宫颈癌前病变的诊治
宫颈病变诊治要点
宫颈病变诊治要点3.宫颈上皮内瘤变（CIN）：是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变。
4.人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与CIN相关的最早期病变。
根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。
5.宫颈鳞状上皮内病变（SIL）:分低度和高度两类。
6.宫颈腺上皮内病变（CGIN）：包括腺不典型增生和腺原位癌。
二、CIN的转归及意义CIN是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。
CIN有三个转归：①自然消退；②持续不变；③进展（或癌变）。
CIN总体上有15%的几率可发展为宫颈癌，CIN I、CIN II、CIN III发展为癌的危险分别是15%、30%和45%。
CIN I或CIN II甚至可直接发展为浸润癌，而不经过CIN III阶段。
CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。
CIN发展为癌的自然演变过程一般需要10年，但并不一定循序进展，时间也可缩短，只要将不可逆转的浸润癌有效地扼制在癌前阶段，宫颈癌有望成为可以预防、可以治愈的肿瘤，关键在于此阶段及早发现、早期诊断和恰当处理。
三、高危HPV感染的重要性高危HPV感染是宫颈癌发生的主要因素，因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。
四、宫颈病变的危险因素：1.多个性伴侣；2.早期性行为；3.生殖道梅毒、淋病、湿疣等STD（男、女双方）；4.丈夫有疱疹、HPV感染及患阴茎癌、包茎等疾病；5.高危型HPV感染；6.宫颈慢性炎症、白斑等；7.宫颈不典型增生（15%的癌变率）；8.早婚早育、多产多育；9.吸烟、吸毒、经济地位低下、HIV、免疫功能下降等。
宫颈病变的诊断方法一、宫颈病变的检查和确定1.临床物理学检查（视诊、触诊）；2.细胞学；3.阴道镜检查；4.活体组织采取和病理组织学诊断。
三步曲：TCT→阴道镜→活检二、诊断目的宫颈病变的诊断和宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。
第一节宫颈病变细胞病理学诊断T技术。
宫颈癌前病变的处理ppt课件
细胞学（-）、但宫颈管/移行带成分缺乏或不够充分
21-29岁* ≥30岁
HPV阴性
HPV未知
或
HPV检测 （最好选择）
3年内重复细胞 学（可接受的）
HPV阳性
或
常规筛查
1年内检测HPV 和细胞学
基因分型
以ASCCP指 南进行处理 *HPV检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的
≥30岁女性，细胞学（-），但是HPV（+）
TBS 的 细 胞 学 诊 断
未见上皮内病变 细胞和恶性细胞
细胞学 诊断
腺细胞 异常
鳞状细胞 异常
非典型鳞状细胞（ASC）
ASC-US ASC-H
鳞 状 细 胞 异 常
鳞状上皮内低度病变 (LSIL)
HPV细胞病理作用的核周凹空细胞 CIN 1
鳞状上皮内高度病变（HSIL)
CIN 2 CIN 3 CIS
没有CIN2,3
CIN2,3
按ASCCP指南 处理
*如果是孕妇或21-24岁间女 性治疗方案可能有所变化
按ASCCP指南 处理
21-24岁间女性ASC-H或HSIL
阴道镜
立即行LEEP是不可接受的
没有CIN2,3 连续两次细胞 学结果阴性
而且
CIN2,3 高级别阴道 镜异常发现 或HSIL
持续1年
+应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样
按ASCCP指南 处理
3年后同时 检查
阴道镜
阴道镜诊断的处理
此前“异常性较小*∞”的细胞学结果行阴道镜证实（-）或CIN1
随诊而不治疗
12个月时同时检查 ≥ASC或HPV(+)
宫颈癌前病变处理应对措施
手术治疗结合放疗的效果比单纯手术对于子宫癌的治疗为好。当子宫腔直径>10cm时，亦以此结合疗法为宜。多数专家赞成行全子宫切除术，但因子宫肉瘤可有宫旁直接蔓延及血管内瘤栓，故应尽可能作较广泛的子宫切除术，而不一定摘除盆底淋巴结。对子宫内膜基质肉瘤，有主张术前先行宫腔镭疗，再作全子宫切除术。这同样属于常见的子宫癌的治疗方法。
4
CIN的级别分析
性生活后出血。70%-80%的宫颈癌症患者都有这一症状;
宫颈糜烂。年轻女性宫颈糜烂经久不治，或是更年期后仍有宫颈糜烂，应该引起重视;
接触出血，性生活后出血，或是妇科内诊检查后子宫出血，都是宫颈癌前病变的征兆;
白带混血，除上环引起子宫出血外，女性长期白带混血应及时检查。
有80%的宫颈癌前病变可以通过早期发现、早期治疗达到治愈。
症状体征
1
2
3
4
病理病因
性行为：过早开始性生活，多个性伴侣;
月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等;
吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加;
性传播疾病：导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激;
其它高危因素
孕激素治疗的优点是不良反应小，特别是无一般化疗药物抑制骨髓的严重不良反应，且应用方便，不需住院治疗。这也是常见的子宫癌的治疗方法。
简析宫颈癌前病变
宫颈癌前病变是指癌症发生前该部位发生的病变，而由此引发癌症的病变。宫颈癌前病变即宫颈重度上皮内瘤样病变（CIN3）。
宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为这个演变过程经过这样几个阶段：轻度、中度和重度上皮内瘤样病变、早期浸润癌、浸润癌。
宫颈癌与癌前病变规范化诊疗的指南(试行)
宫颈癌及癌前病变规化诊疗指南（试行）1 围本文规了宫颈癌的规化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层，未穿透基底膜，无间质浸润。
宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
3 缩略语下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。
5.2 症状癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
5.3 体征5.3.1 视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
宫颈癌早期诊治规范
宫颈癌诊治规范宫颈癌的发展具有明显的阶段性。
宫颈癌的早期诊治，主要是针对癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。
宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ ,CIS)，这两者的上皮变化性质相同，程度不同。
根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。
1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。
2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。
3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。
如果累及全部鳞状上皮细胞层，但未突破基底膜，未侵犯间质，则为原位癌。
过去30年，人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程，且从CIN1，CIN2，CIN3逐步发展，CIN的最初分级也源于这种观点。
实际上，大多数CIN2，CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段，同时与高危型HPV密切相关。
而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。
因此，目前一些学者认为：CIN2，CIN3是真正的癌前病变，CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。
CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%；甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3（或原位癌）阶段。
从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。
这将是重要的不可忽视的时间。
所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
一、宫颈上皮内瘤变的早期诊断(一) 碘试验1．目的：针对CIN患者，主要是识别宫颈病变的区域，提供活检取材部位。
2．原理：正常的宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后着色，如果不着色，则为阳性。
宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治详解
林 容
宫颈癌前病变：子宫颈上皮内瘤变（CIN） 是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈 病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级 别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变 潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病 变。 自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学 筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变 得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率 和死亡率已有明显下降。
子宫颈癌的治疗
IB1, IIA（<4cm）期 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 ±腹主动脉淋巴结取样术。术后采用同步放 化疗，可减少盆腔复发，提高生存率。要 求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超 过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结 切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
子宫颈癌的治疗
IB2、IIA（>4cm）期 同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋 巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体 化辅助治疗；新辅助化疗后广泛子宫切除 术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取 样术、术后个体化治疗。 IIB及IIB期以上 同步放化疗。
病因
HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生 殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相 关。根据不同型别与癌发生危险性高低分为高危型和低危 型2种。
病因
性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性 生活＜16岁、早年分娩、多产和子宫颈癌 发生有关。 其他 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣 曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女， 也易患子宫颈癌。吸烟可增加感染HPV效应 。
高危型 HPV DNA检测
相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。 可与细胞学检测联合应用于子宫颈癌筛查。 也可用于细胞学检测异常的分流，当细胞学为意 义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危 型HPV DNA检测（我院HC-2，第二代杂交捕获法 ，可同时检测13种高危型HPV（ 16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68））， 阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学 检测。
宫颈癌前病变如何进行治疗
宫颈癌前病变如何进行治疗引言宫颈癌前病变是指在宫颈黏膜上出现异常的细胞变化，但尚未发展成为宫颈癌的病变。
宫颈癌是全球妇科恶性肿瘤中最常见的一种，宫颈癌前病变的及时治疗可以有效预防宫颈癌的发生。
本篇文章将介绍宫颈癌前病变的治疗方法，包括手术治疗、物理治疗和药物治疗等。
1. 手术治疗1.冷冻疗法（冷冻刀）：冷冻疗法是将液氮直接喷洒到宫颈病变部位，使病变组织冻结坏死。
这是一种简单有效的治疗方法，主要适用于宫颈癌前病变较浅表或局限的患者。
2.激光治疗：激光治疗是利用激光器发射出的高能光束，作用于宫颈病变组织，使其受热坏死。
激光治疗可以精确控制切割深度，避免对正常组织的伤害，适用于宫颈癌前病变较深或广泛的患者。
3.电凝治疗：电凝治疗是通过高频电流产生的热效应，使宫颈病变组织发生凝固坏死。
电凝治疗简便、安全，但切割深度较难控制，适合于浅表或局限病变的患者。
2. 物理治疗1.微波治疗：微波治疗是利用微波产生的热效应，将热能导入宫颈病变组织中，使其坏死。
微波治疗对组织深部作用较好，可以达到更深的病变组织，但对正常组织也有一定的热损伤。
2.射频治疗：射频治疗是利用射频电流产生的高频振荡，将能量传导到宫颈病变组织中，使其发生坏死。
射频治疗可以精确控制切割深度，避免对正常组织的伤害。
3.介入治疗：介入治疗是通过导管将抗癌药物、放射性药物或生物治疗药物直接输送到宫颈病变部位，以达到杀灭异常细胞的目的。
介入治疗可以更精确地作用于病变组织，减少对正常组织的伤害。
3. 药物治疗1.局部化学冻疗：局部化学冻疗是将化学药物直接涂抹到宫颈病变部位，使病变组织坏死。
局部化学冻疗适用于浅表或局限病变的患者，具有疗效确切、创伤小等优点。
2.抗癌药物治疗：抗癌药物治疗主要是通过口服或静脉注射给予患者化疗药物，杀死病变组织中的异常细胞。
抗癌药物治疗适用于宫颈癌前病变进展较快或广泛的患者。
3.免疫治疗：免疫治疗通过激活机体的免疫系统，增强对异常细胞的识别和清除能力。
宫颈癌及癌前病变
21-29岁女性的筛查
（1）细胞学和HRHPV共同检测每 5年 30-65 岁女性的筛查 1次。（优先）
（2）单独细胞学检查 每3年1次。
研究表明，共同 共同检测方案的优势 检测方案可以增加 CINIII的检出率并减 少宫颈癌的发生， 增加宫颈原位腺癌 和浸润性宫颈腺癌 的检出率。
（1）研究表明，3年 间期 5年？ 筛查1次的妇女比 5 年筛查1次的妇女患 宫颈癌的危险度仅 稍微下降（分为为 0.39%、0.61%）， 但阴道镜评估的次 数却明显增加。
辅助检查
4.肿瘤标志物检查 ： 辅助检查
SCC-Ag（鳞状 上皮细胞癌抗原） 是宫颈鳞状细胞癌 的重要标志物，血 清 SCC-Ag水平超 过1.5ng/ml 被视为 异常
1.CIN：CINI、CINII 、CINIII
2.宫颈癌分期目前采 用的是国际妇产科 联盟（FIGO）2009 年会议修改的宫颈 癌临床分期标准。 临床分期需要 2 名 副高以上职称妇科 医师决定，分期一 旦确定, 治疗后不能
有常规筛查史的 65岁以上女性患 何时停止筛查 CINII和（或） CINIII的概率非常低 。因此对有常规筛 查阴性结果史和过 去20年无CINII及以 上病史的65岁以上 妇女应停止进行宫 颈癌筛查。
常规筛查阴性的 定义：在停止筛查 前10年中，有3次连
同于未接种疫苗患 者。 HPV疫苗对未来筛查的影响
CIN I级
（1）观察 阴道镜检查满意（ 见到完整转化区，宫颈 鳞柱交界未内移至颈管 内）者可观察； 阴道镜检查不满意 者应作颈管内膜刮术（ ECC），排除颈管内病 变。 （2）随访 6 个月后复查宫颈涂 片细胞学。如无异常， 一年以后再次复查细胞 学。如细胞学结果 >ASCUS 需要阴道镜
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什么是宫颈上皮内瘤样病变（CIN）？
• 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 (Cervical intraepithilia neoplasia CIN)是宫颈上皮内细胞异形增生,排列紊乱,核深染,由上皮 基底层向全层发展,基底膜完整。包括宫颈非典型增生和 原位癌。
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宫颈管诊刮术（ECC）
【适应证】
1：不能明确意义的非典型 腺细胞（AGCUS）；
2：细胞学多次阳性或可疑， 而阴道镜检阴性或不满意， 或镜下活检阴性。
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阴道镜下宫颈活检
在宫颈四个象限多点活检
在异常转化区及可疑区域活 检
各象限病变最重的部位取1-2 处活检
细胞学异常或HPV阳性或临
床可疑即使阴道镜检查正常
，也应在常规在四个象限的
SCJ或接近SCJ的转化区内活
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检
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宫颈（LEEP）锥切术示意图
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宫颈锥切适应证
细胞学、阴道镜、活检三者不符
移形带不 能暴露
位于宫颈管内的病变
宫颈活检不能排 除浸润癌
细胞学检查阳性，阴道镜 检查阴性或不满意
疑为宫颈腺 癌
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TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%。
同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、 病毒、衣原体等。
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液基薄层细胞检测流程
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HPV病毒学检测
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L.O.G.O
宫颈癌前病变的诊治
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1
什么是癌前病变？
恶性肿瘤的发生是一个逐渐演变的过程，人 体上某些器官的一些良性病容易出现细胞异常增 生，具有恶性变化倾向，这些异常增生具有癌变 倾向的病变称为癌前病变。
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什么是宫颈癌前病变？
宫颈癌前病变是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症 的病变。宫颈癌前病变即宫颈不典型增生。
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阴道镜（Colposcopy）检查
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阴道镜检查指征
细胞学异常 临床可疑病史或体征 高危型HPV-DNA阳性或VIA、VILI肉眼观察阳性 下生殖道湿疣 外阴或阴道可疑病变
CIN和宫颈治疗后随诊 追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的变化
轻度不典型增生（CIN Ⅰ级）
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子宫颈上皮内瘤变的发生、发展与转归
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液基薄层细胞检测系统（TCT）
TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进 行细胞学分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈癌 细胞学检查技术。
与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的 满意度及宫颈异常细胞检出率。
4：CIN III级：锥切并可排除浸润癌，年老者行全子宫切除，LEEP只适 用重度不典型增生，不适宜原位癌。
5：亚临床HPV感染：药物治疗。HPV16或HPV18型合并CIN或病灶较 大，不能随访者，应物理治疗。
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物理治疗--冷冻治疗1
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物理治疗--冷冻治疗2
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宫颈冷刀（CKC ）锥切术示意图
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CIN的治疗原则
1：根据年龄，病变范围及程度，对生育的要求，有无HPV感染及HPV 类型，综合考虑做到个体化。
2：CIN I级：65％可自然消退，20％维持不变，15％病变进展，可物 理治疗，定期随访。
3：CIN II级：物理治疗，如冷冻 电凝，激光 或LEEP。
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手术治疗—LEEP1
LEEP刀（丽普刀）亦称超高频电波刀，是经由电极尖端产 生3.8兆HZ的高频电波，于接触身体后由于组织本身阻抗， 吸收此高频电波而瞬间产生高热，以完成宫颈疾病的处理。 LEEP刀的优点：
1.可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果，避免开刀 手术，减轻患者痛苦。
2.疼痛减轻，留下瘢痕的机会小，并发症少（出血和感染）。
• 根据细胞异形程度将CIN分为3级：CINⅠ级、CINⅡ级、 CINⅢ级(宫颈不典型增生和原位癌)，是病变连续演变的 过程。
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5
正常宫颈上皮
鳞柱交界部
(squamo-columnar junction)
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6
子宫颈上皮内瘤变的病理特点
重度不典型增生（CIN Ⅲ级）
中度不典型增生 （CIN Ⅱ级）
3.手术时间短，平均3-5分钟，操作简单，无痛，花费少，仅 用局部麻醉。经济简便、安全，不需住院治疗。
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手术治疗--LEEP治疗2编辑版ppt源自36手术治疗--LEEP治疗3
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手术治疗--宫颈冷刀（CKC ）锥切术
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