田孟：从“赤脚医生”到“乡村医生”的变迁

从“赤脚医生”到“乡村医生”的变迁■田孟村级卫生人力资源配置并非历来就是一个全国性的公共议题。

在漫长的传统时期，它仅仅是乡村社会内部乃至私人家庭内部的事务；只有到了现代社会，它才变为一项带有普遍性的社会公共事务，对政府责任及其行为边界提出要求。

新中国成立以来，以改革开放作为节点，我国的村级卫生人力资源配置经历了从“赤脚医生”到“乡村医生”的变迁。

一、从“赤脚医生”到“乡村医生”：村级卫生人力资源配置变迁赤脚医生的出现有一个历史过程。

1951年中央政府提出建立和发展基层卫生组织，培养大量基层卫生人员，即卫生员、妇幼保健员（助产助理员）和护士助理员。

1952年年底全国90%的地区已经建立了县级卫生机构。

1956年农业生产合作社开始兴办保健站，培养保健员。

1957年开始规范和整合乡村各类卫生组织，将其纳入政府管理。

1958年国家在人民公社设卫生院，生产大队设卫生所，生产小队设不脱产卫生员（保健员）。

自此，农村三级医疗卫生保健网的框架基本搭成。

然而，只有框架是不够的，村级601卫生人力资源的供给远远满足不了农民的需求，且城乡之间的医疗卫生资源，尤其是卫生人力资源的配置存在严重的不均衡。

于是，基于现实需要，国家启动了新的村级卫生人力资源培养教育体制。

其中，最著名的是毛泽东于1965年做出的“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“六·二六”指示。

这个指示要求缩短学制、降低招生学历要求和改变培养方法，旨在短期内为农村培养出大批半农半医也即不脱产的卫生人才。

这些农村卫生人员凭借集体筹资的合作医疗制度，依靠“记工分”的方式获得劳动报酬，被农民亲切地称为“赤脚医生”。

赤脚医生在快速发展中不断被规范和管理。

赤脚医生及农村合作医疗制度，一并充实了县、乡、村三级医疗卫生保健网络体系，有效地回应了广大农村缺医少药的基本现实和迫切需要，从而极大地改善了我国农村的医疗卫生条件，创造了举世无双的医疗卫生事业奇迹，获得了全世界的赞誉。

1979年卫生部等部委发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，加强对赤脚医生的管理和培训，并于当年进行赤脚医生考核，颁发“赤脚医生证”，同时清退考核不合格者。

1980年卫生部提出赤脚医生要达到相当于中专的水平的要求。

1981年国务院首次提出用“乡村医生”代替“赤脚医生”问题。

1985年全国卫生厅局长会议正式提出停止使用“赤脚医生”这个名称。

第二天，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，标志着赤脚医生向乡村医生的转变。

从赤脚医生到乡村医生，表面上看仅仅是对村级卫生人员称呼上的变化，但其背后却具有性质上的根本差异。

1985年卫生部规定，所有农村卫生人员一律进行考试，考试合格后授予“乡村医生证书”，属中级职称；考试不合格的或未参加考试的统称为“卫生员”，属初级职称。

当年有125万名赤脚医生参加考试，仅有一半的通过率；第二年有129万名卫生员参加考试，也仅有64万人被授予乡村医生证书。

农村卫生人力资源开始大幅度减少。

国家对村级医疗卫生机构政策进行了相应改革。

1985年国务院提出，允许多种形式行医，可以实行看病收费制度。

与此同时，农村合作医疗制度也遭到重挫，合作医疗快速萎缩和衰败，其覆盖率从1982年的52.8%猛然下降到1983年的11%，农民普遍开始自费看病。

自此，赤脚医生体制彻底瓦解，乡村医生被纳入市场经济的轨道之中。

改革后的村级卫生人力资源配置面临艰难转型。

村级卫生人力资源主要依靠市场配置的体制，虽然调动了一部分村级医疗卫生人员的工作积极性，但也同时带来愈加严重的农村医疗卫生问题：从农民的角度来说，表现为看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫问题突出；而从村级卫生人力资源配置的角度看，表现为村医弃医改行，乡村医生、卫生员、保健员的数量急剧减少，村级卫生人员的年龄和知识结构普遍老化且后续补充不足；与此同时，合作医疗制度快速萎缩，村卫生室关门，空白村增多，医疗卫生资源的分布严重不均衡。

二、乡村治理转型与村级卫生人力资源配置的变迁实际上，村级卫生人力资源配置及其变迁与乡村治理体制及其变革具有很强的相关性乃至因果性。

这是因为，就村级卫生人力资源配置来说，它不仅与农村的政治、经济、社会、文化等密切相关，而且也与国家的农村医疗卫生管理体制紧密相连；而就乡村治理模式而言，它不仅会对农村的政治、经济、社会和文化产生深刻作用，而且也会影响到国家的农村医疗卫生制度和政策的落实和效果。

将村级卫生人力资源配置的变迁放置在我国乡村治理转型的大背景下进行研究和分析，往往就会有很多新的发现，形成很多新的结论。

乡村治理的核心是农村集体与乡镇政府之间的关系及其互动模式。

以下分别从这两个层面分析村级卫生人力资源配置的变迁。

8011.农村集体：经济模式与组织方式。

（1）农村经济模式变迁深刻影响了村级卫生人力资源配置的变迁。

传统时期，农村是高度自给自足的自然经济或小农经济，在这样微薄的经济基础及相应社会基础之上，不可能为广大农村提供稳定的普遍可得的医疗卫生服务。

只有到了新中国成立后，依托强有力的集体经济，村级医疗卫生服务的供给才逐步在农村具备可能性和现实性，并且在中央和国家领导人将“农村医疗卫生工作”定位为一项“政治任务”的高位推动背景下获得大发展。

后来，随着国家层面高位推动力度的减弱，以及改革开放后农村集体经济的瓦解，使得原来建立在集体经济基础之上的村级卫生人力资源配置面临极大困境。

在国家迫于财政压力将医疗卫生事业“甩包袱”式地推向村庄和社会时，以市场为主导的村级卫生人力资源配置却出现了资源配置结果与社会普遍期待较大错位的现实困境。

村庄经济转型使村级卫生人力资源的配置面临巨大挑战。

以人才培养为例，目前，绝大多数村集体经济是空壳，难以支持和培养所需的村级医疗卫生人才；而以家庭经济为基础培养起来的医疗卫生人力资源，自然要以家庭经济利益的最大化为根本指向；当村级范围内的医疗卫生收入不足以满足其利益期待时，必然留不住这些新的医疗卫生人力资源。

再以卫生人力资源的配置为例，农民支付能力较差的地区，往往出现缺医少药的局面；而在某些经济条件比较充裕的地区，则出现了医疗卫生机构的重叠和医疗卫生人员的扎堆。

（2）农民组织模式变迁也深刻影响了村级卫生人力资源配置的变迁。

在集体时期，村级成立了生产大队，下设生产小队。

通过“人民公社—生产大队—生产小队”基层农村三级政权组织，国家政权力量的触角得以延伸到千家万户，对乡村社会进行全面渗透和全面控制，因此具有很强的资源动员能力和社会控制能力。

依靠村社传统资源和这种全能主义的环境，村级组织具备了回应广大农民医疗卫生服务需求的能力，使赤脚医生和合作医疗制度得以快速而又广泛地兴起和发展。

到了改革开放之后，国家政权力量退出村庄，国家政权以乡镇作为基层政权组织，而在村一级实行村民自治制度。

没有了国家政权力量和权威的支撑，建立在村民自治制度基础上的村民委员会普遍出现“治理资源减少”和“治理能力弱化”的问题，表现为村庄公共事务难以决策、决策之后难以落实等问题，农民难以在村委会的领导下“组织起来”。

2.乡镇政府：财政体制和条块关系。

（1）财政体制变迁对村级卫生人力资源配置产生巨大影响。

村级卫生人力资源配置具有公共物品属性，因此理应获得国家财政支持。

然而，新中国成立以来的很长一段时间里，政府都回避了进行财政供给的责任。

即使在农村医疗卫生工作取得大发展时期，国家也仅仅是在政治动员和组织推动上发挥了不可缺少的作用，从财政角度看，对于这一重大民生事项，国家公共财政供给确实严重缺乏。

不过，从广义的财政角度看，也即从资源动员和调配能力来看，人民公社时期和改革开放后，尤其是取消农业税以后，乡镇政府在资源配置能力方面存在巨大的差异，从而影响了村级卫生人力资源的配置。

在人民公社时期，虽然没有来自上面的公共财政供给，但是凭借人民公社“政社合一”的体制优势，通过强有力的组织机制和政治动员，乡镇政府整合和调动了虽然稀薄却巨量的村庄内部资源，克服了村级卫生人力资源配置的资源瓶颈，在高位推动的背景下，迅猛地推进了农村医疗卫生事业的进程和发展。

而在改革开放后实行的政社分离、财税包干体制下，虽然一方面调动了地方政府发展经济的积极性，但在另一方面也改变了基层政府的行为逻辑和面向：乡镇政府普遍“重经济发展而轻民生事业”，并将民生责任向社会转嫁，加大了农民的医疗卫生支出压力。

取消农业税后，乡镇政府的收入与农业脱钩，使得乡镇政府与农民的关系“悬浮”，且由于缺乏充足和稳定的收入来源，多数基层政府愈益“空壳化”，连维持基本运011转都缺乏保障，更何谈有资源和能力进行农村医疗卫生方面的民生投入。

实施新型农村合作医疗制度以来，通过农民个人缴费与中央、省、市、县四级政府财政按标准进行补助的形式，国家重构了我国农村医疗卫生事业的投资体制。

农村卫生投资体制尤其是财政支出结构的变化，深入影响了村级卫生人力资源配置。

虽然国家也鼓励乡镇政府、村集体等积极配套资金，但绝大多数乡镇政府和村集体没有能力，而部分乡镇政府和村委会没有意愿为此进行投入。

新型农村合作医疗“以县为单位”进行统筹，乡镇政府的主要职能是收缴新农合的个人筹资部分，对新农合政策的宣传及动员等配合性工作。

乡镇政府在农村医疗卫生事业上的事权越来越小，从而与村级卫生人力资源配置也越来越脱钩。

（2）条块关系变迁对村级卫生人力资源配置也产生了巨大影响。

村级卫生人力资源配置采取什么样的政府组织方式，对该项事业的推进具有十分重要的影响。

从新中国成立后到搞人民公社以前，农村医疗卫生事业基本上以卫生部门和教育部门等“条条”为主，虽然在县级医疗卫生工作中取得了巨大进展，却也面临着难以深入到乡村内部的困境。

医疗卫生资源在城乡之间的不均衡配置引起了两个方面的行动：一是促使乡村社会的自力更生，以创办医疗互助组织等方式进行了农村医疗卫生资源的自我配置；二是引起高层的极端不满，促使其采取高位推动的方式强制性地对城乡医疗卫生资源进行再配置，其标志就是著名的“六·二六”指示。

人民公社体制将上述农村和高层的意图相对接，从而强化了这两种行动的效果。

具体来说，一方面人民公社体制将农村自发出现的医疗卫生资源自我配置纳入了政府体系之内，增强了对医疗卫生资源的统筹能力；另一方面人民公社体制有力地贯彻和落实了“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示精神，农村医疗卫生工作变为以政社合一的“人民公社”为主的发展模式，突破了“条条”主导下繁琐的科层规则和部门单兵作战的局限性，从而使农村医疗卫生事业得以快速发展起来。

然而，快速发展中也出现了技术能力参差不齐、专业化程度不高和医疗卫生资源有限导致医疗卫生制度的保障能力低下等问题。

改革开放后，农村医疗卫生重新回到了以“条条”为主、进行“垂直管理”的模式。