关于低场核磁共振采购的一些看法

关于低场核磁共振采购的一些看法

核磁共振成像系统（以下简称核磁）随着时代的发展，其技术水平和临床应用能力越来越高，而其生产成本和市场售价却越来越低，这为大规模的工业化生产和普及型的临床应用带来了可能。在西方国家，磁共振的检查因其与CT检查相比无辐射伤害而成为常规检查和早期肿瘤普查的首选手段。在国内，也有越来越多的医院拥有或正在考虑购买磁共振。特别是因资金条件和病员量少的医院，多数采购低场核磁共振。下面，就低场核磁的有关情况谈一下个人看法，供参考：

在磁共振中，磁场强度在0.1T-0.5T之间的称为低场核磁.按磁场条件又可分为三种：永磁型、超导型和常导型。又可分为开放和非开放型两类。因低场超导型运行费用高和技术特点不突出且在市场上很少就不再介绍。

永磁型：是采用人工合成材料在电磁场中充磁后做成小磁体再经过有序堆积形成磁场。其特点是材料简单，可采用减少磁间距降低开放度来提高主磁场强度（如日立能做到0.4T，这也是永磁设备厂家卖点最重要的一点。但国外的高场强开放式0.6/0.7T磁共振都采用超导）制造工艺难度小成本较低而销售价格低(销售型式也很好,分期\卖方信贷\投资或合作经营都可以),安装简单,一经成型匀场不需再调整.所以,它特别适合于像中国这样的发展中国家生产和普及运用.据不完全统计,自1990年以来,国内有超过18家企业在生产,如安科、威达、东软和近年新加入的三九、迈迪特、鑫高益等。在国内市场投放可能超过千台（没见过在国外医院大量使用的报道）。在国际上，近年来生产并在国内销售的只有日立0.2T、0.3T和0.4T（原装进口），西门子0.2T（原装进口），GE 0.35T（原装进口），而西门子迈迪特0.35T和所有的国产机一样都是采用国产磁体，外购梯度线圈，射频系统等进口件拼装而成。

常导型：1992年，原马可尼公司芬兰工厂研发了具有独家专利的ESR电子自旋稳态磁场技术和垂直磁场相控阵技术，一举突破原来常导核磁的立磁时间和耗电量大的技术瓶颈（在原来的教科书里所举例安装在广州南方医院西门子常导核磁的问题就在此），使常导型核磁共振在临床上应用得到实现。其优质图像，全面的临床功能，先进的技术，优良的制造工艺和可靠稳定的质量很快被用户接受。（西门子公司在2000年以前，也得以使用马可尼这两项技术生产并销售常导型核磁共振，直至飞利浦收购马可尼公司收回专利为止，不能生产常导而转产其并不成功的永磁型）至2000年，国外医院的使用量突破600台。1995年，全亚洲第一台开放式核磁共振马可尼outlook0.23T（第一代机型，现已发展到第四代Panorama/Proview）被引进中国，安装在合肥市第二人民医院。这台机器已正常使用到今天，仍然保持了装机时的优良图像，开机率近100%。在核磁设备中磁场强度的大小是和二磁极的距离成反比的（只针对开放式磁场，高场超导型不同），磁极离的越近，磁场强度越大。不考虑磁极间距而单比磁场大小是无意义的，而且，水分子的共振频率约为10兆赫，恰与我们的核磁共振频率0.23X41兆赫的相近，共振效果最好。这也就是这么多年来，飞利浦一直生产0.23T的最主要原因。在国内，有包括著名的天坛医院、天津医院、浙江省人民医院、山东省人民医院等五十多家用户，算上西门子公司的常导型核磁几十家用户，常导型核磁是原装进口低场核磁共振（包括永磁和低场超导）市场占有率最高的机型。常导型核磁近百台市场占有率确实不能和国产18家生产的过千台机器占有量相比。但是，我们的几十台机器不论装机时间长短，都正在临床一线正常使用，而在国内市场上投放过千台这种型号的永磁型核磁共振能在临床上正常使用超过4年的有多少台呢？

医院既然是准备购买低场核磁共振，会全面考虑各种因素，购买方式、付款条件等都有可能是决策依据。但论证阶段主要的是要考虑设备的性能价格比和今后的使用维护费用，以下这几点问题可能是采购中要考虑的：

一、设备必须具有先进的技术性能，优良的图象和广泛的应用范围从而服务于临床，全面解决病变诊断问题。

第四代飞利浦Panorama/Proview0.23T核磁共振除具有其它类型低场核磁都有的常规临床扫描技术以外，其性能优越的硬件（心电门控、呼吸门控都是标准配置，包括5个相控阵线圈）和先进成熟的软件支持下的标准配置，可完成如：冠脉采集、造影剂对比血管造影（CEMRA），胰胆管水成像（MRCP），乳腺成像等高级临床技术。因为我们的设备高度开放性（46cm磁间距）和独有的常导磁场，还能选配其他永磁机器不具备的磁共振模拟定位系统，磁共振介入治疗系统。这些代表着低场磁共振最高临床功能水平的先进技术，无疑会使医院在临床诊断和治疗上得到很大的提高，促进医院的发展，在日益激烈的医疗市场竞争中处于有利位置。

二、价格是个最敏感的问题。

通常情况下，大多数购买低场核磁的医院都没有用过核磁。临床主任在影像诊断方面无疑是专家。但是，对核磁共振这样的大型设备来说，它是个系统工程。包括硬件、软件、计算机和临床培训，售后服务等各方面。应该说，要医院对此做全面的了解和掌握是很困难的。有些厂家在销售上是很有策略的。比如，在销售价格上做文章，把机器中的一些配置和功能拿出来做选配，如有一家公司把心脏采集软件放在标准配置里，但把完成此功能所必备的心电门控拿出来做选件，开个高价；有的永磁厂家不告知医院，永磁型核磁投入使用必须为保持机器恒温配置大功率的空调和支持磁体加温所必备的UPS电源，为检修机器所必备的防磁工具，为防止正在扫描的病员出意外，还必须配置全套的防磁工具。永磁型机器对周围环境要求很高，但为能销出设备，有些厂家不负责任的随意认定机房，结果装机后机器不能正常使用，迫使医院要另选机房移机。核磁共振的机房施工费用很高，更不用说移机对机器本身的伤害极大，浙江仙居市人民医院，就是实例。表面上看起来价格低，真正要投入使用算下来可能就不低了。

三、使用和维护费用也是个大问题。

买下设备后，因大多数医院的影象科室是单独核算的，这些费用就要科室来承担。永磁型和常导型机器除主磁场不同外，梯度系统，射频系统差不多都是一样的，耗电量也差不多。差别在于：常导型机器在扫描时的功率高达35千瓦，按扫描一个病员要耗时0.3小时计算，每个病员耗电不会超过10度（包括待机），在待机时耗电1千瓦，下班后关机就断电了，不再耗电；永磁型机器在扫描时功率24千瓦，待机时也为1千瓦，区别在于只要装机后，永磁型机器因要保持机房25度的恒温，又要给磁体加温以保持比室温高三度所以不可断电。永磁体对温度敏感，温度的变化会带来磁场强度的变化。（温度变化较大，时间较长，八小时以上将有可能给磁体带来不可逆的损伤）。这种电耗是从装机后立刻开始并不可间断。就单个病员来说，常导型机器耗电量比永磁型机器高，但如考虑医院每天开机不会超过8小时，每年工作约260天来看，永磁型耗电可能会比超导型要高。至于水耗，因我们的机器采用闭路二次循环冷却系统每年耗水不会超过1吨。由此得出结论，永磁型机器使用费用比常导型要高。再者说，常导型核磁的耗电量是随着病员量变化的，我们的用户医院因设备性能好，图像质量高，都有很高的病员量。如浙江省人民医院、山东影像所、天津医院等每天病员量都在二、三十人以上，经济效益很好，这点耗电量完全不必考虑。再说维护费用，因为除主磁体外，其他部分永磁和常导基本一致，都没有强电和电动机械运动部分，故障情况和维修费用应差不多。至于常导型机器主磁场的线圈问题，从我们这款机器投入市场后，还没有听

说哪家更换过，依据于欧洲原厂优良的制造品质，也保证了我们的机器质量稳定以及可靠性。我们在国内的这么多家用户，极少有医院买保修也证明了这点。由于永磁型机器的磁性不可卸磁，需医院额外购买防磁的检修设备如防磁万用表，防磁示波器和防磁工具等，算下来维修费用也要比常导高。常导型核磁下班后就全部断电，不再产生电消耗，也就不再对机器通电，延长机器使用寿命，避免了因无人值班发生机器损毁的后果。

四、医院购买设备的性能价格比，应和机器使用寿命的长短有很大关系。

因常导型核磁的磁场强度是由电流来精确控制的，不会下降。也就是共振频率保持恒定，图像质量也会保持恒定，而永磁型机器的磁体自安装之日起就开始衰减，图像质量就开始缓慢下降。再者，影响图像质量变化的最重要因素是磁场均匀度，因常导型机器是电磁场，磁体的稳定性好，磁场均匀度也不会因梯度场的冲击而发生变化，这样就从根本上保证了图像质量和图像稳定性。但永磁型机器的磁体从安装好开始就不可调节了，梯度场、磁体附着物等都会影响主磁场的均匀度，并且不可调，均匀度的下降就像一面镜子，随着时间的变化，它上面落下的灰尘不能擦除就会把人照的越来越模糊。因此，磁场强度的下降和磁场均匀度的下降就造成永磁型机器图像质量的不断下降（不可恢复）。有些厂家为了降低磁体成本，选用标号较低的磁性材料，更造成图像质量下降的加速，往往二、三年后机器做出的片子就失去了临床诊断价值。如在考察时，选同型号相差二、三年安装的机器或同一台机器相差一段时间的片子，就可明显的看出永磁型机器这种不可弥补的缺陷。

当然，在医院核磁采购项目中，还应多方面考虑。我个人认为，如下几方面是论证时必须考察的：

1、产品的品牌：一个可靠的有影响力的公司，会在设备销售的各个环节上为用户考虑。这样的销售是贯彻整个从介绍产品、销售、安装、培训、售后服务等等环节。我们销售的是服务。

2、产品的技术指标真实性：因核磁项目的技术指标不同与CT，许多指标不能通过简单的扫描水模来看到。如磁场均匀度是在装机过程中不断调试而不断逼近的。有些产品为使图像做出来好看，采用软件修正来降低信噪比，实际上有可能掩盖了微小病变。如某产品在南京江北某医院有一台机器，它做出的图像就被江苏省著名影像专家认为有假，不能真实反映病变，这样人工做出来的图像是给非影像医生看的。在核磁共振中存在着磁化学相位伪影问题，磁场强度越高，化学相位位移伪影越重，图像失真程度越高，而必须采用图像修正软件来解决。因此，在低场核磁（0.5T以下）中，并无确切证据表明磁场强度大一点就一定带来图像质量高，临床功能多。用户在考察设备时应自己派人在不同的机器上就同一个人的同样部位采用同一扫描条件做出各产品不同的片子，进行双盲的比较才有意义。再如有些厂家盲目夸大自己产品的某些功能，如灌注弥散功能等。实际上因低场核磁的功能有限，其功能成像仅在临床上有些参考价值（可基本定性但不能做定量计算），加上脑意外病员对抢救时间的要求，很难要求在发病四小时以内的病员来做长达40分钟以上的核磁检查来确定病变性质。如这些功能都十分有效可靠，还用研发高场核磁干什么？

3、机器的销售是个整体的系统工程。除把机器卖给医院外，对科室人员的进修安排，对操作人员的临床应用培训，对各临床科室哪些病变要使用核磁共振来检查的宣传等业是销售的不可或缺部分。所以，在考察用户时，销售厂家对用户的全方位服务做得怎样？引进设备是否真正带动了临床科室建设发展？应做为重要的考察内容，多年以来，我们看到过很多医院买进核磁后应得不到相应的全面服务而使设备形同虚设，惨淡经营。以致许多医院大呼上当，要求退货，此种现象屡见不鲜。

4、产品的成熟度和设备性能的可靠性。这样高价值的设备必须经过长期的临床实践证明它的成熟和可靠才能保证医院采购的正确。技术含量高和原厂精良制造是硬件可靠的保证，一哄而上，七拼八凑，买到不同厂家零件不能完全配套就不可能制造出成熟可靠的产品；临床应用软件是经过在本厂机器的长期临床实践中成熟的，买来别人的软件就在不同的机器上用，都能可靠吗？有些销售公司在销售前说的天花乱坠，销售后不管不问，医院买下后得不到临床使用、维修保养的服务，以至不能发挥核磁的临床作用，不能形成社会效益和经济效益。

总之，购买核磁共振系统是个比较困难的事情。买到了性能优良，质量可靠，服务周全的产品，将大大促进医院建设，提高临床诊断水平，增加收入。反之，很可能花钱买负担交学费。只是这学费太昂贵了。只要本着大公无私，公开公平公正的原则；按照医院的资金情况和相应临床科室的实际需求选型；在考虑论证中认真细致，以我为主，兼听则明；在各厂家的竞争中明辨真伪，规范操作，就一定能买到最好的最合适本医院需要的设备。