谈管理式医疗保险项目类型
医疗保险种类有哪几种
一、医疗保险种类有哪几种（一）商业医疗保险报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。
一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。
赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。
一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10种、20种及30种等重大疾病保险）。
上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。
专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。
保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。
（二）津贴给付型医疗保险简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。
理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。
无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。
如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。
这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。
＂锦上添花＂的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。
津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。
二、医疗保险的报销条件《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：（１）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
浅谈管理式医疗及其在中国的初步发展
一
方 面 医 疗 保 险 经 办 机 构 可 根 据 医
由 于 医 疗 费 用 上 升 ， 府 不 堪 重 负 ； 的 规定 以保 证 服 务 质 量 ， 经 常 复 查 医疗 务 ， 纳 入 到 保 险 支 付 范 围 ， 时 明 确 参 政 并 也 同
医疗 保 险 涉 及 患 、 、 、 等 多 方 主 体 ， 服务 的 使 用 状 况 ； 保 险人 按 规 定 程 序 找 保 人 在 非 定 点 医 疗 机 构 发 生 费 用 不 在 基 医 保 政 被
疗保 险 的 ３个 目录 ， 药 品 目录 、 疗 目 即 诊
够 完 善 ， 其 健 康 保 险 机 构 推 行 的 管 理 式 但
它具 备 以 下 几 个 要 素 ： 据 明 确 的选 录 和 医疗 设施 标 准 目录 支 付 医疗 费 用 ， 根 保
医疗 ， 提 高 医疗 服 务 管 理 水 平 ， 制 医 择标 准 来挑 选 医 疗 服 务 提 供 者 （ 院 、 在 控 医 诊 证 参 保人 可 以选 择 若 干 定 点 医 疗 机 构 就
维普资讯
旦 妻些 里堡 筻
笙笙！ 筮丝 塑璺
浅 谈 管 理 式 医疗 及 其 在 中 国的初 步 发 展
医疗保险包括哪些常见的服务项目
医疗保险包括哪些常见的服务项目医疗保险是一种重要的社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的报销和补偿。
医疗保险的服务项目涵盖了广泛的医疗服务范围，以确保参保人在生病或受伤时能够得到必要的医疗保障。
下面将介绍医疗保险常见的服务项目。
1. 门诊医疗服务门诊医疗服务是医疗保险的基本服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构门诊部门接受的各类医疗服务，如挂号费、诊查费、检查费、化验费、放射费、手术费等。
门诊医疗服务是参保人最常用的医疗服务项目之一，可以有效减轻参保人的医疗费用负担。
2. 住院医疗服务住院医疗服务是医疗保险的重要服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构住院部门接受的各类医疗服务，如住院费、护理费、手术费、药品费、检查费、化验费等。
住院医疗服务是参保人在重大疾病或严重受伤时所需的医疗服务项目，可以有效保障参保人的医疗安全和健康。
3. 药品费用报销药品费用报销是医疗保险的重要服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构购买的各类药品费用的报销和补偿。
药品费用报销是参保人在治疗疾病或缓解症状时所需的重要医疗服务项目，可以有效减轻参保人的药品费用负担。
4. 医疗器械费用报销医疗器械费用报销是医疗保险的重要服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构使用的各类医疗器械费用的报销和补偿。
医疗器械费用报销是参保人在接受医疗治疗或康复训练时所需的重要医疗服务项目，可以有效减轻参保人的医疗器械费用负担。
5. 特殊医疗服务特殊医疗服务是医疗保险的特殊服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构接受的特殊医疗服务，如特殊检查、特殊治疗、特殊手术等。
特殊医疗服务是参保人在罕见疾病或特殊情况下所需的医疗服务项目，可以有效保障参保人的特殊医疗需求。
6. 康复医疗服务康复医疗服务是医疗保险的重要服务项目之一。
它包括参保人在医疗机构接受的康复医疗服务，如康复训练、康复治疗、康复评估等。
康复医疗服务是参保人在疾病或受伤后进行康复治疗和康复训练所需的医疗服务项目，可以有效促进参保人的康复和健康。
四种医疗保险的简介及优缺点分析
储蓄医疗保险是依据法规强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金。相对前两种模式，这种模式实施的国家较少，发展的历史也较短，主要以新加坡为典型。
储蓄医保的优点与不足
储蓄型医疗保险模式的优点体现在其有效解决了劳动者晚年生活的医疗保障问题，减轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。其缺陷在于:雇主需要缴纳高额保费，一定程度削弱了自身商品的国际竞争力；过度的储蓄也会导致医疗保障需求的减弱。
“统账结合”的医疗保险
“统账结合”即社会统筹与个人账户相结合，这种医疗保险模式的典型国家是中国。
“统筹结合”医保的特点
有助于实现分担风险，均个人收入的横向调节。 增强了个人医疗费用意识和自我保障能力。 是最适合中国的一种医疗保险模式。
私人（私营）医疗保险
此种保险是医疗保险机构按市场规则自主经营，公民自愿投保，因而也称商业保险。美国是实施商业医疗保险的典型代表，经过多年的发展，已形成了以个人商业医疗保险为主，社会性的医疗保险为补充的医疗保障体系。
不同类型医保险模式的分类
/CONTENTS
01
国家医疗保险
02
社会医疗保险
03
储蓄医疗保险
04
“统账结合”的医疗保险
05
私人(私营）医疗保险
国家医疗保险亦称全民医疗保险。其特点是:由政府直接管理医疗保险事业，把医疗保险作为完全的公共产品来对待；医疗保险资金主要通过税收的方式来筹措，同时由政府财政来负担大部分的医疗费用，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务，企业和个人基本没有经济负担。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。英国是代表性国家，也是第一个实行国家医疗保险的国家。
1
简介
2
优缺点
国家医疗保险模式最大的优点是医疗保障具有公平性和广泛性。这种模式宏观效率较高。一方面，国家介入到医疗保险的所有方面，积极参与医疗保险的管理和资金的筹集及支付，可以较好地保证医疗资源的公平分配。另一方面，公共卫生和预防工作较好。
美国管理式医疗保险模式剖析及启示
顾 方 案。其 保 障 了美 国 大 约 通 常会 享受较 少 的医疗 服务 。基 各种措施 改善投保 者 的健康 状 ４ 的人 口。但截 至 １８ ０ ９９年 ， 美 于市场 机 制 风 险 ， 既 往 病 史 者 况 ， 有 减少 其患 病 的几 率 ， 到真 正 起 国仍有 １ 的人即大约 ３０ ４ ７０万 被排斥在 医疗保 险范围之外， 尤 的预 防作用 。 人是无保险者 。这些无保险群体 其 对 于大病 患者更 是如此 。 的 ８ 是 由有工作者及其 家属 （ 】
．
Ｓ Ａ ～Ｇ Ａ ｆ ～Ｓ
ＣＥ
＾
ｒ ２ １ ０ １
５ ７
也只是 在 第 ５ ５位左 右 。美 国医 着 医疗 歧 视 。不 同 收 入 、 同种 合理地 安排 医疗 服务 系统为投 保 不
疗保障体制公平性 的缺失 ， 主要 族 、 同教 育 背 景 甚 至 不 同 性别 者提供 特 定 的 医疗 服 务 ， 利 于 不 有 表 现在 以下 三个 方 面 ： 的群体 之 间存 在着 较大 的 医疗 服 激励 医疗服务 提供 者合理 调配 医
从 ６ 年代 到 ９ ０ ０年代 ， 国的医 有削 弱美 国政府 对 公共 医疗 事业 美 国 ， 仅 存 在 医疗 费 用 过 度 膨 美 不 疗费用上涨速度快得惊人 。１６ 的投 入 ， 国政 府 的 财 政 压 力 不 胀的问题 ， ９０ 美 而且在 医疗保 障体制 年， 美国的医疗费用仅为 ２９亿 堪重 负 。其 次 ， 疗 费 用 的上 涨 方 面还存 在 着 极 大 的不 公 平 性 。 ６ 医 美元 ， 了 １７ 年 ， 到 ９ ０ 此项费用增 使得个体 的生活质量不断下降。 １９ 年，９ 个 国家医疗保 障制 ９ ７ １１
组 成 的 。雇 主大 多不能 为其提供 特点及 优越 性 第 三 ， 险 机构 要 求 投 保 者 保 程序 ， 保 人 只有 在 保 险 公 司指 投 才能享 受优 惠 。并 且鼓励 病人 选 管 理式 医疗 保 险如 同商业保 择高效 率 、 高质量 的服务 提供者 ， 二 、美国 管理 式 医疗保 险的 使用 网络 内的 医 院 、 生 及 服 务 医
发达国家的五种医疗保险模式
发达国家的五种医疗保险模式发达国家的五种医疗保险模式一、国家统一医疗保险制度国家统一医疗保险制度是指由国家负责统一管理和运营的医疗保险模式。
这种模式通常依靠全民缴纳医疗保险费用来实现，对医疗服务的提供和费用的分配进行统一规划和管理。
这种模式的优点包括实现了全民参保，享受基本医疗保障的权益，避免了因个案错误和困境造成的巨大医疗费用。
典型的例子是加拿大的公共医疗保险制度。
二、社会保险制度社会保险制度是指由雇主和员工共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以工薪阶层为主体，通过员工的工资和雇主的缴费来实现医疗保障。
社会保险制度通常设有社会保险基金，用于支付医疗保险费用和相关的医疗服务费用。
德国的社会保险制度就是一个著名的例子。
三、社区医疗保险制度社区医疗保险制度是指由社区居民共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以社区为单位，居民通过缴纳医疗保险费用来实现医疗保障。
社区医疗保险制度的优点是能够更好地满足社区居民的医疗需求，提供更接地气的医疗保障和服务。
英国的社区医疗保险制度就是一个典型的例子。
四、自由市场医疗保险制度自由市场医疗保险制度是指由私人保险公司提供的医疗保险模式。
这种模式通常是个人自愿参与，通过购买医疗保险来实现医疗保障。
自由市场医疗保险制度的优点是能够提供更灵活、个性化的医疗保障方案，满足个人的不同需求和偏好。
美国的医疗保险市场就是一个著名的例子。
五、混合医疗保险制度混合医疗保险制度是指多种医疗保险模式在一个国家或地区同时运行的情况。
这种模式的特点是根据不同群体和需求采取不同的医疗保险模式，既有国家统一医疗保险，也有社会保险、社区医疗保险和自由市场医疗保险等多种模式并存。
法国的医疗保险制度就是一个典型的混合医疗保险制度。
附件：本文档未涉及附件。
法律名词及注释：1、全民缴纳：指所有人都需要按照规定缴纳医疗保险费用。
2、社会保险基金：可用于支付医疗保险费用和相关医疗服务费用的预留基金。
3、自愿参与：个人根据自身需求和意愿主动购买医疗保险。
浅谈我国管理式医疗保险现状及对策
费 用 。 先 对 医 生 职业 资 格 证 明 进 行 审查 ， 首 通过 对 医生 行 医 记 录
的调 查 ， 订 明确 标 准 ， 选 医疗服务提供者等 。 制 挑 同时在医生提供 医 疗服务之前对其进行恰 当 的评 估 ， 以避 免 浪 费 和 降 低 对 病 人 的潜 在 风 险 ， 投保 人 提 供 高 质 量 的 、 要 的 ， 当 的 医疗 服 务 。 为 必 恰
虽然 ， 险 公 司 在 尝试 管理 式 医疗 的试 点 过 程 中 ， 得 了 一 保 取 定成 效 ， 由 于 一 些制 度性 障碍 的影 响 。 因此 ， 理式 医疗 要 想 但 管 取得 科 学 、 范 的发 展 ， 须 在 以下 几方 面进 行 整 体 制度 设 计 ： 规 必
（ 修 订 财务 制 度 ， 险公 司支付 医疗服务提供 方合 法渠道 一） 使保
一
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
、
保人利益的事件 ， 因为 在 健 康 保 险 的 三 者 关 系 中 ， 保 人 处 于 弱 投
管 理 式 医疗 保 险是 指 把提 供 医疗 服 务 与 提 供 医疗 服 务 所 需 资 金 （ 险 保 障 ） 合 起 来 ， 过 保 险 机 构 与 医 疗 服 务 提 供 者 达 保 结 通 成 的 协 议 向投 保 者 提 供 医疗 服 务 。 管 理 式 医疗 的基 本 的 目标 是 通 过 管 理 ， 以最 合 理 的价 格 取 得 最 有 效 的治 疗 ， 更 多 人 可 以享 受 高 质 量 的 医疗 服 务 。 能促 使 它 使 医 疗 机构 增 加 保 健 和 预 防方 面 的 开 支 ， 理 有 效 地 安 排 治 疗 ， 合 节 约 服 务成 本 ， 而有 效 地 控 制 整个 医疗 服 务 费 用 。 还 能 保证 从 它 加 入 者得 到合 理 、 必需 、 质 量 而 又 最 经 济 的 医疗 服 务 。 管 理式 高 医 疗 强 调要 保 持 投 保 人 的身 体 健 康 ， 以减 少 医疗 服 务 的 使 用 ； 建 立 经 济 上 的奖 励 机 制 ， 以鼓 励 投 保 人 使 用 与 管 理 式 医 疗计 划有 关 的 医疗 服 务 提 供者 所 提 供 的 服 务 。
管理式医疗的种类或运作方式
管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。
由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。
根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。
在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。
集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。
网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。
HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。
医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。
但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。
因而PPOs一经出现就得到迅速发展。
在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。
一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谈管理式医疗保险项目类型
投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有一定的限制，因为这个保险项目特别注重的就是成本控制与削减成本，所以全部的医疗服务使用情况，都会被严格监控，医生为投保人员提供的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。
提供医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都非常关注财务状况、关心参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少使用医疗资源，从而到达控制成本、减少成本的目的。
目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。
标签：管理式；医疗保险；项目；类型
1 健康维护组织
健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员提供全面的医疗服务项目的医疗机构系统。
与传统的医疗保险项目相比较，它具有很多特点。
（1）健康维护组织的责任，就是组织建构能够提供全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务提供给它的医疗保险参保成员。
（2）健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员提供的是内容广泛、全面的医疗服务。
（3）健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。
（4）固定保费的支付与成本分担条款的预知性。
健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。
很多健康维护组织有成本分担的预知条款规定。
多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。
（5）健康维护组织运行的重中之重是控制成本。
健康维护组织颁布了很多强调医疗服务成本控制的实施条款。
通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。
总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点实际上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。
2 首选供应商组织
为了鼓励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有优惠。
此外，患者也可能需要缴纳某些特定的日常医疗服务费用。
也有些首選供应商组织为了吸引参保人员加入保险项目，会为参保者提供临床医疗服务之外的一些好处，比如疾病预防方面的服务。
首选供应商组织，实际上并不容易与健康维护组织混淆。
至少有以下三个方面非常重要的特点可以将这两个医疗保险项目区分开来。
（1）首选供应商组织给医疗服务供应商方面的付费方式，不是预付的，而
是基于每项医疗服务的计算来总体付费，也就是“按照服务收费”。
（2）首選供应商组织没有要求参保成员一定要在首选供应商组织的网络医疗机构中得到医疗服务，而是给予参保人员以自由，让他们自行选择自己想去的医疗机构或开业医生。
（3）绝大多数的首选供应商组织没有使用“看门人医生”的做法，所以参保成员不需要在得到初级医疗的医生的准许之后，才可以去看专科医生。
如果他们需要，他们就可以直接去看专科医生。
3 定点服务计划
定点服务计划也是非常重要和流行的管理式医疗保险项目。
从运行模式方面来说，定点服务计划与健康维护组织基本一致。
’定点服务计划允许它的参保成员到定点服务计划网络之外的医疗机构或个体开业医生处看病或治疗。
当然，很重要的一点是：如果参保成员在定点服务计划网络中的医疗机构内看病或治疗，基本不需要承担自付费用或者只需要自费一点点。
这一点也是与健康维护组织基本一致的一种做法。
此外，为了鼓励参保成员在定点服务计划网络中使用医疗资源，定点服务计划也制定了规则：参保成员到定点服务计划网络之外的医疗机构或个体开业医生处看病或治疗，可以得到定点服务计划的偿付，但是自费的部分和水平会高出很多。
对于参保成员来说，定点服务计划医疗保险项目最大的好处是保护了参保成员自由选择医疗机构和医生的权利。
当然，定点服务计划也给予它的参保成员极大的自由，让他们可以根据自己的需要决定去看初级医疗保健的医生还是直接去找专科医生诊治。
而这方面的自由，是参加健康维护组织医疗保险项目的参保人员所不具备的。
4 管理式医疗保险项目的优缺点
管理式医疗保险项目的蓬勃兴起，显示出其所具备的优势[1-2]。
简单来说，管理式医疗保险项目的优点，主要体现在相比较传统的医疗保险项目而言，管理式医疗保险项目可以做到更低的医疗资源使用率，包括对于医院和外科手术的使用率。
参保成员所缴纳的保险费用，也明显地降低了。
此外，还有一个优点是参保成员不需要处理保险索赔文件表格等，可以简化手续。
最关键的一点是，管理式医疗保险项目的运行规则，鼓励医疗机构和个体开业医生降低成本，从而得到财务方面的好处。
那么，医疗机构和个体开业医生为了节省医疗成本、为了少花钱而达到比较好的财务收益、让自己多拿奖金，可能会给予参保成员简化了的、降低质量了的医疗服务，使得参保成员的利益受到损害。
虽说有很多医生和参保的患者不满意管理式医疗保险项目，但是也已经有很多的研究结果显示出：管理式医疗保险项目覆盖下的医疗服务的质量已经得到改善。
参考文献
[1] 孔德明，沙琳，谢文义.医院医疗保险管理面临的难点与对策[J].慢性病学杂志.2010（10）.
[2] 吴忠红.加强定点医院医保管理的思考[J].社区医学杂志.2007（12）.。