冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手术特点(新)
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展徐敏;黄鹤【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)003【摘要】心房颤动(AF)在临床上很常见,有较高的致死率及致残率,其引发的一系列症状及其并发症严重影响人们的生活质量及寿命.AF的治疗方法首选节律控制,节律控制又包括药物复律、电复律及导管消融.近年来,冷冻球囊导管消融治疗AF已达到与射频导管消融相同的治疗效果.冷冻球囊导管消融可提高肺静脉隔离成功率、缩短手术时间,并可提供新的消融策略和AF复发预测因素.对冷冻球囊导管消融治疗AF的发展历史、临床疗效、局限性和展望等进行阐述,可为临床实践提供一定的指导作用,安全有效地进行肺静脉隔离,从而促进冷冻球囊导管消融治疗AF的广泛应用.%Atrial fibrillation(AF) is common in clinical with high mortality and disability rate.A series of symptoms and complications caused by AF affect people′s quality of life and life expectancy badly.Rhythmic control is the first choice for the treatment of AF,and the rhythm control includesanti_arrhythmic drugs cardioversion,electric cardioversion and cath_eter ablation.In recent years,cryoballoon catheter ablation has achieved the same desired effect like radiofrequency catheter ablation.Cryoballoon catheter ablation improves the success rate of pulmonary vein isolation,shortens the operation time and provides new ablation strategies and predictors of AF recurrence.Here is to make an elaboration on the development history, clinical efficacy,limitations and prospect of the frozenballoon catheter ablation for the treatment of AF,in order to provide some guidance for the clinical practice,to realize safe and effective pulmonary vein isolation,so as to promote the wide application of frozen balloon catheter ablation for the treatment of AF.【总页数】5页(P533-537)【作者】徐敏;黄鹤【作者单位】武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060;武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R541.75【相关文献】1.经皮冷冻球囊导管消融与射频导管消融治疗阵发性心房颤动的效果观察 [J], 郭燕; 卢群; 胡新华; 李红兵2.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽3.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽4.冷冻球囊导管消融治疗心房颤动术中并发症的处理及相关策略 [J], 刘建萍5.KODEX-EPD三维标测系统指导冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动2例 [J], 陈三保;王祖禄;梁明;张萍;孙鸣宇;金志清;丁建;张奇;陈哲慧;傅明;张洁;韩雅玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
老年心房颤动患者冷冻球囊消融术后复发相关影响因素分析
老年心房颤动患者冷冻球囊消融术后复发相关影响因素分析宋文华;王乔;上官文锋;缪帅;赵志强;刘恩照;许纲;李广平;刘彤【期刊名称】《中华老年心脑血管病杂志》【年(卷),期】2022(24)12【摘要】目的探讨冷冻球囊消融术治疗老年心房颤动(AF)患者的有效性,并分析其术后AF复发相关影响因素。
方法前瞻性收集2020年5月至2022年2月于天津医科大学第二医院心脏内科行AF冷冻消融术的老年患者165例,术前收集受试者基线资料,平均随访(8.90±5.62)个月,根据随访期间是否出现AF复发分为复发组40例和非复发组125例,对比2组临床资料,采用多因素Cox回归模型分析影响预后的因素。
结果复发组阵发性AF比例明显低于非复发组,早期复发比例明显高于非复发组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。
多因素Cox回归分析显示,早期复发(HR=10.098,95%CI:3.627~28.111,P=0.000)和右心房上下径(HR=1.130,95%CI:1.025~1.247,P=0.014)为老年患者冷冻球囊消融术后AF复发的独立预测因素。
结论冷冻球囊消融术可作为老年AF患者有效的治疗方案,3个月内早期复发和右心房上下径为老年患者冷冻球囊消融术后AF复发的独立危险因素。
【总页数】4页(P1279-1282)【作者】宋文华;王乔;上官文锋;缪帅;赵志强;刘恩照;许纲;李广平;刘彤【作者单位】天津医科大学第二医院心脏内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.阵发性心房颤动患者射频消融术后心房颤动晚期复发的相关因素分析2.冷冻球囊导管消融心房颤动术后复发患者二次手术特点分析3.CARTO系统引导下射频消融治疗老年心房颤动的术后复发相关因素分析4.非瓣膜性心房颤动患者冷冻球囊消融术后复发预测模型构建5.老年心房颤动患者射频消融手术后复发及影响因素分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冷冻球囊导管消融治疗房颤术中并发症的处理及护理对策
冷冻球囊导管消融治疗房颤术中并发症的处理及护理对策童晓珊;金建芬;沈芸【摘要】目的：总结冷冻球囊导管消融术治疗房颤术中的并发症，以及分析相应的处理方式及护理对策。
方法入选11例采用冷冻球囊消融治疗房颤的患者，统计术中出现的相关并发症，以及并发症的处理方式、护理配合要点。
结果11例患者中有2例出现膈神经损伤，停止消融后恢复正常。
有1例患者出现慢心率（40~45次/min），予右室起搏、复温解冻后好转。
2例患者手术结束使用氟马西尼针催醒后，出现恶心、呕吐等症状，防止其误吸，再予止吐、护胃等治疗后好转。
1例患者出现股静脉皮下血肿，予以局部手压20min后，再予以弹性绷带加压包扎12h，后血肿消除。
结论通过充分预估，规范操作，沉着应对，冷冻球囊导管消融术中并发症可防可控。
%Objective To summarize the complications during the operation of cryoballoon catheter ablation,and analyze the corresponding treatment methods and nursing countermeasures.Methods Eleven cases of patients with atrial fibrillation were selected by the cryoballoon catheter ablation treatment. We summarize all the related complications during the operation,the coping styles and the nursing countermeasure.Results Two of the eleven patients had the nerve injury of the diaphragm,and recovered soon after the ablation. There were 1 patients with slow heart rate(40-45 per minute),and recovered after right ventricular pacing and thawing. In 2 cases of patients appeared nausea,vomiting and other symptoms after using flumazenil for end of anesthesia. We prevented them from false ceiling,and then given antiemetic,protecting stomach etc. After the treatment, they felt better.One cases of patients with femoral vein subcutaneous hematoma. We pressed it by hands last 20min,and pressed by elastic bandage for 12h. In the end,the hematoma disappeared.Conclusions Through full prediction,standardized operation,calm response,the complications in the operation of cryoballoon catheter ablation could be prevented and controlled.【期刊名称】《浙江临床医学》【年(卷),期】2016(018)010【总页数】2页(P1933-1934)【关键词】冷冻球囊导管消融术;房颤;并发症;护理对策【作者】童晓珊;金建芬;沈芸【作者单位】310006 杭州市第一人民医院心内科导管室;310006 杭州市第一人民医院心内科导管室;310006 杭州市第一人民医院心内科导管室【正文语种】中文心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一［1］。
第二代冷冻球囊在心房颤动患者消融围手术期的护理
第二代冷冻球囊在心房颤动患者消融围手术期的护理
滕艳文
【期刊名称】《中国实用护理杂志》
【年(卷),期】2018(034)019
【摘要】目的探讨在心房颤动患者中应用第二代冷冻球囊行消融治疗围手术期的护理.方法选择心房颤动患者38例,拟行心房颤动冷冻球囊消融术,严格执行术前护理评估,术中生命体征监护,术后护理评价,对病情进展变化作尽早干预.结果术中2例患者出现一过性心动过缓,2例患者出现一过性膈神经麻痹;术后1例患者出现一过性窦性心动过缓,3例患者出现股静脉血肿,5例患者出现恶心呕吐,经相应治疗后均病情缓解.结论对于第二代冷冻球囊在房颤患者消融上的应用,需要配合围手术期护理的全面评估和及时干预.
【总页数】5页(P1461-1465)
【作者】滕艳文
【作者单位】325000 温州医科大学附属第一医院心血管内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.心房颤动患者冷冻球囊消融术后的护理体会
2.云随访平台在心房颤动患者冷冻球囊消融术后延续性护理中的应用
3.8例阵发性心房颤动患者行冷冻球囊导管消融术的护理体会
4.冷冻球囊导管消融治疗心房颤动患者应用优质护理的效果观察
5.情景式健康教育在阵发性心房颤动患者冷冻球囊消融术围手术期的应用价值
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冷冻球囊消融治疗心房颤动进展
冷冻球囊消融治疗心房颤动进展心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，轻者可能无症状，或活动后胸闷、气短、心悸，重者可直接引发脑卒中。
房颤患者的中风风险是非房颤患者的5倍。
房颤最主要的危害是脑卒中导致的高致残、致死率，给患者及其家庭，社会造成了沉重的负担。
预计，全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有1000万房颤患者。
国、内外各大指南都已经将导管消融作为了抗心律失常药物治疗无效或不耐受（≥1种I类或III类AADs无效）的，反复发作的症状性阵发性房颤的IA类推荐治疗，但符合导管消融适应症的患者中，每年能接受消融治疗的患者仅约占4％。
随着人口老龄化，房颤的发病率不可避免地会继续升高，成为电生理医生最主要的工作对象。
房颤消融方法策略较多，基于房颤类型、医疗中心、术者经验及认知，可以采取不同治疗策略，而环肺静脉隔离则是不同类型房颤导管消融的基础。
近年来，冷冻能源及为其专门设计的球囊导管已应用于环肺静脉隔离，并成为房颤治疗领域的一项新技术。
研究表明，冷冻消融技术不破坏正常组织结构，保留了组织细胞的超微结构，相邻组织结构完整性好，提高了手术成功率；同时，瘢痕边界连续均匀，减少心内膜表面的损伤和附壁血栓形成，因而减少并发症的发生。
此外，在冷冻消融过程中，球囊导管头端黏附在消融组织上，不会发生导管移位，提高了术中消融的安全性。
临床研究和应用均证实，对于阵发性房颤患者来说，冷冻球囊消融是一种安全、有效的治疗方式。
2005年，冷冻球囊消融技术在欧洲获准应用于临床，2010年底，获准在美国正式展开应用。
2013年12月一代冷冻球囊消融房颤首先由国内十家医院开始应用，而后逐渐发展壮大。
2016年8月二代球囊在中国上市。
到目前为止，冷冻球囊消融房颤在中国已经突破12000例，曾逐年快速增长的势头。
冷冻消融技术具有操作简单、学习曲线短、术中患者痛苦小及安全性高等优点，在国内有良好的临床应用前景。
随着冷冻消融技术的不断提高，相比于大型医疗中心的导管射频消融技术，未来冷冻消融治疗或更适合在国内推广，并且已有越来越多的国内医院开始开展该技术。
冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手术特点解析
.冷冻球囊消融.冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手术特点周公哺马坚孙奇郭晓刚刘旭罗斌杨建都张澍ʌ摘要ɔ目的总结冷冻球囊导管消融术后复发的心房颤动(房颤)患者的２次手术特点,并指导对冷冻球囊导管消融术的优化㊂方法连续入选自２０１３年１２月至２０１５年１２月就诊于本研究组行冷冻球囊消融术的房颤患者,于随访中复发并行２次手术的患者１０例㊂所有患者利用三维标测系统指导的冷盐水灌注射频消融导管进行肺静脉的再隔离,并对其他可诱发的心动过速进行消融㊂结果以上１０例患者中持续性房颤３例,阵发性房颤７例㊂首次手术中所有肺静脉(４１支)均成功电隔离㊂以上患者于首次手术后平均(４.８ʃ２.３)个月后接受２次手术㊂２次手术提示总计２１支(５１.２％)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导,总计存在漏点２３处,下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉,且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部㊂以上肺静脉均于２次手术中成功补点隔离㊂此外２次手术中成功消融隔离上腔静脉１例,典型心房扑动(房扑)１例,二尖瓣环折返性房性心动过速(房速)１例以及房室结折返性心动过速１例㊂中位随访时间为５(１~１９)个月,随访期间有１例患者再次复发房颤,服用抗心律失常药物后控制良好㊂其余９例患者于随访期间均为窦性心律㊂结论冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中的传导恢复部位存在一定的规律性,主要集中于双侧下肺静脉㊂补点消融重新隔离肺静脉是安全㊁有效的㊂ʌ关键词ɔ冷冻球囊消融；复发；２次手术；肺静脉电隔离基金项目:国家自然科学基金(８１２７０２４２)ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅＺｈｏｕＧｏｎｇｂｕ,ＭａＪｉａｎ,ＳｕｎＱｉ,ＧｕｏＸｉａｏｇａｎｇ,ＬｉｕＸｕ,ＬｕｏＢｉｎ,ＹａｎｇＪｉａｎｄｕ,ＺｈａｎｇＳｈｕ.ＣｅｎｔｅｒｏｆＡｒｒｈｙｔｈｍｉａ,ＦｕｗａｉＨｏｓｐｉｔａｌ,ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ,ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ,Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３７,ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＭａＪｉａｎ,Ｅｍａｉｌ:ｍａｊｉａｎ ｆｕｗａｉ＠１２６.ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｃｒｙｏｂａｌ-ｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅｇｕｉｄａｎｃｅｆｏｒｆｕｔｕｒｅｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ.ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１３ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１５,ｎｉｎｅｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｅｎｒｏｌｌｅｄ.Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｒｒｉｇａ-ｔｉｏｎｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｄｂｙ３-ｄｉｍｅｎｔｉｏｎａｌｍａｐｐｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅ-ｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒｉｎｄｕｃ-ｉｂｌｅｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ.Ｔｈｅｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎａｎｔｒｕｍｗａｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｓｉｘｅｑｕａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｓｅｇｍｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｇａｐｓ.ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｔｈｅ１０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｍａｌｅｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ(４８.４ʃ１０.９)ｙｅａｒｓ.Ｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄ７ｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ.Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ,ａｌｌ４１ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ,ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１ｃｏｍｍｏｎｌｅｆｔｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎ(ＣＬＰＶ),９ｌｅｆｔｓｕｐｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＬＳＰＶ),９ｌｅｆｔｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＬＩＰＶ),１０ｒｉｇｈｔｓｕｐｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＳＰＶ),１０ｒｉｇｈｔｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＩＰＶ)ａｎｄ２ｒｉｇｈｔｍｉｄｄｌｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＭＰＶ),ｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｉｓｏｌａｔｅｄｕｓｉｎｇｓｉｎｇｌｅ２８ｍｍｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ(１２.３ʃ１.９)ｃｒｙｏａｂｌａｔｉｏｎａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｐｅｒｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ.Ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ-ｕｐａｎｄＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００７-６６３８.２０１６.０４.００６作者单位:１０００３７ 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室阜外医院心律失常中心通信作者:马坚,Ｅｍａｉｌ:ｍａｊｉａｎ ｆｕｗａｉ＠１２６.ｃｏｍｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎ(４.８ʃ２.３)ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ.Ｔｗｅｎｔｙ-ｏｎｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(５１.２％),ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１ＣＬＰＶ,３ＬＳＰＶ,７ＬＩＰＶ,４ＲＳＰＶａｎｄ６ＲＩＰＶ,ｅｘｈｉｂｉｔｅｄｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒｅｄｏｐｒｏｃｅ-ｄｕｒｅｓ.Ａｍｏｎｇａｌｌｔｈｅ１０ｐａｔｉｅｎｔｓ,ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｅｘｈｉｂｉｔｅｄｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｗｈｉｌｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｅｘｈｉｂｉｔｅｄｖａｒｙｉｎｇｎｕｍｂｅｒｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ.Ｔｈｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｓｉｔｅｓ(２３ｓｉｔｅｓｉｎｔｏｔａｌ)ｗｅｒｅｍｏｒｅｆｒｅｑｕｅｎｔｉｎｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ.Ａｌｌｔｈｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｒｅ-ｉｓｏｌａｔｅｄ.Ａｎｄｒａ-ｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｗａｓａｐｐｌｉｅｄｉｎａｄｄｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｉｓｏｌａｔｉｏｎｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ,ｔｙｐｉｃａｌａｔｒｉａｌｆｌｕｔｔｅｒｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ,ｐｅｒｉ-ｍｉｔｒａｌａｔｒｉａｌｆｌｕｔｔｅｒｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔａｎｄａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄａｌｒｅｅｎｔｒａｎｔｔａｃｈｙｃａｒｄｉａｉｎｏｎｅｐａ-ｔｉｅｎｔ.Ｄｕｒｉｎｇａｍｅｄｉａｎｆｏｌｌｏｗ-ｕｐｏｆ５ｍｏｎｔｈｓ,ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｐｒｅｓｅｎｔｅｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｈｉｃｈｃｏｕｌｄｂｅｗｅｌｌｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｂｙａｎｔｉ-ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｄｒｕｇｓ.Ｔｈｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｍａｉｎｅｄｉｎｓｉｎｕｓｒｈｙｔｈｍｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ.ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＰａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｅｘｈｉｂｉｔｅｄｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｌｏｗｅｒｒａｔｅｏｆｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ,ｗｈｉｃｈｐｒｅｓｅｎｔｅｄｉｎｆａｖｏｒｅｄｓｉｔｅｓ(ｉ.ｅ.ｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ).Ｒｅ-ｉｓｏｌａｔｉｏｎｏｆｐｕｌ-ｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ,ａｌｏｎｇｗｉｔｈａｄｄｉｔｉｏｎａｌａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｏｔｈｅｒｔｒｉｇｇｅｒｓａｎｄｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ,ｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ-ｍｅｎｔｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ Ｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；Ｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅ；ＰｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ:ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ(８１２７０２４２)肺静脉电隔离已经成为心房颤动(房颤)导管消融术的基石[１-３]㊂冷冻球囊作为一种新型用于肺静脉电隔离的器械,已经显示了其在肺静脉电隔离术中的成功率和安全性均不劣于传统的三维标测系统指引下的射频消融导管肺静脉大环隔离术[４]㊂本组于２０１２年首先在国内开展了这项技术[５],并报道了一代冷冻球囊的短期随访结果[６-７]㊂无论采用何种技术进行肺静脉的电隔离,在随访期间均可能出现一定比例的复发,而肺静脉-左心房电传导的恢复是房颤复发的主要原因㊂但是由于冷冻球囊的形态相对固定,而肺静脉的口径㊁取向㊁位置㊁分支以及肌束厚度等存在诸多变化,所以通常肺静脉口部与冷冻球囊接触界面的冷冻损伤情况不尽相同,因此在冷冻球囊导管消融术后的复发患者中,可能存在一些易于恢复传导的部位[８-１０]㊂本研究的目的就是通过研究冷冻球囊消融术后复发的房颤患者在２次手术中左心房-肺静脉电传导恢复情况,来指导冷冻球囊消融术的优化,提高手术效果㊂资料和方法１.研究对象:自２０１３年１２月至２０１５年１２月共计有２４５例症状性房颤患者于本研究组由单一术者进行了冷冻球囊导管(ＡｒｃｔｉｃＦｒｏｎｔＴＭ,美国美敦力公司)消融术㊂手术终点为手术结束时各支肺静脉均达到电隔离㊂在各支肺静脉成功电隔离后均给予额外的１次巩固消融㊂所有患者在术后接受２４~４８ｈ的院内持续心电监测,并于术后１㊁３㊁６㊁１２个月行２４ｈ动态心电图检查以了解心律情况㊂此外每个月均对患者进行电话随访,所有患者均被告知出现心悸症状时行心电图检查㊂房颤复发定义为心电图记录到的超过３０ｓ的房性快速心律失常[房颤㊁心房扑动(房扑),房性心动过速(房速)]㊂复发患者给予抗心律失常药物治疗,若药物治疗无效则考虑再行射频消融术治疗㊂２.术前准备:所有复发患者２次手术前均行经食管心脏超声以排除左心房血栓㊂若患者服用华法林,则于术前３ｄ停用并改为低分子肝素皮下注射抗凝；若患者服用新型口服抗凝药物(达比加群酯㊁利伐沙班等),则不进行低分子肝素桥接抗凝㊂术前停用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物至少５个半衰期㊂所有患者术前均行心脏ＣＴ检查明确左心房及肺静脉解剖形态㊂３.标测与导管消融:患者在持续静脉泵注米达唑仑及芬太尼麻醉下接受射频消融手术㊂术中经右侧颈内静脉放置一个６Ｆ１０极导管至冠状静脉窦㊂经股静脉穿刺房间隔后放置两个８.５Ｆ鞘管(ＳＬ１,美国圣犹达公司)至左心房㊂成功穿刺房间隔后,经静脉给予肝素,维持活化凝血时间(ＡＣＴ)在３００~３５０ｓ之间㊂术中采用３.５ｍｍ消融导管(ＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌＴＭＳｍａｒｔＴｏｕｃｈＴＭ,美国强生公司)进行左心房三维电解剖标测㊂三维重建左心房解剖结构后,进行选择性肺静脉造影,并在三维解剖图上定位㊂随后在肺静脉口内约０.５ｃｍ处放置１０极环状标测导管(Ｌａｓｓｏ导管,美国强生公司)㊂盐水灌注射频消融参数:预设温度４５ħ,最大消融功率３５Ｗ,盐水灌注速度在１７ｍｌ/ｍｉｎ㊂左心房后壁最大消融功率为３０Ｗ㊂为便于分析左心房-肺静脉传导恢复情况,将同侧肺静脉口部分为６个对等的节段(上部,前上部,前下部,下部,后下部,后上部)㊂对于肺静脉口部消融的反应也分为３种,分别是:①肺静脉再隔离；②Ｌａｓｓｏ导管记录到的肺静脉激动顺序变化；③无反应㊂若在某一节段消融时出现前两种反应则均认为该节段包含漏点㊂在双侧肺静脉重新完全电隔离后,进行心房程序及分级递增刺激以尝试诱发心动过速㊂并对诱发的心动过速进行标测和消融㊂若患者手术开始时即出现自发的持续性心律失常(房扑/房速),则先对该心动过速进行标测和消融㊂消融终点为①双侧肺静脉内Ｌａｓｓｏ导管记录到肺静脉电位完全消失,并在３０ｍｉｎ的观察期内未恢复；②未诱发任何形式的其他心动过速㊂４.术后处理及随访:术后均接受至少２个月的口服抗凝药治疗㊂除β受体阻滞剂外不给予其他抗心律失常药物㊂术后随访方式与首次消融术后相同㊂房颤复发定义为心电图记录到的超过３０ｓ的房性快速心律失常(房颤㊁房扑㊁房速)㊂５.统计学处理:连续变量利用ｘ ʃｓ或中位数表示㊂分类变量利用百分数表示㊂各支肺静脉节段间漏点分部情况比较采用非参数χ２检验㊂Ｐ<０.０５为差异有统计学意义㊂所采集数据采用ＳＰＳＳ２２.０软件进行统计学处理㊂结果２４５例患者中位随访时间为１０(３~２７)个月,初始冷冻球囊导管消融术后有５４例患者出现了复发(房颤㊁房速)㊂其中１０例患者于本中心进行了２次手术,构成了该研究的样本㊂以上１０例患者均为男性,平均年龄(４８.４ʃ１０.９)岁,持续性房颤３例,阵发性房颤７例,ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分为０~１分,具体资料(表１)㊂１.首次手术及随访资料:以上患者首次术中平均冷冻(１２.３ʃ１.９)次,平均手术时间为(１０２.２ʃ１７.１)ｍｉｎ,平均透视时间为(２３.６ʃ４.５)ｍｉｎ㊂１０例患者共计存在肺静脉４１支,其中左侧共干肺静脉１支,左上肺静脉９支,左下肺静脉９支,右上肺静脉１０支,右下肺静脉１０支,右中肺静脉２支㊂所有患者均使用２８ｍｍ直径冷冻球囊导管进行消融,术中表１ 患者基本资料项目参数患者总数(例)１０男性[例(％)]１０(１００)年龄(年,ｘ ʃｓ)４８.４ʃ１０.９持续性心房颤动[例(％)]３(３０)房颤病程(月,ｘ ʃｓ)３８.５ʃ３０.５高血压[例(％)]４(４０)糖尿病[例(％)]１(１０)ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分０~１左心房内径(ｍｍ,ｘ ʃｓ)４３.１ʃ３.５左心室射血分数(ｘ ʃｓ)０.６５ʃ０.０５所有肺静脉均成功电隔离(１００％),其中有２支左上肺静脉为消融左下肺静脉后成功隔离(ｃｒｏｓｓ-ｔａｌｋ现象[１１])㊂以上患者中位随访４(１~８)个月后出现复发,其中８例复发房颤,１例复发为房颤及不典型性房扑,１例复发房扑㊂２.２次手术及左心房-肺静脉传导恢复情况:以上患者于首次手术后平均(４.８ʃ２.３)个月后接受２次手术㊂２次手术中窦性心律５例,房颤３例,房速/房扑２例㊂２次手术提示总计２１支(５１.２％)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导,其中左侧共干肺静脉１支(１００％),左上肺静脉３支(３３.３％),左下肺静脉７支(７７.８％),右上肺静脉４支(４０％),右下肺静脉６支(６０％)㊂１０例患者中,无肺静脉恢复传导者１例(１０％),有１支肺静脉传导恢复者２例(２０％),２支肺静脉传导恢复者３例(３０％),３支肺静脉传导恢复者３例(３０％),４支肺静脉均恢复传导者１例(１０％)㊂术中于肺静脉前庭进行补点消融(图１),出现１类反应１９处,２类反应４处,总计确认漏点２３处,漏点分布情况(图２)㊂对于双侧肺静脉均提示下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉(Ｐ＝０.０４３),且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部㊂以上肺静脉均于２次手术中成功补点隔离㊂２次手术中有１例患者表现为起源于上腔静脉的频繁触发活动,予以成功消融隔离上腔静脉㊂１例患者术中表现为典型性房扑,予以成功线性消融下腔静脉-三尖瓣环峡部后房扑终止㊂１例患者术中表现为不典型性房扑,证实为围绕二尖瓣环折返性房速,成功线性消融二尖瓣环峡部并终止心动过速㊂另１例患者术中未发现左心房-肺静脉传导恢复,但可诱发房室结折返性心动过速,并自行转化患者双侧下肺静脉均恢复了电传导(Ⓑ),于双侧下肺静脉下缘补点消融可重新隔离肺静脉(Ⓐ㊁Ⓒ),并于该点周围前庭部位进行巩固消融㊂Ｌ＝Ｌａｓｓｏ导管；ＡＢＬｐ㊁ＡＢＬｄ＝大头导管近㊁远端；ＣＳ＝冠状静脉窦图１ １例冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中的三维标测与补点消融将双侧肺静脉口部分为６个对等的节段(上部,前上部,前下部,下部,后下部,后上部),以后前位显示㊂数字表示该节段的漏点数量㊂ｓｕｐ＝上肺静脉；ｉｎｆ＝下肺静脉图２ ２次手术中肺静脉漏点分布情况为房颤,成功消融房室结慢径路后无法诱发任何形式的心动过速㊂以上患者中位随访时间为５(１~１９)个月,随访期间有１例患者再次复发房颤,服用抗心律失常药物后控制良好㊂其余９例患者于随访期间均为窦性心律㊂讨 论本研究结果表明:①对冷冻球囊导管消融术后复发患者的２次手术是安全㊁有效的；②冷冻球囊导管消融术后复发患者的左心房-肺静脉传导恢复部位并非是随机分布的,而主要集中在上下肺静脉结合部以及下肺静脉的下缘；③冷冻球囊导管消融术后复发患者主要表现为阵发性房颤,也可以表现为房速和阵发性室上性心动过速,寻找肺静脉外触发灶㊁对房速的详细标测以及完整的电生理检查有助于保证２次手术的效果㊂冷冻球囊导管是一种专门设计用于肺静脉电隔离的器械,与传统的逐点射频消融隔离肺静脉不同,该器械理论上一次消融就可以完成对于目标肺静脉的隔离㊂有文献[１２]报道了一代冷冻球囊导管在肺静脉电隔离中的时效性,在２~３个月后仍有８８％的肺静脉保持电隔离㊂而在一项射频消融导管肺静脉电隔离术的研究中,对于随访未出现房颤复发的患者,亦有９０.６％出现了左心房-肺静脉的传导恢复[８]㊂另一项研究表明,冷冻球囊导管消融术后房颤复发患者中肺静脉保持持续电隔离的比例显著高于射频导管消融术后的房颤复发患者[１０]㊂因此,冷冻球囊消融导管在肺静脉隔离的持久性上存在一定的优势㊂但是,由于一代冷冻球囊导管内的液态一氧化二氮的喷口数量少,球囊表面冷冻带狭窄且冷冻效应并非完全均匀,并且肺静脉的形态和取向的不同都可以造成不同部位的球囊-组织接触的差别㊂因此,对于冷冻球囊消融术后房颤复发患者２次手术中肺静脉-左心房电传导恢复部位的研究有助于了解在冷冻球囊导管消融中可能出现的薄弱部位,并对操作进行改进和优化,可能提高手术的效果及安全性㊂本研究与Ｆüｒｎｋｒａｎｚ等[１１]的研究一致,表明冷冻球囊导管消融后左心房-肺静脉传导恢复部位以下肺静脉为主㊂多种原因可导致这一结果㊂首先,通常下肺静脉开口靠下,走行向下,并且可在近端就出现较多的分支,因此在进行下肺静脉冷冻消融时,难以实现球囊导管与肺静脉的同轴,推送球囊导管时也无法将力量传导至球囊-肺静脉口界面的前缘㊁后缘以及下缘,该部位球囊与组织间接触通常是不良的,即使通过Ｃｈｕｎ等[１３]描述的方式在开始冷冻后下拉球囊使其封堵肺静脉的下缘,其冷冻效果也必定差于其他部位㊂另１个重要原因是,由于一代冷冻球囊导管的冷冻带位于球囊的赤道部,而球囊头端的表面温度是高于赤道部的,在对下肺静脉进行冷冻消融时,由于球囊的取向,赤道部的冷冻带与下肺静脉口部难以充分接触,这也导致该部位的冷冻效果不佳㊂依据本组的经验,在进行房间隔穿刺时尽量选择靠下和靠前的穿刺点,则有助于下肺静脉的操作,提高冷冻消融的效果㊂二代冷冻球囊由于结构的改进,在球囊头端可以有更加均匀的冷冻效果,也可能克服这一问题㊂房颤消融术后可能出现多种类型的房速㊂既往报道显示在进行单纯肺静脉电隔离术后房速的发生率约为１.０％~２.９％[１４-１６],而对于利用射频导管消融术进行线性消融㊁复杂碎裂电位消融㊁基质消融以及转子的消融可大大增加术后医源性房速的发生率,约为１０％~２９％[１７-１８]㊂进行步进式房颤消融后复发房速的患者甚至增加至４０％[１９]㊂而多项研究表明,冷冻球囊导管消融术后房速的发生率<１０％[２０-２２],而其中左心房起源的房速的发生率更<３％[２１-２２],显著少于射频导管房颤消融术㊂由于房颤消融术后发生的房速常持续发作,心室率常更快且难以用药物控制,再次进行导管消融术是这类患者最好的选择㊂本组患者随访中发生的两例房速均进行了２次手术并成功对房速进行了消融㊂阵发性室上性心动过速,尤其是房室旁路的存在,可能与房颤存在密切的联系㊂另外本组中有１例患者在２次手术中诱发了房室结折返性心动过速并可自行转化为房颤,成功消融房室结慢径路后随访期间保持窦性心律㊂该例患者提示在房颤消融中完整的电生理检查的必要性㊂由于国内冷冻球囊导管消融技术开展较晚,患者随访时间有限,故复发后接受２次手术的患者的数量较少,尽管已经表现出冷冻球囊导管消融术后２次手术中左心房-肺静脉传导恢复的一些特点,但更大样本的资料能够更充分地说明以上特点㊂国内目前只有一代冷冻球囊导管上市,故该研究结论无法完全应用于目前在国外应用的二代冷冻球囊导管,但由于冷冻球囊导管的原理基本一致,故对于将来二代冷冻球囊导管的应用亦有借鉴价值㊂冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中左心房-肺静脉传导恢复的比例较小,且传导恢复部位存在一定的规律性,主要集中于双侧下肺静脉的下缘和同侧肺静脉交界处㊂补点消融重新隔离肺静脉并对同时存在的肺外触发灶,规则房性心动过速以及阵发性室上性心动过速进行消融治疗是安全㊁有效的㊂利益冲突无参考文献[１] ＣａｌｋｉｎｓＨ,ＫｕｃｋＫＨ,ＣａｐｐａｔｏＲ,ｅｔａｌ.２０１２ＨＲＳ/ＥＨＲＡ/ＥＣＡＳｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｃａｔｈｅｔｅｒａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌａｂｌａｔｉｏｎｏｆａｔｒｉ-ａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ:ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎ,ｐｒｏｃｅｄｕｒａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ,ｐａｔｉｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ,ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ,ｅｎｄ-ｐｏｉｎｔｓ,ａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｔｒｉａｌｄｅｓｉｇｎ:ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＳｏｃｉ-ｅｔｙ(ＨＲＳ)ＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＣａｔｈｅｔｅｒａｎｄＳｕｒｇｉｃａｌＡｂｌａｔｉｏｎｏｆＡｔｒｉａｌＦｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ.ＤｅｖｅｌｏｐｅｄｉｎｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐｗｉｔｈｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ(ＥＨＲＡ),ａｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄｂｒａｎｃｈｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ(ＥＳＣ)ａｎｄｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＣａｒｄｉａｃＡｒｒｈｙｔｈｍｉａＳｏｃｉｅｔｙ(ＥＣＡＳ)；ａｎｄｉｎｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ(ＡＣＣ),ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ(ＡＨＡ),ｔｈｅＡｓｉａＰａｃｉｆｉｃＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＳｏｃｉｅｔｙ(ＡＰＨＲＳ),ａｎｄｔｈｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＴｈｏ-ｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ(ＳＴＳ).ＥｎｄｏｒｓｅｄｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｉｎｇｂｏｄｉｅｓｏｆｔｈｅＡ-ｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ,ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓ-ｓｏｃｉａｔｉｏｎ,ｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＣａｒｄｉａｃＡｒｒｈｙｔｈｍｉａＳｏｃｉｅｔｙ,ｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ,ｔｈｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ,ｔｈｅＡ-ｓｉａＰａｃｉｆｉｃＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＳｏｃｉｅｔｙ,ａｎｄｔｈｅＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＳｏｃｉｅｔｙ[Ｊ].ＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍ,２０１２,９(４):６３２-６９６.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｈｒｔｈｍ.２０１１.１２.０１６.[２] 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第2代冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动的复发风险因素
中南大学学报（ 医学版）
J Cent South Univ (Med Sci)
2020, 45(2)
DOI：10.11817/j.issn.1672-7347.2020.180604 /xbwk/fileup/PDF/202002134.pdf
[关键词] 心房颤动；冷冻球囊消融；肺静脉隔离；复发；风险因素
Risk factors for recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after second-generation of cryoballoon ablation
ZHOU Xianxian, LI Xuping, TIAN Hui, WU Zhihong, LIU Zhenjiang, YANG Hui, LIU Qiming, ZHOU Shenghua
(Department of Cardiology, Xiangya Second Hospital, Central South University, Changsha 410011, China)
ABSTRACT
Objective: To analyze the risk factors for recurrence of paroxysmal atrial fibrillation (PAF) after the second-generation of cryoballoon ablation (CBA). Methods: A total of 67 patients with PAF, who underwent CBA treatment from March 2017 to June 2018, were selected from the Department of Cardiology, Second Xiangya Hospital of Central South University. The incidence rate of early recurrence (within 3
心房颤动冷冻消融术后复发预测因子最新进展
心房颤动冷冻消融术后复发预测因子最新进展田由鹏【摘要】Atrial fibrillation(AF)has become one of the largest cardiovascular epidemics in clinical practice.The use of cryoballoon ablation(CA)has been a safe and effective method for pulmonary vein isolation in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation .However,the recurrence of AF is still high even with the use of CA.Predicting the recurrence of AF early and effectively can help doctors choose suitable patients,develop individualized ablation treatment strategies and eventually improve the successful rate of radiofrequency catheter ablation . Recent studies indicate that myocardial injury markers ,cardiacautoantibody ,chromosome 4q25 single-nucleotide polymorphisms and serum uric acid level are each independent predictors of the recurrence of AF after CA .%心房颤动已经成为临床发病率最高的心血管疾病之一.使用冷冻消融完成环肺静脉隔离治疗心房颤动是一项安全且有效的手段;但是目前心房颤动射频导管消融术后复发率仍较高,早期有效地预测心房颤动复发能为临床工作者筛选适应证更佳的患者,并为患者制定更好的个体化治疗策略,提高冷冻消融术治疗心房颤动的成功率.最新研究显示心肌损伤标志物、心肌抗体、4q25单核苷酸多态性、血清尿酸水平可能是心房颤动冷冻消融术后复发的独立预测因子.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)006【总页数】5页(P889-893)【关键词】心房颤动;冷冻消融;预测因素【作者】田由鹏【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆 400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5心房颤动已经成为21世纪全球发病率最高的心律失常疾病之一[1]，而且心房颤动患者还面临着脑卒中、心力衰竭发病率及死亡率逐渐增高的严峻问题。
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.冷冻球囊消融.冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手术特点周公哺马坚孙奇郭晓刚刘旭罗斌杨建都张澍ʌ摘要ɔ目的总结冷冻球囊导管消融术后复发的心房颤动(房颤)患者的２次手术特点,并指导对冷冻球囊导管消融术的优化㊂方法连续入选自２０１３年１２月至２０１５年１２月就诊于本研究组行冷冻球囊消融术的房颤患者,于随访中复发并行２次手术的患者１０例㊂所有患者利用三维标测系统指导的冷盐水灌注射频消融导管进行肺静脉的再隔离,并对其他可诱发的心动过速进行消融㊂结果以上１０例患者中持续性房颤３例,阵发性房颤７例㊂首次手术中所有肺静脉(４１支)均成功电隔离㊂以上患者于首次手术后平均(４.８ʃ２.３)个月后接受２次手术㊂２次手术提示总计２１支(５１.２％)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导,总计存在漏点２３处,下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉,且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部㊂以上肺静脉均于２次手术中成功补点隔离㊂此外２次手术中成功消融隔离上腔静脉１例,典型心房扑动(房扑)１例,二尖瓣环折返性房性心动过速(房速)１例以及房室结折返性心动过速１例㊂中位随访时间为５(１~１９)个月,随访期间有１例患者再次复发房颤,服用抗心律失常药物后控制良好㊂其余９例患者于随访期间均为窦性心律㊂结论冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中的传导恢复部位存在一定的规律性,主要集中于双侧下肺静脉㊂补点消融重新隔离肺静脉是安全㊁有效的㊂ʌ关键词ɔ冷冻球囊消融；复发；２次手术；肺静脉电隔离基金项目:国家自然科学基金(８１２７０２４２)ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅＺｈｏｕＧｏｎｇｂｕ,ＭａＪｉａｎ,ＳｕｎＱｉ,ＧｕｏＸｉａｏｇａｎｇ,ＬｉｕＸｕ,ＬｕｏＢｉｎ,ＹａｎｇＪｉａｎｄｕ,ＺｈａｎｇＳｈｕ.ＣｅｎｔｅｒｏｆＡｒｒｈｙｔｈｍｉａ,ＦｕｗａｉＨｏｓｐｉｔａｌ,ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ,ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ,Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３７,ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＭａＪｉａｎ,Ｅｍａｉｌ:ｍａｊｉａｎ ｆｕｗａｉ＠１２６.ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｃｒｙｏｂａｌ-ｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅｇｕｉｄａｎｃｅｆｏｒｆｕｔｕｒｅｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ.ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１３ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１５,ｎｉｎｅｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｅｎｒｏｌｌｅｄ.Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｒｒｉｇａ-ｔｉｏｎｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｄｂｙ３-ｄｉｍｅｎｔｉｏｎａｌｍａｐｐｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅ-ｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒｉｎｄｕｃ-ｉｂｌｅｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ.Ｔｈｅｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎａｎｔｒｕｍｗａｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｓｉｘｅｑｕａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｓｅｇｍｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｇａｐｓ.ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｔｈｅ１０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｍａｌｅｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ(４８.４ʃ１０.９)ｙｅａｒｓ.Ｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄ７ｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ.Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ,ａｌｌ４１ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ,ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１ｃｏｍｍｏｎｌｅｆｔｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎ(ＣＬＰＶ),９ｌｅｆｔｓｕｐｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＬＳＰＶ),９ｌｅｆｔｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＬＩＰＶ),１０ｒｉｇｈｔｓｕｐｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＳＰＶ),１０ｒｉｇｈｔｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＩＰＶ)ａｎｄ２ｒｉｇｈｔｍｉｄｄｌｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(ＲＭＰＶ),ｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｉｓｏｌａｔｅｄｕｓｉｎｇｓｉｎｇｌｅ２８ｍｍｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ(１２.３ʃ１.９)ｃｒｙｏａｂｌａｔｉｏｎａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｐｅｒｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ.Ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ-ｕｐａｎｄＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００７-６６３８.２０１６.０４.００６作者单位:１０００３７ 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室阜外医院心律失常中心通信作者:马坚,Ｅｍａｉｌ:ｍａｊｉａｎ ｆｕｗａｉ＠１２６.ｃｏｍｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎ(４.８ʃ２.３)ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ.Ｔｗｅｎｔｙ-ｏｎｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ(５１.２％),ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１ＣＬＰＶ,３ＬＳＰＶ,７ＬＩＰＶ,４ＲＳＰＶａｎｄ６ＲＩＰＶ,ｅｘｈｉｂｉｔｅｄｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒｅｄｏｐｒｏｃｅ-ｄｕｒｅｓ.Ａｍｏｎｇａｌｌｔｈｅ１０ｐａｔｉｅｎｔｓ,ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｅｘｈｉｂｉｔｅｄｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｗｈｉｌｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｅｘｈｉｂｉｔｅｄｖａｒｙｉｎｇｎｕｍｂｅｒｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ.Ｔｈｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｓｉｔｅｓ(２３ｓｉｔｅｓｉｎｔｏｔａｌ)ｗｅｒｅｍｏｒｅｆｒｅｑｕｅｎｔｉｎｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ.Ａｌｌｔｈｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｒｅ-ｉｓｏｌａｔｅｄ.Ａｎｄｒａ-ｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｗａｓａｐｐｌｉｅｄｉｎａｄｄｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｉｓｏｌａｔｉｏｎｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ,ｔｙｐｉｃａｌａｔｒｉａｌｆｌｕｔｔｅｒｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔ,ｐｅｒｉ-ｍｉｔｒａｌａｔｒｉａｌｆｌｕｔｔｅｒｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔａｎｄａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄａｌｒｅｅｎｔｒａｎｔｔａｃｈｙｃａｒｄｉａｉｎｏｎｅｐａ-ｔｉｅｎｔ.Ｄｕｒｉｎｇａｍｅｄｉａｎｆｏｌｌｏｗ-ｕｐｏｆ５ｍｏｎｔｈｓ,ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｐｒｅｓｅｎｔｅｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｈｉｃｈｃｏｕｌｄｂｅｗｅｌｌｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｂｙａｎｔｉ-ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｄｒｕｇｓ.Ｔｈｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｍａｉｎｅｄｉｎｓｉｎｕｓｒｈｙｔｈｍｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ.ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＰａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐｒｉｏｒｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｅｘｈｉｂｉｔｅｄｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｌｏｗｅｒｒａｔｅｏｆｒｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ,ｗｈｉｃｈｐｒｅｓｅｎｔｅｄｉｎｆａｖｏｒｅｄｓｉｔｅｓ(ｉ.ｅ.ｉｎｆｅｒｉｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ).Ｒｅ-ｉｓｏｌａｔｉｏｎｏｆｐｕｌ-ｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓ,ａｌｏｎｇｗｉｔｈａｄｄｉｔｉｏｎａｌａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｏｔｈｅｒｔｒｉｇｇｅｒｓａｎｄｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ,ｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ-ｍｅｎｔｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ Ｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；Ｒｅｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅ；ＰｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ:ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ(８１２７０２４２)肺静脉电隔离已经成为心房颤动(房颤)导管消融术的基石[１-３]㊂冷冻球囊作为一种新型用于肺静脉电隔离的器械,已经显示了其在肺静脉电隔离术中的成功率和安全性均不劣于传统的三维标测系统指引下的射频消融导管肺静脉大环隔离术[４]㊂本组于２０１２年首先在国内开展了这项技术[５],并报道了一代冷冻球囊的短期随访结果[６-７]㊂无论采用何种技术进行肺静脉的电隔离,在随访期间均可能出现一定比例的复发,而肺静脉-左心房电传导的恢复是房颤复发的主要原因㊂但是由于冷冻球囊的形态相对固定,而肺静脉的口径㊁取向㊁位置㊁分支以及肌束厚度等存在诸多变化,所以通常肺静脉口部与冷冻球囊接触界面的冷冻损伤情况不尽相同,因此在冷冻球囊导管消融术后的复发患者中,可能存在一些易于恢复传导的部位[８-１０]㊂本研究的目的就是通过研究冷冻球囊消融术后复发的房颤患者在２次手术中左心房-肺静脉电传导恢复情况,来指导冷冻球囊消融术的优化,提高手术效果㊂资料和方法１.研究对象:自２０１３年１２月至２０１５年１２月共计有２４５例症状性房颤患者于本研究组由单一术者进行了冷冻球囊导管(ＡｒｃｔｉｃＦｒｏｎｔＴＭ,美国美敦力公司)消融术㊂手术终点为手术结束时各支肺静脉均达到电隔离㊂在各支肺静脉成功电隔离后均给予额外的１次巩固消融㊂所有患者在术后接受２４~４８ｈ的院内持续心电监测,并于术后１㊁３㊁６㊁１２个月行２４ｈ动态心电图检查以了解心律情况㊂此外每个月均对患者进行电话随访,所有患者均被告知出现心悸症状时行心电图检查㊂房颤复发定义为心电图记录到的超过３０ｓ的房性快速心律失常[房颤㊁心房扑动(房扑),房性心动过速(房速)]㊂复发患者给予抗心律失常药物治疗,若药物治疗无效则考虑再行射频消融术治疗㊂２.术前准备:所有复发患者２次手术前均行经食管心脏超声以排除左心房血栓㊂若患者服用华法林,则于术前３ｄ停用并改为低分子肝素皮下注射抗凝；若患者服用新型口服抗凝药物(达比加群酯㊁利伐沙班等),则不进行低分子肝素桥接抗凝㊂术前停用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物至少５个半衰期㊂所有患者术前均行心脏ＣＴ检查明确左心房及肺静脉解剖形态㊂３.标测与导管消融:患者在持续静脉泵注米达唑仑及芬太尼麻醉下接受射频消融手术㊂术中经右侧颈内静脉放置一个６Ｆ１０极导管至冠状静脉窦㊂经股静脉穿刺房间隔后放置两个８.５Ｆ鞘管(ＳＬ１,美国圣犹达公司)至左心房㊂成功穿刺房间隔后,经静脉给予肝素,维持活化凝血时间(ＡＣＴ)在３００~３５０ｓ之间㊂术中采用３.５ｍｍ消融导管(ＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌＴＭＳｍａｒｔＴｏｕｃｈＴＭ,美国强生公司)进行左心房三维电解剖标测㊂三维重建左心房解剖结构后,进行选择性肺静脉造影,并在三维解剖图上定位㊂随后在肺静脉口内约０.５ｃｍ处放置１０极环状标测导管(Ｌａｓｓｏ导管,美国强生公司)㊂盐水灌注射频消融参数:预设温度４５ħ,最大消融功率３５Ｗ,盐水灌注速度在１７ｍｌ/ｍｉｎ㊂左心房后壁最大消融功率为３０Ｗ㊂为便于分析左心房-肺静脉传导恢复情况,将同侧肺静脉口部分为６个对等的节段(上部,前上部,前下部,下部,后下部,后上部)㊂对于肺静脉口部消融的反应也分为３种,分别是:①肺静脉再隔离；②Ｌａｓｓｏ导管记录到的肺静脉激动顺序变化；③无反应㊂若在某一节段消融时出现前两种反应则均认为该节段包含漏点㊂在双侧肺静脉重新完全电隔离后,进行心房程序及分级递增刺激以尝试诱发心动过速㊂并对诱发的心动过速进行标测和消融㊂若患者手术开始时即出现自发的持续性心律失常(房扑/房速),则先对该心动过速进行标测和消融㊂消融终点为①双侧肺静脉内Ｌａｓｓｏ导管记录到肺静脉电位完全消失,并在３０ｍｉｎ的观察期内未恢复；②未诱发任何形式的其他心动过速㊂４.术后处理及随访:术后均接受至少２个月的口服抗凝药治疗㊂除β受体阻滞剂外不给予其他抗心律失常药物㊂术后随访方式与首次消融术后相同㊂房颤复发定义为心电图记录到的超过３０ｓ的房性快速心律失常(房颤㊁房扑㊁房速)㊂５.统计学处理:连续变量利用ｘ ʃｓ或中位数表示㊂分类变量利用百分数表示㊂各支肺静脉节段间漏点分部情况比较采用非参数χ２检验㊂Ｐ<０.０５为差异有统计学意义㊂所采集数据采用ＳＰＳＳ２２.０软件进行统计学处理㊂结果２４５例患者中位随访时间为１０(３~２７)个月,初始冷冻球囊导管消融术后有５４例患者出现了复发(房颤㊁房速)㊂其中１０例患者于本中心进行了２次手术,构成了该研究的样本㊂以上１０例患者均为男性,平均年龄(４８.４ʃ１０.９)岁,持续性房颤３例,阵发性房颤７例,ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分为０~１分,具体资料(表１)㊂１.首次手术及随访资料:以上患者首次术中平均冷冻(１２.３ʃ１.９)次,平均手术时间为(１０２.２ʃ１７.１)ｍｉｎ,平均透视时间为(２３.６ʃ４.５)ｍｉｎ㊂１０例患者共计存在肺静脉４１支,其中左侧共干肺静脉１支,左上肺静脉９支,左下肺静脉９支,右上肺静脉１０支,右下肺静脉１０支,右中肺静脉２支㊂所有患者均使用２８ｍｍ直径冷冻球囊导管进行消融,术中表１ 患者基本资料项目参数患者总数(例)１０男性[例(％)]１０(１００)年龄(年,ｘ ʃｓ)４８.４ʃ１０.９持续性心房颤动[例(％)]３(３０)房颤病程(月,ｘ ʃｓ)３８.５ʃ３０.５高血压[例(％)]４(４０)糖尿病[例(％)]１(１０)ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分０~１左心房内径(ｍｍ,ｘ ʃｓ)４３.１ʃ３.５左心室射血分数(ｘ ʃｓ)０.６５ʃ０.０５所有肺静脉均成功电隔离(１００％),其中有２支左上肺静脉为消融左下肺静脉后成功隔离(ｃｒｏｓｓ-ｔａｌｋ现象[１１])㊂以上患者中位随访４(１~８)个月后出现复发,其中８例复发房颤,１例复发为房颤及不典型性房扑,１例复发房扑㊂２.２次手术及左心房-肺静脉传导恢复情况:以上患者于首次手术后平均(４.８ʃ２.３)个月后接受２次手术㊂２次手术中窦性心律５例,房颤３例,房速/房扑２例㊂２次手术提示总计２１支(５１.２％)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导,其中左侧共干肺静脉１支(１００％),左上肺静脉３支(３３.３％),左下肺静脉７支(７７.８％),右上肺静脉４支(４０％),右下肺静脉６支(６０％)㊂１０例患者中,无肺静脉恢复传导者１例(１０％),有１支肺静脉传导恢复者２例(２０％),２支肺静脉传导恢复者３例(３０％),３支肺静脉传导恢复者３例(３０％),４支肺静脉均恢复传导者１例(１０％)㊂术中于肺静脉前庭进行补点消融(图１),出现１类反应１９处,２类反应４处,总计确认漏点２３处,漏点分布情况(图２)㊂对于双侧肺静脉均提示下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉(Ｐ＝０.０４３),且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部㊂以上肺静脉均于２次手术中成功补点隔离㊂２次手术中有１例患者表现为起源于上腔静脉的频繁触发活动,予以成功消融隔离上腔静脉㊂１例患者术中表现为典型性房扑,予以成功线性消融下腔静脉-三尖瓣环峡部后房扑终止㊂１例患者术中表现为不典型性房扑,证实为围绕二尖瓣环折返性房速,成功线性消融二尖瓣环峡部并终止心动过速㊂另１例患者术中未发现左心房-肺静脉传导恢复,但可诱发房室结折返性心动过速,并自行转化患者双侧下肺静脉均恢复了电传导(Ⓑ),于双侧下肺静脉下缘补点消融可重新隔离肺静脉(Ⓐ㊁Ⓒ),并于该点周围前庭部位进行巩固消融㊂Ｌ＝Ｌａｓｓｏ导管；ＡＢＬｐ㊁ＡＢＬｄ＝大头导管近㊁远端；ＣＳ＝冠状静脉窦图１ １例冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中的三维标测与补点消融将双侧肺静脉口部分为６个对等的节段(上部,前上部,前下部,下部,后下部,后上部),以后前位显示㊂数字表示该节段的漏点数量㊂ｓｕｐ＝上肺静脉；ｉｎｆ＝下肺静脉图２ ２次手术中肺静脉漏点分布情况为房颤,成功消融房室结慢径路后无法诱发任何形式的心动过速㊂以上患者中位随访时间为５(１~１９)个月,随访期间有１例患者再次复发房颤,服用抗心律失常药物后控制良好㊂其余９例患者于随访期间均为窦性心律㊂讨 论本研究结果表明:①对冷冻球囊导管消融术后复发患者的２次手术是安全㊁有效的；②冷冻球囊导管消融术后复发患者的左心房-肺静脉传导恢复部位并非是随机分布的,而主要集中在上下肺静脉结合部以及下肺静脉的下缘；③冷冻球囊导管消融术后复发患者主要表现为阵发性房颤,也可以表现为房速和阵发性室上性心动过速,寻找肺静脉外触发灶㊁对房速的详细标测以及完整的电生理检查有助于保证２次手术的效果㊂冷冻球囊导管是一种专门设计用于肺静脉电隔离的器械,与传统的逐点射频消融隔离肺静脉不同,该器械理论上一次消融就可以完成对于目标肺静脉的隔离㊂有文献[１２]报道了一代冷冻球囊导管在肺静脉电隔离中的时效性,在２~３个月后仍有８８％的肺静脉保持电隔离㊂而在一项射频消融导管肺静脉电隔离术的研究中,对于随访未出现房颤复发的患者,亦有９０.６％出现了左心房-肺静脉的传导恢复[８]㊂另一项研究表明,冷冻球囊导管消融术后房颤复发患者中肺静脉保持持续电隔离的比例显著高于射频导管消融术后的房颤复发患者[１０]㊂因此,冷冻球囊消融导管在肺静脉隔离的持久性上存在一定的优势㊂但是,由于一代冷冻球囊导管内的液态一氧化二氮的喷口数量少,球囊表面冷冻带狭窄且冷冻效应并非完全均匀,并且肺静脉的形态和取向的不同都可以造成不同部位的球囊-组织接触的差别㊂因此,对于冷冻球囊消融术后房颤复发患者２次手术中肺静脉-左心房电传导恢复部位的研究有助于了解在冷冻球囊导管消融中可能出现的薄弱部位,并对操作进行改进和优化,可能提高手术的效果及安全性㊂本研究与Ｆüｒｎｋｒａｎｚ等[１１]的研究一致,表明冷冻球囊导管消融后左心房-肺静脉传导恢复部位以下肺静脉为主㊂多种原因可导致这一结果㊂首先,通常下肺静脉开口靠下,走行向下,并且可在近端就出现较多的分支,因此在进行下肺静脉冷冻消融时,难以实现球囊导管与肺静脉的同轴,推送球囊导管时也无法将力量传导至球囊-肺静脉口界面的前缘㊁后缘以及下缘,该部位球囊与组织间接触通常是不良的,即使通过Ｃｈｕｎ等[１３]描述的方式在开始冷冻后下拉球囊使其封堵肺静脉的下缘,其冷冻效果也必定差于其他部位㊂另１个重要原因是,由于一代冷冻球囊导管的冷冻带位于球囊的赤道部,而球囊头端的表面温度是高于赤道部的,在对下肺静脉进行冷冻消融时,由于球囊的取向,赤道部的冷冻带与下肺静脉口部难以充分接触,这也导致该部位的冷冻效果不佳㊂依据本组的经验,在进行房间隔穿刺时尽量选择靠下和靠前的穿刺点,则有助于下肺静脉的操作,提高冷冻消融的效果㊂二代冷冻球囊由于结构的改进,在球囊头端可以有更加均匀的冷冻效果,也可能克服这一问题㊂房颤消融术后可能出现多种类型的房速㊂既往报道显示在进行单纯肺静脉电隔离术后房速的发生率约为１.０％~２.９％[１４-１６],而对于利用射频导管消融术进行线性消融㊁复杂碎裂电位消融㊁基质消融以及转子的消融可大大增加术后医源性房速的发生率,约为１０％~２９％[１７-１８]㊂进行步进式房颤消融后复发房速的患者甚至增加至４０％[１９]㊂而多项研究表明,冷冻球囊导管消融术后房速的发生率<１０％[２０-２２],而其中左心房起源的房速的发生率更<３％[２１-２２],显著少于射频导管房颤消融术㊂由于房颤消融术后发生的房速常持续发作,心室率常更快且难以用药物控制,再次进行导管消融术是这类患者最好的选择㊂本组患者随访中发生的两例房速均进行了２次手术并成功对房速进行了消融㊂阵发性室上性心动过速,尤其是房室旁路的存在,可能与房颤存在密切的联系㊂另外本组中有１例患者在２次手术中诱发了房室结折返性心动过速并可自行转化为房颤,成功消融房室结慢径路后随访期间保持窦性心律㊂该例患者提示在房颤消融中完整的电生理检查的必要性㊂由于国内冷冻球囊导管消融技术开展较晚,患者随访时间有限,故复发后接受２次手术的患者的数量较少,尽管已经表现出冷冻球囊导管消融术后２次手术中左心房-肺静脉传导恢复的一些特点,但更大样本的资料能够更充分地说明以上特点㊂国内目前只有一代冷冻球囊导管上市,故该研究结论无法完全应用于目前在国外应用的二代冷冻球囊导管,但由于冷冻球囊导管的原理基本一致,故对于将来二代冷冻球囊导管的应用亦有借鉴价值㊂冷冻球囊导管消融术后复发患者在２次手术中左心房-肺静脉传导恢复的比例较小,且传导恢复部位存在一定的规律性,主要集中于双侧下肺静脉的下缘和同侧肺静脉交界处㊂补点消融重新隔离肺静脉并对同时存在的肺外触发灶,规则房性心动过速以及阵发性室上性心动过速进行消融治疗是安全㊁有效的㊂利益冲突无参考文献[１] 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