神经损伤；术后出现少量咳血8例（0.9％）；无球囊相关的心包填塞等严重并发症；无心房食道瘘。
阵发性房颤患者术后1年随访成功率85％，持续性房颤术后1年随访成功率73％。
本中心冷冻球囊消融预防并发症的经验：掌握围手术期并发症发生的原因，术前详细阅读肺
静脉CT，如果肺静脉与食道位置邻近，术中应控制球囊的位置、温度及冷冻时间。
术前了解解剖、术中控制参数、术后积极用药物重点预防心房食道瘘。
这一经验在国内较多中心采纳。
总之，冷冻球囊导管是专门针对肺静脉解剖结构而设计，目前主要用于肺静脉隔离。
二代冷冻球囊对病例的选择更宽泛，消融相对更安全。
将进一步推动新一代冷冻球囊消融技术在房颤治疗中的应用，越来越多的房颤患者有望从冷冻球囊消融疗法中获益。