重症患者应激性溃疡预防与诊治
中国应激性溃疡防治专家建议ppt课件
二、发病率及预后
我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上 消化道出血的第二常见原因。国际多中心的流行病学调查显示 ，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7％，具有临床意义出血 的发生率为2.8％。我国一项多中心回顾性研究显示，神经外 科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9％，原 发病后第1天的出血比例为6.8％，第7天的出血比例为11.3％ ，平均的出血时间为原发病后3 d。
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四、SU的发病机制
在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端(胃底 、胃体部)，而在原发病的后期，SU常位于胃的远 端和十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否 有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜 损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
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四、SU的发病机制
1．胃黏膜防御机能减低： 在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症 患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功 能降低。 2．胃黏膜损伤因子增强： 在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其 他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症 介质。 3．神经内分泌失调： 下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素 (TRH)、5一羟色胺(5．HT)和儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的 发生。近期研究认为心理应激诱导的糖皮质激素释放也起一定作用。
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五、SU的临床表现
1．临床特征：
(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险 ，病死率越高。 (2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化 道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现 胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20 g／L，应考虑 有SU伴出血的可能。 (3)Su发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 (4)SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5 d内，少数可发生在2周左右
洛赛克片与洛赛克针对危重症病人预防应激性溃疡的效果观察
洛赛克片与洛赛克针对危重症病人预防应激性溃疡的效果观察目的探讨洛赛克片与洛赛克针预防危重病人应激性溃疡效果。
方法选取危重病患者163例，随机分A、B两组进行治疗比较。
A组82例给予管饲洛赛克片；B组81例给予注射洛赛克针。
结果B组胃液pH值比A组高（P＜0.01），但两组SU发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
结论洛赛克片与洛赛克针预防危重病人应激性溃疡效果相当。
标签：洛赛克片；洛赛克针；危重症病人；应激性溃疡预防应激性溃疡（stressulcer，SU）是危重症患者的常见并发症和死亡原因之一，它是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下出现的急性胃黏膜糜烂、溃疡和以出血性胃炎为表现的疾病[1]。
该研究于2011年6月—2012年11月期间通过对比研究不同剂型同一制酸剂预防SU的疗效，旨在探讨合理预防SU的方法。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料现选取该院危重症病人163例。
随机分成A、B两组，A组82例，男50例，女32例，年龄（45.7±26.6）岁；B组81例，男56例，女25例，年龄（44.3±27.3）岁。
A、B组重型颅脑外伤分别为6例和4例；脑出血9例和11例；多发性脑梗死15例和14例；心肺脑复苏各16例；急、慢性呼吸衰竭并ARDS 10例和9例；全身多处复合伤并休克5例和6例；感染性休克并多脏器功能不全11例和13例；急性中毒3例和4例；低位肠瘘3例和2例；尿毒症合并感染4例和2例。
1.2 方法两组入科后都对原发病进行ICU规范化治疗。
放置胃管。
入院第1天即开始应用质子泵抑制剂（阿斯利康公司生产）：A组给予管饲洛赛克片10 mg×2片（12.5元/片），1次/12 h；B组给予洛赛克针40 mg（137元/支）静脉注射，1次/12 h。
所有病人常规留置胃管，用药后每隔4 h抽吸胃液观察，观察胃液中有无出血出现。
若有出血或有咖啡色样液体出现且潜血试验阳性则为SU。
《应激性溃疡防治专家建议》要点
《应激性溃疡防治专家建议》要点一、定义应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
二、发病率及预后我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
三、应激源和危险因素1.诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
2.在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU 并发出血的风险：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。
四、SU的发病机制目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
1．胃黏膜防御机能减低：2．胃黏膜损伤因子增强：3．神经内分泌失调：五、SU的临床表现1．临床特征：(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。
(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
重症颅脑术后应激性溃疡诊治体会
（ 援弟９贞 ） 上 ５
上 即是 溃 疡 也 包 括 消 化 道 粘 膜 糜 烂 ， 者 是 指 粘 膜 缺 损 穿 透 前 粘膜全层 ． 者是 指粘膜 缺损未 达肌 层。 后 主要 表 现 是 上 消 化 道 出 血 。 激 性 溃 疡 病 因 和 发 病 机 制 比较 复 杂 ， 家 意 见 不 应 各 但 首 先 是 应 激 状 态 下 胃酸 分 泌 过 多 ， 致 粘 膜 的 自身 消 导 化 和 形 成 应 激 性 溃 疡 ． 种 颅 脑 创 伤 和 手 术 脑 血 管 意外 、 各 脑 肿瘤 和颅 内感 染 导 致 某 些 神 经 核 团 的损 害 或 颅 内 压 升 高 ， 直 接 刺 激 迷 走 神 经 核 引起 胃酸 高 度 分 泌 是 其 主 要 原 因 。 次 应 其 激状 态 导 致 交 感 —— 肾 上腺 系 统 强 烈 兴 奋 ． 血 液 儿 茶 酚胺 使 急剧 增 高 而 引起 上 消化 道 粘 膜 小 血 管 痉 挛 ， 最终 致 粘 膜 —— 小 血 管痉 挛 ． 终 使 粘 膜 缺 血 ， 生 粘 膜 病 变 的原 因 最 发 另 外 粘 膜 —— 粘 膜 屏 障破 坏 ． Ｈ＋ 反 弥 散 增 加 ， 汁 反 流 等 均 可 胃 胆 参 与 发 病 。 疗 方 面 。 年 内 镜 止 血 对 局 限 性 活 动 性 出 血 有 治 近 较 好 疗 效 ， 血 率 达 １Ｏ 非 手 术 治 疗 无 效 ， 及 早 手 术 ． 止 Ｏ ％。 应 加 强 监 护 ． 取 预 防措 施 ， 内 检 测 、 肠 减 压 、 脉 止 血 以 及 采 胃 胃 静 水、 电解 质 及 酸 碱 平 衡 ． 于 治 疗 重 症 颅 脑 术 手 并 发 应 激 性 对 溃疡出血 ． 其重要意义。 有
危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的作用
【 要 】 目 的 验 证 早 期 肠 内营 养 对 重 症 患 者 应 激 性 溃 疡 的预 防 作 用 ， 对 这 类 患 者 的 护 理 注 意 事 项 进 行 探 讨 。 摘 并
方 法 对 ７ 进 Ｉ Ｕ 的危 重 患 者 随 机 分 成早 期 肠 内营 养 组 （ ２ ） 延 迟 肠 内营 养 组 （５例 ） 分 别 对 每 例 患者 的 胃液 ７例 Ｃ ４例 和 ３ ，
ｌｙ ｄｅ ｔｒｌ ｕ ｒｔ ｎ ｇ ｏ ｐ （ ａ ｅ ｎ ｅａ ｔｉｉ ｒ ｕ ＤＥＮ ，３ ａ ｅ ） ｎ ｏ ５ｃｓ ｓ ．Ｔｈ ｎ ｉｅ ｃ ｆｏ ｃ ｌ ｂｅ ｄｎ （ ｅｉｃｄ ｎ ｅｏ ｃ ｕｔ ｌｅ ｉｇ ０Ｂ）ｏ ａ ｔｉ ｊｉｅａ ｄｓｏ ｌｎ ｄｆｅ － ｆｇ ｓｒｃ ｕｃ ｎ ｔｏ ｉ ｒ ｉ ｆ
７ ７例患 者进 入 此项 研究 ， 中脑外 伤 ３ 其 ４
米汤 、 汤 、 菜 牛奶 。每 日所需 能量按 １ ６ Ｊ （ ｇ・ｄ 计 ２ ｋ／ｋ ）
ｒ ｓ ｅ ｔｖ ｌ ．Ｃｏ ｃｕ ｉｎ Ｅａ ｌ ｎ ｅ ａ ｎ ｔｉｉｎ ｍａ ｅ ｎ ｔａ ｅｐ ｏ ｈ ｌ ｃｉ ｆｅ ｔｏ ｅ ｅ ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｔ ｅ ｓ ｕ ｃ ｒ ｅ ｐ ｃ ｉ ｅｙ ｎ ｌｓ ｏ ｒｙ ｅ ｔ ｒ ｌ ｕ ｒ ｏ ｙ ｄ ｍｏ ｓ ｒ ｔ ｒ ｐ ｙ ａ ｔｃｅ ｆ ｃ ｎ ｓ ｖ ｒ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｓ ｒ ｓ ｌ ｅ ． ｔ ｈ
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严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理蔡新良
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2008(48)45
【摘要】应激性溃疡是外科较常见的严重并发症之一，发病迅速，死亡率高。
我们对55例严重创伤及重症术后并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析，并总结预防对策及护理经验。
现报告如下。
【总页数】2页(P117-118)
【作者】蔡新良
【作者单位】深圳市宝安区人民医院,广东深圳,518101
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.骨折术后并发应激性溃疡的防治及护理 [J], 卢秀叶;赵振平
2.危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理 [J], 郑培;高微;陈莹
3.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
4.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治与护理对策 [J], 马晓华;王梅香
5.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
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神经外科重症患者应激性溃疡的防护
质 子泵拮 抗 剂 洛 赛 克 或 奥 美 拉 唑 ） 保 护 胃黏 膜 药 、
＜３ ５ ， 出血 的危 险信号 。早期 对 胃液进 行 监 ．时 是 ］
２ １ 减轻 颅脑 损 伤 的护 理 措 施 有 效 处 理 原 发 性 ． 颅脑损 伤 ， 减轻 应激 反 应 ， 有 效 预 防 Ｓ 的前 提 。 是 Ｕ 因此 护理 上须 密切 观 察 病 情 变 化 ， 时 发 现 颅 内压 及 增 高征 象 ， 告 之 医 生 及 时 处理 。尤 其 在 颅 脑 损 伤 并 早期 ， 积极 配合 医 生 ， 好 行 颅 内血肿 清 除术 、 骨 做 去
其它轻 度 出血 和 中度 出血患 者 因及 时干 预而好 转 。
２ 护 理
２ ３ 胃肠 道 监护 临床 观察发 现 ， ． 重症 患者 的应激
性 溃 疡 的发生 与 胃液 的 ｐ 值 有 密 切 关 系 ， Ｈ 监测 胃 液 ｐ 值 对 应 激 性 溃 疡 有 预 警 作 用 。 胃 液 ｐ 值 Ｈ Ｈ
中 图 分 类 号 ： ４ ３ ６ Ｒ ５ Ｒ ７． 。 ６ｌ
文献标识码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （０ ８ １ 一１ ３Ｏ １０ —９ ５ ２ ０ ） ２ｌ ｌ一２
应激 性 溃疡 （ ｕ） ｓ 即严 重应 激 因素 引起 的 胃、 十 二 指肠黏 膜病 变 ， 包括 糜烂 、 疡 、 溃 出血 等 ， 是神 经外
有 预 防性 用药 失 败 的病 例 ， 过 胃肠 道 监 护 可 弥 补 通
应激性溃疡的预防在急诊危重病人中的重要性
应激性溃疡的预防在急诊危重病人中的重要性应激性溃疡是危重病人的常见并发症。
由于应激性溃疡的原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率高；另外，应激性溃疡出血的预防效果直接影响原发病的预后，因而预防和治疗应激性溃疡是抢救危重症病人的一个十分重要的环节。
现结合文献，对我院近年来急诊监护室收治的21例应激性溃疡的治疗和预防作一回顾性分析，以供参考。
1、临床资料1.1 一般情况2001年12月—2002年12月，我院急诊监护室公收治上消化道出血病人72例，其中应激性溃疡21例（29.7%）。
21例病人中，男14例，女7例，年龄18～84岁。
其原发病分别为：脑出血5例，有机磷农药中毒4例，脑梗塞3例，镇静剂中毒3例，心肺复苏术后2例，多器官功能衰竭2例，感染性休克2例，脑肿瘤术后1例。
其应激性溃疡发生时间为治疗原发病后3—13天，其中13例在其他医院治疗原发病后出现上消化道出血而转入我院。
1.2 治疗情况立即建立静脉通道补液并根据出血量考虑输血，维持正常血液循环；暂禁食，置胃管冰水洗胃并给予胃内灌注碱性药物使胃内PH值在6以上；并胃管注入凝血酶，静脉使用奥美拉唑、西咪替丁、思他宁等药物；同时治疗原发病，应用抗生素预防和治疗感染；其中2例人凝血机制障碍，给予血小板悬液等促进凝血的药物。
1.3 转归 10例病人出血停止，病情好转，转入消化科进一步治疗后好转出院。
7例病人出血停止带药出院；1例放弃治疗，自动出院；3例治疗无效死亡。
2、讨论2.1 发病机制应激性溃疡是指机体在各种严重创伤、危重等严重状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变最后导致消化道出血、穿孔并使原有病变恶化。
严重应激情况下，肌体可通过肾上腺素能神经途径而使内脏血管收缩至粘膜缺血，缺血的胃黏膜不能清除反弥散的H+使胃黏膜的P H值进一步下降，反弥散的H+可刺激肥大细胞释放组胺，导致糜烂和溃疡形成；同时，应激时由于交感神经的兴奋而使胃、十二指肠血管收缩，使粘膜更加缺血缺氧，并可使粘膜上皮的线粒体功能下降，影响AT P与氧化磷酸化过程，减少为胃黏膜的糖原储存，使胃黏膜极易受损。
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1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. ASHP New Practitioners Forum 2011.
从发病机制厘清应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤 (SMRD)概念
发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜 损伤, 进而发展为溃疡
应激性溃疡出血(SUB)显著增加ICU患者 死亡率达7-13倍1
ICU患者死亡率 (%)2-4
100 P<0.001
80
60
48.5
40
20
0 SUB (n=33)
9.1 无SUB (n=2219)
1. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104 2. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 3. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 4. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114
(大便隐血试验阳性) 3,5,8
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
重症患者应激性溃疡预防(SUP)与诊治
审批号：122.330,022 有效期：2015/07/07
“仅供医疗专业人士参考”
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用
主要内容
应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用
内镜下黏膜病灶：
应激性黏膜损伤 • 累及浅表黏膜损伤
应激性溃疡 • 局灶性深黏膜损伤并
存在出血高风险1
1%-5%的应激性溃疡侵蚀深至黏膜下层2甚至肌层
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213. 2. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25.
危重患者应激性溃疡(SU)出血率高达到25%
应激性溃疡的危重患者
25%
75%
出现临床显 性出血 未出现临床 显性出血
危重患者
50%
50%
可测潜血 性出血 未可测潜 血性出血
5%-25%应激性溃疡的危重患者出现临床显性出
血 (呕血, 鼻胃管反流鲜血或 “咖啡样”物质)1,3,5,7,8
15%-50%危重患者中可测的潜隐性出血
危重病情
交感神经激活 儿茶酚胺释放增加 血管收缩
应激性黏膜损伤 (SRMD)
通气量降低 心输出量降低
内脏血流灌注不足(缺血)
胃动力减少 酸性物质排出延迟
黏膜受损
致炎细胞因子释放 充血
细胞死亡 炎症恶化
血流再灌注
HCO3 分泌 黏液 H+ 逆扩散
胃壁酸化 血运减少 不能将扩散H+清除
应激性溃疡 (SU)
1. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265. 2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.
胃黏膜上皮细胞再生
应激性黏膜损伤(SRMD)进展成应激性溃疡(SU)
生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见
75%-100% ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程
度的黏膜异常1-8
入住ICU的患者72小时内 胃黏膜异常
25%
75%
1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376
5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104
应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SRMD)定义
SU SRMD
Hale Waihona Puke 1999年美国卫生系统药师协会的应激性溃疡预防指南
利对SU定义1
• SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤), 通 常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变
2011年美国卫生系统药师学会在新从业人员论坛发
布的FAST HUG: ICU预防指南SRMD定义2