神经外科重症患者合并应激性溃疡的防护
应激性溃疡防治专家建议
应激性溃疡防治专家建议应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
发病率及预后重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1～3 d胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%～17%，平均为8%；SU并发穿孔的发生率约为1%。
出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%～80%，为ICU患者常见死亡原因之一。
我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
国际多中心的流行病学调查显示，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7%，具有临床意义出血的发生率为2.8%。
我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9%，原发病后第1天的出血比例为6.8%，第7天的出血比例为11.3%，平均的出血时间为原发病后3 d。
应激源和危险因素1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1) 严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2) 严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)；(3) 严重创伤、多发伤；(4) 各种困难、复杂的手术；(5) 脓毒症；(6) 多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7) 休克，心、肺、脑复苏后；(8) 严重心理应激，如精神创伤等；(9) 心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理蔡新良
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2008(48)45
【摘要】应激性溃疡是外科较常见的严重并发症之一，发病迅速，死亡率高。
我们对55例严重创伤及重症术后并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析，并总结预防对策及护理经验。
现报告如下。
【总页数】2页(P117-118)
【作者】蔡新良
【作者单位】深圳市宝安区人民医院,广东深圳,518101
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.骨折术后并发应激性溃疡的防治及护理 [J], 卢秀叶;赵振平
2.危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理 [J], 郑培;高微;陈莹
3.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
4.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治与护理对策 [J], 马晓华;王梅香
5.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
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神经外科重症患者应激性溃疡的防护
质 子泵拮 抗 剂 洛 赛 克 或 奥 美 拉 唑 ） 保 护 胃黏 膜 药 、
＜３ ５ ， 出血 的危 险信号 。早期 对 胃液进 行 监 ．时 是 ］
２ １ 减轻 颅脑 损 伤 的护 理 措 施 有 效 处 理 原 发 性 ． 颅脑损 伤 ， 减轻 应激 反 应 ， 有 效 预 防 Ｓ 的前 提 。 是 Ｕ 因此 护理 上须 密切 观 察 病 情 变 化 ， 时 发 现 颅 内压 及 增 高征 象 ， 告 之 医 生 及 时 处理 。尤 其 在 颅 脑 损 伤 并 早期 ， 积极 配合 医 生 ， 好 行 颅 内血肿 清 除术 、 骨 做 去
其它轻 度 出血 和 中度 出血患 者 因及 时干 预而好 转 。
２ 护 理
２ ３ 胃肠 道 监护 临床 观察发 现 ， ． 重症 患者 的应激
性 溃 疡 的发生 与 胃液 的 ｐ 值 有 密 切 关 系 ， Ｈ 监测 胃 液 ｐ 值 对 应 激 性 溃 疡 有 预 警 作 用 。 胃 液 ｐ 值 Ｈ Ｈ
中 图 分 类 号 ： ４ ３ ６ Ｒ ５ Ｒ ７． 。 ６ｌ
文献标识码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （０ ８ １ 一１ ３Ｏ １０ —９ ５ ２ ０ ） ２ｌ ｌ一２
应激 性 溃疡 （ ｕ） ｓ 即严 重应 激 因素 引起 的 胃、 十 二 指肠黏 膜病 变 ， 包括 糜烂 、 疡 、 溃 出血 等 ， 是神 经外
有 预 防性 用药 失 败 的病 例 ， 过 胃肠 道 监 护 可 弥 补 通
早期进食预防重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理
ｐ ．５． Ｈ２ ３ 随着 ｐ Ｈ值 的增 高， 出血量 减少 ， 血止 后， 胃液 ｐ Ｈ值与未出血患者无明显差异 ， 平均 ｐ Ｈ
值为 ４ ９ 。 ．２
１２ 早期 进食 方法 ．
１２例患者均在 伤后 ６ ４ ０ － ８ｈ
内留 置 胃管 ， 入 米 汤 、 浆 、 奶 、 全 力 等 。灌 灌 豆 牛 能 入液 温度 ３ ～４＊ ， ７ ０２ 胃液 隐血 试 验 阳性 者 予 ０ （ ～ ４ ℃冷 流质 ， 预 防 出血 ， 血 试 验 ３次 转 阴性 后 以 潜 恢 复温 凉流 质 ； 次灌食 前 ， 每 先抽 出 胃液 ； 开始 每 ４ ｈ灌入 １ 、 次 ５ ， 日缩 短 进食 时 间 、 加 次 每 ０ｍｌ逐 增 进食量 ， 至每 ２ｈ灌 入 １ 、 次 每次 ２０ｍｌ总量逐 日 ０ ， 递增 至 ２０ ～２０ 。本 组 有 ３例 胃潴 留患 者 ， ０ ０ ５０ｍｌ 每次 鼻饲 前 先 抽 出潴 留 液 再 注 入 流 质 ， 延 长 间 并
分； 原发性脑干损伤 ２ 例 ， ４ 弥漫性脑挫伤 ５ ， 例 脑 挫裂 伤并 发硬 膜下 血肿 ４ ０例 ， 内血 肿 ６例 ， 脑 硬膜
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・
１６ ・ ２
护理与康复 ２ ０ 年 ２ ０７ 月第 ６卷第 ２ 期
外血 肿 ２ ７例 ； 用保 守治疗 ３ 例 ， １ 实施手 术治疗
关键词 ： 颅脑损 伤； 鼻饲 ； 应激性 溃疡； 护理
中 图 分 类 号 ： ４ ３６ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ｂ 文章 编 号 ：６ １ ８ ５ ２０ ｝２—０ ２ １ ７ —９ ７ （０ ７ ０ １５—０ ２
应激性 溃 疡是 重 型 颅脑 损 伤 患 者 较 常 见 的并
脑外伤后应激性溃疡出血的防治
料进 行同顾性分析 ， 总结治疗 体会 ， 为脑 外伤 后应激 性溃 疡出
血的 防 治 提 供经 验 １ 临床 资 料
降低 ， ５ 使 一羟 色胺 活性增加 以及交感神经兴奋 ， 胃黏膜毛细 使
血 管痉 挛 引 起 胃黏 膜 循 环 障 碍 而 导 致 出 血 【 。 还 有 一 些 学 者 ５ ｊ
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河南 外 科 学 杂 志 ２０ ０８年 １日第 １ 第 １期 Ｈ Ｎ ＮＪ ｕ Ｎ ｌＯ Ｕ Ｇ Ｒ ａ ．０８ Ｖ １１， ｏ １ ４卷 Ｅ Ａ Ｏ Ｒ Ａ Ｊ ＦＳ Ｒ Ｅ ＹＪｎ ２０ ， ｏ．４ Ｎ ．
・
５ ・ ９
脑 外伤 后 应 激 性 溃疡 出血 的 防治
般认为 ｐ Ｈ＞４就 能 有 效 的 预 防 ｓ 但 对 有 消 化 道 溃 Ｕ，
疡再出血风 险 的， 内 Ｄ 胃 Ｈ值 必 须 ＞６ 才能 保 持血 块 凝 固状 ，
传统的观点认为 主要 以胃酸分泌增加有关 。但有学者 认为 ， 自
主 神 经 中枢 在 视 丘 下 部 ， 更 高 级 中 枢 在 额 叶 眶 面 、 马 回及 而 海
边缘系统。颅脑损 伤后 刺激上述 部位 ， 引起迷走 神经兴奋 ， 使 血浆皮质醇 、 胃酸 ， 胃蛋 白酶分泌增 加 ， 破坏 了 胃黏膜的屏障功 能， 氢离子逆 向弥散 ， 从而破坏 胃黏 膜正常结构引起 出血 ， 也有
研 究认 为 ， 治疗 中使用糖皮质激素 可能足颅脑损伤 后上消化道
出 血 的诱 因 之 一 。 ６
１１ 病 例 选 择 ： 所 有 病 例 受 伤 ６ ｈ后 格 拉 斯 评 分 ． ①
（Ｃ ） Ｇ Ｓ ＜８分 ， 急 诊手 术 的病 例 算 入 其 内 。② 所 有 病 例 均 无 需
重症颅脑外伤并发应激性溃疡的护理
（ ５℃左 右） ５ Ｌ中 ， ２ ０ｍ 由胃管 注入 胃内止血 ； 由胃管 内注入 ②
甲氰 咪 呱 或 氢 氧 化 铝 凝 胶 以抑 制 胃液 分 泌 ， 少 胃酸 对 粘 膜 的 减
１ 资料与 方 法 １ １ 临床 资料 ．
本组 ３ ２例中男 ２ Ｏ例 ， １ ， 女 ２例 年龄 ２ ７ ４～ ６岁 ， 平均住 院 时间为 ３ 。致伤原 因： ２ｄ 冶金工业外伤 １ （ ６ ３ ）交 通 ８例 占５ ． ％ ， 伤１ ０例（ ３ ． ％） 殴斗伤及其他 ４例 （ １． ％ ） 占 １３ ， 占 ２ ５ 。伤情 分 类： 急性颅 内血 肿 １ ８例 ， 泛性 脑 挫 裂伤 ｌ 广 ０例 ， 脑干 损 伤 ４
途径及时补充营养 ， 高机 体抵抗 力 ， 防感 染 和应激 性溃疡 提 预
出血 。出血急性期应 禁食 ， 意维持水 电解 质平 衡 ， 日补 注 每
液量控制在 １００—１５０ｍＬ左 右 ， ０ ０ 同时注意 补充 机体必 须的
２ 结 果
本组 ３ 例 中存活 ２ ２ ６例 ， 死亡 ６例 ， 主要 死亡原 因是 多脏
１ ２ 治 疗 方 法 ．
采用 中西医结合方法治疗 １ ， ８例 即静脉注射止血药 ．
颅脑损伤后机体组 织创 伤大 ， 能量 消耗 多 ， 应通 过多种 故
服 、 留灌肠或经 胃管给予 中药止血散 、 保 云南 白药 等 ； 胃镜下高
价铁喷洒止血 ６例 ； 单纯药物静脉注射 止血 ８例 。同时配 合抗 炎及营养支持 结合 治疗 。
局 解 手 术 学 杂 志 ２ １ ０ ０年 第 １ ９卷 第 ２
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重度颅脑损伤并发应激性溃疡的预防与护理
顾虑 多， 只要多留心观察， 多与患者交流、 解释工 作到位， 患 者基本 上均 能接受 。随着社会发展 ， 医疗体制 的改革 ， 各方 面 的新 问题会不 断出现 ， 护理人 员必 须多学习 ， 勤思考 ， 针 对 患者不 同的心理状态 ， 采取应对 的护理措施 ， 才能达到满 意 效 果 ， 证 患 者 早 日康 复 。 保
察 患者呕吐物 、 胃液颜色 、 大便性状， 及时行大便潜血检 查， 以确定有无应激性溃疡 。如患者出现 昏迷 加深， 皮肤湿 冷，
血 压和脉搏变化 ， 抽吸 胃液呈暗红色或 咖啡色或 大便 隐血 实验 阳性 ， 甚至出现 呕血 、 柏油样便 ， 出现 了应激性溃疡 则
治疗结果 ： 治愈 １ ６ ， ８ 例 自动出院 ２ 例 ， １ 死亡 １ ４例。
２ 预 防 用 药 １ 年 前 我 科 对 重 度 颅 脑 损 伤 患 者 无 预 防 性 应 用 胃 Ｏ多
过 程中 ， 多巡视 、 多观察 、 多沟通 ， 年长者 和病重 者多聊 与
天 ， 适 时用肢 体语 言交流 ， 患者有 亲切 、 暖、 全之 并 让 温 安
费 用 清 单 。 患 者 对 治 疗 有 异 议 时 ， 随 时咨 询 主 管 医 生 和 若 可
疗 ， 家 明 文 规 定 必 须 符 合 一 定 条 件 的 患 者 才 能“ 受 ” 国 享 这 种 待遇 ， 是 一 项控 制 降低 个 人 医疗 费用 的利 民之 措 施 。 这 ②
按病种 付费是近年来在全 国试点开展的一项新 的住 院
付 费 方 式 ， 始 大 多 数 患 者 对 新 生 事物 有 不 同 的 心 理 反应 ， 开
４ 例 ， 网膜下腔 出血 ５ ， ｌ 蛛 Ｏ例 脑干 损伤 ９例 ； 入院时 部分
重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理干预
重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理干预摘要】根据应激性溃疡患者临床表现及临床化验结果判断出胃内出血的特点及严重程度，早发现、早治疗及干预性护理。
重型脑损伤病情严重、变化快，应持续监控，进行积极、有效的综合护理干预是减少并发症、降低死亡率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤;应激性溃疡;护理干预重型颅脑损伤是指颅内血肿，脑干损伤，广泛脑挫裂伤。
应激性溃疡，即急性胃粘膜病变，急性出血性胃炎。
是重型颅脑损伤的常见并发症之一。
病死率30～50%。
且出血量与损伤程度呈正比[1]。
1 病情观察 1.1 观察先兆症状在颅脑损伤后（或术后）1周内是发生急性溃疡的高峰期，故该一周内是并发上消化道出血重点监察时段。
随时监测各项生命体征变化，如血压、脉搏、SpO2、瞳孔、意识变化，如出现上腹饱胀不适、呃逆、恶心、心率增快、黑便、血压下降等应高度重视，及时向医生报告。
应激性溃疡明显症状是呕吐咖啡色液体或血液，排黑便或柏油样大便。
若呕血的颜色呈鲜红色，或排暗红色血液，提示出血量大、速度快。
1.2 出血量的估计大便隐血试验阳性提示每日出血量5～10 ml，出现呕吐咖啡样胃液提示出血量250～300 ml，出血量<500 ml患者可无症状，出血量在1 000 ml以上出现循环衰竭症状，清醒患者可出现头昏、心悸、乏力全身症状，昏迷患者主要根据血压、脉搏的动态观察，结合红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定估计失血程度[2]。
2 护理干预2.1 心理干预护理人员应根据病人情况对症施护。
首先，与病人建立良好护患关系，增强病人的信任感和安全感，并进行健康教育，消除其紧张情绪，尽快促使病人角色转变;加强对昏迷患者家属的健康宣教，为其提供信息及情感支持，减轻家属的恐惧、焦虑心理，使其积极配合治疗和护理，促进疾病康复。
2.2 饮食干预根据病人的不同病情，出血时必须禁食，出血停止后可给温流质、易消化、少渣无刺激性食物，可适当增加维生素C、纤维素的摄入。
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神经外科重症患者合并应激性溃疡的防护关键词：神经外科重症应激性溃疡防护
应激性溃疡，即严重应激因素引起的胃，十二指肠粘膜病变，包括糜烂，溃疡，出血等，是神经外科重症患者最常见的并发症之一，是一类可逆性功能损伤。
发生机制是机体在应激状态下，体内交感神经兴奋，导致儿茶酚胺类物质，糖皮质激素及促胃液素分泌增加，致胃黏膜缺血，胃酸增加，黏膜屏障破坏，氢离子逆向渗入，从而导致应激性溃疡[1]。
临床表现为呕血，黑便，血压下降，脉搏细速，血红蛋白及血细胞比容降低，如不及时发现和处理，将严重影响病人的预后。
本人对2008年2月—10月我科重症患者应激性溃疡的预防及护理回顾分析如下：
1.一般资料
患者共66例，其中高血压脑出血27例，重型颅脑损伤22例，颅内动脉瘤8例，颅内肿瘤9例，年龄14-84岁，平均年龄54.2岁。
结果应激性溃疡发生18例，应激性溃疡发生的时间在术后或受伤后2天—2周。
轻度出血10例，中度6例，重度2例，经及时发现治疗和护理干预而好转。
2.预防及治疗
2.1预防
2.1.1 积极去除病因，合并应激性溃疡是由于机体处于一种应激状态下发生的，故预防重点应积极治疗原发症。
2.1.2早期进食○1昏迷病人提倡早期留置胃管（1d-3d），以便早期发现消化道出血，及时采取有效措施控制出血。
○2早期进食可中和胃酸，保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，并可及时补充营养和热量，以提高机体抗病能力。
2.1.3 药物预防○1应用制酸剂：早期应用甲氰咪呱0.4g-0.8g/d; 中重度出血可用奥美拉唑或泮托拉唑40mg/d-80mg/d。
○2黏膜保护剂：果胶铋120mg/次，4次/日，硫糖铝6g/d, 分3次，胃液注入。
2.2 治疗
预防不能完全避免应激性溃疡，一旦发生应激性溃疡，应采取以下方法。
2.2.1胃肠减压抽吸胃内容物，减轻胃内压力，减少胃内容物对胃黏膜的刺激。
2.2.2胃内降温止血通过胃管以10℃—14℃的冷盐水洗胃，使胃内血管收缩，血流减少，同时使出血部位的纤溶酶活性减弱，以达到止血目的。
2.2.3 药物止血○1胃管给药：冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg和云南白药两者交替胃管滴入，保留30分钟。
○2静脉给药：奥美拉唑40mg/d-80mg/d, 静脉滴注○3及时补
充血容量；在积极止血同时，根据失血量的多少及时予以补充新鲜血液。
3. 观察和护理
3.1 病情观察应激性溃疡的发生与颅脑损伤的程度成正比关系。
因此，重症患者的意识及生命体征的观察至关重要。
严密监测意识，瞳孔，血压，脉搏的变化。
如病人烦躁不安，脉搏细速，血压下降，伴红细胞，血红蛋白及血细胞比容降低时，提示有出血的可能。
呃逆通常是应激性溃疡病人的前驱症状，从开始的间歇性几次，到并发出血时的频繁呃逆，甚至会影响病人的呼吸，因此当病人有呃逆症状出现时要十分警惕[2]。
3.2 胃液的观察观察并记录引流胃液的量和颜色，做好记录和交接班，并判断出血量。
监测胃液的PH值，当胃液的PH值<3.5时，是出血的危险信号[3]。
3.3 护理
3.3.1 呼吸道管理发生应激性溃疡病人，常因呕血而造成误吸，还有些病人可伴有肺部感染。
因此，保持呼吸道通畅，应积极采取各种有效的措施，如保证有效的吸痰，持续吸氧，密切观察血氧饱和度，必要时进行气管切开等措施，来保持呼吸道畅通，减轻肺部感染。
3.3.2 饮食护理早期进食，可防止应激性溃疡的发
生。
对昏迷病人可尽早置入胃管，给予鼻饲流质，一般为牛奶，米汤，鱼汤，必要时给素饮食。
每次鼻饲前，先评估胃肠动力功能。
检查胃内潴留液量及胃液的颜色，以决定是否鼻饲及鼻饲的量。
对出血量大伴有恶心，呕吐者应禁食，待出血停止24h后即可给予少量温凉流质。
3.3.3 基础护理口腔护理每日2次，出现呕血及时清洁口腔。
皮肤护理，每2h翻身叩背一次，出现柏油便，用温水洗净，涂鞣酸软膏，保护肛门，防皮肤破损。
3.小结
针对应激性溃疡的发病机制，对重症患者，我们采用了积极治疗原发病，预防性用药。
对发生应激性溃疡的患者，在护理上，严密的病情观察及早的发现应激性溃疡的先兆，通过合理的用药和有效的护理干预，使患者到得以早日的康复。
[1]王忠诚神经外科学【M】武汉；湖北科学技术出版社，1998：301
[2]闫秀琴赵捷等颅脑损伤并发症应激性溃疡的护理进展【J】安徽卫生职业技术学院
报2007.6.（3）66-67
[3]廖建平，茹卫芳重型颅脑损伤患者常见并发症的监测和护理【J】中护理杂志，2003，
38（6）：435-437。