2015年1-6月出院病历用药点评总结
我院出院病历点评分析与总结
２ ． １ 基本情况
菌药物 的使用率为 ３ ６ ． ９ ４ ％； ３ ６ ０份病历用 药出现 １ ３ ３例不合
理， 不合理率为 ３ ６ ． ９ ４ ％。
３ ． １ ． ２ 用法用量不 正确 ： ① 点评 中发现依降钙 素注射液 （ 益 盖宁） 的用法有 ２ ０ ｕ ｑ ｏ ｄ 、 ２ ０ ｕ ｂ ｉ ｗ都属 于给药 频次错 误 ， 依 降 钙素 注射 液（ 益 盖宁 ） 为鳗 鱼降钙 素 ， 作用持 续 时 间长 ， 用于 治疗骨质疏松 时 ， １ 周 肌肉注射 １ 次， １ 次１ 支（ 以依降钙素计
通过 对出院病历 医嘱进行 点评 ， 能够及 时 了解我 院
用 药 存 在 的 不合 理 情 况 ， 以便 于及 时 将 点 评 结 果反 馈 给 临床 医生 ， 促使我院临床用药逐步趋于合理。
２ ０ １ ０年 ２月原卫 生部 颁布 了《 医 院处 方点评 管理 规 范
禁忌症用药 。详细数据 （ 见表 １ ） 。
退药现象客观存在 ， 对退药原 因进行归 纳总结 ， 有利于减 少一些不合理的退药情况 ， 避免 出现假药 掉包 的现象 。针
对 不合 理的退药情 况 ， 需要 医、 护、 药三方人员共 同合作 ， 医生
人 员需 要严 格遵 守处 方管理条例 ， 开具合格处方 ， 减少 重复开 药， 大处方等现象 ， 而作为药师 ， 我们需要加强 自身专业学 习 ， 做 到知识更新 ， 与医学 同步 ， 努力做好药房 日常管理工 作。各
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｖ ｏ ｌ ２ ９ Ｎ ｏ ． １ ２ ０ １ ７
处方点评与临床用药情况分析小结
• 3．了解药物的药代动力学参数（以确定 给药剂量及给药间隔）
• 4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、 治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血 药浓度监测）
• 5．确定药物的最佳给药途径及服用 （使用）时间（餐前、餐后、吞服、含 服等）
• 6．了解药物的常见不良反应及罕见不 良反应，应知道如何避免或减少不良反 应的发生，出现不良反应后应如何处理
8、诊断与开具药物不对症。如诊断“高血压”开 具“清火栀麦片”等。对于住院病人合并或继发其 他病情，在开具针对该病情的药物时，应在诊断一 栏内填入相应的疾病名称，并非一律书写入院诊断。 即要做到诊断与用药相符。使用抗菌药物必须有感 染的诊断，无感染诊断使用抗菌药物，在医疗质量 管理年处方检查中此项属中度处方缺陷。
处方点评
1、个别处方存在无医师签名，药师仍然予以调配； 2、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的“费别” 一项经常漏填； 3、开具处方未写临床诊断、临床诊断书写不全或诊断 不规范； 4、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不 清楚的； 5、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”、“照说明 书”等含糊不清字句； 6、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使 用未注明原因和再次签名的； 7、字迹难以辨认；
• 7．了解食物、饮料或运动对所处方药 物是否有影响
• 8．病人是否为老人或儿童（如是，应 考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）
• 9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺 乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安 全性）
• 10．病人对处方所开药物和其他药物的 过敏史
• 11．病人目前伴有的其他疾病，所用药 物可否加重伴有疾病
13、医生开具处方涂改处未签名并未注明修改日 期；
每月病历点评汇总
每月病历点评汇总以下是一篇每月病历点评汇总的范例，供参考：一、背景随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益普及，病历作为医疗活动的重要记录，其规范性和完整性对于保障患者权益、提高医疗质量、保障医疗安全具有重大意义。
为了进一步提升病历质量，我们每月进行病历点评，现将本月点评情况进行汇总。
二、点评概况本月共点评病历XX份，涉及XX个科室。
点评内容主要包括病历书写规范、病情变化记录、医嘱执行、知情同意书签署等方面。
三、点评结果1. 优秀病历本月共评选出优秀病历XX份，这些病历书写规范，内容完整，病情变化记录清晰，医嘱执行及时，知情同意书签署完备。
优秀病历主要来自XX科和XX 科。
2. 不合格病历本月共发现不合格病历XX份，主要问题包括病历书写不规范、病情变化记录不及时、医嘱执行不到位、知情同意书签署不全等。
不合格病历主要涉及XX 科和XX科。
四、问题分析通过对不合格病历的分析，我们发现以下问题：1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时，存在字迹模糊、用词不准确、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和理解性。
2. 病情变化记录不及时：在患者病情变化时，部分医生未能及时记录，导致病情变化过程不清晰，无法准确反映患者的治疗情况。
3. 医嘱执行不到位：部分医生在开具医嘱后，未能及时跟进执行情况，导致医嘱执行不到位，影响患者的治疗效果。
4. 知情同意书签署不全：在进行一些特殊治疗或检查时，部分医生未能完整签署知情同意书，存在患者权益保障不到位的风险。
五、改进措施针对以上问题，我们提出以下改进措施：1. 加强病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 建立病情变化记录制度：制定病情变化记录制度，要求医生在患者病情变化时及时记录，确保病情变化过程清晰可查。
3. 加强医嘱执行监管：建立医嘱执行监管机制，对医嘱执行情况进行定期检查和督促，确保医嘱执行到位。
4. 完善知情同意书签署流程：优化知情同意书签署流程，确保在进行特殊治疗或检查时能够完整签署知情同意书，保障患者权益。
病例处方点评总结范文
一、前言为提高医院医疗质量，保障患者用药安全，我院自20xx年起，根据《处方管理办法》及相关政策规定，开展了病例处方点评工作。
现将20xx年度病例处方点评工作总结如下：二、工作情况1. 组织架构我院成立了病例处方点评工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。
领导小组下设办公室，负责日常工作。
2. 点评流程（1）随机抽取病例：每月从门诊、住院部随机抽取一定数量的病例，包括普通病例、疑难病例和典型病例。
（2）点评内容：以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等政策法规为依据，对病例的处方书写规范性、用药合理性、医嘱执行情况等方面进行点评。
（3）点评方式：由临床、药学和行政管理的专家组成点评小组，对抽取的病例进行现场点评，并提出整改意见。
（4）整改落实：对点评中发现的问题，要求相关科室进行整改，并将整改情况上报至领导小组办公室。
三、工作成效1. 提高了医疗质量：通过病例处方点评，发现并纠正了一些不规范用药、用药不合理等问题，有效提高了医疗质量。
2. 保障了患者用药安全：通过对病例的点评，加强了医患沟通，提高了患者用药安全意识，降低了用药风险。
3. 规范了处方书写：病例处方点评过程中，专家们对处方书写规范性进行了详细点评，使医师们更加重视处方书写质量。
4. 促进了合理用药：通过对病例的点评，对不合理用药、过度用药等问题进行了纠正，推动了合理用药工作的开展。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医师对处方书写规范性认识不足，存在不规范书写现象。
（2）个别科室对不合理用药的整改力度不够，存在反弹现象。
2. 改进措施（1）加强医师培训，提高医师对处方书写规范性的认识。
（2）加大监管力度，对不合理用药行为进行严肃处理。
（3）完善病例处方点评制度，定期开展点评工作，确保医疗质量持续提高。
五、总结20xx年度病例处方点评工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
2015年1月抗菌药物专项处方和医嘱点评报告
1月份专项处方和医嘱点评报告（普通处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份培元通脑胶囊用量增幅为35.18%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对浮动超过20%药品进行点评。
抽查1月份培元通脑胶囊罗阳门诊处方100张，发现不合理处方进行分析。
三、检查结果1、发现不合理处方0张。
2、不存在超说明书用药现象。
四、存在问题日期药品病人姓名医生姓名处方问题无五、建议1、建议医生开具处方前，认真查看药品说明书上的适应症及其用法用量，在完成处方开具时，认真检查复核，避免漏写、误写诊断与用法用量。
2、根据处方点评制度，药剂科将点评结果上交医务科。
处方点评工作小组2015.2.6 六、医务科处理结果培元通脑胶囊：益肾填精，熄风通络。
用于缺血性中风。
根据药品适应症，医务科抽查，未发现明显问题。
医务科：李如意2015.2.61月份专项处方和医嘱点评报告（抗菌药物处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份注射用乳糖酸阿奇霉素用量增幅为104.09%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用乳糖酸阿奇霉素罗阳门诊处方66张，发现不合理处方进行分析。
1月份注射用头孢呋辛钠用量增幅为87.47%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用头孢呋辛钠罗阳门诊处方85张，发现不合理处方进行分析。
1月份注射用克林霉素磷酸酯用量增幅为36.86%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用克林霉素磷酸酯罗阳门诊处方8张，发现不合理处方进行分析。
1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用量增幅为36.91%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液罗阳门诊处方63张，发现不合理处方进行分析。
三、检查结果1、发现不合理处方2张。
2、不存在超说明书用药现象。
病历医嘱点评总结范文
范文一：嗨，亲爱的小伙伴们！今天来跟大家聊聊病历医嘱点评的那些事儿。
咱先说说这病历书写，有的医生那字龙飞凤舞的，简直像在画抽象画，让我们看的人是一脸懵呀！还有啊，病情描述得不够详细，就好像讲故事只讲了个开头，让人摸不着头脑。
这可不行哦，病历得写得清清楚楚，就像给病人的健康画一幅精准的地图。
再讲讲医嘱，有的医嘱下得那叫一个随意。
用药剂量不清楚，啥时候停药也不说，这不是让护士和病人都不知所措嘛。
还有，治疗方案不周全，就像打仗没有战略，怎么能打赢健康这场仗呢？不过呢，也有很多优秀的地方啦！比如说有些医生的病历写得特别详细认真，从病人的症状到治疗经过，一目了然，这才是榜样嘛！医嘱也下得精准合理，让治疗过程顺顺利利的。
病历医嘱点评就是为了让我们的医疗工作更规范、更贴心。
希望大家都能重视起来，把病历写好，医嘱下准，让病人能更快地恢复健康！好啦，今天就说到这儿，咱们下次再聊！范文二：嘿，朋友们！我来跟你们分享一下病历医嘱点评的情况啦。
一说到这病历，有些医生可真是让我又好气又好笑。
病历里错别字一堆，这是在考验我们的纠错能力吗？而且病史采集也不完整，病人的过往病史都不清楚，怎么能给出准确的治疗方案呢？医嘱方面呢，有的居然没有考虑到病人的过敏史，这多危险呀！还有的重复开药，这不是浪费资源嘛。
但是哦，也有让人眼前一亮的。
有的医生病历记录得那叫一个精彩，就像一部精彩的小说，情节跌宕起伏但又条理清晰。
医嘱下达得也特别有条理，什么药先用，什么药后用，安排得明明白白。
其实啊，病历医嘱就像是医生给病人开的“健康指南”，要是指南不准确，病人不就迷路了吗？所以咱们都得认真对待，多学习多改进。
希望下次点评的时候，能看到更多完美的病历和准确的医嘱，让我们一起为病人的健康努力吧！好啦，今天就聊到这儿，拜拜啦！。
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。
其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。
改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。
2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。
3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。
4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。
5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。
综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。
我院6月份处方点评情况总结
6月份处方点评情况总结一、6月份抽取的185 张处方，具体参数通报如下：（ 1 ）平均每张处方用药品种数为 3.4 种。
（ 2 ）国家基本药物占处方用药的 97.6% 。
（ 3 ）抗菌药物使用率为 47.6% 。
（ 4 ）注射剂使用率 60% 。
（ 5 ）药品通用名的使用率为 93.4% 。
（ 6 ）合理处方占86 %，不合理处方占14% 。
（7）不合格处方26张。
二、处方书写不规范分布情况三、分析：1、平均每张处方用药品种数为 3.4 种，符合要求。
《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品，抽取的处方中，有1张处方超出5种药品，我们应提倡尽量减少多种药物联用，因为用药品种越多，发生药品不良反应的机会也就越大。
2、国家基本药物占处方用药的 97.6%，基本药物目录是按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则遴选的，应该大力宣传和使用基本药物。
3、抗菌药物使用率为47.6%，符合国家卫生部要求的50%以下的标准。
为防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药性的发生，降低不良反应的发生率，应严格执行抗菌药物分级管理原则。
4、注射剂使用率60%，根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射剂使用率应为13．4％一24．1％，药物的使用原则是，能口服的尽量口服，特别是抗菌药物的使用，要严格控制静脉给药的形式。
而频繁使用注射剂增加感染和不良反应的机会。
5、药品通用名的使用率为93.4%，药品通用名的使用可减少处方错误，有利于学术交流，并且在一定程度上预防商业贿赂。
我院医师存在的问题与医生个人习惯有关及之前没有重视药品通用名有很大关系，医务科二0一一年六月二十八日。
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云南省传染病专科医院
2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总
根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占29.4%，现将点评情况汇总如下：
一、统计不合理构成。
1、每月存在不合理用药病历比例如图：
2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时存在抗菌药物遴选不适宜和疗程过长），造成4月份总体不合理比例升高。
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月
2、各类不合理用药构成比例如图：
存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占1.6%，用药不适宜医嘱60例，占98.4%，无超常医嘱。
3、不合理类别例数如图：
4、不合理类别比例如图：
19.70%
44.30%
0%
10%20%30%40%50%60%70%
80%
90%100%1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）
存在不合理医嘱共61例，未使用规范名称开具医嘱1例（使用商品名），占1.6%；适应症不适宜7例，占11.5%；遴选的药品不适宜12例（多为手术预防使用抗菌药物），占19.7%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占19.7%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占44.3%；联合用药不适宜1例，占1.6%；重复给药1例，占1.6%。
二、建议。
综合以上数据，建议医师在开具医嘱时严格按照药品说明书，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对于可能出现超说明书用药的情况，应在病例中作清楚记录，同时根据“三级甲等医院”的相关要求，建议医师根据点评结果，认真执行“PDCA”原则，在今后的医嘱中尽量不重复出现相同的问题。
药剂科临床药学室
2015年7月25日。