充血性心力衰竭(1)
充血性心力衰竭
药物治疗
• 强心 • 利尿 • 扩血管
洋地黄类药物
• 增强心肌收缩力，减慢心率，从而增加心搏出量，有效 改善心脏的功能。
洋地黄类药物的临床作用
洋地黄类制剂 地高辛
给药方法 口服
静脉 毛花苷丙（西地兰） 静脉
洋地黄化总量 （mg/kg）
＜2岁0.04～0.05
作用开始时间 2小时
＞2岁0.03～0.04
病因
1 LOREM 心血管因素 2 LOREM 非心血管因素
1 心血管因素 先天性心脏病、心肌炎、心内膜弹力纤维增生
症、心瓣膜狭窄、主动脉狭窄、肥厚性心肌病
等使心肌病收缩力减弱或使心脏的负荷增加导 致心衰的发生。
2 非心血管因素 支气管肺炎、支气管哮喘、急性肾炎、严重贫
血、脓毒败血症、婴儿期严重电解质紊乱和酸
临床常用利尿剂
药名 氢氯噻嗪 螺内酯 氨苯蝶啶 呋塞米
给药途径 口服 口服 口服 静注
口服
剂量方法
作用时间
注意事项
每天2～4mg/kg,＜6个月 1小时开始起作用，可引起低钾、低氯
者，每天0.5～0.75mg/kg, 4～6小时达到高 及心律失常，粒细
分2～3次
峰，维持12小时 胞减少
每天1～2mg/kg,分2～3次 8～12小时起作用，有保钾、保氯作用， 3～4小时达到高 和氯噻嗪类合用可 峰，维持2～3天 增强疗效
诊断依据
01 安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不 能用发热或缺氧解释者；
02 呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸＞60次/分； 03 肝脏肿大，超过肋緣下3㎝以上，或肝在短时间内较前增大，
而不能以横膈膜下移等原因解释；
04 心音明显低钝或出现奔马律；
充血性心力衰竭的临床表现和诊断依据(心衰小常识)
厦门儿童医院 黄湘晖
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是指心肌收缩或舒张功能下降使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要而引起的一系列临床症状及体征。
o心动过速：婴儿心率>160次/分，学龄儿童
>100次/分，是较早出现的代偿现象；
o第一心音低钝，重者可闻及舒张期奔马律，是由于心室突然扩张与快速充盈所致，提示严重心功能不良；
o外周灌注不良，脉压窄，部分患儿出现四肢末梢发凉、交替脉，是急性体循环血流量减少的征象。
o呼吸急促：重者有呼吸困难及发绀。
婴幼儿以呼吸困难和喂养困难为主要表现，呼吸频率可达60～100次/分；o肺部啰音：肺水肿、肺泡渗出可闻及湿啰音；
o泡沫血痰：肺泡或支气管黏膜淤血所致，婴幼儿少见。
o肝脏肿大：肝大是体循环淤血最早、最常见的体征。
o颈静脉怒张：可见颈外静脉膨胀，肝、颈静脉回流征阳性。
o水肿：小婴儿水肿常为全身性，眼睑和骶尾部较明显，体重较快增长。
1 安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分。
2呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。
3肝肿大，达肋下3cm以上或在密切观察下短时间内较前增大。
4 心音明显低钝或出现奔马律。
5 突然烦躁不安、面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。
6 尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因。
上述前4项为临床诊断的主要依据。
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充血性心力衰竭的症状有哪些,有什么样的诊断标准？
充血性心力衰竭的症状有哪些，有什么样的诊断标准？充血性心力衰竭的常见症状粉红色泡沫样痰、端坐呼吸、第三心音奔马律、心排血量增多、心肌营养障碍充血性心力衰竭有什么症状一、症状一、症状根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。
临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心、右心和全心心衰，其中以左心衰开始较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右心衰较少见。
现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现，分别予以讨论。
按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
1、左心衰竭症状左心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。
(1)疲劳、乏力：平时四肢无力，一般体力活动即感疲劳乏力，是左心衰竭的早期症状。
(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。
呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，称为“劳力性呼吸困难”。
随着病情的进展，呼吸困难可出现在较轻的体力活动时，劳动力逐渐下降。
有的则表现为阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突然胸闷、气急而需被迫坐起。
轻者坐起后数分钟可缓解，但有的伴阵咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘，重者可发展为肺水肿。
夜间阵发性呼吸困难的发生机制，可能与平卧时静脉回流增加，膈肌上升，肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关。
左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸，由于坐位时重力作用，使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。
由心脏病所致的急性肺水肿，称为“心源性肺水肿”，它是肺水肿中最常见最重要的类型，此处所讨论的均指心源性肺水肿而言。
心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭，可因急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起。
充血性心力衰竭(慢性心功能不全)
充血性心力衰竭（慢性心功能不全）【病因】(一)发病原因1.慢性心衰的病因(1)心肌舒缩功能障碍：这是引起心衰最常见原因，包括各种原因所致心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心脏病、心肌代谢障碍(如缺氧、缺血，水、电解质和酸碱失衡等)。
其中以舒张功能不全为主，见于高血压、左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉和(或)肺动脉口狭窄、限制型心肌病等。
(2)心室前负荷过重：包括各种原因所致的瓣膜关闭不全，心内或大血管内分流性疾病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、动静脉瘘等。
(3)心室后负荷过重：包括各种原因所致肺动脉高压，体循环高压(原发性和继发性高血压)，左、右心室流出道狭窄以及主、肺动脉口狭窄等。
(4)心室前负荷不足：导致左和(或)右心房、体循环和(或)肺循环淤血，这类疾病包括二、三尖瓣狭窄、心房黏液瘤、心包炎、心脏压塞和限制型心肌病等。
(5)高动力循环状态：包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏、体循环动静脉瘘等。
2.慢性心衰诱因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。
感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅速恶化的重要原因。
(2)过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张。
(3)妊娠和分娩。
(4)心律失常：特别是快速心律失常，如：阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速，严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。
(5)输血或输液(尤其含钠液体)过多、过快。
(6)电解质紊乱和酸碱失衡。
(7)药物作用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药、潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。
(二)发病机制1.决定心排血量的因素心排血量是衡量循环系统效率(包括心脏泵血功能)的重要指标。
决定心排血量的因素有以下6个方面。
(1)前负荷：心脏前负荷即收缩之前遇到的负荷，是指回心血量，或心室舒张末期容量，或心室舒张末期心肌纤维周边长度(初长度)。
前负荷(亦称容量负荷、先加负荷、容积负荷或舒张期负荷)主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，是影响和调节心脏功能的第一重要因素。
充血性心力衰竭
3.根据病情，掌握调整利尿剂的方法。
4.每日测体重，限盐、限水（每日液体<2升）、戒烟、限酒。避免劳累、情绪激动、精神紧张等应激状态。 适当运动，每日步行30分钟，每周坚持5～6天，并逐步加量。避免感冒、呼吸道感染及其他各种感染。禁止擅自 加用非甾体抗炎药、激素、抗心律失常其他药物。
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病因
大多数患者有心脏病的病史，有效治疗病因可改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老 年心衰患者主要病因，而风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病致年轻者心衰多见。冠心病是收 缩性心衰最常见病因，积极血运重建可以防止心衰发展和恶化；高血压是舒张性（或射血分数正常）心衰常见病 因，积极控制血压极其重要，否则心衰进展较快，诱发急性心衰。
纽约心脏协会NYHA对慢性心力衰竭严重程度的分级为：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心 衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。
治疗
心力衰竭的常规治疗为利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三类药物的联合使用，地高辛作为第四类联 用的药物，以进一步改善症状、控制心率等。醛固酮受体拮抗剂则应用于重度心衰患者。
什么是充血性心力衰竭？
什么是充血性心力衰竭？
充血性心力衰竭，是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。
由于心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血。
主要病理改变为，心肌肥厚，心脏扩大，交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，临床表现为程度不同的呼吸困难，轻者表现为劳力性呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿，心源性哮喘，此外可出现乏力，疲倦，头晕，心慌，水肿等临床症状，大多数患者有心脏病的病史，有效治疗病因，可以改善预后。
基本知识
医保疾病：否
患病比例：0.05%
易感人群：各种心脏病患者
传染方式：非传染性疾病
并发症：心律失常猝死
治疗常识就诊科室：内科心内科
治疗方式：药物治疗.三腔起搏器治疗.心脏移植
治疗周期：长期服药
治愈率：是不能治愈的疾病
常用药品：呋塞米片氢氯噻嗪片
治疗费用：根据不同医院，治疗手段不同，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——300000元）
温馨提示多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
充血性心力衰竭
心力衰竭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称泵衰竭，通常是指心肌收缩功
能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒 张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌 注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。
泵衰竭常见于急性心肌梗死，特别是患急性广泛 性前、侧壁心肌梗死时，更易发生泵衰竭。在泵 衰竭早期常伴血压升高，而血压升高、外周阻力 增加会加重泵衰竭。因此，泵衰竭的病人若发现 血压升高，特别是肺部出现湿啰音-急性肺水肿， 应马上采取积极措施，尽快使血压降下来，即所 谓打开后负荷，维持血液正常循环，保障组织器 官灌注。
现代医学对本病发生的基本原理尚缺乏明确的全 面认识。左心衰竭多因左心受到损害，负荷过度， 阻力增加；右心衰竭最常见的发病原因是左心衰 竭时所产生的肺阻性充血和肺动脉高压。右心衰 竭较少单独出现。
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是指心脏当时不能搏出同静脉 回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往 由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏 的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并 由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状 动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急 性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引 起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、 静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担， 而诱发心肌衰竭。
心肌衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。
左心衰竭的症状：
主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力 性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能 端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表 现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、 哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧 烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的 粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部郁 血症状。二尖瓣狭窄患者，左肺动脉扩张压迫左 喉返神经时，有声音嘶哑。
充血性心力衰竭讲课PPT课件
适量运动：每周至少进行 150分钟的中等强度有氧 运动
戒烟限酒：戒烟，限制饮 酒，避免酒精对心脏的损 害
控制血压、血糖和血脂： 定期监测血压、血糖和血 脂，保持正常水平
定期体检：定期进行心脏 检查，及时发现和治疗心 脏疾病
保健知识
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等 控制体重，避免肥胖 保持良好的饮食习惯，如低盐、低脂、高纤维等 定期体检，及时发现并治疗高血压、糖尿病等疾病
新型药物：新型 ACE抑制剂、新 型β受体阻滞剂 等
临床试验：正在 进行中的临床试 验和新药研发
临床试验和研究成果
临床试验：正在进行中的临床试 验，如RELAX-AHF、 PA R A D I G M - H F 等
治疗策略：新型治疗策略的研究， 如早期启动药物治疗、优化药物 剂量等
研究成果：新型药物和治疗方法 的发现，如SGLT2抑制剂、ARNI 等
分类：根据病 因和病理生理 机制的不同， 充血性心力衰 竭可以分为左 心衰竭、右心 衰竭和全心衰 竭。
左心衰竭：由 于左心室收缩 功能受损，导 致左心室充盈 压升高，血液 无法有效泵出， 引起肺循环淤 血。
右心衰竭：由 于右心室收缩 功能受损，导 致右心室充盈 压升高，血液 无法有效泵出， 引起体循环淤 血。
全心衰竭：同 时存在左心衰 竭和右心衰竭 的症状和体征。
病因和病理生理
病因：高血压、冠心病、心肌 病等
病理生理：心脏负荷过重，导 致心脏扩大、心功能下降
症状：呼吸困难、乏力、水肿 等
治疗：药物治疗、手术治疗、 生活方式调整等
临床表现和诊断
症状：呼吸困难、乏力、水肿等 体征：心率加快、心音增强、心律不齐等 实验室检查：血常规、生化、心电图等 诊断标准：根据临床表现、体征和实验室检查结果进行诊断
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二、病因
（一）前负荷过重。 （二）后负荷过重。 （三）心肌收缩力的减弱。 （四）心室收缩不协调。 （五）心室顺应性减低
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三、诱发因素
（一）感染:病毒性上感和肺部感染是诱发 心力衰竭的常见诱因。
（二）过重的体力劳动或情绪激动。 （三）心律失常。 （四）妊娠分娩。 （五）输液（或输血过快或过量）。 （六）严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧，
(横径增加→球状)
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Colucci ws101998
焦点问题
• 神经内分泌细胞因子系统的激活与心 肌重塑之间形成恶性循环
• 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活 从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的 关键
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心衰症状、体征
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六、实验室检查
1.静脉压增高 肘静脉压超过1.4kPa(14cmH2O)或重压肝脏
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ACEI 逆转心室肥厚，
是心衰治疗 基 石
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ACE抑制剂
所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者) 均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能 耐受。
ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。
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受体阻滞剂
• 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症
Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速 步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心 力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务 劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心 绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全 消失。
1/2～1min后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH2O)以上的，提示有 右侧心力衰竭〔我国1425例正常成年人测定正常范围0.3～ 1.4kPa(3～14cmH2O)，平均0.99kPa(9.9cmH2O)〕。
2.血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。
3.尿的改变 可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型 和少量红细胞，可有轻度氮质血症。
充血性心力衰竭
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一、概念
充血性心力衰竭（congestive heart failure） 简称心力衰竭或心衰也称心功能不全 （ardiac insufficincy）, 是指静脉回流正常的 情况下，由于原发的心脏损害引起心排血 量减少和心室充盈压升高，临床上以组织 血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环 淤血为主要特征的一种临床综合征。
是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。
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心室重塑(心肌重塑)
是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 这些变化包括：
心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变
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八、心功能的分级及心衰的分度
美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用 于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与 心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。
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Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、 心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。
• 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者
• EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 • 近期心肌梗死的患者
标准治疗的药物
1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
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• 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者
• ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症
• 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 除非有禁忌症
• 地高辛 为缓解症状时加用
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依据症状的有无及治疗反应，可将 心力衰竭分为三个阶段
无症状性心力衰竭（silent heart failure）:系指左室已有功能 障碍，左室射血分数降低（LVEF<50%），而临床无“充 血”症状。
充血性心力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即 通常所指的心力衰竭。
难治性心力衰竭（refractory heart failure）：系指心力衰竭 的终末期，对一般常规治疗无效。
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心 绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源 性肝硬化。精品医学ppt源自16心衰治疗的转变：
旧：短期的、血液动力学措施 新：长期的、修复性的策略
改变衰竭心脏的生物学性质。
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Bristow MR, Circulation,127000
心率增快，心脏负荷加重。
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心衰发生发展的基础
心室重塑 (心室结构、功能的变化）
心衰临床症状的基础
血液动力学的变化 (CO↓、LVEP↑)
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心力衰竭的病理生理
血流动力学异常
肺淤血← PWP
LVEDP↑
CO↓
>18mmHg
中心弱泵
体循环 ←CVP
瘀血 >12cm水柱
外周循环阻力↑ 终末器官异常
心电图检查 可出现左心室、右心室或左右肥厚的心电图图形。
血流动力学监测 除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管锲嵌压（PCWP）的测 定能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血管锲嵌压的平均压，正 常值为0.8-1.6Kpa（6-12mmhg），高于2Kpa（15mmhg）者常提示左心 衰竭，高于4.8Kpa（36mmhg）者，提示有即将发生急性肺水肿的可能。 中心静脉压的正常值为0.588-1.176（6-12cmh2O），右心衰竭时，。中 心静脉压可升高。
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七、其它检查
X线检查 左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶 肺野内血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大， 肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的kerley氏b 线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶性云雾状阴影。右心衰竭时可 见上腔静脉扩张。