常见危重症患者应激性溃疡护理
常见危重症患者应激性溃疡护理
【摘要】应激性溃疡是临床危重疾病的严重并发症，在重症监护病房内的发生率高达60％ ，病情危重，预后凶险，有较高的死亡率，做好预防和护理尤为重要。
【关键词】危重症；应激性溃疡；预防；护理
一、su发病的原因及机制
应激性溃疡(stress ulcer，su) 又称急性胃黏膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的严重并发症。
1.神经内分泌失调
颅脑损伤、脑卒中等引起中枢多巴胺、5-ht、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素、 内啡肽及牛磺酸等分泌失调， ［2］上述神经中枢及神经肽是通过植物神经系统及垂体—肾上腺素轴作用于靶器官—胃肠，继而引起靶器官内胃酸升高，胃粘膜血管破坏，最后导致su的发生。
2.胃粘膜保护功能削弱
［3］研究发现胃粘液的成分包括胃粘蛋白、水、电解质、肽及脂类，它具有成胶、粘滞、抗h＋逆流、保持水分等生理特性，通过其疏水性、粘液—碳酸氢盐屏障，粘液和粘液细胞不断更新，抑制胃液的反流、蛋白酶的自体消化和其他致伤因素的损伤作用，形成胃粘膜保护的重要屏障。当颅脑严重损伤、脑卒中等致丘脑下部损
害时，则引起植物神经功能紊乱，胃酸分泌增加，酸度增高；同时，胃蠕动亢进、胃壁张力增高及血管痉挛，引起消化道粘膜缺血、缺氧，继而糜烂、溃疡、出血、甚至穿孔。严重外伤、大面积烧伤、全身感染、大手术后造成机体血容量急剧下降，使组织的血液供给减少，也可引起胃肠黏膜继发性缺血，削弱胃肠粘膜的保护功能。
3.胃粘膜损伤因素作用相对增强
胃酸的存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件。患者病情危重时，如严重外伤、大面积烧伤、大手术、全身感染、颅脑损伤、脑卒中等，机体便处于高度应激状态。虽然在应激状态下，通过下丘脑—垂体—肾上腺轴可使胃酸分泌受到抑制，但应激状态时，胃黏膜缺血，黏膜屏障被破坏，同时hco—减少更明显。因黏膜屏障功能减弱，而致实际h＋逆向弥散的总量增加。因此，胃中h＋浓度相对仍高，从而导致溃疡发生。［4］重型颅脑损伤患者，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高，导致胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡，其主要表现为消化道出血。同时， ［5］在重伤或重病的治疗过程中大量皮质激素的应用，也可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，加强对胃粘膜的损害，导致胃黏膜受侵蚀最终发展成su。
二、su的护理
1.一般护理
1.1基础护理。（1）患者应卧床休养，保持安静，同时要保持室内清洁，空气新鲜，减少外界环境等因素的刺激，注意保暖，避免受凉，防止交叉感染。（2）做好基础口腔及皮肤护理。（3）对有应激性溃疡出血倾向的重症患者应绝对卧床，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。
1.2病情观察与监测。临床护理中病情的观察和监测对于su的早期发现和治疗起着至关重要的作用。［7］伤后或术后2周内为应激性溃疡的好发时段，伤后或术后1周内为其发生的高峰期，因此在此期间应加强监测。（1）基础观察：首先密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血象白细胞升高等，提示随时有发生su的可能。（2）密切观察胃管引流液、呕吐物及大便的颜色、量和性质，注意有无出血，准确判断和记录出入量。胃液或大便潜血试验阳性可以有效提示su的可能。［8］胃液ph值＜3.5时，是出血的危险信号。胃内ph测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次，此后如果ph维持在4或4以上，可减为每4 h测1次。［9］如排黑便量少，每日1次是溃疡逐渐好转的标志；如黑便量每次300 ml以上且次数多，说明出血仍未停止，仍应采取有效护理措施。
1.3合理营养支持。已发生溃疡出血者在使用止血药的同时，也应
增强机体抵抗力，给予肠道外高营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需要和水电解质平衡。出血停止24 h后可给予温凉清淡、易消化的高蛋白、高热量、低脂肪、低钠流质饮食，这对应激性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸促进溃疡愈合。［11］提倡昏迷患者48 h内留置胃管，既可补充营养，又可监测胃内的变化，早期留置胃管可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃黏膜细胞的增殖与修复，定时观察胃液的颜色，随时发现有无应激性溃疡的发生，及时采取有效措施控制出血；另外，早期进食可中和胃酸保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，还能提供胃肠道代谢所需要的能量，提高机体的抗病能力。
1.4预防用药。［12］早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而达到增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合。su高危患者，早期常规应用质子泵抑制剂可起到良好的预防作用，尤其是年龄≥65岁、伴低血压、高血糖、长期使用免疫抑制剂、长时间行机械通气等su高危患者。［2］山莨菪碱不仅有抑酸功能，还可改善微循环，提高胃肠黏膜血流量，从而使胃黏膜得到保护。在重症患者的护理中，必须准确遵医嘱用药，并观察用药后的疗效。由于个体特异性和用药的盲目性，仍有预防性用药失败的病例，通过严密胃肠道监护可弥补其防治的不足。
参考文献
［1］李兆申.重视应激性溃疡发生机制及预防对策研究现状［j］.解放军医学杂志,1999，24:391-393．
［2］李松华,连超.胃粘液的理化性状研究进展［j］.国外医学:消化系疾病分册,2002，22:4-6．
［3］王亚清,周宇楠,赵立兵.重症颅脑损伤后应激性溃疡患者的观察与护理［j］.中国实用医药,2009,4(10):187-188.
作者单位：301800天津市宝坻区中医医院
危重患者常见护理问题
危重患者常见护理问题
危重患者是指病情危急，需要及时救治的患者。在护理危重患者时，需要注意一些常见护理问题，以确保患者的安全和舒适。
首先，危重患者的呼吸道管理非常重要。由于病情严重，患者可能需要机械通气或气管插管等治疗。在这种情况下，护士需要密切监测患者的呼吸情况，确保呼吸畅通，避免窒息等意外发生。
其次，危重患者的营养和水分摄入也需要特别关注。由于病情严重，患者可能无法正常进食或饮水，需要通过管饲或静脉输液等方式维持营养和水分平衡。护士需要根据患者的情况制定适当的营养和水分计划，并密切监测患者的体征和生命体征，确保治疗效果。
第三，危重患者的皮肤护理也非常重要。由于长期卧床或使用呼吸机等原因，患者可能会出现压疮或皮肤破损等问题。护士需要定期检查患者的皮肤情况，采取适当的护理措施，避免皮肤损伤和感染。
此外，危重患者的心理护理也非常重要。由于病情严重，患者可能会出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪问题，影响治疗效果和康复进程。护士需要与患者进行有效沟通，关注患者的心理变化，并提供必要的心理支持和帮助。
最后，危重患者的感染控制也是非常关键的。由于免疫力下降或使用抗生素等原因，患者可能会出现感染问题。护士需要采取有效的感染控制措施，如手卫生、隔离、消毒等，避免交叉感染和院内感染的发生。
总之，危重患者的护理问题非常复杂和多样化。护士需要具备专业的知识和技能，密切监测患者的情况，及时发现和处理问题，确保患者的安全和舒适。同时，护士还需要与医生、家属等其他人员密切合作，共同为患者提供最佳的护理服务。
危重患者肠内营养的护理进展
护理论著 ｃＨ｛ＮＥｓＥ ｃ０ＭＭＵＮｔＴＹ Ｄ０ＣＴ０Ｒｓ 危重患者肠内营养的护理进展 吴胜兰周蓉 ２１００１２南京医科大学第二附属医院 （江苏南京） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ ０８．３０６ 肠内营养支持在国际上已普遍使用。 许多学者认为，对于胃肠道功能完整或具 有部分胃肠道功能的患者只要病情允许， 能源物质供给的最佳途径为胃肠道，尤其 是创伤，应激后的危重患者。胃肠内营养 是目前人们普遍认为的一种经济、安全、 有效的营养支持方法。有些作者通过针 刺空肠置管进行早期肠道营养支持，认为 是安全、有效的方法，同时证明在腹部手 术后早期，小肠很快恢复其动力。临床营 养支持包括肠外营养（ＰＮ）和肠内营养 （ＥＮ）两种，其各有利弊。目前大多数临 床医生认为只要患者的情况许可，应尽量 采取ＥＮ。其主要优点在于：①肠内营养 价格较肠外营养低廉；②营养物刺激肠黏 膜，可以增加肠黏膜绒毛的数量和高度， 有助于肠功能的恢复；③营养物刺激肠黏 膜可以改善其通透性，维持肠道的完整 性，减少肠道细菌及其产物的易位；④符 合生理需要，减少并发症。 ＥＮ的适应证 ＥＮ，已经从危重症患者扩大到普通病 房，甚至到了社区，家庭。由单一的昏迷 不能进食到多种疾病的营养支持。常见 的有胃肠道手术后患者，如急性坏死性出 血行胰腺炎 Ｊ，胰腺癌术后 ；还可以用 于慢性阻塞性肺病长期使用呼吸机的患 者或其他长期使用呼吸机辅助通气或气 管切开的患者，能提高一次性脱机成功 率 ；另据霍春花等报道关于食道一胃 底静脉曲张破裂出血患者在胃镜下紧急 止血成功后经鼻管饲肠营养是安全，有效 的营养方式 Ｊ。 ３２０中国社区医师２０１３年第１５卷第８期 ＥＮ的实施时间 多数人认为病情允许的情况下，尽早 应用ＥＮ，能有效预防并发症。如重型颅 脑外伤术后４８小时，胃肠功能恢复后开 始喂养可以减少应急性溃疡的发生 率 ；邢桂芝等研究的危重病患者早期 肠内营养应激性溃疡的预防及护理中发 现入住ＩＣＵ】２～２４小时即开始ＥＮ者与 延迟组ＰＮ后３～５天改ＥＮ者应激性溃 疡的发病率前者９．８％，后者４２．８％，认 为早期ＥＮ对危重患者应激性溃疡的预 防有一定的作用。 ＥＮ的途径 通过放置鼻胃管或胃造瘘，肠造瘘等 注入。 营养液的选择：有多效的瑞素，瑞能， 等等。 喂养方法：①灌注器每天４～６次灌 注法；②重力滴注法（持续缓慢滴注）；③ 营养泵泵入法（持续匀速滴注）。 喂养的三度：分别指浓度，速度，温 度。①浓度由低到高，自行配制的需按比 例配制；②速度应由慢到快，开始２０～ ３０ｍｌ／￣时，根据患者情况调节到８０— １００ｍｌ／￣时；③温度３８～４０￣Ｃ，持续恒温 加热器加热。 常见并发症的预防及处理 腹泻：腹泻是ＥＮ最常见的并发症， 可高达６０％。杨春玲等在综合重症监护 病房患者腹泻相关因素的临床研究中发 现ＩＣＵ内患者的腹泻有５９％是由于肠内 营养应用不当引起的 。ＥＮ腹泻的原 因复杂而且是多方面的，与肠内营养相关 的有输注的速度过快、量太大、浓度发生 改变、温度过低或营养液在配制及使用过 程中受到污染，也可能与置管位置有关， 因经胃造瘘进行持续营养不完全符合生 理习惯，而经十二指肠灌注更近似于正 常进食。另外，危重患者多联合使用广谱 抗菌素，腹泻的发生可能与其所致的肠道 菌群移位和药物副作用有关。还有报道 认为，为保护胃黏膜，危重患者的治疗中 多使用了抗酸药，抗酸药使胃内ｐＨ值升 高，利于细菌繁殖，引起胃内细菌易位发 生感染致腹泻。为预防腹泻，配制营养液 时严格无菌操作，最好做到现配现用，暂 不用时置冰箱内保存，时间不超过２４小 时，开瓶后悬挂不应超过８小时，灌注时 可用加温器保持恒定的温度。发生腹泻 时应尽可能找出原因，对一般人来说，饮 食中所含适量的纤维，可增加结肠中大便 的稠度并使大便成块状而减少腹泻的发 生。发生腹泻时做好基础护理，如保持肛 周清洁、干燥，预防湿疹，及时留粪标本送 检，并报告医生以便调整抗菌素。 胃潴留：危重患者在应激状态下胃黏 膜缺血缺氧严重，蠕动及排空速度减慢， 营养液易在胃内残留。首次输注前可用 糖盐水试灌注，了解患者胃的排空速度， 有文献认为可测患者胃内容量。每次灌 注前应确认胃管在胃内，并检查胃内残留 量，＞１００ｍｌ时应暂停灌注２～８小时，再 输注时减慢滴速，减少２４小时总量，应用 胃动力药，同时从静脉补充所需营养，如 经过３～４天仍不能耐受，可改为空肠内 灌注。 返流、误吸：返流的发生与患者的病 种、病情的严重程度等多方面因素有关， 还可因为管道刺激引起恶心、呕吐致返 流，气管切开或经口气管插管的机械通气 患者发生返流时，极易因误吸造成窒息， 后果严重。预防和处理方法有：选用内外 径比例理想、刺激小的鼻胃管或鼻肠管； 输注前摇高床头３５。一４５。，直到灌注后１ 小时内仍应保持此体位；机械通气患者灌 注前确认气管套管的气囊已充气，灌注时 密切观察血氧饱和度变化和呼吸情况，每 ２小时听诊呼吸音１次，持续输注时，翻 身动作应轻稳，侧卧以２５。～４５。为宜，翻 身后听诊双肺呼吸音是否对称，以判断气 管插管有无移位。吸痰时注意技巧，做到 稳、准、快，保持气道湿润，使痰液容易吸 出而不致刺激过大，掌握深度，因过深引 （下转第３２２页）
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施
危重患者护理常规
危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、严密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。
一、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室或单人病房内，给予舒适的卧位。
二、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
三、根据病情执行分级护理制度，迅速建立静脉通路，正确执行医嘱，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序。
四、严密观察病情变化，备齐各种抢救物品及药品，做好抢救准备。密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，发现病情变化立即报告医生，认真做好护理记录，准确记录出入量。
五、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻叩背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类引流管通畅，应注意妥帖固定，平安放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密窥察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。严厉执行无菌技术原则，防止逆行感染。
七、确保患者安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，使用床栏，必要时经家属同意后使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫，防止舌咬伤。
八、加强基础护理，防止各类护理并发症的发生。1、眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
2、口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
3、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。当真交代班，防止压力性损伤发生。
4、保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，病情允许情况下，每2小时翻身1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
脑出血并发应激性溃疡的中西医预防和护理探讨
・１６４・ 中国中医急症２０１２年１月第２１卷第１期 ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１ 脑出血并发应激性溃疡的中西医预防和护理探讨 刘梅芳 （广西壮族自治区龙州县中医院，广西龙州５３２４００） 中图分类号：Ｒ２４８．１ 文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１２）０１—０１６４—０２ 【关键词】脑出血应激性溃疡预防护理中西医 应激性溃疡是危重症患者的常见并发症。特别是脑血管疾病 的严重并发症，常与脑血管疾病的严重程度有关，脑血管疾病病 情越危重，应激性溃疡出血发病率就越高，程度也越重，而且其是 否发生直接决定患者的预后情况。据报道脑血管疾病如脑出血并 发应激性溃疡的病死率为５０％一６０％Ⅲ，因此，预防性治疗脑血管 疾病并发应激性溃疡对改善患者的预后有重要意义。我们对６２ 例脑出血患者在积极治疗的基础上进行中西医预防及护理。效果 满意。现报告如下。 １临床资料 ６２例脑出血为２００８年１月一２０１０年ｌ２月人住我院的患者． 其中男性４１例，女性２ｌ例：年龄３４—８３岁；均符合脑出血诊断 标准，并经头颅ＣＴ证实。其中并发应激性溃疡出血者６例，占 ９．６８％；男性５例，女性１例；年龄６４—８３岁；其中５例并发应激 性溃疡出血发生在入院后２ ７ｄ，１例发生在７ｄ后。应激性溃疡 诊断标准为［２３：在脑出血的基础上出现呕吐咖啡色物．或从胃管 中抽出咖啡色胃内容物和／或排柏油样便。呕吐物、胃管内容物 或大便潜血试验阳性。 ２临床观察 ２．１ 密切观察生命体征观察患者意识、瞳孔及生命体征的变 化．每１Ｏ一１５分钟观察１次并测量血压和脉搏变化，同时做好记 录。如患者出现血压下降、脉搏细弱，在排除脑部情况外，应警惕是 否与应激性溃疡有关，护理人员应立即报告医生并做好相关处理。 ２．２观察先兆症状观察患者有无腹痛、腹胀及其程度和持续 时间，有无恶心、呕吐，注意呕吐物、胃液及排泄物的量、性质、颜 色。上消化道出血常有先兆症状，清醒患者可诉腹胀、胃部不适、 腹痛、频繁呃逆及呕吐咖啡样胃内容物：昏迷患者则表现为频繁 呃逆、烦躁不安或突然呕血、鼻衄，胃管内抽出大量咖啡样液体， 并有柏油样便：少数严重者可出现心悸、气促、血压下降、脉搏细 速等症状。应注意观察，尽早发现先兆症状，以便及时采取措施。 ２－３ 胃肠道监护 监测胃液ｐＨ值对应激性溃疡有预警作用，胃 液ｐＨ值＜３．５是出血的危险信号 。胃内ｐＨ测定间隔时间：在开 始２４ｈ内每小时测１次，此后若ｐＨ维持在４．０或４．０以上，可减 为每４小时测１次。 ３中西医结合护理 中西医结合护理的重点是在临床密切观察病情变化的基础 上．根据患者出现的症状，辨证施护。在心理、饮食及治疗上，进 行精心的中西医结合护理，防止应激性溃疡出血的发生。 ３．１ 一般护理绝对卧床休息，头偏向一侧，避免呕血时造成窒 息。双下肢抬高１０ １５。，以增加回心血量，防止脑缺血；保证室内 整洁、安静 保持空气的清新、流通，维持室内合适的温湿度。注 意保暖，避免受凉；每日予生理盐水清洁１３腔２次，保证呼吸道 通畅．必要时给以吸氧。 ３．２饮食调护 中医学认为，过食辛辣厚味、油腻硬固之品，易 滋生湿热，湿热熏蒸血络迫血妄行伤脾胃，致脾失健运统摄，而引 起呕血、便血。故饮食宜清淡、软烂、易消化、营养丰富的软食式半 流质，如烂面条、鸡汤、牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、藕粉等。应激性溃 疡出血期间应根据出血量的多少予以禁食，大量出血时必须禁 食，少量出血者可进食冷却的流质，如藕汁、梨汁、荸荠汁、西瓜汁 等以清凉止血。出血停止后可给高营养流质、易消化、少渣、无刺 激性食物。食物温度宜温凉。少食多餐，避免过饱。昏迷者鼻饲， 不宜过热烫，以免激发或加重出血。溃疡恢复期，抗酸治疗的同时 逐渐过渡到半流质饮食，以清淡为主，辅以高纤维素食物。 ３．３ 药物调护 （１）西药调护：急性脑血管病后，自主神经功能 紊乱致胃壁细胞黏液分泌降低，胃黏膜血流减少，导致胃黏膜出 现病变 ］，而充足的黏膜血供对维持胃黏膜的防御功能起着十分 重要的作用：同时由于应急导致胃黏膜糜烂出血，胃肠道内有血 液存留，极易导致胃肠道内细菌移位，引起菌群失调，因此必须 重视胃肠道功能的保护。早期应用预防性应用保护胃黏膜药物 如奥美拉唑、法莫替丁等＿２］，抑制基础胃酸，降低蛋白酶活性，避 免使用刺激性药物和食物，如水杨酸类、糖皮质激素类药物。（２） 中药调护：中医学认为，应激性溃疡因多种原因致血液不循常道 溢出于脉外，而出血之后，离经之血留积体内形成瘀血，阻滞脉 络妨碍新血生成，不仅出血不易停止，并且加重出血。因此采用 止血不留瘀，化瘀不动血，以通降泻胃、化瘀止血为法。有应激性 溃疡出血先兆时，用云南白药、三七粉各１．５ｇ，用温生理盐水 ２０ｍＬ调服，昏迷者由胃管注入，每日３次；发生应激性溃疡出血 时，用生大黄，左金丸研粉，按１：１混匀，每次６—８ｇ；用冰生理盐水 ２０ｍＬ调服，昏迷者由胃管注入，每日３次；大便控制在每日３￣５ 次，根据大便次数调整用药次数。剂量要准确。服用要及时。根 据医嘱服用药物。用药后要注意观察服药后的效果及病情变化。 做好记录，发现异常及时和医师联系。 ３．４心理护理 中医学认为．中风之发生，与情志因素关系密 切。而情志所伤。易损肝伤脾，肝气横逆犯胃。胃络损伤而引起 呕血，故心理护理尤其重要［５ ３。昏迷状态的患者，家属常惊恐不 安；清醒的患者对并发应激性溃疡显性出血常有恐惧、焦虑等不 良的情绪反应，直接影响患者的病情和诊治效果。因此，护理人 员要主动关心和安慰患者及其家属，耐心细致地做好解释工作， 征得家属同意、支持和合作，尽量使患者的情绪稳定，舒心养病， 使之树立战胜疾病的信心，积极配合护理和治疗，这对治疗有效 性是一种基本保证。 ４结 语 应激性溃疡出血是急性脑血管病早期严重并发症之一，病 死率高。目前，关于急性脑血管病并应激性溃疡出血的发病机制 尚未完全明了 。本病属中医学“吐血”范畴，本病因平素气血亏 损．并与心肝肾三脏阴阳失调有关，加之忧虑多思、饮食辛辣、暴 饮暴食等因素损肝伤脾，致使脾失健运统摄，肝气横逆犯胃，胃 络损伤。络损血溢，
脑出血并发应激性溃疡的观察和护理
第２Ｏ卷第２期
２００７年４月 华夏 医 学
Ａｃｔａ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ Ｓｉｎｉｃａ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．２
Ａｐｒ．２００７
脑出血并发应激性溃疡的观察和护理
于双弟 ，秦慧群。
（１．临桂县五通中心卫生院，广西临桂５４１１００；２．桂林 币范高等专科学校医院，广西桂林５４１００１）
关键词：脑出血；应激性溃疡；护理
中图分类号：Ｒ４７３．７４￣Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８—２４０９（２００７）０２—０３６５—０２
脑出血是内科常见的急危重症，而应激性溃疡是脑出血
最易发生的并发症之一，发生率在１８．２ ～８４％不等 。为
此，严密的观察病情和正确得当的护理至关重要。我院１９９８￣
２００５年共收治脑出血病９５例，合并应激性溃疡４６例。现将护
理体会报告如下。
１临床资料
１．１一般资料
本组４６例中，男２５例，女２１例；年龄４３￣８３岁，平均６５．３
岁。根据病史、体征、经头颅ＣＴ诊断，基底节区出血２８例，皮质
下出血８例，原发性脑室出血３例，脑干出血４例，小脑出血３
例。脑出血量按多因公式计算，出血量２０￣５０ｍｌ者１８例，小于
２０ｍｌ者１９例，大于５０ｍｌ者９例。４６例患者均因突然发病，不同
程度意识障碍、失语、偏瘫等，于发病２４ｈ内入院。腰穿脑脊液
均匀血性，不凝固，符合脑出血诊断。所有患者入院时均有外
伤史或胃病史。
１．２监测指标
临床以呕吐咖啡样物或解柏油样便，胃液或大便潜血试 验阳性者，均可诊断为应激性溃疡。
１．３临床观察
应激性溃疡是脑出血最常见的并发症，而胃肠道粘膜损
伤往往是多脏器功能不全综合征（ＭＯＤＳ）最早和最重的器官
之一，其发病机制为：脑出血后脑组织受损，引起肾上腺皮质
激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，交感神经张力改
变，血中儿茶酚胺浓度增加，引起胃血管收缩、粘膜缺血、粘膜
自身的防御机制减弱，失去对胃蛋白酶及氢离子的抵抗能力；
神经外科重症患者应激性溃疡的防护
护士进修杂志２００８年６月第２３卷第ｌ２期
神经外科重症患者应激性溃疡的防护
吴惠娟 任兴珍 叶桂华
（南京医科大学第一附属医院脑外科，江苏南京２１００２９）
关键词 神经外科 重症患者 应激性溃疡 护理
中图分类号：Ｒ４７３．６。Ｒ６５ｌ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—６９７５（２００８）１２一ｌ１ｌ３一Ｏ２
应激性溃疡（ｓｕ）即严重应激因素引起的胃、十
二指肠黏膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等，是神经外
科重症患者最常见的并发症之一，是一类可逆性功
能损伤。应激状态下，交感神经兴奋活跃，使微血管
收缩，加之重症患者常出现循环功能紊乱、血管平滑
肌收缩，导致胃黏膜缺血、缺氧及缺乏营养物质，一
般在伤后４ ｈ即有胃黏膜病变｜１］。近年来随着对
ｓｕ发生机制的不断认识及对ＳＵ的防治原则的共
识，其发生率明显下降。在ＳＵ预防措施中除治疗
原发病，对危重病人预防用药外，还强调胃肠道监
护，并进行护理干预。本人对２００６年７月～１２月
我科重症患者ＳＵ的预防及护理回顾分析如下。
１ 一般资料
患者共７３例，其中高血压脑出血２５例，重型颅
脑外伤２３例，颅内动脉瘤１４例，颅内肿瘤１１例。
年龄１５～８５岁，平均年龄５３．１岁。结果：应激性溃
疡发生１４例，应激性溃疡发生的时间在术后或受伤
后２ ｄ～２周。轻度出血８例，中度出血４例，重度
出血２例。２例溃疡性大出血患者，其中１例行胃
大部分切除，术后康复，另１例经抢救，成功治愈。
其它轻度出血和中度出血患者因及时干预而好转。
２ 护理
２．１减轻颅脑损伤的护理措施 有效处理原发性
颅脑损伤，减轻应激反应，是有效预防ＳＵ的前提。
因此护理上须密切观察病情变化，及时发现颅内压
增高征象，并告之医生及时处理。尤其在颅脑损伤
早期，积极配合医生，做好行颅内血肿清除术、去骨
瓣减压术的术前准备。根据医嘱使用脱水剂。患者
作者简介：吴惠娟（１９６８一），女，江苏，本科，主管护师，从 事神经外科护理工作 ・ １１１３ ・
急性脑卒中患者合并应激性溃疡的护理
急性脑卒中患者合并应激性溃疡的护理
应激性溃疡出血是急性脑卒中常见的严重并发症之一，它直接影响疾病的发展和转归，应激性溃疡出血发生的时间常发生于卒中后1周内，2周后也可发生。据有关资料报道［1］，重症脑血管病人采用内窥镜检查，80%的病人都有发生应激性溃疡。但在临床上，多数不发展为出血。可见防止已有的黏膜病变不再恶化尤为重要，对病人的观察、护理不容忽视。
护 理
基础护理：①绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧口角向下以利于自行引流排出呕血，必要时利用吸痰器及时吸出口腔内分泌物及呕吐物，定时翻身叩背以防发生吸入性肺炎。双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量，防止脑缺血。②保持空气新鲜及室内环境清洁，经常更换被褥，注意保暖，避免着凉。③备好氧气，必要时做好氧气吸入。④保持口腔清洁，定时做好口腔护理。⑤备好吸痰器，以备及时应用。一般每日2～3次。⑥出血的病人，应准确记录出血量，观察血的颜色、性质，并记录病人每日的出入液体量。⑦要严密观察病人生命体征变化，如有血压下降、心率加快、尿量减少、呼吸增快应及时通知医生。
饮食护理：合理饮食有利于烧伤创面及应激性溃疡的愈合，有利于止血，促进病人病变的康复，否则可诱发出血，加重病情。病情严重时，应禁食24小时以上，待病情稳定、出血停止后，逐渐给予流食或鼻饲饮食，但应注意食物中蛋白质、脂肪及糖的比例，且要少食多餐。忌食有刺激性的、粗纤维的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。可经胃管给予能量、米汤、菜汤、果汁等，并根据病情随时调整营养要素及电解质的搭配。宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200ml以内，据胃肠研究提示［2］ ，胃属容量适应性空腔脏器，如在短期内胃容量急剧增加或受到冲击，很容易发生痉挛性收缩，而引发再出血。应按<25ml/分钟的速度均匀注入，每次注入前抽取胃液，观察有无咖啡色沉渣，如有再出血，即停止喂食。
预防性治疗及护理：由于危重脑血管病人大多数都有应激性溃疡发生，所以预防的重点在于积极控制、治疗原发病。去除各种应激因素，保持病室安静，空气清新，光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人情绪，避免情绪激动，保证病人良好的休息。保持二便通畅，避免各种可引起颅内压增高的因素，如呃逆、高热等应给予有效的控制。提供足够的热量，避免负氮平衡，增加身体抵抗力。由于卒中后病人食欲减退，进食量少，可致胃内pH值下降，损伤胃黏膜，宜给予营养丰富的流食，少量多餐，必要时可留置鼻饲，加强营养。及时正确执行医嘱，如使用甘露醇降颅压过程中，应在30分钟内静脉注入，以保证疗效，减轻脑水肿。在治疗时，应注意减少胃内酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸药氢氧化铝凝胶、甲氰咪胍等。临床上我们采用甲氰咪胍600mg/日，加入葡萄糖中静脉滴注。由于甲氰咪胍能抑制组织胺和胃泌素所引起的胃酸分泌，效果满意。
常见危重症患者应激性溃疡护理
常见危重症患者应激性溃疡护理
【摘要】应激性溃疡是临床危重疾病的严重并发症，在重症监护病房内的发生率高达60％ ，病情危重，预后凶险，有较高的死亡率，做好预防和护理尤为重要。
【关键词】危重症；应激性溃疡；预防；护理
一、su发病的原因及机制
应激性溃疡(stress ulcer，su) 又称急性胃黏膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的严重并发症。
1.神经内分泌失调
颅脑损伤、脑卒中等引起中枢多巴胺、5-ht、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素、 内啡肽及牛磺酸等分泌失调， ［2］上述神经中枢及神经肽是通过植物神经系统及垂体—肾上腺素轴作用于靶器官—胃肠，继而引起靶器官内胃酸升高，胃粘膜血管破坏，最后导致su的发生。
2.胃粘膜保护功能削弱
［3］研究发现胃粘液的成分包括胃粘蛋白、水、电解质、肽及脂类，它具有成胶、粘滞、抗h＋逆流、保持水分等生理特性，通过其疏水性、粘液—碳酸氢盐屏障，粘液和粘液细胞不断更新，抑制胃液的反流、蛋白酶的自体消化和其他致伤因素的损伤作用，形成胃粘膜保护的重要屏障。当颅脑严重损伤、脑卒中等致丘脑下部损
害时，则引起植物神经功能紊乱，胃酸分泌增加，酸度增高；同时，胃蠕动亢进、胃壁张力增高及血管痉挛，引起消化道粘膜缺血、缺氧，继而糜烂、溃疡、出血、甚至穿孔。严重外伤、大面积烧伤、全身感染、大手术后造成机体血容量急剧下降，使组织的血液供给减少，也可引起胃肠黏膜继发性缺血，削弱胃肠粘膜的保护功能。
3.胃粘膜损伤因素作用相对增强
胃酸的存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件。患者病情危重时，如严重外伤、大面积烧伤、大手术、全身感染、颅脑损伤、脑卒中等，机体便处于高度应激状态。虽然在应激状态下，通过下丘脑—垂体—肾上腺轴可使胃酸分泌受到抑制，但应激状态时，胃黏膜缺血，黏膜屏障被破坏，同时hco—减少更明显。因黏膜屏障功能减弱，而致实际h＋逆向弥散的总量增加。因此，胃中h＋浓度相对仍高，从而导致溃疡发生。［4］重型颅脑损伤患者，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高，导致胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡，其主要表现为消化道出血。同时， ［5］在重伤或重病的治疗过程中大量皮质激素的应用，也可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，加强对胃粘膜的损害，导致胃黏膜受侵蚀最终发展成su。
应激性溃疡的病因、防治及护理
・３４７６・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１ Ｓｅｐ，２０（２７）
应激性溃疡的病因、防治及护理
王小冬
（山东省即墨市第二人民医院，山东即墨２６６２１４）
［摘要】 目的 探讨应激性溃疡的病因、防治及护理，以提高对应激性溃疡的急救与护理效果，促进患者痊愈或
康复。方法对５０例应激性溃疡患者给予提供各种有效的基础护理、营养支持、预防用药、做好出血的护理、心理护
理及危重患者的特殊护理。结果５Ｏ例患者中，经有效的治疗后３５例病情痊愈，痊愈率７０％；１４例病情得到控制，占 ２８％；ｌ例死亡，占２％。结论通过对应激性溃疡患者提供有效的基础护理、营养支持、及时进行预防用药和做好各
项特殊患者的护理可以保证患者安全，有利于降低患者并发应激性溃疡的发生率，对于并发溃疡出血患者，有利于缩
短出血时间、减少出血量，对患者的康复具有重要的意义。
［关键词］ 应激性溃疡；防治；护理
［中图分类号］ Ｒ４７３．５ ［文献标识码】 Ｂ
应激性溃疡是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严
重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和 出血为特征的严重并发症。当危重疾病发生应激性溃疡出血
时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很 高。应激性溃疡的发生是多种应激因素作用的结果，如严重
颅脑损伤、重度烧伤、心脑血管意外、大手术及严重心理应激
等。所以预防应激性溃疡的发生及控制上消化道出血对重症
疾病的预后有不可忽视的意义。我院２０１０年１—１２月共收
治应激性溃疡５０例，笔者将对应激性溃疡的病因分析及预防
护理措施，对应激性溃疡的一般护理及常见重症疾病应激性
溃疡的特殊护理报道如下。
１ 临床资料
本组５Ｏ例，年龄２５—７８岁，平均４６岁；男３８例，女１２
例；住院时间最短２６ ｄ，最长６８ ｄ。以严重颅脑损伤为诱因２６
重型复合外伤合并应激性溃疡的观察与护理
现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１ Ａｕｇ，２０（２４） ・３０９５・ 害性感受外，周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后 疼痛的主要原因 。术后早期剧烈疼痛不仅会给患者带来 许多不良情绪，如剧烈、痛苦、抑郁，同时由于致痛和炎性递质 的异常释放，还可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，并引起 机体内激素和酶代谢系统异常，导致蛋白质合成减慢，分解加 速，不利于伤口愈合。特别是对伴有糖尿病和心血管疾病的 患者，一定要遵医嘱及时给予止痛，防止疼痛引起的血压增高 和心脏耗氧的增加。 ３．２．７预防尿路感染 术后根据病情尽可能早期拔除尿管， 观察患者是否有尿频、尿急、尿痛和血尿。 ４讨 论 因缺乏对手术治疗及效果的认识，老年ＣＤＳ患者易产生 心理负担，护理干预可缓解消除患者焦虑、恐惧心理，促进患 者康复；护理人员应做好术前准备，加强术前心理护理及健康 宣教，仔细了解病情，分析预测术后可能发生的并发症；术后 严密观察病情变化，采取有效的护理措施，对提高老年ＣＤＳ 患者的手术成功率，降低术后并发症有重要的意义。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 宋建宁，罗玉政，洪明，等．腹腔镜下治疗急性胆囊炎１３０例的 临床分析［Ｊ］．重庆医学，２０１０，３９（５）：６３ ［２］ 刘辉，陈建秋．老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的疗效观察 ［Ｊ］．天津医药，２００６，３４（４）：２６５—２６６ ［３］杨延燕，史配东，王建球．１８２例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切 除术分析［Ｊ］．上海交通大学学报：医学版，２００８，２８（１）：１１２—１１３ ［４］ 石斌娅，樊建娟．联合应用抗生素治疗老年结石性胆囊炎４８例 的护理［Ｊ］．第四军医大学学报，２００７，１２（１８）：１６７９ ［５］ 欧阳秀亭．造影药物的临床应用及护理［Ｊ］．现代护理，２００７， １３（５）：４０６—４０７ ［收稿日期］２０１０—１２—１５